Образец заполнения акта о несчастном случае с учащимся ОУ

Образец заполнения акта о несчастном случае с учащимся (воспитанником) ОУ
Форма Н-2
Утверждаю
Начальник отдела образования
Администрации Петроградского
района
_____________ М.Н. Андреева
Направляется по одному экземпляру:
1.Школа № краткое наименование,
Адрес:
2.Отдел образования, адрес
3.Родителям пострадавшего,
Ф.И.О., адрес регистрации
подпись
«____» «______» 20___ года
М.П.
Акт №
(по книге регистрации несчастных случаев с учащимися)
1.Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
Адрес учреждения _________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего _____________________________________
Пол ______________________________________________________
Возраст (прописывается полностью дата рождения)
Учреждение, класс (где обучается пострадавший)
Место происшествия несчастного случая (указывается конкретное место происшествия.
например, коридор 3 этажа)
8. Ф.И.О. учителя ... (указывается конкретный ответственный. Например, дежурный учитель;
учитель, в классе которого произошло происшествие; ответственный за мероприятие)
9. Инструктаж по технике безопасности:
 Вводный инструктаж (по ГОСТу 12000490 инструктаж проводится в первый день занятий,
либо в первый день проведения предмета)
 Инструктаж на рабочем месте (по ГОСТу 12000490 инструктаж проводится не реже одного
раза в 6 месяцев, либо на каждом занятии в соответствии с ТБ)
10. Несчастный случай произошел (указывается время и дата)
11. Вид происшествия (в соответствии с п.1.2. приказа № 639 от 01.10.90. “О введении в
действие положения о расследовании и учете несчастных случаев с учащейся молодежью и
воспитанниками в системе гособразования СССР”:
 ДТП;
 Падение;
 Ранение;
 Ушиб (повреждение);
 Травма;
 Ожог;
 Поражение электрическим током;
 Обморожение;
 Отравление;
 Нанесение телесных повреждений другим лицом (лицами)
12. Подробное описание обстоятельств (период времени –урок, перемена, до и после уроков и т.д.,
подробное описание всего происходящего, меры, принятые дежурными учителями и
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
медицинскими работниками и описание характера травмы на основании запроса о потере
трудоспособности по справке из медицинского учреждения)
13. Причины несчастного случая:
 Отсутствие педагога, дежурного учителя;
 Не принятие мер учителем;
 Не достаточный контроль со стороны учителя, дежурного учителя, администрации и т.п.;
14. Мероприятия по устранению причин
№ п/п
Мероприятия
срок
исполнитель
Отметка о
выполнении
1
Внеплановые инструктажи:
С ответственным заместителем
Директор
директора
С классными руководителями,
Ответственный
дежурными учителями
заместитель
директора
С учащимися
Классные
руководители
2
Различные административные мероприятия (устные замечания, вынесенные учителям
указанные в п.13 или № приказов при административном наказании виновных)
3
Различные технические мероприятия
15. Лица, допустившие нарушения правил . . . (дежурный учитель и т.п.
Формулировка “не установлены” допускается только при личной неосторожности учащегося).
16. Очевидцы (Ф.И.О., адреса и телефоны)
Акт составлен (Акт оформляется при потере трудоспособности не менее 1 дня. В соответствии
с п.2.4.1приказа № 639 от 01.10.90. “О введении в действие положения о расследовании и учете
несчастных случаев с учащейся молодежью и воспитанниками в системе гособразования СССР”
акт составляется в течение 3 дней со дня происшествия, в соответствии с п. 2.6.не более месяца
со дня подачи письменного заявления пострадавшей стороны).
Председатель комиссии специалист отдела образования Т.Ю.Каурова
Члены комиссии (сотрудники ОО должность, Ф.И.О.)
17. Последствия несчастного случая (заполняется ответственным лицом после получения справки
при окончательной выписке пострадавшего. Копия направляется в Отдел образования.)
Диагноз по справке из
Освобожден от учебы
Число дней непосещения
лечебного учреждения
(посещения учреждения)
учреждения (в рабочих
С ______ по _______
днях)
Закрытый перелом правого 18.10.2015-20.10.2015
7 дней
запястья
7.1. Исход несчастного случая
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер
(нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя
Дата
М.П.
/______________________/