УТВЕРЖДЕНО: решением Межведомственной экспертной комиссии протокол №2 от 11.04.2011 Положение о порядке рассмотрения жалоб граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой обязательного медицинского страхования и оказанную на территории Новосибирской области Настоящее Положение разработано на основании Конституции Российской Федерации, Гражданского Кодекса Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа ФФОМС от 01.12.2011 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», иных нормативно-правовых актов, действующих в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и определяет порядок и механизм рассмотрения письменных жалоб застрахованных граждан по вопросу ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной Территориальной или Базовой программой ОМС (далее – Программа ОМС), которые содержат требования о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи. Порядок обращения граждан с жалобой на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС 1.1. При наличии у гражданина оснований считать, что им были потрачены личные денежные средства на медицинскую помощь, которая в соответствии с Программой ОМС должна быть оказана ему бесплатно, а также на медицинскую помощь по программам добровольного медицинского страхования, дублирующим Программу ОМС, он имеет право обратиться в досудебном порядке с письменной жалобой в страховую медицинскую организацию (далее – СМО), с которой заключен договор ОМС, или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС НСО). 1.2. Жалоба гражданина, застрахованного на территории Новосибирской области, поступившая в ТФОМС НСО, направляется на рассмотрение в СМО, выдавшую гражданину полис ОМС. Жалоба гражданина, застрахованного на территории другого субъекта Российской Федерации, рассматривается ТФОМС НСО. 1.3. В своей жалобе гражданин указывает дату обращения, ФИО, адрес проживания, серию и номер полиса ОМС, наименование отделения медицинской организации, в котором ему была оказана медицинская помощь, сроки госпитализации, содержание претензии с требованием возмещения суммы затраченных личных денежных средств (приложение 1 к настоящему Положению). В случае обращения с жалобой доверенного лица гражданина, необходимо предоставить документ, подтверждающий законность представительства заявителя. 1.4. К жалобе должна прилагаться выписка из истории болезни, выданная и заверенная администрацией медицинской организации (при получении медицинской помощи в стационаре), а также следующие документы: 1.4.1. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, в период стационарного лечения: - кассовый чек; - копия чека на приобретенные лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы. 1.4.2. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС: - договор на оказание платных медицинских услуг с приложением платежных квитанций к договору; - квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата; - кассовый чек. 1.4.3. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования, дублирующей Программу ОМС: - договор добровольного медицинского страхования; - квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата. 2. Порядок проведения целевой медико-экономической экспертизы 2.1. На основании письменной жалобы гражданина, при условии наличия документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, ее оплату, достаточных для принятия решения по жалобе, СМО/ТФОМС НСО проводят целевую медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ), при необходимости организуют проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2011 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ). Медицинская организация в течение 5 рабочих дней после получения запроса СМО/ТФОМС НСО для проведения целевой МЭЭ (ЭКМП) обязана предоставить: - медицинскую документацию (историю болезни, амбулаторную карту с талоном пациента и т.п.); - иную документацию, содержащую наименование медицинских услуг, предоставленных платно или по договорам добровольного медицинского страхования, с указанием их стоимости по каждой оплаченной услуге по статьям ЭКР, при наличии в жалобе указания на то, что заявитель передает СМО/ТФОМС НСО право требования документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования или за плату. 2.2. В случае непредоставления медицинской организацией указанной в п.2.1. документации для проведения СМО целевой МЭЭ, оформляется вид нарушения 4.1. Приложения №8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, и заявителю направляется соответствующий ответ с обязательным предложением оказания необходимой юридической помощи для решения вопроса о возмещении денежных средств в судебном порядке. 2.3. Сроки проведения целевой МЭЭ – 14 дней с момента регистрации жалобы гражданина в СМО/ТФОМС НСО. 2.4. По результатам проведенной целевой МЭЭ оформляется «Акт медикоэкономической экспертизы» (далее – Акт), в котором заключение специалистаэксперта должно содержать: - информацию о включении (либо не включении) медицинской организацией рассматриваемого законченного случая лечения в счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС; - указание на наличие (отсутствие) нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230; - информацию о том, подтверждаются ли факты (обстоятельства), указанные в жалобе гражданина, а также четкие выводы о наличии (отсутствии) нарушений. 2.5. Оформленный Акт предоставляется в медицинскую организацию в течение 2 рабочих дней с момента его подписания специалистом-экспертом. 2.6. Руководитель или полномочный представитель администрации медицинской организации обязан в течение 5-ти рабочих дней с момента получения Акта подписать последний либо предоставить в СМО/ТФОМС НСО мотивированные разногласия по экспертной оценке. 2.7. Спорные вопросы по результатам МЭЭ разрешаются СМО/ТФОМС НСО и медицинской организацией в течение 5-ти рабочих дней с момента получения СМО/ТФОМС НСО мотивированных разногласий медицинской организации. 2.8. При невозможности урегулирования спорных вопросов по результатам МЭЭ на уровне СМО и медицинской организации, СМО передает пакет документов по жалобе гражданина для рассмотрения в ТФОМС НСО. 2.9. На основании подписанного медицинской организацией Акта СМО/ТФОМС НСО осуществляет расчеты санкций, применяемых к медицинским организациям, суммы возмещения, оформляет решение о возмещении денежных средств застрахованному и направляет его в медицинскую организацию в течение 3-х рабочих дней с момента получения подписанных документов. 2.9.1. При отсутствии законченного случая лечения в реестре на оплату из средств ОМС, расчет санкций, применяемых к медицинским организациям, включает в себя только размер штрафа, подлежащего уплате медицинской организацией. 2.10. При несогласии с результатами проведенной СМО МЭЭ, медицинская организация направляет в ТФОМС НСО претензию с приложением пакета документов по спорному случаю. 2.11. В случаях, предусмотренных п.п. 2.8. и п.п. 2.10. ТФОМС НСО проводит повторную МЭЭ. При несогласии медицинской организации с результатами повторной МЭЭ, ТФОМС НСО направляет пакет документов на рассмотрение Межведомственной экспертной комиссии. 2.12. В системе ОМС решение Межведомственной экспертной комиссии на досудебном уровне рассмотрения спорных вопросов по экспертной оценке является окончательным. 2.13. В случае несогласия любой из сторон с решением Межведомственной экспертной комиссии за ней остается право обжалования вынесенного решения в судебном порядке. 2.14. При выявлении в результате проведенной МЭЭ факта нарушения медицинской организацией прав застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, СМО/ТФОМС НСО направляет в соответствующий орган управления здравоохранением письменное уведомление о необходимости применения к руководителю медицинской организации мер дисциплинарной ответственности. 3. Порядок возмещения гражданам понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС 3.1. Если в результате проведенной МЭЭ по жалобе гражданина выявлены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, медицинская организация осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов. 3.1.1. Размер возмещения расходов определяет СМО/ТФОМС НСО или Межведомственная экспертная комиссия, но он не может превышать суммы, затраченной застрахованным на медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС. 3.2. Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных гражданином расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) направляется СМО/ТФОМС НСО в адрес заявителя в трехдневный срок со дня получения СМО/ТФОМС НСО Акта, подписанного медицинской организацией, или решения Межведомственной экспертной комиссии. 3.3. При направлении заявителю уведомления об отказе в удовлетворении его требований, СМО обязана проинформировать гражданина о возможности обжаловать его в ТФОМС НСО. ТФОМС НСО информирует гражданина о возможности обжаловать отказ в удовлетворении его требований в Межведомственную экспертную комиссию. 3.4. Медицинская организация осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов не позднее 10 рабочих дней со дня получения решения СМО/ТФОМС НСО или Межведомственной экспертной комиссии. Выплата гражданину производится наличными денежными средствами или путем перечисления на его расчетный счет. 3.5. Если медицинская организация по объективным причинам не может осуществить выплату в указанный в пункте 3.4. настоящего Порядка срок, оно обязано известить об этом СМО/ТФОМС НСО до истечения указанного срока. 3.6. При возникновении условий, указанных в пункте 3.5. настоящего Положения, СМО/ТФОМС НСО совместно с медицинской организацией определяют новый срок выплаты. 3.7. Медицинская организация в течение 3-х рабочих дней с момента возмещения гражданину затраченных денежных средств письменно извещает об этом СМО/ТФОМС НСО с приложением копии документа, подтверждающего произведенную выплату. 3.8. При невыполнении медицинской организацией условий, содержащихся в п.п. 3.4., п.п. 3.5. настоящего Положения, СМО/ТФОМС НСО обращается за содействием в обеспечении права застрахованного гражданина на возмещение необоснованно понесенных расходов в органы управления здравоохранением. 4. Контроль ТФОМС НСО за рассмотрением СМО жалоб граждан на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС 4.1. При поступлении в ТФОМС НСО от гражданина жалобы на решение СМО об отказе в удовлетворении его требований о возмещении необоснованно понесенных расходов, ТФОМС НСО проводит повторную МЭЭ. В случае несогласия медицинской организации с результатами повторной МЭЭ пакет документов направляется на рассмотрение Межведомственной экспертной комиссии с уведомлением об этом заявителя. 4.2. После получения результатов рассмотрения заявления Межведомственной экспертной комиссией ТФОМС НСО направляет в адрес заявителя уведомление о принятом решении. 4.3. При признании Межведомственной экспертной комиссией отказа СМО в удовлетворении требований гражданина неправомерным, медицинская организация осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов в соответствии с разделом 3 настоящего Положения. 4.4. СМО ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным представляет в ТФОМС НСО отчет о проделанной работе по возмещению неправомерно понесенных застрахованными расходов при получении медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, с приложением копий жалобы гражданина и документа, подтверждающего произведенную выплату гражданину, по каждому случаю возмещения, а также копий уведомлений СМО об отказе в удовлетворении требований гражданина. 4.5. Итоговые суммы возвращенных гражданам денежных средств отражаются СМО в форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС». 4.6. ТФОМС НСО осуществляет контроль выполнения СМО обязанности информирования застрахованных граждан о порядке рассмотрения жалоб граждан, застрахованных по ОМС, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, и возможности и порядке обжалования в ТФОМС НСО отказа СМО в возмещении расходов. 4.7. ТФОМС НСО осуществляет контроль за рассмотрением СМО жалоб граждан на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС путем проведения реэкспертизы в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230. Примечание: «Положение о порядке рассмотрения жалоб граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой обязательного медицинского страхования» действует в равной степени как при обращении граждан, застрахованных на территории Новосибирской области, так и при обращении граждан, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации. Приложение 1 к Положению о порядке рассмотрения жалоб граждан, застрахованным по ОМС, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС и оказанную на территории Новосибирской области Жалоба на взимание денежных средств за медицинскую помощь по Программе ОМС Я__________________________________, застрахованный по ОМС страховой медицинской организацией_________________,№ полиса_______________серия полиса_________________, проживающий (ая) по адресу, (контактный телефон указать): _________________________________________________________________________________, находясь на лечении в медицинской организации (наименование указать)_____________________________________________ в отделении (указать) ____________________________с ________20___г. по __________20___г., вынужден (а) был (а): а) по назначению лечащего врача приобретать лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения за свой счет на сумму __________________________________________________________________________________ б) оплачивать медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указать вид медицинской помощи) на сумму__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ в) получать медицинскую помощь, предусмотренной Программой ОМС, по полису добровольного медицинского страхования _____________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указать вид медицинской помощи) на сумму __________________________________________________________________________ Прошу возместить мне личные денежные средства, затраченные при получении медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, на общую сумму __________________________________________________________________________________ Не возражаю против использования моей медицинской документации для проведения медикоэкономической экспертизы (при необходимости ЭКМП). Передаю СМО/ТФОМС НСО право требование документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования или за плату. Прилагаю следующие документы: 1. Кассовые чеки ___________шт.; 2. Копии кассовых чеков ___________шт.; 3. Выписка из истории болезни, заверенная администрацией медицинской организацией (в случае получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, в стационаре); 4. Договор на оказание платных медицинских услуг, договор добровольного медицинского страхования; (нужное подчеркнуть); 5. Платежные квитанции к договору ________ шт.; 6. Квитанция (и) об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата (в случае отсутствия заключенного договора)________ шт. Дата _____________________ __________ /____________________/ (подпись)