Председателю правления АСК «ИНГО Украина» Гордиенко Игорю Николаевичу Застрахованного (-ой) _______________________________ (Ф.,И.,О Застрахованного лица) компания-страхователь _____________ __________________________________ (от какой компании оформлена страховка) контактный телефон №______________ E-mail ____________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату страхового возмещения по несчастному случаю Прошу произвести выплату по несчастному случаю в связи с полученной мною травмой (с указанием вида травмы – перелом, вывих, повреждение связок, ожог, отравление и др.) _______ _____________________________________________. (указать дату, время и место получения травмы – в быту или на производстве) Обстоятельства наступления страхового случая: _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ: 1.Справка медицинского учреждения о первичном обращении за медицинской помощью, заверенная печатью данного учреждения. 2.Выписка из медицинской карты амбулаторного больного, заверенная печатью лечебного учреждения. 3.Выписка из медицинской кары стационарного больного, заверенная печатью лечебного учреждения (в случае, если лечение проводилось в условиях стационара). 4.Копия закрытого (-ых) больничного (-ых) листа (-ов) (копия заверяется в отделе кадров по месту работы Застрахованного лица мокрой печатью с указанием ФИО лица, заверившего копию, его подписью и датой, когда заверена копия). 5.Акт о несчастном случае производственного (или непроизводственного ) характера, составленный компаниейстрахователем. 6.Копия полиса и/или договора страхования. 7.Копия справки о присвоении идентификационного кода получателя. 8.Копия паспорта получателя (стр. 1,2 и страница с регистрацией) ПРИМЕЧАНИЕ: Страховщик оставляет за собой право вносить изменения и дополнения в список прилагаемых к заявлению документов в каждом конкретном случае, согласно условиям действующего договора страхования и правил страхования от несчастного случая. Страховое возмещение прошу оформить (нужное отметить): 1. На мой карточный счет , для чего дополнительно сообщаю: Название банка _____________________________________ Назначение платежа: Пополнение карточки (тип карточки) Согласно договору №__________ от ___________________, ФИО (полностью).______________________________________ карточка № __________________________ МФО банка _________________ ЗКПО банка ____________________ Расчетный счет ________________________________ 2. Выдать наличными в кассе АСК «ИНГО Украина» (время работы – пнд.-чтв. С 9.00 до 18.00, птн.- с 9.00 до 16.45. Обеденный перерыв с 13.00 до 14.00). «_____»________________20____года. _________________________________ (подпись Застрахованного лица)