Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре Калининградской области государственного автономного учреждения Калининградской области «Калининградский государственный научно-исследовательский центр информационной и технической безопасности» для использования в СМЭВ уполномоченным лицом – представителем органа государственной власти субъекта РФ Я, ______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта кем и когда выдан) прошу зарегистрировать меня в Реестре Удостоверяющего центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего центра, установленными Регламентом Удостоверяющего центра, сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и назначением сертификата. Я даю согласие на обработку Удостоверяющим центром Калининградской области своих персональных данных, включаемых в сертификат ключа проверки электронной подписи, и на публикацию моего сертификата ключа подписи в соответствии с п. 3 ст. 15 Федерального закона Российской Федерации от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Кроме того, я даю согласие на доступ третьим лицам к информации, содержащейся в данном Заявлении. Surname (SN) Given Name (G) Title (T) Street Address (STREET) Common Name (CN) Organization Unit (OU) Organization (O) Locality (L) State (S) Contry (C) E-Mail (E) INN OGRN SNILS Extended Key Usage Фамилия Имя, Отчество Должность* Название улицы, № дома организации Наименование организации* Подразделение* Наименование организации* Наименование населенного пункта** Субъект РФ Страна Адрес электронной почты ИНН организации ОГРН СНИЛС Назначение сертификата 39 Калининградская область RU Доступ к СМЭВ. Руководитель органа государственной власти субъекта РФ или иное уполномоченное лицо данного органа в соответствии с федеральным законом При заполнении формы необходимо соблюдать правила: * максимальная длина строки 64 знака, включая пробелы; ** максимальная длина строки 128 знаков, включая пробелы (при необходимости - использовать сокращённые наименования) Контактный телефон: ________________________ Кодовое слово (фраза): _________________________ Заявитель _________________ /Подпись/ Достоверность указанных сведений ПОДТВЕРЖДАЮ. Руководитель ОГВ _________________________________________ /Фамилия, И.О., подпись/ МП «____» ______________ 201_ г. Если сертификат СМЭВ уполномоченного лица получает не Руководитель, а другое должностное лицо, то данное лицо должно предоставить Доверенность по форме, приведённой ниже. Доверенность №____ Дата выдачи ________ 201_ г. _______________________ (место выдачи) ________________________________________________________________________________ (наименование органа государственной власти) Адрес ___________________________________________________________________________ ИНН __________ КПП __________ ОГРН __________ в лице Руководителя _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) уполномочивает __________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________________ Паспорт: серия _____ № _____ Кем выдан: _______________________________________________________________________ Дата выдачи: ________________________ Зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________ правом на осуществление деятельности в рамках следующих документов: Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»; Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи»; Постановление Правительства Российской Федерации от 8 сентября 2010 г. № 697 «О единой системе межведомственного электронного взаимодействия» с полномочиями Уполномоченного представителя органа государственной власти при использовании электронной подписи в соответствии с «Методическими рекомендациями по использованию электронной подписи при межведомственном электронном взаимодействии». Полномочия _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) подтверждаю: Руководитель ____________________________________________________________________ (наименование органа государственной власти) _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) М.п. Доверенность действительна до окончания срока действия сертификата ключа проверки электронной подписи. Образец заполнения Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре Калининградской области государственного автономного учреждения Калининградской области «Калининградский государственный научно-исследовательский центр информационной и технической безопасности» для использования в СМЭВ уполномоченным лицом – представителем органа государственной власти субъекта РФ Я, ______________________Иванов Иван Иванович___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __серия 1234 номер 123456_ОВД г. Калининграда 01 января 1991 года_______________ кем и когда выдан) прошу зарегистрировать меня в Реестре Удостоверяющего центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего центра, установленными Регламентом Удостоверяющего центра, сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и назначением сертификата. Я даю согласие на обработку Удостоверяющим центром Калининградской области своих персональных данных, включаемых в сертификат ключа проверки электронной подписи, и на публикацию моего сертификата ключа подписи в соответствии с п. 3 ст. 15 Федерального закона Российской Федерации от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Кроме того, я даю согласие на доступ третьим лицам к информации, содержащейся в данном Заявлении. Surname (SN) Given Name (G) Title (T) Street Address (STREET) Common Name (CN) Organization Unit (OU) Organization (O) Locality (L) State (S) Contry (C) E-Mail (E) INN OGRN SNILS Фамилия Имя, Отчество Должность* Название улицы, № дома организации Наименование организации* Подразделение* Наименование организации* Наименование населенного пункта** Субъект РФ Страна Адрес электронной почты ИНН организации ОГРН организации СНИЛС Extended Key Usage Назначение сертификата Иванов Иван Иванович Начальник отдела Ул. Центральная д. 10 Министерство развития Отдел развития Министерство развития Калининград 39 Калининградская область RU name@domain.ru 003904567890 1234567891234 12345678912 Доступ к СМЭВ. Руководитель органа государственной власти субъекта РФ или иное уполномоченное лицо данного органа в соответствии с федеральным законом Контактный телефон: 123-456-78-90 Кодовое слово (фраза): грузите_апельсины_бочками Заявитель Иванов И.И. _________________ /Подпись/ Достоверность указанных сведений ПОДТВЕРЖДАЮ. Руководитель Петров П.П. ___________________ /Подпись/ МП «____» ______________ 201_ г.