Филиал государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения

Филиал государственного казенного учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
по Кировскому району г.Уфы Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
1.
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
№ персональной карточки учета
Принадлежность к гражданству:
проживающий(ая) в Республике Башкортостан:
адрес места жительства (места пребывания):
адрес фактического проживания:
номер телефона
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Пол: Ж
В настоящее время я работаю: Да/Нет
2. Прошу назначить:
3. Назначенную выплату прошу осуществлять:
Путём доставки на дом через УФПС
, л/с:
4. Я предупрежден:
В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места жительства, состава семьи, площади
занимаемого жилого помещения, обстоятельств, в связи с которыми заявитель и члены семьи были
отнесены к определенным категориям получателей мер социальной поддержки, и других фактах, влияющих
на изменение размера мер социальной поддержки или прекращение ее выплаты), изменения лицевого
счета, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих
событий.
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден(а).
С установленным порядком предоставления мер социальной поддержки, в том числе по проверке
представленных сведений, приостановлению и прекращению их предоставления, ознакомлен(а).
Излишне полученные по моей вине суммы социальных выплат обязуюсь вернуть.
5. Я согласен(а) на использование и обработку, хранение, передачу и получение моих (моих
несовершеннолетних детей) персональных данных филиалом (отделом филиала) ГКУ РЦСПН,
подразделениями федеральной почтовой связи, кредитными организациями, а также иными органами и
организациями с целью предоставления мер социальной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в филиал (отдел
филиала) ГКУ РЦСПН.
6. К заявлению прилагаются следующие документы:
№
п/п
7. Сведения о регистрации:
Дата заполнения заявления
Наименование документа
Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Заявление и приложенные к нему документы гр. принял(а):
Дата регистрации заявления Регистрационный номер Подпись специалиста
Расшифровка подписи
(Ф.И.О)
Расписка-уведомление
Заявление гр.
Регистрационный
номер заявления
Принял(а)
Дата приема заявления
Подпись специалиста