(наименование медицинской организации) адрес: , телефон

_______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________
Требование (претензия)
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и морального вреда в связи с необоснованным
отказом в оказании неотложной
медицинской помощи
"___"______________ ____ г. в _______ часов _______ минут в связи с <1>
____________________________________________ _____________________ (далее (состояние, требующее срочного медицинского
(Ф.И.О. пациента)
вмешательства)
Пациент) обратился за скорой медицинской помощью в _______________________,
(наименование медицинской
организации)
что подтверждается _______________________________________________________.
Выездная бригада скорой медицинской помощи N _____ станции N _____ прибыла к
Пациенту "___"__________ ____ г. в _____ часов _____ минут, что подтверждается
_________________________.
Бригада скорой помощи отказала пациенту в оказании неотложной медицинской
помощи
по
мотивам
_________________________,
что
подтверждается
_________________________.
Вследствие отказа в в оказании неотложной медицинской помощи здоровью
Пациента
был
причинен
вред,
выразившийся
в
__________________________________________,
что
подтверждается
_________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской
помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской
организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками
такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной
форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину
безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в
установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской
Федерации всеми медицинскими организациями.
В данном случае при оказании неотложной помощи установленные требования
бригадой скорой медицинской помощи N _____ не были исполнены в части
_________________________, вследствие чего здоровью пациента причинен вред в форме
_________________________ на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается
_________________________.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред,
причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный
имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом,
причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при
причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению
подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо
определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные
повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,
приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если
установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права
на их бесплатное получение.
Согласно абз. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если
гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания)
действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на
принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях,
предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной
компенсации указанного вреда.
Кроме того, по вине сотрудников Медицинской организации Пациент перенес
физические и нравственные страдания, чем ему был причинен моральный вред, который
Пациент оценивает в сумму _____ (__________) рублей.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 151, п. 1 ст. 1064 и п. 1 ст.
1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с
необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи в размере _____
(__________) рублей в срок до "___"__________ ____ г. следующим способом:
_________________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие обращение за скорой медицинской помощью.
2. Документы, подтверждающие отказ в оказании неотложной медицинской помощи.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью заявителя и его размер.
4. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
5. Расчет суммы вреда.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование
подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"__________ ____ г.
Заявитель (представитель):
_______________________/_____________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)
-------------------------------Информация для сведения:
<1> Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
27.12.2011 N 1664н.