о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью

В ___________________________ районный суд
Истец: ___________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________,
телефон: ___________________.
Представитель истца: ______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________,
телефон: ____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _________________.
Ответчик: ________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ___________________________________,
телефон:______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: __________________.
Сумма иска __________ руб. ___ коп.
Госпошлина _________ руб. ___ коп.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации в счет возмещения вреда,
причиненного жизни пассажира при воздушной перевозке
"__"______ _____ г. по маршруту _____________ - _____________ - _______________
(пункты отправления, трансфера, назначения)
на воздушном судне ____________________________________ по билету N __________
(наименование, вид, номер)
перевозился пассажир ________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспортные данные, дата рождения)
В результате авиационного происшествия жизни указанного пассажира был причинен
вред, что подтверждается:_______________________________________________________
(обстоятельства, доказательства с учетом данных из отчетов - Приложение 10 или 11 к Постановлению
_____________________________________________________________________________________________
Правительства РФ от 18.06.1998 N 609 "Об утверждении Правил расследования авиационных происшествий
_____________________________________________________________________________________________
и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации").
В соответствии с п.1.1 ст.117 Воздушного кодекса
____________________________________________________.
РФ,
истец
является
(указать, кем умершему является взыскатель)
Иных лиц, имеющих право на получение компенсации нет. (или: Вместе с истцом право
на получение компенсации имеют следующие лица: ______________________________.)
(Указанная компенсация распределяется между гражданами, имеющими право на ее получение, пропорционально
количеству таких граждан.)
В соответствии с п. 1.1 ст. 117 Воздушного кодекса РФ, перевозчик обязан обеспечить
выплату компенсации в счет возмещения вреда, причиненного при воздушной перевозке
жизни пассажира воздушного судна, в сумме двух миллионов рублей.
(В случае, если договором воздушной перевозки пассажира не предусмотрен более высокий размер ответственности
перевозчика за вред, причиненный при воздушной перевозке жизни или здоровью пассажира воздушного судна, размер
такой ответственности определяется международным договором Российской Федерации или Воздушным Кодексом.)
"___"________ ____ г. истец направил ответчику претензию о выплате компенсации в счет
возмещения вреда, причиненного жизни указанного пассажира, в размере 2 000 000 (двух
миллионов) рублей. Данное требование ответчик добровольно не удовлетворил по
мотивам _________________________. (или: Данное требование ответчик оставил без
ответа, что подтверждается ____________________________.
На основании изложенного и руководствуясь п. 1.1 ст. 117 Воздушного кодекса РФ, ст.
800 ГК РФ, ст.ст. 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ суд:
Взыскать с __________________ в пользу ___________________ компенсацию в счет
(наименование ответчика)
(Ф.И.О. истца)
возмещения вреда, причиненного жизни пассажира при воздушной перевозке, в размере
______________ (__________________) руб. ___ коп.
Приложение:
1) копия искового заявления и приложенных к нему документов для ответчика;
2) подлинник или надлежаще заверенная копия документа, подтверждающего право истца
на получение компенсации;
3) подлинник или надлежаще заверенная копия документов, подтверждающих вред жизни
пассажира;
4) копии документов, подтверждающие статус ответчика как перевозчика;
5) копия претензии истца от "___"________ ____ г.;
6) доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца;
7) документ, подтверждающий уплату госпошлины;
8) доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если заявление
подписывается представителем заявителя);
9) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает
свои требования.
"___" ________________ _____ года.
Ф.И.О. истца (представителя истца)
_______________________
(подпись)