А Н К Е Т А

АНКЕТА
1.
Фамилия ___________________________________
место
для
фотокарточки
(если изменяли, указать прежнюю)
Имя _______________________________________
Отчество ___________________________________
2. Дата рождения ____________________________________
3. Место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________
4. Гражданство ______________________________________
5. Образование ______________________________________
Полное название учебного заведения:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления
«___»___________ ____ г.
Дата окончания «___»________ ____ г.
Диплом ____________ №________________ дата выдачи _____________________________________________
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и, в какой степени (читаете и
переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
7. Выполняемая работа за последние 5 лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,
военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):
Месяц и год
поступления
ухода
Должность с указанием учреждения, организации,
предприятия (независимо от собственности и ведомственной
принадлежности)
Местонахождение учреждения,
организации, предприятия
Организационный комитет XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в городе Сочи
www.sochi2014.com
Россия, 119017, Москва, Большая Ордынка, 40/3
Телефон: +7 495 984 2014, факс: +7 495 989 2014
2
8. Привлекались ли Вы или Ваши родственники к уголовной или административной ответственности? Если да, то когда и
по какой статье УК, КоАП? _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне? Если да, то в какой организации, когда и по какой форме?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
10. Паспортные данные: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
11. Постоянно зарегистрирован(а) по адресу (с указанием индекса и телефона по данному адресу): ___________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
12. Фактическое место жительства (если отличается от постоянной регистрации, с указанием телефона по данному
адресу): _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
13. Срок регистрации (для временно зарегистрированных):
с «___»___________________20__г.
по «___»______________20__г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания номер ________________ дата выдачи «___»_____________20__г.
____________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения, выдавшего свидетельство о регистрации)
14. Семейное положение: Никогда не состоял(а) в браке; Состою в зарегистрированном браке; Состою в
незарегистрированном браке; Вдовец (вдова); Разведен(а) – нужное выделить.
15. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, супруг(а), дети).
Степень родства
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Указывать также умерших родственников с пометкой о дате смерти
16.Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования __________________________________________
17. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________
18. Мобильный телефон и адрес электронной почты ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Я, ______________________________________________, подтверждаю, что заполняю данную анкету добровольно,
отвечаю за достоверность и полноту сообщаемых мною сведений и не возражаю против проверки сообщенных мною
данных.
«___»________________ _____ г. Подпись _____________________
(дата заполнения)
Сбор персональных данных физических лиц осуществляется АНО «Оргкомитет «Сочи 2014» исключительно в целях
исполнения законодательства, обеспечения безопасности при подготовке и проведении XXII Олимпийских зимних игр
и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи (далее – Игры). Указанные данные передаются в ведомства,
обеспечивающие безопасность Игр, которые несут ответственность за их обработку в соответствии с
законодательством.