Patient Name:

Имя пациента:
Номер пациента
Врач:
DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services
Контрольный номер OMB: 0938-0692
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОТ MEDICARE
ОТНОСИТЕЛЬНО ВАШИХ ПРАВ
В КАЧЕСТВЕ ПАЦИЕНТА СТАЦИОНАРА ВЫ ИМЕЕТЕ ПРАВО:



Получать медицинские услуги, покрываемые страховым полисом Medicare. Сюда относятся
обусловленные медицинскими показаниями больничные услуги, а также услуги, которые могут
понадобиться Вам после выписки, если их рекомендует Ваш лечащий врач. Вы имеете право знать об
этих услугах, о том, кто их будет оплачивать и где Вы их сможете получить.
Участвовать в принятии любых решений, касающихся Вашего пребывания в стационаре, а также знать,
кто за это будет платить.
Сообщать о всех своих замечаниях по поводу качества обслуживания и ухода в Комиссию по
улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO):_MASSPRO – Телефон: 1800-252-5533, TTY 1-800 439-2370.
ВАШИ ПРАВА ПРИ ВЫПИСКЕ И СТРАХОВКА MEDICARE
Планирование выписки из больницы: В период Вашего пребывания в больничном стационаре
персонал больницы будет работать над подготовкой Вашей безопасной выписки и обеспечением услуг,
которые могут понадобиться после того, как вы покинете больницу. Когда Ваше пребывание в стационаре
будет уже не нужно, Ваш лечащий врач или иной персонал больницы проинформируют Вас о
планируемой дате выписки.
Если Вы считаете, что Вас выписывают слишком рано:
 Побеседуйте об этом с персоналом больницы, Вашим лечащим врачом и представителем
страховой программы (managed care plan) (если Вы принадлежите к программе медицинского
страхования).
 Вы также имеете право подать заявление о пересмотре Вашего случая в Комиссии по улучшению
качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO). Комиссия QIO является
независимым органом надзора, привлекаемым Medicare для рассмотрения вопроса о том, готовы
ли Вы к выписке.
o Если Вы решите подать заявление, Вам необходимо связаться с QIO не позже
планируемой даты Вашей выписки, еще до того, как Вы покинули больницу.
o Если Вы сделаете это, Вы не должны будете платить за услуги, получаемые в период
рассмотрения Вашего заявления, за исключением частичной оплаты пациентом (copays) и
нестрахуемого минимума (deductibles).
 Если Вы не подали заявления, но решили остаться в больнице после запланированного дня
выписки, Вам, вероятно, придется оплатить услуги, получаемые после этого дня.
 Подробные инструкции по обращению в Комиссию QIO с заявлением о пересмотре Вы
можете найти на стр. 2.
Чтобы обсудить это уведомление с кем-либо из персонала больницы, позвоните по тел. ________
Просим Вас расписаться и проставить дату, в подтверждение того, что Вы получили настоящее
уведомление и понимаете свои права.
___________________________________________________________________________
______________________
Подпись пациента или его/ее представителя
Дата
___________________________________________________________________________
______________________
Подпись или инициалы пациента или его/ее представителя
Дата
CMS-R-193 (одобрено 05/07)
КАК ПОДАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕСМОТРЕ РЕШЕНИЯ О ВЫПИСКЕ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

ШАГ 1: Вам необходимо связаться с QIO не позже планируемой даты Вашей выписки, еще до того,
как Вы покинули больницу. Если Вы сделаете это, Вы не должны будете платить за услуги,
получаемые в период рассмотрения Вашего заявления, за исключением частичной оплаты пациентом
(copays) и нестрахуемого минимума (deductibles).
o Контактная информация Комиссии QIO:
MassPRO
Телефон: 1-800- 252-5533, TTY: 1-800-439-2370
o Подать заявление можно в любой день недели. Как только Вы поговорите с кем-либо или
оставите сообщение, считается, что Ваше заявление получило ход.
o Если Вам необходима помощь в контактах с Комиссией QIO, попросите персонал больницы
помочь Вам.
o Название этой больницы: _________________________.

ШАГ 2: От больницы, страховой программы Medicare Advantage или иной страховой программы
Medicare managed care plan (если Вы принадлежите к таковой) Вы получите детальные объяснения
причин, по которым считается, что Вас можно выписать.
ШАГ 3: Комиссия QIO попросит Вас изложить Ваше мнение. Вы или Ваш представитель должны
будете побеседовать с Комиссией QIO, если Вас об этом попросят. Вы или Ваш представитель можете
представить в Комиссию QIO письменное обоснование, но вы не обязаны делать это.
ШАГ 4: Комиссия QIO ознакомится с Вашей медицинской картой и иной информацией, важной для
рассмотрения вопроса.
ШАГ 5: Комиссия QIO известит Вас о своем решении в течение 1 дня после того, как соберет всю
необходимую информацию.
o Если Комиссия QIO установит, что Вы не готовы к выписке, Medicare продолжит оплату
расходов на Ваше лечение в стационаре.
o Если Комиссия QIO установит, что Вы готовы к выписке, Medicare продолжит оплату расходов
на Ваше пребывание в стационаре до 12 часов дня, следующего за днем уведомления Вас о
решении Комиссии QIO.



ЕСЛИ ВЫ ПРОПУСТИЛИ СРОКИ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕСМОТРЕ РЕШЕНИЯ О ВЫПИСКЕ, У
ВАС ЕСТЬ ИНЫЕ ПРАВА ОБЖАЛОВАТЬ ЭТО РЕШЕНИЕ:

Вы все равно имеете право обратиться в Комиссию QIO или к представителю страховой программы
(если Вы принадлежите к таковой) с просьбой пересмотреть Ваш случай.
o Если Вы принадлежите к оригинальной страховой программе Original Medicare, позвоните в
Комиссию QIO по перечисленным выше номерам телефонов.
o Если Вы принадлежите к страховой программе Medicare Advantage Plan или иной программе
медицинского страхования (Medicare managed care plan), позвоните представителю этой
программы.
 Если Вы решили остаться в больнице после запланированного дня выписки, Вам, вероятно, придется
оплатить услуги, получаемые после этого дня.
Дополнительную информацию можно получить по телефонам 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), или
TTY: 1-877-486-2048.
___________________________________________________________________________________
Дополнительная информация
Если Вы не согласны с планируемой датой Вашей выписки, Ваш лечащий врач и координатор больницы
должны встретиться с Вами с целью принятия взаимоприемлемого решения. Если после этой встречи Вы
все равно не согласны с планируемой датой Вашей выписки, Вы можете направить запрос юрисконсульту
Министерства здравоохранения штата Массачусетс с требованием пересмотреть план выписки.
Юрисконсульту можно также позвонить по круглосуточной линии 1-800-462-5540.
___________________________________________________________________________________
В соответствии с положением о сокращении бумажного делопроизводства от 1995 г. ответ на информацию с действительным контрольным номером OMB не
требуется. Контрольный номер OMB для данного информационного письма: 0938- 0692. Время, затраченное на сбор этой информации, составило около 15
минут на каждый ответ, включая время на проверку инструкций, поиск источников информации, сбор необходимых данных, сведение информации в единый
документ и его проверку. Если у Вас имеются комментарии по поводу точности в оценке затраченного времени или предложения по улучшению данной формы,
просим Вас написать по адресу: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.