Современные технологии в лечении пороков сердца

Современные технологии в лечении пороков сердца.
Б. А. Константинов, А.С. Иванов, С.А. Абугов, М.В. Пурецкий, Г.М. Балоян,
А.С. Родионов, Г.В. Ревуненков, С.В. Гламазда, А.А. Плотицин.
Актуальным направлением современной медицины является непрекращающийся
поиск новых, малоинвазивных методов коррекции пороков сердца. Малоинвазивные методы
наряду с
высокой эффективностью и хорошими непосредственными и отдаленными
результатами лечения являются малотравматичными, выполняются без использования
искусственного кровообращения, длительного наркоза. Послеоперационный период после
эндоваскулярной
малоинвазивной
операции
протекает
более
легко,
длительность
пребывания больного в стационаре после выполненной операции не превышает 1 – 2 дней
[7,8].
На основании мирового опыта таких вмешательств можно отметить достоверное
уменьшение
числа
интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений
[2,3,6],
уменьшение продолжительности пребывания и необходимости в службе реанимации и
интенсивной терапии, уменьшение продолжительности общей анестезии и искусственной
вентиляции легких, а также уменьшение необходимости в тщательном и длительном
постоперационном уходе за больными. Все вышеизложенное, наряду с сокращением сроков
пребывания больного в стационаре, обеспечивает уменьшение финансовых затрат на
пребывание больного в стационаре, при достижении сравнимой или даже большей
эффективности лечения [10,11].
Список
нозологий,
при
которых
возможно
выполнение
малоинвазивной
транскатетерной коррекции порока выглядит следующим образом:
1. Коарктация аорты, мембранозный тип поражения, без признаков протяженной
гипоплазии. При этом пороке возможно выполнение баллонной дилатации зоны
сужения, и по показаниям стентирование.
2. Открытый артериальный проток. Выполняется его закрытие спиралью Flipper и или
системой Amplatzer ductus occluder.
3. Клапанный стеноз легочной артерии. Выполняется баллонная дилатация стеноза.
4. Стенозы ствола и ветвей легочной артерии - баллонная дилатация, стентирование.
5.
Дефект
межпредсердной
и
межжелудочковой
перегородки
–
проводится
эндоваскулярная транскатетерная окклюзия дефектров системами различных конструкций.
7. Большие аорто-легочные коллатерали при пороках синего типа – выполняется их
эмболизация при помощи спиралей Flipper или устройств vascular plug.
8. Внутрилегочные артерио-венозные аневризмы и другие сосудистые мальформации
- эмболизация.
9. Протезирование клапанов – в стадии клинической апробации (легочный,
аортальный, митральный).
10. Транскатетерная аннулопластика митрального клапана (установка полукольца в
кардинальную вену).
11. Транскатетерное лечение нарушений сердечного ритма (радиочастотная абляция).
12. Пороки развития коронарных артерий (коронаро-желудочковые фистулы, болезнь
Кавасаки) – стентирование, эмболизация фистул.
Для выполнения транскатетерных эндоваскулярных вмешательств применяются
следующие конструкции: дилатационные баллоны, стенты, окклюдеры, протезы клапанов,
полукольца, электроды для радиочастотной хирургии.
Необходимость использования имплантируемых конструкций или одноразовых
расходных материалов импортного производства определяет основной существенный
недостаток малоинвазивной эндоваскулярной транскатетерной хирургии – высокую
стоимость.
На протяжении последних 20 лет было предложен ряд конструкций для
эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а
также открытого артериального протока. Одной из наиболее удачных конструкций
окклюдеров, получившей широкое распространение, является предложенный Kurt Amplatzer
в 1994 году самораскрывающийся и самоцентрирующийся окклюдер. J. Mashura первый в
мире имплантировал окклюдер Amplatzer в 1995 году в Кардиологическом центре Детской
университетской клиники г. Братислава.
Характеристика транскатетерных окклюдеров Amplatzer:·
1. производится из никель-титанового сплава и выполнен дакроновым волокном и не
имеет реакции организма на имплантацию
2. автоматическое центрирование в дефекте и возможности реимплантации
3. возможность закрытия множественных дефектов
Ниже приводятся изображения окклюдеров Amplatzer, используемых в клинической
практике.
Рис. 1 Окклюдер для закрытия дефектов МЖП в мышечной части перегородки.
Рис 2 Окклюдер для закрытия дефектов МЖП в мембранозной части перегородки.
Рис. 3 Окклюдер для закрытия открытого овального окна.
Рис. 4 Окклюдер для закрытия множественных дефектов МПП.
Эндоваскулярное закрытие дефектов межпредсердной перегородки.
В ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 2005 по август 2007 год с
помощью устройства «Amplatzer septal occluder» фирмы «AGA Medical Corporation» (США)
закрытие ДМПП было выполнено у 78 пациентов. Возраст больных от 2х до 60 лет, из них
детей – 69 (средний возраст – 8,26  4,6), взрослых – 9 (средний возраст -
48,2  15,8).
Применялась система «Amplatzer septal occluder» ("ASО") фирмы «AGA Medical Corporation”
(США) (Рис. 5).
Предоперационное обследование включало в себя выполнение электрокардиографии,
фонокардиографии, рентгенографии сердца в трех стандартных проекциях, а также
трансторакальную эхокардиографию с цветным доплеровским картированием (ЦДК).
Показания к выбору эндоваскулярного метода закрытия ДМПП следующие: наличие
вторичного ДМПП (по данным трансторакального ЭХО-КГ), с лево-правым сбросом,
приводящим к гемодинамической перегрузке правых отделов сердца, расстояние 4 мм и
более от краев дефекта до
коронарного синуса, фиброзного кольца митрального и
трикуспидального клапана, синусов аортального клапана [1,6].
Противопоказаниями для эндоваскулярного метода закрытия ДМПП являются:
первичные дефекты межпредсердной перегородки, дефекты «Sinus septum», наличие
аномального дренажа легочных вен в правое предсердие, расстояние от краев дефекта до
внутрисердечных структур менее 4 мм, наличие сопутствующих внутрисердечных
аномалий, требующих хирургической коррекции, наличие легочной гипертензии выше II
степени.
Рис 5. Окклюдер для коррекции дефекта предсердной перегородки(ASD). Применяется для
закрытия вторичных ДМПП .Размеры от 4 до 40 мм.
Предварительный отбор пациентов для эндоваскулярного закрытия ДМПП системой
ASO производился на основании двухмерного эхокардиографического исследования на
аппарате General Electric Vivid-4 (США), с использованием разработанного в РНЦХ РАМН
морфометрического протокола. Исследование выполнялось в парастернальном (поперечном)
сечении по короткой оси (Рис. 6, 7), а также в апикальном (продольном) сечении (Рис. 8, 9).
При этом определялись размеры дефекта, расстояние до фиброзного кольца митрального
клапана, синусов аорты, а также протяженность свободных краев дефекта МПП. Основные
эхокардиографические показатели приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Оценка вариантной анатомии ДМПП при двухмерном эхокардиографическом
исследовании (n=52).
Парастернальное сечение (поперечное),
Апикальное сечение (продольное)
короткая ось
Диаметр
Расстояние до Свободный
Диаметр
Верхний
Нижний
ДМПП, мм.
синусов АК, край ДМПП, ДМПП,
край
край дефекта
мм
мм.
мм.
дефекта,
(расстояние
мм.
до ФК МК),
мм.
5-19 мм
3-18 мм
5-26,4 мм
5,4-23 мм
5,8-24 мм 5,3-22 мм
(9,9±3,1)
(6,5±2,4)
(10,2±4,6)
(11,1±4,2)
(10,9±4,6) (9,9±4,02)
Рисунок 6.
Рисунок 7.
Трансторакальное ЭХО-ГК в режиме цветного Схема морфометрии размеров и краев
допплера.
дефекта МПП.
Парастернальное (поперечное) сечение. Короткая
ось.
1. Свободный край (расстояние от свода предсердий до края дефекта МПП). 2. Диаметр
ДМПП. 3. Расстояние до ФК АК (от бульбоатриовентрикулярной складки до края дефекта
МПП).
Рисунок 8.
Трансторакальное ЭХО-ГК.
Рисунок 9.
Схема морфометрии размеров и краев
дефекта МПП.
Апикальное (продольное) сечение.
1. Свободный край (расстояние от свода предсердий до края дефекта МПП). 2. Диаметр
ДМПП. 3. Нижний край (Расстояние до ФК МК).
Эндоваскулярную окклюзию ДМПП выполняли в условиях эндотрахеального наркоза
под контролем
чрезпищеводной эхокардиографии (аппарат Sequoia 256 AcuNav).
Интраоперационно всем пациентам вводился гепарин в дозе 70-100 мг/кг и антибиотики
широкого спектра действия. По методике Seldinger производилась пункция правой
бедренной вены. Ангиографический катетер через дефект межпредсердной перегородки
проводился из правого в левое предсердие, далее по нему устанавливался проводник для
проведения специального измерительного баллона. Измерительный баллон заполнялся на
1/3
своего
объема
рентгенконтрастным
препаратом
(Омнипак),
в
разведении
физиологическим раствором в соотношении 1:3, затем устанавливался в дефекте
межпредсердной
перегородки.
Под
постоянным
контролем
цветного
допплера
и
флюороскопа в измерительный баллон дробно добавлялся рентгеноконтрастный препарат. В
тот момент, когда сброс крови через дефект МПП прекращался, а на измерительном баллоне
формировалась
перетяжка,
соответствующая
краям
дефекта
МПП,
введение
рентгеноконтрастного препарата прекращали (Рис. 10). Измерялась ширина перетяжки на
измерительном баллоне, которая, при условии полной окклюзии заполненным баллоном
дефекта МПП (что подтверждалось отсутствием сброса крови через ДМПП по данным
цветного допплера), точно соответствовала диаметру дефекта (Рис. 11).
Рисунок 10.
Рисунок 11.
ЧП-ЭХО-ГК в режиме цветного допплера.
Флюроскопия.
Сайзинг-баллон раздут до прекращения Определение диаметра ДМПП при помощи
шунта крови на уровне дефекта МПП.
сайзинг-баллона.
Диаметр ДМПП, определенный по данным прямого измерения при помощи измерительного
баллона колебался в пределах 6,7 – 28,6 мм., составив в среднем на всю группу 14,8±4,9 мм.
Выбор диаметра окклюдера осуществляли на основании существующих таблиц. Диаметр
использованных для закрытия ДМПП окклюдеров колебался от 8 до 30 мм.
Окклюдер
присоединяли
к
доставляющему
устройству,
погружали
в
емкость
с
физиологическим раствором для удаления воздуха, после чего втягивали в загрузочное
устройство. Проведением вперед окклюдер в сложенном виде через катетер вводили в левое
предсердие (Рис. 12). Продолжая проталкивать окклюдер вперед, добивались раскрытия его
диска в левом предсердии. Легкой тракцией на себя добивались, чтобы раскрытый диск
полностью прикрыл дефект со стороны левого предсердия (Рис. 13). По данным
эхокардиографии и цветного допплера оценивали положение диска в левом предсердии по
отношению к дефекту и митральному клапану.
Рисунок 12.
Рисунок 13.
Флюроскопия.
Флюроскопия.
Окклюдер внутри проводника заводится в Диск окклюдера в левом
полость левого предсердия.
открыт.
предсердии
Только при удовлетворительном позиционировании диска в левом предсердии дальнейшим
проталкиванием окклюдера открывали диск в правом предсердии (Рис. 14). После открытия
обоих дисков легкими тракционными движениями определяли надежность фиксации
окклюдера, оценивали позиционирование краев межпредсердной перегородки между
дисками ASO. При неадекватном положении окклюдера его втягивали обратно в катетер и
повторяли процедуру заново. После того, когда на основании данных допплерэхокардиографии и флюороскопии было установлено, что окклюдер не нарушает функции
таких структур, как коронарный синус, атриовентрикулярные клапаны, не блокирует устья
полых и легочных вен, возможно его отсоединение от доставляющего устройства (Рис. 15).
Рисунок 14.
Флюроскопия.
Начало открытия диска окклюдера
правом предсердии открыт.
Рисунок 15.
Флюроскопия.
в Окклюдер отсоединен от проводника.
После отсоединения окклюдера повторно проводится допплер-эхокардиографическое
исследование, при этом определяется положение окклюдера, наличие или отсутствие
резидуального сброса крови на уровне дефекта МПП (Рис. 16, 17).
Рисунок 16.
Рисунок 17.
Цветная допплерография.
Цветная допплерография.
Шунт крови на уровне дефекта МПП до Окклюдер Amplatzer установлен. Шунта
установки окклюдера.
крови нет.
Непосредственные
результаты
эндоваскулярного
закрытия
ДМПП
системой
«Amplatzer septal occluder» фирмы «AGA Medical Corporation» (США).
Дефекты межпредсердных перегородок были успешно закрыты у 76 из 78 пациентов,
таким образом, эффективность вмешательства составила 96,2%. У двоих пациентов
установка ASO не была выполнена. В первом наблюдении после раздувания сайзингбаллона по данным ЧП-ЭХО-КГ продолжал отмечаться значительный шунт крови через
дефект МПП. Процедура имплантации ASO была прекращена и пациентка оперирована в
условиях ИК. Интраоперационно выявлены два дефекта МПП (Рис.18), разделенные между
собой полоской ткани с множественными точечными фенестрациями.
Рисунок 18.
Интраоперационная фото.
Два ДМПП, разделенные между собой полоской ткани шириной 0,5 см.
1 – первый ДМПП, 2 – второй ДМПП, 3 – полоска ткани предсердья, разделяющая два
дефекта.
У второй пациентки диагностический катетер не удалось провести через ДМПП в левое
предсердие. По результатам ЧП-ЭХО-КГ, дефект имел щелевидную форму, размерами 2 х 6
см., с перекрытием просвета мембраной со стороны левого предсердия.
Осложнений, непосредственно связанных с установкой ASO отмечено не было. В
послеоперационном периоде пациенты на протяжении 5 дней получали антибиотики
широкого спектра действия, аспирин в дозе 2 мг/кг на протяжении 6 месяцев. На следующие
сутки после операции всем пациентам выполняли трансторакальное ЭХО-КГ исследование.
Обращали внимание на положение окклюдера, наличие или отсутствие резидуального шунта
крови через него, отсутствие нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и клапана
аорты. По данным цветной допплерографии шунт крови на уровне установленного ASO
отсутствовал у всех пациентов.
В период 1-6 месяца после имплантации ASO обследовано 78 пациентов (100%).
Выполнялось стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование с цветной
допплерографией. У 73 пациентов (90%) резидуальный сброс крови на ASO отсутствовал. О
нормализации
показателей
гемодинамики свидетельствовали
уменьшение линейных
размеров правого желудочка и скорости кровотока в стволе легочной артерии (Таблица 2).
Таблица 2.
Изменение показателей гемодинамики в послеоперационном периоде.
До установки ASO
В
сроки
1-6
мес
после
установки ASO
Правый желудочек
Скорость
стволе ЛА
кровотока
1,1-4,3 см
1,1-3,8 см*
(2,15±0,81)
(1,8±0,67)
в 0,9 – 1,8 м/сек
(1,28±0,21)
0,8-1,6 м/сек*
(1,08±0,18)
Различия достоверны, P>0,05
У 5 пациентов (8,6% от всех оперированных) в возрасте от 3 до 14 лет в сроки до 6 мес после
вмешательства, на фоне проводимой антиагрегантной профилактической терапии, по
данным ЦДК регистрировался небольшой лево-правый сброс крови через ASO. Наличие
резидуального шунта крови не приводило к нарушениям гемодинамики, о чем
свидетельствовали компактные размеры правого желудочка, нормальная скорость кровотока
в стволе легочной артерии.
Анализируя собственный опыт эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной
перегородки, можно сделать следующие выводы:
1. Эндоваскулярное
закрытие
ДМПП
системой
является
ASO
современным
малотравматическим и эффективным методом лечения этого порока и позволяет
добиться полного герметизма МПП у 91,4 % пациентов.
2.
Резидуальный сброс крови на уровне установленного ASO, наблюдаемый у 8,6 %
оперированных больных, является минимальным и не влияет на состояние внутрисердечной
гемодинамики.
Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока.
За период с февраля 2002 года по январь 2008 в ГУ РНЦХ им академика
Б.В.Петровского РАМН эндоваскулярное вмешательство было выполнено 88 пациентам с
диагнозом: открытый артериальный проток. Возраст пациентов колебался от 11 месяцев до
59 лет и вес от 10,7 до 97 кг (Таблица 3)
Таблица 3.
Показатель
Мin
Max
Среднее значение:
M±m
Возраст
11 месяцев
Вес (кг)
10,7
59 лет
9 ± 8,5 лет
97
31 ± 19,25
Применяемые окклюдеры: 1. Flipper PDA Closure Detachable Coil (Cook) – 64 (68,75%)
2. Amplatzer Duct Occluder – 24 (31,25%)
Показания для эндоваскулярного закрытия ОАП следующие: наличие ОАП со сбросом
крови слева направо, при наличии значимых нарушений внутрисердечной гемодинамики.
Абсолютными противопоказаниями для эндоваскулярного закрытия ОАП мы считаем
наличие у пациента инфекционного эндокардита, боталлита,
а также наличие
сопутствующих внутрисердечных аномалий, требующих хирургической коррекции в
условиях ИК. Относительные противопоказания для малоинвазивного вмешательства –
кальциноз протока, аневризма протока, короткий и широкий проток.
Обследование
фонокардиографией,
больных
включало
эхокардиографию
с
в
себя:
цветным
электрокардиографию
дуплексным
с
картированием,
рентгенографию грудной клетки (в передней и боковой проекциях), спиральную
компьютерную томографию с 3-мерной реконструкцией изображения (Рис. 19а,б),
аортографию, а также для детей младше 6 лет - дуплексное сканирование сосудов нижних
конечностей для определения их диаметра с целью выбора диаметра доставляющих
катетеров. На основании полученных данных ставились показания к эндоваскулярному
вмешательству и уточнялся тип окклюдера, необходимого для закрытия протока.
Рис. 19.
а.
б.
Трёхмерная компьютерная реконструкция спиральной томографии.
ОАП – открытый артериальный проток; Ао – аорта; ЛВЛА – левая ветвь лёгочной артерии; СЛА –
ствол лёгочной артерии; ВОПЖ – выходной отдел правого желудочка.
Рисунок 20.
Рисунок 21.
Использование морфометрического протокола для выбора устройства для окклюзии ОАП на
основании спиральной компьютерной томографии (Рис. 20) и аортографии (Рис. 21).
1 Длина протока
2 Диаметр ампулы протока
3 Диаметр протока в средней 1/3
1
Длина протока
2
Диаметр ампулы протока
3
Минимальный
диаметр
протока
4 Диаметр устья протока
4
5 Диаметр легочной артерии
Диаметр
аорты
в
месте
отхождения протока
На основании данных морфометрического протокола, полученных при спиральной
компьютерной томографии, производился выбор устройства для закрытия протока (Таблица
4).
Таблица 4.
Тип окклюдера
Показатели
«Flipper»
«Amplatzer»
Min - max
M±m
Min – max
1,5 – 17
6,1 ± 4,2
3,6 – 14
6,3 ± 3,2
3 – 10
5,5 ± 1,8
4 – 24
10,8 ± 5,5
< 2,04 ± 0,58
1,5 – 9
> 3,3 ± 1,7
легочной 15 – 32
20,5 ± 4,4
12 – 34
20,8 ± 5,7
легочной 13 – 81
31 ± 23
10 – 46
22 ± 16,1
Длина протока (мм)
Диаметр ампулы протока
M±m
(мм)
Диаметр устья протока 0,9 – 3,3
(мм)
Диаметр
артерии (мм)
Давление
в
артерии (мм.рт.ст)
Размеры применяемых эмболизирующих устройств составили для спирали «Flipper» от 3/4
до 6,5/5, для окклюдера «Amplatzer» от 5/4 до 16/14.
Показаниями к закрытию протока системой «Flipper» (Рис. 22)являются: ОАП диаметром не
более 4 мм; наличие аортальной ампулы протока и четко выраженного сужения его
легочного конца [4]. Для использования системы «Amplatzer» показания были следующими:
диаметр протока
2 - 4 мм и более;
хорошо выраженная ампула протока; отсутствие
легочной гипертензии. Противопоказаниями к применению данных окклюдеров являются:
высокая степень легочной гипертензии; наличие сопутствующих пороков сердца с
обеднением малого круга кровообращения [2, 13].
Методика закрытия ОАП системой «Flipper».
Рисунок 22.
Спираль Flipper для транскатетерной эндоваскулярной эмболизации ОАП.
Под местной анестезией в условиях контролируемой седации пунктируется правая
бедренная артерия и устанавливается интрадьюсер. Выполняется аортография в боковой
проекции, при которой выявляется проток (Рис. 23) и производится измерение параметров
протока. В легочную артерию через ОАП проводится катетер, через который в просвет
протока устанавливается эмболизирующая система «Flipper» с таким расчетом чтобы от 2/3
до 1 витка спирали находились в легочной артерии это необходимо для надежной фиксации
окклюдера [2]. Остальная часть спирали укладывается в ампуле протока. Далее выполняется
контрольная аортография (Рис. 24) и при отсутствии сброса контрастного вещества
операцию завершают.
Рис. №23 Аортограмма до выполнения
Рис. №24 Аортограмма сразу после
процедуры эмболизации ОАП.
эмболизации ОАП спиралью “Flipper”.
ОАП – открытый артериальный проток;
Ао – аорта; ПГС – плечеголовной ствол;
Ао – аорта; СЛА – ствол лёгочной
ЛОСА – левая общая сонная артерия; ЛПА
артерии; ПЛА – правая лёгочная артерия;
– левая подключичная артерия; ОАП –
ПГС – плечеголовной ствол; ЛОСА –
открытый артериальный проток; СЛА –
левая общая сонная артерия; ЛПА – левая
ствол лёгочной артерии.
подключичная артерия.
Если диаметр открытого артериального протока 4 мм и более [5], то для его эмболизации
используется система «Amplatzer ductus occluder», (Рис. 25)
хотя в литературе можно
встретить описания эмболизаций больших протоков несколькими спиралями [9].
Методика закрытия ОАП системой «Amplatzer ductus occluder».
Рисунок 25. Система «Amplatzer ductus occluder».
(1- доставляющий катетер; 2 – никеле-титановый каркас с полиэстром внутри)
Для установки данного окклюдера пунктируются правые бедренные артерия и вена и
устанавливаются интрадьюсеры. Далее выполняется аортография и измеряются размеры
протока по стандартному морфометрическому протоколу. Затем доступом через бедренную
вену в открытый артериальный проток со стороны легочной артерии в аорту проводится
проводниковый катетер, по которому в просвет протока устанавливается система
«Amplatzer», выполняется контрольная аортография и при отсутствии сброса контрастного
вещества через проток окклюдер отсоединяется от катетера (Рис. 26).
Рисунок 26.
Эмболизация ОАП системой «Amplatzer ductus occluder». Контрольная аортография.
Окклюдер в протоке до момента отцепления доставляющего устройства.
(1 – система «Amplater»; 2 – аорта)
Непосредственные результаты эндоваскулярной окклюзии ОАП.
К наиболее частым осложнениям эндоваскулярного закрытия ОАП относятся: 1) миграция
окклюдеров в легочную артерию; 2) дислокация окклюдеров в бедренную артерию; 3)
острый внутрисосудистый гемолиз; 4) тромбоз бедренной артерии. Так же в литературе
можно встретить случаи коарктационного синдрома после имплантации окклюдеров, когда
часть окклюдера выпячивается в аорту или в левую ветвь легочной артерии [11].
Из 71 пациента с ОАП эндоваскулярное вмешательство, выполнено у 67 больных (94,3%). У
4 пациентов эмболизация ОАП не выполнялась. У 1 пациента проток закрылся
самостоятельно в рентгенооперационной при попытке его катетеризации. У двух больных,
проток оказался в диаметре около 0,5 мм, в связи с чем, закрытие его не представлялось
возможным. Еще у одного ребенка 4 лет при аортографии выявлен ОАП без выраженной
ампулы протока и диаметром не более 1 мм. В месте его отхождения имелась
незначительная коарктация аорты, не диагностированная на этапе обследования. В связи с
отсутствием нарушений гемодинамики и риском развития более выраженной коарктации
аорты вследствие установки окклюдера от эндоваскулярного закрытия ОАП решено
воздержаться.
Несмотря на эффективность эндоваскулярного закрытия ОАП из 67 больных осложнения
выявлены у 5 пациентов (7,4%). У одного ребенка 11 лет из-за высокого давления в легочной
артерии не удалось выполнить фиксацию спирали в протоке. Было принято решение
установить еще одну спираль, но фиксировать комплекс из двух спиралей так же не удалось.
При попытке удалить спирали, одну спираль удалось извлечь, а вторая осталась в месте
пункции общей бедренной артерии. В экстренном порядке окклюдер был удален
хирургическим путем. Еще у двух пациентов произошла дислокация спирали «Flipper» В
одном наблюдении спираль мигрировала в левую ветвь легочной артерии, попытки извлечь
спираль успехом не увенчались. Во втором случае спираль мигрировала в нижнюю долю
правого легкого. При попытке ее извлечь спираль дислоцировалась в нижнюю долю левого
легкого. Окклюдер удалось фиксировать и извлечь в левую общую бедренную вену, откуда
он был удален хирургическим путем. В дальнейшем обоим пациентам было выполнено
лигирование протока.
У одной пациентки в отделении кардиореанимации развился гемолиз. На фоне
проводимой терапии включающей обменный плазмоферез, состояние пациента удалось
стабилизировать и ликвидировать развившийся гемолиз. А у одного ребенка 3 лет после
закрытия протока системой Аmplatzer 6/4 на первые сутки после операции в отделении
кардиореанимации развился тромбоз правой общей бедренной артерии обусловленный
заворотом интимы сосуда. Пациентке экстренно выполнена тромбэктомия. Таким образом,
полная эндоваскулярная окклюзия протока достигнута у 64 больных (95,5%).
Опыт ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН по эндоваскулярному
лечению ОАП свидетельствует о том, что у 95,5% больных достигнута полная окклюзия
протока. Осложнения выявлены в 7,4% наблюдений. По данным ЭХОКГ на 2-е сутки
после операции незначительный резидуальный сброс крови в ствол легочной артерии
регистрировался у 2 пациентов (3%) с имплантированным окклюдером «Flipper». Через
некоторое время при плановых обследованиях этот резидуальный сброс не регистрировался.
У 32% больных на 2-е сутки после операции отмечалась положительная динамика в виде
уменьшения размеров левого желудочка (конечно-диастолического размера) в среднем на
4,0 ± 2,7 мм после установки системы «Amplatzer», и на 3,6 ± 1,2 мм после установки
системы «Flipper».
До 2002 года всем пациентам с диагнозом открытого артериального протока
проводилось хирургическое вмешательство по коррекции
порока, но с началом
эндоваскулярной программы динамика количества оперированных больных существенно
изменилась (Рис. 27).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
двойное
лигирование
эндоваскулярн
ые методы
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рисунок 27. Динамика количества больных оперированных стандартным хирургическим и
эндоваскулярным методами.
В настоящее время эндоваскулярная окклюзия открытого артериального протока является
самым современным способом коррекции данного порока, а использование для этой
процедуры управляемых окклюдеров (Amplatzer или Flipper) делает коррекцию порока
наиболее безопасной. Использование современных методов диагностики и лечения порока
значительно сокращает время нахождения пациента в стационаре. После эндоваскулярного
закрытия протока, при отсутствии осложнений, пациент выписывается из стационара на 2-е
сутки после операции. В настоящее время в связи с возможностью эндоваскулярного
лечения открытого артериального протока, хирургическую коррекцию порока, как правило,
проводят больным только с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы
требующей операции в условиях ИК.
Список литературы:
Алекян Б.Г., Машура И., Пурсанов М.Г. // Первый в России опыт закрытия
1.
дефектов межпредсердной перегородки с использованием “Amplatzer septal
occluder” Материалы международного симпозиума «Минимально инвазивная
хирургия сердца и сосудов». – М., 1998.- С. 23
Алекян Б. Г., Подзолков В. П., Карденас К. Э. // Эндоваскулярная и
2.
минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. – 1999г.
3.
Бокерия Л.А. // Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца
и сосудов у детей. М., 1999, С 226-233.
4.
Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Орлова Е. В.// Хирургия открытого
артериального
протока: эволюция миниинвазивных методик.- Детские
болезни сердца и сосудов. – 2004. -№ 3. – С. 13-27.
5.
Мутафьян О. А. // Врожденные пороки сердца у детей.- 2002г
Усупбаева Д.А., Дадабаев М.Х., Богданова Е.Ю., и др. //Вторичный дефект
6.
межпредсердной перегородки: выбор метода лечения. Кардиология СНГ, том
3, 2005 г., с 47-52.
Bilkis A.A., Alwi M., Hasri S., Haifa A.l., Geetha K., Rehman M.A., Hasanah I.
7.
// The Amplatzer duct occluder: experience in 209 patients. – Journal of the
American College of Cardiology. – 2001 – Jan; 37(1)
Celiker A, Ozkutlu S, Karagöz T, Ayabakan C, Bilgiç A.// Transcatheter closure of
8.
interatrial communications with Amplatzer device: results, unfulfilled attempts and
special considerations in children and adolescents.- Anadolu Kardiyol Derg. 2005
Sep;5(3):159-64
Hijazi Z.M.,Geggel R.L.// Transcatheter closure of large patent ductus arteriosus
9.
(> or = 4 mm) with multiple Gianturco coils: immediate and mid-term results.Heart. 1996 Dec;76(6):536-40.
10.
Patel A., Lopez K., Banerjee A., Joseph A., Cao Q.L., Hijazi Z.M. // Transcatheter
closure of atrial septal defects in adults > or =40 years of age: immediate and
follow-up results. – Journal of Interventional Cardiology. – 2007. Feb; 20(1).
Stromberg D.,Pignatelli R., Rosenthal GL., Ing FF.//Does ductal occlusion with the
11.
gianturco coil cause left pulmonary artery and/or descending aorta obstruction?.-
American Journal of Cardiology - 1999 Apr 15;83(8):1229-35
12.
Spies C., Timmermanns I., Schrader R. // Transcatheter closure of secundum atrial
septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder: Intermediate and longterm results. – Clinical Research in Cardiology. – 2007.- Feb 26.
13.
Wang J. K., Wu M. H., Hwang J. J., Chiang F. T., Lin M. T., Lue H. C. //
Transcatheter closure of moderate to large patent ductus arteriosus with the
Amplatzer duct occluder.- Catheterization and Cardiovascular Interventions. – 2007
– Mar 1;69 (4).