Баллонная обтурация кровоточащего пищеводно

Баллонная обтурация кровоточащего пищеводно-желудочного варикоза
Воробей А.В., Климович В.В., Жура А.В., Некрасов Д.А., Курочко О.И.
БелМАПО, МОКБ, г. Минск
При поступлении в стационар больного с кровотечением из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) рецидив кровотечения возникает у 25-37% больных. В
60-80% случаев он развивается в первые 120 часов от начала специфического лечения и приводит к смерти более 2/3 больных. Возникающее кровотечение ухудшает и без того тяжелое
состояние больного из-за дополнительной, нередко, массивной кровопотери, нарастания печеночной и почечной недостаточности, усугубления портосистемной энцефалопатии. При
этом появляется необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях, гемотрансфузиях, иногда – в экстренном оперативном лечении. Поэтому важным представляется предупреждение этого тяжелого осложнения, особенно в первые дни поступления пациента в лечебное
учреждение. Причиной раннего рецидива является восстановление объема циркулирующей
крови, увеличение портального давления и кровенаполнения вариксов при стабилизации гемодинамики пациента.
За период времени с 1995 по 2008гг. в хирургических отделениях Минской областной
клинической больницы пролечено 129 больных с кровотечением из ВРВПиЖ при портальной
гипертензии. При поступлении продолжающееся кровотечение выявлено у 20 пациентов
(15,5%), в данном случае выполняли эндоскопический гемостаз и устанавливали зондобтуратор Sengstaken-Blakemore. У 109 больных (84,5%) кровотечение остановилось самостоятельно до поступления пациента в стационар. Повторное кровотечение в стационаре развилось у 47 больных (36,4%). Из них у 35 больных отмечены ранние рецидивы, что составляет 74,5% всех повторных кровотечений в стационаре. Остановку кровотечения проводили путем эндоскопического гемостаза, установкой зонда-обтуратора (20 случаев), консервативными мероприятиями. Летальность среди больных, у которых развился рецидив кровотечения
составила 68,1%. Общая летальность – 38,0%. Согласно данным мировой литературы показанием для установки зонда-обтуратора является остановка угрожающего жизни кровотечения
из ВРВПиЖ при неэффективности эндоскопического гемостаза и консервативной терапии.
При этом достигнуть эффекта при использовании зонда Sengstaken-Blakemore возможно в
40-96% случаев пищеводного варикоза и 0-25% случаев желудочного, при использовании однобаллонного зонда Linton-Nachlas 20-30% и 50-65% соответственно. При правильной тампонаде кровотечение продолжается только при локализации источника вне зоны действия
обтураторов. При неправильном расположении зонда, недостаточном раздутии баллонов
остановки кровотечения не происходит или оно возобновляется. При возникновении признаков кровотечения при установленном зонде-обтураторе необходимо подтвердить его расположение и степень раздутия баллонов рентгенологически; при необходимости произвести
коррекцию. В случае неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся профузном кровотечении показана экстренная операция.
Для улучшения рентгенологической визуализации нами предложен способ, который
состоит в следующем: при необходимости контроля расположения зонда из пищеводного и
желудочного баллонов удаляется 30 и 10 мл соответственно жидкости и добавляется такое же
количество водорастворимого контрастного вещества. После этого выполняется рентгенограмма органов грудной клетки с захватом верхнего этажа брюшной полости. Введение контрастного вещества позволяет четко определить расположение и степень раздутия обоих баллонов. Правильным считается положение, при котором желудочный баллон находится на 2,53 см ниже уровня диафрагмы.
Учитывая литературные данные и анализируя каждый случай возникновения повторного кровотечения в стационаре, нами была определена зависимость частоты рецидивов кровотечения в стационаре от ряда факторов: 1) тяжелая первичная кровопотеря; 2) активное
кровотечение при первичной эндоскопии или наличие эндоскопических маркеров угрозы
кровотечения, таких как
“красные знаки”, большой варикоз; 3) сочетанный пищеводно-
желудочного варикоза; 4) тяжелое функциональное состояние печени (класс цирроза С по
Чайлд), пониженное питание, нарушение функции почек; 5) неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВПиЖ в анамнезе.
При комбинации 3 и более факторов риск раннего рецидива высок (по нашим данным
повторное кровотечение при этом развилось у 75% пациентов). Учитывая вышесказанное, мы
расширили показания к баллонной обтурации ВРВПиЖ. Определение перечисленных факторов позволяет выявить группу пациентов с высоким риском раннего рецидива кровотечения.
В этом случае для предупреждения развития ряда тяжелых осложнений целесообразно установить зонд-обтуратор даже при отсутствии активного кровотечения. С целью предупреждения повторного кровотечения при наличии факторов риска возникновения раннего рецидива
кровотечения зонд Sengstaken-Blakemore установлен нами у 14 пациентов при отсутствии
продолжающегося кровотечения. В дальнейшем у этих больных рецидива кровотечения не
возникло.