ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
_______________________
«27» август 2015 г.
Тема лекции:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Для студентов 5 курса лечебного факультета
Ташкент – 2015
2
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
«УТВЕРЖДАЮ»
декан лечебного факультета
профессор Зуфаров П.С.
______________________
«27» август 2015 г.
Тема лекции:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Для студентов 5 курса лечебного факультета
Рассмотрено и одобрено на
заседании хирургической
секции ЦПК
протокол № 1
от «27» август 2015 г.
Ташкент – 2015
3
Заболевания плевры
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Количество студентов- 60-120
Время – 90 минут
Форма учебного занятия
Лекция - визуализация
1. Анатомия и физиология плевры.
План лекции
2. Методы исследования плевры.
3. Понятие, классификация, клиника, диагностика, диф.
диагностика, первая помощь при пневмотораксе. Спонтанный
пневмоторакс
4. Понятие, классификация, клиника, диагностика, диф.
диагностика, первая помощь при гидротораксе.
Цель учебного занятия: Ознакомить студентов этиологией, патогенезом,
классификацией, критериями диагностики и дифференциальной диагностики,
современными принципами лечения и профилактики заболеваний плевры.
Задачи преподавателя:
Результаты
учебной
1. Объяснить студентам физиологию и деятельности:
анатомию плевральных листков.
Студент должен знать:
2. Закрепить и углубить знания студентов об 1. Клиническую
анатомию
особенностях клиники и течения различных плевральных листков.
заболеваний плевры.
2. Современные
способы
3.
Объяснить
принципы
проведения диагностики заболеваний плевры
дифференциальной диагностики.
3. Этиологию,
патогенез,
4. Выработать у студентов навыки классификацию
заболеваний
самостоятельного принятия обоснованных плевры.
решений при выборе тактики лечения у 4. Принципы лечения, методы
больных с заболеваниями плевры.
борьбы
с
осложнениями
5. Ознакомить студентов принципами заболеваний плевры.
проведения профилактических мероприятий 5. Принципы
профилактики
заболеваний плевры.
Методы и техника обучения
Лекция – визуализация, техника: блиц-опрос,
фокусирующие вопросы, техника «да-нет»
Средства обучения
Формы обучения
Условия обучения
Лазерный проектор, визуальные материалы,
информационное обеспечение
Коллективная
Аудитория, приспособленная для работы с
ТСО
4
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
Этапы, время
1 этап
Введение
(5 мин)
2 этап
Актуализация
знаний
(20 мин)
Деятельность
преподавателя
студентов
1. Сообщает название темы, цель, 1. Слушают
планируемые результаты лекции и
план его проведения
2.1. С целью актуализации знания 2.1.
Отвечают
на
студентов задает фокусирующие вопросы
вопросы,
повторяют
знания
анатомии,
нормальной
и
патологической физиологии.
Проводит блиц опрос.
2.2. Демонстрация и комментарии 2.2. Изучают содержание
слайдов
слайдов
3 этап
3.1. Последовательно излагает
Информационный материал лекции по вопросам
(55 мин)
плана, использует визуальные
материалы
с
поэтапными
ответами
на
фокусирующие
вопросы.
Акцентирует
внимание
на
ключевых
моментах
темы,
предлагает их записать.
4 этап
4.1. Задает ряд вопросов для
Заключительный закрепления
материала
с
(10 мин)
использованием
определенных
клинических ситуаций.
4.2.
Дает
задание
для
самостоятельной работы.
3.1.
Обсуждают
содержание
предложенных
материалов, уточняют,
задают вопросы.
Записывают
главные
моменты.
4.1.
Отвечают
на
вопросы
4.2.
записывают.
Слушают,
5
Обоснование темы: Несмотря на предпринимаемые меры для раннего
выявления заболеваний плевры, в последнее время частота этой патологии имеет
тенденцию к росту. Как известно, заболевания плевры могут быть причиной ряда
грозных осложнений, в частности, такого осложнения как нагноительные
заболевания легких, с вытекающими отсюда последствиями. В связи с этим
изучаемая тема имеет особую актуальность.
Цель лекции: Ознакомить студентов с заболеваниями плевры, этиологией,
патогенезом, особенностями клинического течения, течением осложненных
форм, дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения,
реабилитацией больных.
Воспитательными целями лекции являются расширение диапазона знаний
студентов о заболеваниях плевры, причинах их развития, возможных
осложнениях, мерах профилактики и лечения этих осложнений, о роли
малоинвазивных вмешательствах при этой патологии, развитие клинического
мьшления, подготовка студентов к практическим занятиям.
Задачи лекции:
1. Ознакомить с этиологией и патогенезом заболеваний плевры.
2. Привести классификацию заболеваний плевры.
3. Указать методы диагностики заболеваний плевры, варианты современного
лечения и методы профилактики.
4. Ознакомить с осложнениями заболеваний плевры, методы их лечения.
Дать понятие о синдроме механической желтухи, объяснить причины и
механизмы развития данного патологического состояния, дать клиническую
характеристику и возможные варианты течения заболевания, провести
дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, ознакомить студентов
с современными и наиболее информативными методами, обследования и лечения
больных.
Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на
вопрос:
1. Мотивация, обоснование темы - 5 мин
2. Краткие анатомо-физиологические данные, методы обследования больных 20 мин
3. Этиопатогенез заболеваний плевры – 10 мин.
4. Клиническая картина – 20 мин
5. Диагностика и дифференциальная диагностика. - 10 мин
6. Лечение - 15 мин
7. Профилактика заболевания - 10 мин
Вопросы к аудитории для установки обратной связи:
1. Перечислите заболевания плевры.
2. Причины развития заболеваний плевры.
3. Причины развития спонтанного пневмоторакса.
4. Причины развития напряженного пневмоторакса.
5. Тактика лечения при напряженном пневмотораксе.
6
6. Особенности лечения заболеваний плевры.
Содержание темы.
Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением
воздуха в плевральной полости при возникновении ее патологического
сообщения с воздухоносными путями, не связанного с травмой или лечебными
воздействиями.
Если спонтанный пневмоторакс возникает в качестве осложнения каких-либо
заболеваний или патологических процессов в легких, то его называют
симптоматическим, или вторичным. Если же он развивается без видимых причин
у практически здоровых людей, то его называют идиопатичесиим, или
первичным. Идиопатический пневмоторакс встречается значительно чаще, чем
симптоматический.
В большинстве случаев идиопатический пневмоторакс возникает у людей
молодого возраста (20-40 лет), причем, у мужчин в 8-14 раз чаще, чем у женщин.
Приблизительно один из 500 мужчин призывного возраста в анамнезе имеет
подтвержденный объективными данными спонтанный пневмоторакс. В последние
десятилетия частота его нарастает.
Клиника и диагностика. В практике войскового врача особенно важно знание
клиники идиопатического спонтанного пневмоторакса, не связанного с тяжелой
патологией легких, т. к. именно такая форма заболевания наиболее часто
возникает в молодом возрасте.
Различают две клинические формы идиопатического пневмоторакса:
типичную и атипичную. Типичная форма встречается наиболее часто и
развивается внезапно в связи с физической нагрузкой, кашлем, поднятием
тяжестей. Возникают острые колющие и усиливающиеся при вдохе боли в груди с
иррадиацией в шею, надплечье, иногда в эпигастральную или поясничную
области, чувство стеснения в груди, одышку, сухой кашель. Истинная одышка в
покое, связанная с дыхательной недостаточностью, наблюдается редко и
свойственна, главным образом, клапанному пневмотораксу. Боли в груди и
дыхательный дискомфорт вскоре после появления ослабевают и наступает период
относительного благополучия. Нередко через 1- 2 сут неприятные субъективные
изменения полностью исчезают, а одышка сохраняется только при физической
работе.
При неосложненном спонтанном пневмотораксе общее состояние больных
обычно остается удовлетворительным. Они достаточно активны. Одышки,
цианоза, тахикардии и изменения артериального давления не отмечается.
При клапанном пневмотораксе общее состояние больного быстро становятся
тяжелым: нарастают одышка, боли в грудной клетке, цианоз, тахикардия,
артериальная гипертензия, происходит увеличение в объеме пораженной
половины грудной клетки, межреберные промежутки выбухают, границы сердца
смещаются в противоположную сторону. После декомпрессии и адекватного
дренирования плевральной полости самочувствие и состояние таких больных
быстро улучшаются.
7
Изменения лабораторных показателей при неосложненном пневмотораксе
неспецифичны и основными методами диагностики этого состояния служат
рентгеноскопия, рентгенография и томография. Рентгенологические признаки
пневмоторакса характеризуются наличием плевральных зон просветления,
лишенных легочного рисунка, полным или частичным коллабированием легкого,
«взрывной» пульсацией перикарда. При напряженном пневмотораксе средостение
смещается в здоровую сторону. В плевральной полости на стороне поражения
может определяться жидкость с горизонтальным уровнем. Отдельные буллы и
блебы небольших размеров в отличие от кист легкого, как правило, не
выявляются, но хорошо видны при торакоскопии.
Дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса не вызывает
больших затруднений, если тщательно анализируются жалобы, анамнез и данные
обследования больного, при котором весьма важно помнить о возможности
развития этого состояния на фоне полного благополучия у молодых практически
здоровых людей. К сожалению, на догоспитальном этапе приблизительно у 50%
пациентов спонтанный пневмоторакс не распознается и ошибочно
диагностируются другие заболевания - острый инфаркт миокарда, ишемическая
болезнь сердца, межреберная невралгия, миозит, радикулит, грипп, плеврит,
бронхит, пневмония и др.
Лечение. При клапанном пневмотораксе показаны экстренная лечебнодиагностическая плевральная пункция и создания условия для постоянной
декомпрессии полости плевры, пункцию, торакоцентез и дренирование
плевральной полости лучше всего производить в 3-4 межреберье по средней
подмышечной или во 2 межреберье по срединно-ключичной линии. Дренажная
трубка должна быть не менее 5 мм в диаметре. На ее центральном конце в 1 см от
торца необходимо вырезать одно боковое отверстие, а периферический конец с
импровизированным клапаном, изготовленным из продольно разрезанного пальца
резиновой хирургической перчатки, следует опустить в банку с водой. Если
пневмоторакс осложнен кровотечением, проводится гемостатическая и
трансфузионная терапия по общим принципам. Больные с подозрением на
спонтанный пневмоторакс подлежат срочной эвакуации в хирургический
стационар, оснащенный рентгеновской аппаратурой.
Суть квалифицированной и специализированной хирургической помощи при
этом состоянии заключается в восстановлении герметичности плевральной
полости и раннем расправлении коллабированного легкого. Выжидательное
консервативное лечение допустимо только при незначительном спадении легкого
(не более, чем на А объема) и при отчетливо положительном течении заболевания
на протяжении первых 1- 2 нед. Однако такие варианты спонтанного
пневмоторакса встречаются относительно редко, и большинство больных
нуждается в активной аспирации воздуха из плевральной полости путем
периодических плевральных пункций, активном дренировании ее с обязательным
введением антибиотиков при пункции или через дренаж. В тех случаях, когда
поступление воздуха в плевральную полость через бронхоплевральное сообщение
прекратилось, достаточно 1-2 пункций.
8
У значительной части пациентов стойкого герметизма плевральной полости
достичь не удается, поэтому показано ее дренирование с установкой дренажной
трубки в точках, намечаемых при рентгеноскопии. С помощью активной и
пассивной аспирации через дренажи пневмоторакс удается устранить
приблизительно у 80% больных. Если в течение 2-4 сут этого сделать не удается,
то проводимое лечение целесообразно дополнить временной эндобронхиальной
окклюзией главного или долевого бронха пораженного легкого поролоновой
пломбой, вводимой на 10-14 сут. Для устранения сопутствующего ателектаза и
более быстрого расправления легкого больным спонтанным пневмотораксом
показаны дыхательная гимнастика (максимальный выдох в трубку, опущенную
под воду, раздувание резиновых камер), лечебная физкультура, массаж грудной
клетки, иногда лечебная бронхоскопия. Имеются предложения о необходимости
введения в плевральную полость для стимуляции спаечных процессов и
профилактики рецидивов пневмоторакса различных веществ, вызывающих
асептическое воспаление (тальк, 40% раствор глюкозы, 5% раствор йода, 10%
раствор хлористого кальция с новокаином и др.). Однако эти вещества при
отсутствии надежного герметизма плевральной полости могут способствовать
прочному ошвартованию коллабированного легкого и их применение не
получило распространения.
В настоящее время при спонтанном пневмотораксе проводится
торакоскопическое ушивание или резекция булл.
Ведущим
этиологическим
фактором
эмпиемы
плевры
является
проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для
ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.).
В зависимости от источника инфицирования различают:
а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет место первичное инфицирование
плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также
бактериемия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является
уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме.
Различают следующие пути распространения инфекционного агента по
протяжению (парапневмонические - развивающиеся одновременно с пневмонией
и метапневмонические - развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры,
эмпиемы при гнойных заболеваниях средостения и грудной стенки),
гематогенный и лимфогенный занос инфекции при гнойных заболеваниях
отдаленных органов. Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является
абсцесс легкого или нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную
полость, а также пневмония. Эти процессы служат причиной развития
заболевания более чем у 90% больных. Гематогенный занос инфекции в плевру
(при маститах, остеомиелите, карбункулах и др.) наблюдается примерно у 5%
больных. Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере
определяется характером первичного заболевания. При первичных эмпиемах,
обусловленных проникающим ранением грудной клетки, микробная флора может
быть разнообразной, особой тяжестью отличаются эмпиемы, вызванные
анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя высевают
9
стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде монокультур,
так и в различных сочетаниях.
Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие
черты - для них типичны интоксикация, кашель, нередко с выделением мокроты,
одышка, боли в груди, повышение температуры тела.
Жалобы больного не всегда можно связать с началом воспалительного
процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания, осложнением
которого является эмпиема плевры.
Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением
мягких тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной
половине грудной клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании,
кашле, перемене положения тела. Обычно больные отделяют небольшое
количество мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением
значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии
бронхоплеврального свища. При этом особенно большое количество мокроты
больные отделяют в положении на здоровом боку.
Лечение, при эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно
попытаться провести тщательное дренирование плевральной полости с
последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуумаспирацией Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на
расправление легкого (раздувание резиновых баллонов и др.) Иногда эффект дает
эндоскопическая тампонада бронха, имеющего дефект, прижигание свища через
торакоскоп. При неуспехе этих мероприятий ликвидация эмпиематозной полости
может быть достигнута путем использования торакопластики, мышечной
тампонады или декортикации легких.
При торакопластике целью операции является, резецировав ребра, сделать
грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать
полость. Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу.
Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят
параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения
ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади
(поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой.
Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью
тампонады. Тем самым ликвидируется полость. Мышечную тампонада
применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну
из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2-3 ребра над полостью эмпиемы и
после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют
швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа,
проведенного через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт,
покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют.
Функция
его
восстанавливается.
При
бронхоплевральном
свище,
поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана
тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных
свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический
10
абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной
резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной
оценки общего состояния больного и хорошей предоперационной подготовки.
Литература
I. Основная:
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995.
5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002.
6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с
соав.Ташкент 2004г.
7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина», 1988
8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990
9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия Москва. Практика 1998
10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочник-путеводитель
практикующего врача. Москва, 2000.
11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М. Медицина
1959-1966.
II. Дополнительная:
12. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням.
Минск, 2004.
13. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
14. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003.
15. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин
Франтзайдес. 2000.
16. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше
Шайн.2003г
17. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г
18. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г
19. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net, www.consiliummedicum.com, www.mediasphera.ru, www.laparoscopy.ru, www.ehpb.com, www.
medmore.ru, www.gastroportal.ru, www.medilexicom.com, www.encicloperdia.com,
www. omoc.su.