Информационные материалы для медицинских работников о

Информационные материалы для медицинских работников о курительных
смесях, в том числе синтетических каннабиноидах («спайсах»).
 Общая информация.
Spice («спайс», в пер. с англ. «приправа», «специя») - один из брендов
синтетических курительных смесей, поставляемых в продажу в виде травы с
нанесённым химическим веществом. Продажа смесей Spice осуществлялась в
странах Европы с 2006 года (по некоторым данным — с 2004) под видом
благовоний преимущественно через интернет-магазины. Первые упоминания о
курительных смесях в России появились в 2007 году.
 Наркотическая субстанция.
В 2008 году было установлено, что действующим компонентом смесей
являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги
тетрагидроканнабинола (ТГК). Этот алкалоид конопли является агонистом
каннабиноидного рецептора (CB), открытого в 1980 г. Рецептор имеет два
подтипа CB1, находящийся преимущественно в ЦНС, реализует психоактивные
эффекты наркотика.
 Синтетические каннабиноиды. Дибензопираны.
Начиная с 1960-х годов прошлого века в связи с перспективами
медицинского применения было синтезировано множество СК. Первыми
синтетическими аналогами ТГК были производные дибензопирана, т.н.
классические СК. Типичными представителями данной группы являются HU-210
(‘HU’ аббревиатура Hebrew University), Nabilone, Dronabinol и многие другие.
Последние два вещества применяются в медицине. HU-210 более чем в 100 раз
активнее ТГК.
 Новые вещества из группы СК.
В 2013 г в Европе было выявлено 81 новое наркотическое вещество, из них
29 относятся к СК. К январю 2014г. в странах Европы проводится мониторинг
105 СК.
 Правовой статус.
СК, входящие в состав курительных смесей Spice запрещены с 2009г. в
странах ЕЭС и с 2011г. в США. В России 31 декабря 2009 года голубой лотос,
шалфей предсказателей, гавайская роза, а также JWH-018 и ряд других СК
внесены в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот
которых в Российской Федерации запрещён.

Проблема отравления курительными смесями, в том числе
синтетическими каннабиноидами является международной. Данные о
госпитализации пациентов в отделения неотложной помощи в связи с
интоксикацией СК в США: 2010г. – 11,406; 2011г. – 28,531. Из них 65% - лица
до 20 лет.
 Эффекты при курении «Спайсов».
Через 10 минут после курения сигареты, содержащей 0,3 г смеси «Spice
Diamond» наблюдалось покраснение конъюнктивы, выраженная тахикардия,
ксеростомия,
изменение
настроения
и
восприятия
окружающего.
Координационные пробы выполнялись правильно, но это требовало от
испытуемых мобилизации. Эффекты сохранялись в течение 6 часов, постепенно
угасая. В течение следующего дня некоторые незначительные симптомы
сохранялись. В целом симптомы напоминали таковые после употребления
марихуаны» (Auwärter et al., 2009).
 Осложнения при интоксикации «Спайсами».
Известные осложнения, наблюдающиеся при передозировке «спайсов»
включают
возбуждение, припадки, нередко психотические расстройства
(«спайсофрения»), повышение артериального давления, тошноту, рвоту,
тахикардию, гипокалиемию. Большинство врачей сходятся во мнении, что
передозировка СК более опасна, чем высокие дозы препаратов марихуаны.
Имеются сообщения о случаях развития острой почечной недостаточности и
случаях ишемического инсульта у здоровых субъектов после передозировки
JWH-018.

Терапевтические подходы к лечению острой интоксикации СК.
Эфферентная терапия (по показаниям).
Гемосорбция при острой интоксикации. Плазмафарез при развитии
психоза.

Терапевтические подходы к лечению острой интоксикации СК.
Инфузионная терапия.
- сбалансированные растворы с буферными добавками (Стерофундин
изотонический, Плазмалит, Ацесоль)
- препараты калия и магния (аспаркам, калия хлорид, магния сульфат).

Терапевтические подходы к лечению острой интоксикации СК.
Профилактика ишемии.
- метаболические средства (Реамберин, Цитофлавин)
- блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем).

Терапевтические подходы к лечению острой интоксикации СК.
Седативная терапия.
- Бензодиазепины (лоразепам, диазепам)
- Антипсихотики(Галоперидол?, Оланзапин, Зуклопентиксол).

Терапевтические подходы к лечению острой интоксикации СК.
Симптоматическая терапия.
- кислород, ИВЛ
- Антиаритмические средства (верапамил, лидокаин)
- Антикоагулянты (гепарин)
- Мочегонные средства (фуросемид)
- Вазодилататоры (нитропруссид натрия).
Анализ случаев отравлений в Чувашской республике в 2014 году.
Клинические проявления интоксикации новым психоактивным веществом
MDMB (N)-Bz-F.
1 фаза - наступает мгновенно!!!!! Продолжительность фазы15-30 минут.
Психические расстройства:
- Отрешенность от внешнего мира: «отключился», «чужой стал»,
«потерялся»,
- Наблюдают себя со стороны, расщепление своего «Я»
«Понимаю, что это «Я», но я как бы раздвоился « в пропасть – я падаю»,
ноги не мои, не управляю своим телом»
- Выраженное чувство страха, с появлением чувства ужаса на лице, пытаются за что держаться.
Соматоневрологические расстройства:
мышечный тонус снижен,
слабость, выраженная сухость во рту, но жажды нет, расширенный зрачок,
судорожные подергивания, кожные покровы: резкая гиперемия, бледность, озноб
тела, выраженная тахикардия, повышение АД, гипертермия, рвота, нарушение
координации, нарушение зрения.
Дереализационно-деперсонализационный синдром с выраженной тревогой,
аутоаллопластической дезориентацией.
2 фаза. Продолжительность фазы до 3 часов.
Психические расстройства: Нарушения сознания по типу оглушения,
общая заторможенность, больные вялы, сонливы, замкнуты, молчаливы, контакт
затруднен, речь непоследовательная, невнятная. В контакт вступает после паузы
на лице выражение недоумения, аффект растерянности, улыбка, сменяющаяся
страхом, периодически выкрикивают какие то повторяющиеся слова.
Практически в 100 % случаев.
Соматоневрологические расстройства:
Частота,%
Гипотония
100
Тахикардия
100
Гиперемия
20
Бледность
80
Сухость во рту
100
Нарушения координации
100
Атаксия
100
расширение зрачков
100
Проблемы с мочеиспусканием 70
Онейроидно- делириозные расстройства???
3 фаза - Продолжительность фазы до 6 -10 часов
Психические расстройства:
Отрешенность от внешнего мира,
Внимание не привлекается,
Лежит на кровати, за чем-то, кем-то следит, разговаривает, при этом речь
бессвязная.
Выражение лица то испуганное, то состояние ужаса, сменяющееся
удивлением
Крайняя аффективная неустойчивость, дикий плач, рыдания
По высказываниям прослеживается бредовая настроенность, состояние
изменчиво «может что-то ответить правильно и опять уйти в переживания,
стереотипные действия. Периодически психомоторное возбуждение в пределах
постели!!!
Соматоневрологические расстройства:
Частота, %
Расширение зрачков 100
Бледность кожных покровов
100
Инъецированность склер
100
Понижение АД стойкое
100
Тахикардия
100
Учащение дыхания
100
Координация - «валится, ноги не держат» 80
Онейроидно-аментивное???
4 фаза
Выраженные астенические расстройств
Возможна клиника эндогенного психоза
Возможно острый психоорганический синдром????
Непреодолимая тяга к психоактивным веществам
Длительная гипотония
Креатинин до 170 мкмоль/л
Анализ случаев обращения граждан за медицинской помощью в связи
с последствиями употребления курительных смесей на территории
ХМАО – Югры.
Клинические симптомы, наблюдавшиеся у потребителей курительных
смесей на момент обращения за медицинской помощью:
• Помрачение сознания до обнубиляции, сопора и (или) комы.
• Психомоторное возбуждение, ажитация.
• Дезориентация в месте, времени и обстановке.
• Выраженный тризм жевательной мускулатуры.
• Нарушение координации.
• Мидриаз, горизонтальный крупноразмашистый нистагм.
• Галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
• Бледно-серые кожные покровы.
• Тахикардия до 120-130 уд/мин., гипертензия до 130-140 мм.рт.ст.
• Диспепсические проявления в виде рвоты.
• Гиперсаливация, ринорея.
Динамика клинических симптомов у потребителей курительных смесей:
• Преходящий характер изменения клинической симптоматики.
• У 2/3 пострадавших наблюдалась редукция психотических расстройств и
расстройств поведения в машине бригад СМП или в приемном покое
медицинских организаций (1-2 часа с момента потребления).
• Выраженная слабость, астения.
• Конградная и антероградная амнезия.
Описание клинических случаев, развившихся вследствие употребления курительных смесей (примеры 3-х случаев):
Вид
курительной
смеси
Сухая трава в
виде мелких
желтых
иголочек, по
Пациент
внешнему виду
№1
«подушечка»
соцветия
ромашки.
Пациент Сухая трава в
№2
виде мелких
желтых
иголочек, по
внешнему виду
«подушечка»
соцветия
ромашки.
Пациент Сухая трава в
виде мелких
№3
желтых
иголочек, по
внешнему виду
«подушечка»
соцветия
ромашки.
Кол-во
С ноготь
мизинца.
Способ
употребления
Через фольгу и
пластиковый
флакон от
нафтизина с
выдохом сразу
без
задерживания
дыма в легких.
Скорость
развития
симптоматики
Изменения
состояния
практически
сразу после
выкуривания.
С ноготь Забил «спайс»
большого на затяжку в
пальца.
обычную
сигарету, с
задержкой дыма
в легких.
Изменение
состояния
практически
сразу после
вдыхания,
(изменение
самочувствия
совместно с
выдохом)
Со слов – Курил через
«2
пластиковую
щепотки» банку – «Сухой
бульбулятор» выдох сразу
после затяжки
без
задерживания
дыма в легких.
Изменения
состояния
практически
сразу после
вдыхания
(изменение
самочувствия
совместно с
выдохом).
Время до
госпитализации
Описание симптоматики
пострадавшим
Угнетение
сознания до
оглушения
(сомноленции)
с конградной и
антероградной
амнезией.
С момента
употребления до
госпитализации
прошло менее
часа.
Резко возникшая слабость,
«ватность» в ногах, оперся на
стену и по ней съехал и сел на
пол, т.к. сил стоять не было.
Разговаривал «сам с собой»,
был в психомоторном
возбуждении, речь смазанная,
невнятная, дезориентирован.
Угнетение
сознания до
оглушения
(обнубиляции)
с конградной и
антероградной
амнезией.
С момента
употребления до
госпитализации
прошло около 2х с половиной
часов.
Клиника
Сразу слабость в ногах и
руках, чувство падения назад,
выраженная дыхательная
одышка, нарушения
восприятия в виде тактильных
обманов восприятия на коже и
внутренних органов,
нарушения мышления в виде
бредовых идей преследования,
наблюдения, думал о себе в
третьем лице, мужские голоса
вне головы.
Угнетение
Длительность
Контакту недоступен,
сознания до
состояния общая дезориентирован, зрачки
оглушения
около часа, в
расширены, фотореакция
(сомноленции) приемном покое вялая, периодически
с конградной и СКПНД все еще возникало психомоторное
антероградной находился в
возбуждение – громко кричал,
амнезией (сразу состоянии
не узнавал мать, размахивал
заснул).
опьянения.
руками). Состояние средней
степени тяжести. Состояние
оглушенности до сопора.
Дополнительная
информация
В течение дня
выпил около 3,5
л пива и 0,5 л
алкогольного
коктейля.
В обед принимал
около 100 мл
водки, за час до
«спайса» выпил
0,5 л «Страйк» энергетический
напиток.
Других ПАВ не
употреблял.
Количество случаев обращений за медицинской помощью в связи с
последствиями употребления курительных смесей:
Всего обратилось за медицинской помощью - 187 чел.
Из них в г. Сургуте и Сургутском районе – 134 чел.
Среди всех обратившихся женщин – 7 чел.
Несовершеннолетних – 5 подростков (все мужского пола).
Смертельных случаев – 8.
Условия оказания медицинской помощи:
Из общего количества обратившихся госпитализировались в отделения
реанимации и токсикологические отделения – 22 чел.
В психиатрические учреждения – 15 чел.
Остальные от госпитализации отказались.
Практически все обращались за помощью через службу СМП.
Обратились самостоятельно – 3 чел.
Анализ смертельных исходов:
За время мониторинга зарегистрировано 8 летальных случаев по ХМАО –
Югре (3 – г.Сургут, 4 – Сургутский район, 1 – г.Нефтеюганск). Все лица
мужского пола.
Из них 7 – внебольничные летальные исходы.
В реанимационном отделении скончался 1 чел., доставлялся в состоянии
клинической смерти, после 5 дней нахождения на аппарате ИВЛ умер, не
приходя в сознание.
Из общего количества обратившихся по г.Сургуту и Сургутскому району
16 человек состоят под наблюдением нарколога, что составляет 11,9% от общего
числа обратившихся за медицинской помощью.
Остальные 171 человек впервые зарегистрированы наркологической
службой как потребители ПАВ.
У лиц, госпитализированных в медицинские организации, были взяты
биологические объекты (моча, волосы, ногти) и направлены на химикотоксикологические исследования (ХТИ). По результатам ХТИ в ФБГУ ННЦ
Наркологии Минздрава России было установлено, что случаи острой
интоксикации вызваны употреблением синтетического каннабимиметика
MDMB(N)Bz-F (метилового эфира 2-[1- (циклогексилметил)-1Н-индазол-3илкарбоксамидо]-3,3-диметилбутановой кислоты).
Позже, 11.10.2014, в лаборатории г. Ханты-Мансийска в пробах мочи
обнаружили метаболиты каннабимиметика ТМСР-2201.