Опыт использования пункционных вмешательств с

Опыт использования пункционных вмешательств с ультразвуковой
навигацией в лечении осложнений после
лапароскопической холецистэктомии.
Соколов А.Н., Куркин А.В.
БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1.
Увеличение количества лапароскопических холецистэктомий влечёт за
собой существенный рост числа осложнений.
Цель работы: определить место пункционных вмешательств под
контролем УЗИ в
борьбе
с осложнениями
после лапароскопической
холецистэктомии (ЛХЭ).
Материал и методы. В основу сообщения взяты результаты клинического
анализа осложнений ЛХЭ, выполненных у 7543 больных с 1998 по 2012 год в
Воронежской областной клинической больнице №1 по поводу желчнокаменной
болезни малоинвазивным доступом. У 1584 (21%) больных операция
произведена по поводу острого деструктивного холецистита.
Частота специфических послеоперационных осложнений составила 1,8%.
Отграниченные жидкостные образования выявлены у 106 больных (1,4%).
Из них у 35 больных отмечены биломы (скопления желчи в ложе желчного
пузыря, подпеченочном, правом поддиафрагмальном пространствах), у 47
больных - гематомы в ложе желчного пузыря и подпеченочном пространстве, у
14 больных – абсцессы ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства.
У 10 больных характер жидкостных образований не выявлен, так как в связи с
малыми размерами образований (до 3 см) и положительной клинической
динамикой вмешательства под контролем УЗИ не производились.
Результаты. При биломах малых размеров выполнили 23 пункции под
контролем УЗИ у 20 больных с последующим выздоровлением. Причиной
скопления желчи, скорее всего, являлось желчеистечение из добавочных
желчных ходов, а у 5 - незначительное желчеистечение из культи пузырного
протока, в т.ч. после удаления дренажа общего желчного протока. Биломы
среднего размера (3-6 см) у 3 больных, большого размера (6-9см) у 7 больных и
гигантского размера (более 9 см) у 5 больных потребовали дренирования под
контролем УЗИ в различных методиках. При этом
у 6 больных выявили
недиагносцированный до ЛХЭ холедохолитиаз, что потребовало ЭПСТ,
холедохолитоэкстракции. У 6 больных этой группы обнаружили
неполное
ятрогенное повреждение магистральных желчных протоков, что привело к
необходимости выполнения реконструктивных операций на желчевыводящих
путях. У 4 больных с биломами большого и гигантского размеров патологии
желчевыводящих путей не выявили. У 2 из этих больных в связи с нарушением
функции
дренажей
(сгустками
фибрина
и
детритом)
потребовалось
дополнительное хирургическое вмешательство с использованием гибридных
технологий на основе комбинирования пункционных (под контролем УЗИ) и
видеоэндоскопических методик (пункционно-видеоэндоскопический метод –
ПВЭМ).
Вмешательства под контролем УЗИ при гематомах ложа желчного пузыря
и подпеченочного пространства провели у 41 больных. Выполнено 28 пункций
у 23 больных, дренирование гематом у 13 больных. В трёх наблюдениях в
связи с большими размерами гематом, наличием сгустков в полости гематомы
потребовалось выполнение операций с использованием ПВЭМ. Двум больным,
у
которых
при
продолжающееся
УЗИ
с
допплеровским
кровотечение
в
полость
картированием
выявлено
гематомы,
произвели
видеоэндоскопические вмешательства с эвакуацией гематомы и остановкой
кровотечения.
После ЛХЭ были диагносцированы абцессы только малого и среднего
размеров с локализацией в ложе желчного пузыря и подпеченочном
пространстве у 11 больных. Применение пункционных (4 больных)
и
дренирующих (7 больных) вмешательств под контролем УЗИ позволило в
короткие сроки добиться выздоровления у этой группы пациентов.
Выводы.
Таким
образом,
результаты
наших
исследований
свидетельствуют о том, что различные виды вмешательств под контролем УЗИ
обладают высокой эффективностью при лечении отграниченных жидкостных
образований после ЛХЭ.
При наличии образований больших и гигантских размеров с наличием
детрита и большого количества фибрина
гибридных технологий
необходимо использование
на основе комбинирования пункционных (под
контролем УЗИ) и видеоэндоскопических методик.
Лечение билом больших и гигантских размеров требует особого подхода,
так как в этом случае, более чем в 70%, выявляется патология желчевыводящих
путей. Вмешательства под контролем УЗИ у данной группы больных
позволяют облегчить состояние пациентов, в короткие сроки определить
этиологию нарушений желчевыделения и выбрать дальнейшую тактику
лечения.