Отчет о расследовании происшествия на производстве

ОТЧЕТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ПРОИСШЕСТВИЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
ДАТА ПЕРЕДАЧИ ОПЕРАТИВНОГО
СООБЩЕНИЯ:
ДАТА ПРОИСШЕСТВИЯ:
ВРЕМЯ ПРОИСШЕСТВИЯ:
ГОРОД:
ПРЕДПРИЯТИЕ:
СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ:
1. ВИД ПРОИСШЕСТВИЯ
Укажите вид происшествия и вид травмы/заболевания:
ВИД ПРОИСШЕСТВИЯ:
ВИД ТРАВМЫ/ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ТРАВМА
ГРУППОВОЙ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
ДТП
ГРУППОВОЙ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ
ПОЖАР
ТЯЖЕЛАЯ ТРАВМА
ВЗРЫВ
ЛЕГКАЯ ТРАВМА
АВАРИЯ
ТРАВМА С МЕДИЦИНСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО БЕЗ
ИНЦИДЕНТ
УТРАТЫ ИМ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
АВАРИЯ НА Ж/Д ТРАНСПОРТЕ
ОСТРОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ОТРАВЛЕНИЕ)
УЩЕРБ МАТЕРИАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
УЩЕРБ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ
ПРОЧЕЕ
2. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПРОИСШЕСТВИЯ
Опишите кратко, что произошло и тяжесть последствий для пострадавшего и/или собственности. Аббревиатура в
названиях профессий и подразделений филиала/предприятия не допускается.
3. КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ
МАТРИЦА ПОТЕНЦИАЛА ПРОИСШЕСТВИЙ
Максимально возможное число пострадавших
Потенциальная степень тяжести происшествия
0 чел. (A)
1 чел. (B)
2-10 чел. (C)
11 и более чел. (D)
Чрезвычайное происшествие (1)
Уровень 2
Уровень
1
Уровень 1
Уровень 1
Серьезное происшествие (2)
Уровень
3
Уровень
2
Уровень 1
Уровень 1
Незначительное происшествие (3)
Уровень
3
Уровень
3
Уровень 2
Уровень 1
Укажите потенциальную степень тяжести происшествия, максимально возможное число пострадавших и уровень,
на котором должно проводиться расследование происшествия.
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ СТЕПЕНЬ
ТЯЖЕСТИ ПРОИСШЕСТВИЯ
МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЕ
ЧИСЛО ПОСТРАДАВШИХ
УРОВЕНЬ
РАССЛЕДОВАНИЯ
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ
0 чел.
Уровень 1
СЕРЬЕЗНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ
1 чел.
Уровень 2
НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ
2-10 чел.
Уровень 3
11 и более чел.
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ:
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИССИИ
ЧЛЕН КОМИССИИ
ЧЛЕН КОМИССИИ
ЧЛЕН КОМИССИИ
ЧЛЕН КОМИССИИ
ФИО
ДОЛЖНОСТЬ/ПРОФЕССИЯ
ТЕЛЕФОН
4. СВЕДЕНИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ
СВЕДЕНИЯ О ПЕРВОМ ПОСТРАДАВШЕМ:
ФИО ПОСТРАДАВШЕГО:
СТАЖ РАБОТЫ НА ПРЕДПРИЯТИИ:
СТАЖ РАБОТЫ ПО ПРОФЕССИИ:
ДОЛЖНОСТЬ / ПРОФЕССИЯ:
ВОЗРАСТ (полных лет):
ЧИСЛО ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
ИЖДИВЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ:
ПОСТРАДАВШИЕ ЧАСТИ ТЕЛА:
ХАРАКТЕР ТРАВМЫ/ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Ампутация
Прерывание беременности
Бедро
Локоть
Внутричерепная травма
Проникающее ранение
Брюшная полость
Нога (от бедра до стопы)
Вывих
Радиационное поражение
Весь организм
Органы дыхания
Грыжа
Размозжение
Внутренние органы
Паховая область
Запястный синдром
Разрыв тканей, связок или сухожилий
Глаз
Пищевод
Защемление
Растяжение связок, сухожилий
Голеностопный сустав
Плечо
Инородного тело
Сотрясение мозга
Голова
Позвоночник
Обморожение
Ссадина
Грудь/торс/грудная клетка
Рука
Ожог дыхательных путей или пищевода
Тепловой удар
Запястье
Спина
Ожог конечностей, груди, спины и др.
Травма глаза
Кисть руки (в т.ч. пальцы)
Стопа ноги (в т.ч. пальцы)
Ожог лица или головы
Тупая травма живота
Кожа (сыпь, дерматит)
Травматический шок
Отравление
Удушье
Колено
Ухо
Перегрев организма
Укус животного/пресмыкающегося
Костная ткань
Шея
Перелом конечностей, пальцев, ребер и др.
Укус насекомого
Лицо (в т.ч. рот и нос)
Перелом позвоночника
Ушиб
Повреждение крупного кровеносного
сосуда
Химическое раздражение
Поражение электрическим током/дугой
Хроническое профзаболевание
Порез
Черепно-мозговая травма
Другое (укажите): _____________________________________
Другое (укажите): ____________________________________________________________
ДИАГНОЗ ТРАВМЫ/ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ВИД ОПАСНОГО КОНТАКТА:
КОНТАКТ С ОПАСНОЙ ЭНЕРГИЕЙ ИЛИ ВЕЩЕСТВОМ:
Удар (обо что-то)
Электрический ток/дуга
Горный удар
Удар (чем-то)
Расплав вещества
Разлетающиеся предметы/детали
Затягивание (во что-то)
Высокая температура окружающего воздуха
Захватывание (чем-то)
Огонь
Стационарное оборудование
Зажатие (между чем-то)
Холод
Транспортные средства
Контакт с электроэнергией
Шум
Монтируемое оборудование или его части
Контакт с высокой/низкой температурой
Едкие химические вещества
Движущееся оборудование (вращающиеся,
движущиеся части машин и механизмов)
Перемещаемое оборудование/материалы
(грузоподъемными механизмами, вручную и т.п.)
Контакт с радиацией
Токсичные или ядовитые вещества
Размещенное оборудование/материалы
Падение пострадавшего (тот же уровень)
Газ или дым
Газ или жидкость под давлением
Падение пострадавшего с высоты
Пар или горячая жидкость
Острые/режущие кромки (кроме инструмента)
Перенапряжение
Вода, жидкие продукты/материалы
Применяемый инструмент
Растяжение
Пыль
Обрушающиеся предметы, материалы, горная
масса
Физическая перегрузка
Вибрация
Контакт с животными, насекомыми или
пресмыкающимися
Контакт с химическим веществом
Ионизирующее излучение (радиация)
Инфекция
Обрушение предметов/материалов/горной массы
Физическое насилие (нападение)
Падение пострадавшего
Огнестрельное или холодное оружие
Взрыв
Стихийное бедствие
Другое (укажите): _____________________
Другое (укажите): ________________________________________________________________________
5. УЩЕРБ МАТЕРИАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
УТРАЧЕННАЯ ИЛИ ПОВРЕЖДЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ (здания, оборудование, материалы):
ПРИЧИНА УТРАТЫ (ПОВРЕЖДЕНИЯ)
СОБСТВЕННОСТИ:
ОБЪЕКТ, ОБОРУДОВАНИЕ, МАТЕРИАЛЫ ИЛИ ВЕЩЕСТВА, УЧАСТВОВАВШИЕ В ПРОИСШЕСТВИИ:
РАБОТА, ВЫПОЛНЯВШАЯСЯ В МОМЕНТ ПРОИСШЕСТВИЯ:
ОБЪЕКТ, ОБОРУДОВАНИЕ, МАТЕРИАЛЫ ИЛИ ВЕЩЕСТВО, СПОСОБСТВОВАВШИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПРОИСШЕСТВИЯ:
6. ОПРОС ПОСТРАДАВШИХ И СВИДЕТЕЛЕЙ
ФИО
ПРОФЕССИЯ/ДОЛЖНОСТЬ
СТАТУС
ДАТА ОПРОСА
ПОСТРАДАВШИЙ
ОЧЕВИДЕЦ
СВИДЕТЕЛЬ
ПОСТРАДАВШИЙ
ОЧЕВИДЕЦ
СВИДЕТЕЛЬ
ПОСТРАДАВШИЙ
ОЧЕВИДЕЦ
СВИДЕТЕЛЬ
ПОСТРАДАВШИЙ
ОЧЕВИДЕЦ
СВИДЕТЕЛЬ
7. ЗНАЧИМЫЕ ФАКТЫ
Значимым признается факт, при отсутствии которого происшествие бы не произошло.
Проанализируйте собранную информацию о происшествии и перечислите связанные с ним значимые факты.
ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ
ДАТА и ВРЕМЯ
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
(документ, вещественное
доказательство, ФИО свидетелей)
ПОЧЕМУ?
8. ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ
8.1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
На основании значимых фактов (п.7) отметьте непосредственные (прямые) причины, вызвавшие происшествие опасные условия и/или опасные
действия. Приведите пояснение в конце каждой таблицы.
8.1.1. ОПАСНЫЕ УСЛОВИЯ:
Неадекватные оборудование/инструменты:
Неприемлемая конструкция оборудования, приспособлений или
инструментов
Неадекватное или некачественное обслуживание или ремонт
оборудования
Изготовленные из непригодных к использованию материалов
Неправильная сборка или компоновка оборудования,
приспособлений или инструментов
Затупившиеся инструменты
Незаточенные инструменты
Острые инструменты или приспособления
Скользкие инструменты или приспособления
Изношенные инструменты или приспособления
Надтреснутые инструменты или приспособления
Сломанные/поврежденные инструменты или приспособления
Неадекватное обеспечение спецодеждой или средствами защиты:
Неадекватное обеспечение необходимыми средствами защиты
Неправильные или несоответствующие специфике работы СИЗ,
спецодежда или спецобувь
Опасные условия рабочей зоны:
Повышенный уровень шума
Загроможденная рабочая зона
Отсутствие адекватных свободных площадей
Неправильное расположение/размер выходов
Неправильное распределение рабочих мест (плотность
распределения рабочей силы/заторы)
Неадекватный контроль транспортного потока
Неадекватная вентиляция
Ограниченность рабочего пространства
Неадекватное освещение (недостаточное или избыточное)
Загрязнение воздуха (пыль, газ и пр.)
Перепады температур
Радиация
Пожаро- или взрывоопасность
Неправильная организация рабочего места
Неадекватная защита от излучений/радиации
Внешние опасные условия (вне предприятия):
Износ/повреждение зданий/сооружений, не являющимися
собственностью предприятия
Неисправное оборудование, материалы и пр.
Другие условия, связанные с оборудованием, не являющимся
собственностью предприятия
Другие условия, возникающие в результате действий персонала, не
являющегося персоналом предприятия
Природные катаклизмы, погодные условия, землетрясения и пр.
Воздействие высоких/низких температур (климат)
ПОЯСНЕНИЕ:
Неадекватные сигнализация/защита/крепление:
Отсутствие защиты от механических и физических источников
опасности
Неадекватное ограждение механических/физических источников
опасности
Отсутствие или неадекватность опор или крепления
Незаземленное оборудование
Неизолированные проводники тока (кабели и пр.)
Открытые электрические спайки/соединения
Неадекватная сигнализация
Неадекватное защитное оборудование
Отсутствие предупредительных знаков, бирок или сигнальных
средств
Неправильная маркировка/складирование/размещение
материалов/оборудования:
Отсутствие маркировки или неадекватная маркировка
материалов
Опасное размещение оборудования/материалов и пр.
Неправильное расположение материалов/оборудования
Неправильное складирование материалов
Неадекватная фиксация материалов/оборудования для
предупреждения их неуправляемого смещения
Плохое содержание рабочего места (беспорядок)
Факторы общественной опасности:
Опасность при пользовании общественным транспортом
ДТП
Уголовное преступление
Другие опасные условия (укажите):
___________________________________________________________
8.1.2. ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ:
Несоблюдение существующих инструкций/процедур безопасности:
Работа на оборудовании без допуска/обучения
Пренебрежение требованиями по правильному применению СИЗ
или спецодежды
Неприменение имеющихся СИЗ, спецодежды или спецобуви
Неправильное применение СИЗ, спецодежды или спецобуви
Использование небезопасной одежды, обуви, украшений и т.п.
Несоблюдение существующих инструкций/процедур/стандартов
Несоблюдение законодательных требований безопасности
Несоблюдение правил организации доступа/прохода/перемещения
Нарушение порядка запирания, блокировки или предупреждения
непреднамеренных движений
Пренебрежение отключением работающего оборудования
Перемещение грузов без соответствующего предупреждения
Приведение в движение или остановка транспортного средства без
соответствующего предупреждения
Опасные методы и способы работы:
Использование заведомо опасных материалов/оборудования
Использование опасных приемов или способов работы
Использование несоответствующего оборудования, инструментов,
материалов
Неправильные действия при возникновении внештатной ситуации
или в изменившихся условиях, представляющих опасность
Неправильный подъем тяжести вручную
Неправильное распределение персонала
Неправильное перемещение грузов грузоподъемными механизмами
Неправильное выполнение погрузочных работ
Самовольное выполнение не порученной работы
Неправильные действия с оборудованием/материалами:
Вливание, смешивание или комбинирование веществ/оборудования
с последующим возникновением пожара или других опасных ситуаций
Неправильное размещение транспортных средств или др.
оборудования для погрузки-разгрузки
Неправильное размещение материалов, вызвавшее опасность
падения людей или материалов
Неправильное расположение для работы:
Вход в запретную зону/ помещение без оформления права доступа
Езда на транспортных средствах в опасном положении
Передвижение под подвешенным грузом
Близкое нахождение к раскачивающемуся грузу
Близкое нахождение к перемещаемому грузу или движущемуся
оборудованию
Опасные действия руками или другими частями тела:
Неправильный захват предметов
Использование рук вместо имеющихся инструментов
ПОЯСНЕНИЕ:
Вывод из строя устройств защиты:
Блокировка, засор или привязывание устройств защиты
Удаление устройств безопасности
Отсоединение или удаление устройств защиты
Неправильная установка устройств защиты
Замена устройств защиты неравноценными устройствами
Работа/передвижение с недопустимой скоростью:
Слишком быстрая подача материалов
Прыжки с возвышений
Передвижение бегом
Бросание материалов вместо их передачи или переноски
Превышение разрешенной скорости движения
Опасные действия с работающим оборудованием:
Обслуживание/ремонт или др. опасные действия с
оборудованием, находящимся под давлением
Обслуживание/ремонт или др. опасные действия с работающим
оборудованием, без его остановки
Обслуживание/ремонт или др. опасные действия с
оборудованием, находящимся под напряжением
Сварка или ремонт баков/резервуаров без их предварительного
опорожнения
Неправильное использование оборудования, инструментов или
материалов:
Использование помеченного как неисправное или заведомо
неисправного оборудования
Использование оборудования, инструментов или материалов не
по назначению или непредусмотренным способом
Перегрузка оборудования или конструкций
Злоупотребления:
Грубые шутки/хулиганство
Нахождение в состоянии алкогольного опьянения
Нахождение в состоянии наркотического опьянения
Невнимательность:
Невнимательность при передвижении пешком
Невнимательность к окружающей обстановке
Другие опасные действия (укажите):
____________________________________________________________
8.2. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ:
На основании непосредственных причин происшествия (п.8.1) отметьте вызвавшие происшествие человеческие факторы и/или факторы
работы. Приведите пояснение в конце каждой таблицы.
8.2.1. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
Неправильная мотивация:
Опасные действия поощряются
За правильные действия могут наказать
Отсутствие поощрений за правильные действия
Чрезмерное эмоциональное расстройство
Неуместная агрессия
Неправильная попытка избавиться от эмоционального
дискомфорта
Давление/принуждение со стороны других работников
Давление/принуждение со стороны руководителя
Противоречивые указания руководства или задания
Неправильный личный пример руководителя
Недостаточная обратная связь от руководителя
Неадекватное поддержание правильного поведения
Неадекватная система производственных поощрений
Преувеличение своего опыта или навыков выполнения работы
Неадекватные физические/физиологические способности:
Неадекватные физические показатели (рост, вес и пр.)
Ограниченность движений отдельных частей тела
Непереносимость отдельных веществ (аллергия)
Непереносимость внешних раздражителей (высокие/низкие
температуры, звук, свет и пр.)
Слабое зрение
Слабый слух
Другие нарушения органов восприятия (осязание, обоняние,
равновесие)
Нарушение функции дыхания
Хроническое заболевание
Временное физическое недомогание
Неадекватные способности психики или нервной системы:
Немотивированное чувство страха и фобия
Немотивированное чувство беспокойства
Психические заболевания
Неадекватный уровень умственного развития
Эпилепсия
Неспособность понять информацию
Неспособность делать обобщающие выводы
Нарушения координации движений
Плохая обучаемость
Нарушения памяти
Немотивированные действия
ПОЯСНЕНИЕ:
.
Неадекватное обучение, недостаток опыта или навыков:
Отсутствие/неадекватность первичного/повторного/целевого
инструктажа
Отсутствие/неадекватность первоначального обучения или
проверки знаний
Отсутствие/неадекватность обучения безопасным приемам
выполнения работы
Нерегулярность/неадекватность повторного обучения или
проверки знаний
Неправильно понятые инструкции/указания
Отсутствие или недостаток опыта выполнения работы
Психологический стресс:
Эмоциональная перегрузка
Усталость в связи с чрезмерной умственной нагрузкой
Недостаток времени на принятие решения
Монотонность работы, требующей постоянного внимания
Чрезмерно высокая концентрация внимания
Психологическая погруженность в личные проблемы
Эмоциональное расстройство
Физический или физиологический стресс:
Травма или болезнь
Усталость из-за рабочей нагрузки или длительной работы
Усталость из-за отсутствия необходимого отдыха
Усталость из-за повышенной нагрузки на органы чувств
Воздействие вредных производственных факторов
Воздействие экстремальных температур
Кислородное голодание
Изменения атмосферного давления
Ограниченность движений
Повышенное кровяное давление
Сердечная недостаточность
Низкий сахар в крови
Побочное воздействие медикаментов
Другие человеческие факторы (укажите):
_______________________________________________________
8.2.2. ФАКТОРЫ РАБОТЫ:
Неправильное применение полномочий руководителя:
Намеренный недосмотр со стороны руководства
Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства
Намеренное пристальное внимание со стороны руководства
Непреднамеренное пристальное внимание со стороны
руководства
Неадекватная планирование:
Неадекватная оценка возможных последствий (риска)
Непринятие во внимание человеческого фактора и
эргономики
Неадекватные стандарты выполнения работ, спецификации
и/или расчетные критерии
Отсутствие необходимых инструментов, оборудования или
материалов
Неадекватная организация контроля строительных работ
Неадекватная оценка готовности к работе
Неправильная оценка опыта/результатов предыдущей
деятельности
Неправильная оценка происшедших изменений
Неадекватная управление или контроль:
Неясная схема подчиненности персонала
Неясные или противоречащие
указания/задания/обязанности
Неправильная или необоснованная передача полномочий
Неправильная или нечеткая выдача заданий
Неадекватное разъяснение требований безопасности при
выполнении работ
Предоставление неадекватной документации или
информации
Непринятие в расчет вновь появившихся рисков при
изменении условий выполнения работ
Недостаток знаний или умений руководителя в области
управления (контроля)
Непринятие во внимание опыта или квалификации
персонала
Неадекватная оценка результативности
работы/деятельности подчиненного персонала
Неадекватная или некорректная обратная связь
руководителя с подчиненными
Неадекватная эксплуатация или обслуживание:
Неадекватная оценка необходимости
ремонта/обслуживания/замены
Некачественное сервисное обслуживание
Некачественный ремонт
Некачественная сборка или монтаж
Неудовлетворительная очистка или уборка
Неправильная передача информации о необходимости
ремонтных/сервисных работ или результатах их выполнения
Неправильное планирование ремонтных/сервисных работ
Неправильная приемка в эксплуатацию
Несвоевременная замена запчастей или расходных
материалов
ПОЯСНЕНИЕ:
Неадекватная организация закупок:
Предоставление неточных/неправильных спецификаций по заказам
Недостаточное изучение рынка инструментов, оборудования и пр.
Предоставление некорректных спецификаций поставщикам
Неправильный способ или маршрут поставки
Отсутствие/неадекватность входного контроля
Отсутствие данных о необходимых мерах безопасности или возможном
опасном/вредном воздействии на человека или окружающую среду
Нарушение требований по перемещению закупленной продукции
Неправильное хранение закупленной продукции
Неправильная организация транспортировки закупленной продукции
Неправильная идентификация опасной продукции
Неправильная организация процесса обращения с отходами
Неадекватные инструменты, оборудование, материалы:
Неадекватная оценка потребности и/или риска
Непринятие в расчет человеческого фактора/эргономики
Неадекватные стандарты, спецификации или конструкторская
документация
Неправильная организация утилизации списываемых материалов или
оборудования (управление отходами)
Неадекватная замена непригодных единиц оборудования/материалов
Неадекватные стандарты/требования к выполнению работ:
Отсутствие, неадекватность или недостаточная детализация
проектных/конструкторских решений
Неправильно разработанные технические/технологические требования
Неприменение/неправильное применение существующих требований
Износ и амортизация инструментов/оборудования:
Неправильное планирование использования инструментов/оборудования
Неправильное продление срока службы инструментов/оборудования
Неадекватный контроль исправности при работе оборудования
Неправильная рабочая нагрузка или интенсивность использования
инструментов/оборудования
Нарушение требований по эксплуатации инструментов/оборудования
Эксплуатация инструментов/оборудования необученным или
неквалифицированным персоналом
Использование инструментов/оборудования не по назначению
Некачественная экспертиза промышленной безопасности
Другие факторы работы (укажите):
___________________________________________________________________
9. КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
На основании выявленных причин происшествия (пп. 8.1, 8.2 и 8.3) перечислите мероприятия по их устранению:
МЕРОПРИЯТИЯ
Дата завершения расследования:
ОТВЕТСТВЕННОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
Председатель комиссии
Член комиссии
Член комиссии
ФИО
ФИО
ФИО
СРОК ВЫПОЛНЕНИЯ
Подпись
Подпись
Подпись
Скачано с сайта http://forca.com.ua/