образец - Посольство Российской Федерации в Республике

ОБРАЗЕЦ
заполнения анкеты
Приложение №3
к Административному регламенту
АНКЕТА № 992 /
для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за
рубежом1
подается в Представительство ФМС России в Республике Таджикистан
1. Фамилия Петровская (до вступления в брак - Потапенко)
2. Имя
Мария
3. Отчество Сергеевна
4. Число, месяц, год рождения, место рождения 08.07.1960г.
селение Файзобад, Регарский район, Таджикская ССР
5. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака III-ЕЖ № 388770
выдано в Кировском кишлачном совете Турсунзадевского района Таджикской ССР
19.01.1987г.
6. Пол женский
7. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РТ А № 7669761 выдан
ОВД города Турсунзаде 25.06.2012г.
8. Гражданство Республики Таджикистан
9. Национальность (этническая группа) русская
10. Вероисповедание 11. Владеете ли Вы русским языком владею свободно
12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации
английскийчитаю и перевожу со словарем, татарский владею свободно.
13 Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в
Российскую Федерацию Республика Таджикистан
14. Образование высшее: Среднеазиатский медицинский педиатрический институт,
диплом ИВ-I № 317761 выдан в г. Ташкенте Узбекской ССР 23.07.1984г. – по
специальности: «Педиатрическое дело»
15. Ученая степень, ученое звание не имеется
16. Государственные и иные награды, знаки отличия не имеется
17. Профессия, наличие профессиональных навыков врач-педиатр – 24 года 2 месяца,
семейный врач – 2 года 2 месяца, главный врач сельского центра – 9 месяцев
18. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.д.)
Месяц и год
поступления
увольнения
06.2002г.
01.2007г.
Должность с указанием учреждения,
организации, предприятия (независимо от
собственности и ведомственной
принадлежности)
12.2006г.
Участковый
врач-педиатр
детской
консультации, участковый врач-педиатр
совместной амбулатории. Турсунзадевская
центральная районная больница.
по настоящее Участковый
врач-педиатр
сельского
время
центра К-Нишон, семейный врач сельского
центра здоровья имени Чкалова, главный
врач сельского центра «Эфиронос».
Турсунзадевская центральная районная
больница.
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации
РТ
г.Турсунзаде
РТ
г. Турсунзаде
(При заполнении данного пункта наименование предприятия (учреждения) указывается на основании
записей в трудовой книжке и других документов, военную службу записывать с указанием должности и,
если служба проходила в Российской Федерации, указать номер воинской части)
19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание военнообязанная, лейтенант
медицинской службы запаса. В вооруженных силах не служила.
20. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации да, муж
Петровский М.Н. работал в городе Ногинске Московской области с 08.2007г. по
07.2008г. и с 06.2009г. по 04.2010г. Имел разрешение на работу серии 50 № 098786342,
выданное УФМС России по Московской области 10.06.2009г., (вид деятельности –
электромонтёр по ремонту и обслуживанию электрооборудования), действительно
до 03.04.2010г.
21. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время, и на каком
основании (разрешение на временное проживание либо вид на жительство) на
территории РФ не проживаем, заявление на РВП не подавали, вида на жительство в
РФ не имеем.
22. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в
Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы
Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией
иностранному государству в соответствии с международным договором Российской
Федерации о реадмиссии нет
23. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться
область, г. Обнинск.
Московская
24. Какую вакансию в соответствии с Вашей квалификацией и состоянием здоровья Вы
планируете занять из вакансий, предлагаемых выбранной Вами региональной программой
переселения МУЗ «Городская детская больница № 3», врач педиатр.
25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, Родствен- Число, месяц,
отчество (в слу- ные отногод и
чае изменения
шения
место
указать прежрожние фамилию,
дения
имя, отчество)
Петровский муж
Михаил
Николаевич
(Ф.И.О.
не
менял)
Петровский
Александр
Михайлович
Петровская
Валентина
Михайловна
сын
Гражданство (если
изменял,
то когда
и по какой
причине)
Адрес места
жительства
Документ, удостоверяющий
личность (наименование, серия,
номер, кем и когда выдан)
Профессия, спе- Владециальность, ква- ние руслификация
ским
(в случае нетру- языком
доспособности
(«да»,
указать инвалид, «нет»)
пенсионер и т.д.)
Электрогазосва да
рщик, ООО
«Омега».
02.05.1961г. РТ
селение
Эфиронос,
Регарский
район,
Таджикская
ССР
07.03.1997г. РТ
джамоат
Пахтаабад,
Турсунзадев
ский район,
РТ
РТ, город
Турсунзаде,
джамоат
Пахтаабад,
совхоз
Эфиронос
Паспорт РТ
А № 7424745
выдан
ОВД города
Турсунзаде
25.06.2012г.
РТ, город
Турсунзаде,
джамоат
Пахтаабад,
совхоз
Эфиронос
Свид. о рожд.
АА № 0567780
Выдано
отделом ЗАГС
г. Турсунзаде
12.07.2005г.
04.03.1999г. РТ
джамоат
Пахтаабад,
Турсунзадев
ский район,
РТ
РТ, город
Турсунзаде,
джамоат
Пахтаабад,
совхоз
Эфиронос
Учащийся 8
да
класса
Гимназии № 2
города
Турсунзаде, с
русским
языком
обучения.
Свид. о рожд. Учащаяся 6
да
АА № 0586480, класса
выдано
Гимназии № 2
отделом ЗАГС города
г. Турсунзаде Турсунзаде, с
11.05.2007г.
русским
языком
обучения.
26. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в
Российскую Федерацию, к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее
пределами не привлекались
27. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в
Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую судимость на территории
Российской Федерации или за ее пределами не имеем
28. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации
родственников не имеем
29. Планируете ли выезд на территорию вселения на период обустройства единолично или
с членами семьи с членами семьи
30. Планируемый вариант временного размещения наёмное жильё
31. Планируемые формы жилищного обустройства:
– самостоятельно в течение определенного времени
– по программе ипотечного кредитования нет
– иное нет
32. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей
семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) –
имею: удостоверение № 454 о прохождении интернатуры по специальности:
«Педиатрия» выданное Таджикским государственным медицинским университетом
имени Абуали ибн-Сино в городе Душанбе Таджикской ССР 04.06.1988г.,
удостоверение
№ 002134 о повышении профессиональной квалификации по теме:
«Актуальные
вопросы
педиатрии»
выданное
Таджикским
институтом
последипломной подготовки медицинских кадров в городе Душанбе РТ 17.11.2009г.;
диплом № 0001291 о прохождении профессиональной переподготовки по
специальности: «Семейная медицина» выданный Таджикским институтом
последипломной подготовки медицинских кадров в городе Душанбе РТ 10.08.2011г.;
высшую квалификационную категорию семейного врача (Выписка из приказа
Министерства здравоохранения РТ № 66 от 04.02.2011г.);
муж имеет: удостоверение № 78 электрогазосварщика 3-го разряда выданное
Таджикским алюминиевым заводом в городе Турсунзаде РТ 20.05.1999г.; водительское
удостоверение категории «В», «С», «D» серии АБ № 0308801 выданное РЭО ГАИ № 1
МВД РТ в городе Турсунзаде РТ 15.08.2002г.; стаж работы электрогазосварщиком
более 20 лет.
Согласна наи самостоятельное трудоустройство.
33. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием кода
государства и города) 735000, Республика Таджикистан, город Турсунзаде, джамоат
Пахтаабад, совхоз Эфиронос; телефон мобильный: (992) 935-53-77-17
Согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” указанной информации, в том числе и
по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган ФМС России, в
уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
ответственный за реализацию Государственной программы и другие органы
государственной власти Российской Федерации для принятия решения об участии в
Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись
Дата заполнения
« »
.
г.
Анкету и прилагаемые к ней копии документов, удостоверяющие личность,
подтверждающих образование, трудовую деятельность и семейное положение принял
Подпись
Дата
« »
.
г.