Положение о контроле качества и безопасности медицинской

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ
БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
«ИЗОБИЛЬНЕНСКАЯ РАЙОННАЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»
(ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Каждый человек, обратившийся за медицинской помощью, имеет право
на получение качественной и безопасной медицинской помощи, которую
обязана обеспечить медицинская организация за счет соблюдения стандартов
ее оказания, соблюдения условий санитарно-эпидемиологического и
санитарно-гигиенического режима, использования сертифицированных
материалов, инструментария и оборудования, соблюдения режимов
профилактики имеющегося оборудования и своевременной поверки (в
соответствии с регламентом нуждающегося в поверке и аттестации
оборудования), медицинская организация обязана сохранять врачебную
тайну при оказании медицинской помощи, правила обработки персональных
данных по согласованию с пациентами.
ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» обязано обеспечить безопасность
оказания медицинской помощи за счет соблюдения вышеперечисленных
требований.
РАЗДЕЛ 1. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
1. Основные понятия и
безопасности медицинской помощи.
характеристики
качества
и
1.1 Проведение контроля качества и безопасность оказания медицинской
помощи регламентировано ст. 10 «Доступность и качество медицинской
помощи» Основ законодательства РФ «Об основах охраны здоровья
граждан» от
21 ноября 2011 года; приказом Министерства
здравоохранения и социального развития № 905 от 31.12.2006 г. «Об
утверждении Административного регламента Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития по
исполнению государственной функции по осуществлению контроля за
соблюдением стандартов качества медицинской помощи»; приказом
Минздравсоцразвития № 633 от 13.10.2005 г. «Об организации
медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения
Ставропольского края № 01-05/657 от 05.10.2010 г. «Об утверждении
Положения о системе управления качеством медицинской помощи в
лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края»;
Постановлением Правительства Российской Федерации № 291 от
16.04.2011 г. «О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения на территории инновационного центра
«Сколково»); приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н г. Москва "Об
2
утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации".
1.2 В соответствии с международными (ИСО-8492) и национальными
(ГОСТ 15467) стандартами качество – это совокупность свойств и
характеристик
услуг,
которые
определяют
их
способность
удовлетворять установленные или предполагаемые требования.
Основными компонентами качества медицинской помощи являются ее:
доступность,
безопасность,
оптимальность,
удовлетворенность
пациента. Для оценки уровня качества, возможностей и степени
достижения (обеспечения) указанных компонентов единое понятие
«качество» целесообразно разделить на три взаимосвязанных
составляющие: качество структуры, качество технологии (процесса) и
качество результата.
1.3 Таким образом, качество медицинской помощи - это соответствие
оказанной помощи выполненной технологии ее оказания и результатов.
Под качеством медицинской помощи подразумевается свойство
процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное
способностью профессионала выполнить медицинские технологии,
снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и
возникновения нового патологического процесса, оптимально
использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность
пациента от его взаимодействия с медицинской системой.
1.4 Система контроля качества включает в себя объект контроля, средства
контроля и механизма контроля. Субъекты контроля подразделяются на
ведомственные (главный врач организации, имеющий сертификат по
организации здравоохранения, врачебная комиссия медицинской
организации, имеющая лицензию на осуществление контроля качества
(по договору),
органы управления здравоохранением) и
вневедомственные
(лицензирующие
органы,
учреждения
Роспотребнадзора, контролирующие органы – Росздравнадзор и др.)
Основными средствами контроля являются стандарты, статистические
показатели, результаты социологического опроса, экспертные оценки.
Механизм контроля включает в себя сбор и анализ информации,
принятие управленческих решений и контроль их реализации.
2. Цель ведомственного
помощи и безопасности.
контроля
качества
медицинской
Целью
осуществлению
ведомственного
контроля
качества
медицинской помощи и безопасности является обеспечение прав пациентов
на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего
качества на основе оптимального использования кадровых и материально технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных
медицинских технологий с соблюдением санитарно-гигиенических,
санитарно-эпидемиологических требований.
3
3. Задачи управления качеством медицинской помощи.
3.1. Обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и
безопасности для пациента медицинской помощи путем:
3.1.1. Внедрения медико-экономических стандартов качества медицинской
помощи.
3.1.2. Введения системы гарантийных обязательств по объему, качеству и
безопасности медицинской помощи.
3.1.3. Разработки и внедрения методов, методик, технических и
программных средств проведения экспертизы качества и безопасности
медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную
экспертизу качества медицинской помощи.
3.1.4. Стимулирования внедрения новых медицинских и информационных
технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники,
инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов,
улучшающих качество и безопасность медицинской помощи.
3.1.5. Контроля и надзора за соблюдением требований стандартов и
лицензионной деятельности.
3.2. Медицинская организация
обязана обеспечить доступность
медицинской помощи, что возможно при:
3.2.1. Предоставлении, согласованного с пациентом, объема медицинской
помощи.
3.2.2. Реальной возможности выбора пациентом лечащего врача и медицинского учреждения.
3.2.3. Предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, о качестве и безопасности услуг с указанием
сведений о сертификации специалистов - исполнителей услуг и лицензии
медицинского учреждения, прав и обязанностей пациента.
3.3. Правовая и социальная защищенность пациентов обеспечивается при
соблюдении следующих требований:
3.3.1. Строгой персонификацией пациента, информативности, согласованной
с ним в письменном виде.
3.3.2. Мониторингом состояния здоровья пациента с внесением данных в
медицинскую карты стоматологического пациента.
4. Организация системы управления качеством
4.1. Основные задачи контроля качества.
4.1.1. Контроль качества медицинской помощи осуществляется путем
оценки качества (анализа) технологии проведения лечебно-диагностического
процесса непосредственно в процессе оказания медицинской помощи всеми
участниками системы — лечащий врач, главный врач организации,
4
медицинская организация, имеющая лицензию на данный вид работы (по
договору). Основными задачами контроля являются выявление дефектов и
ошибок и устранение их в процессе оказания медицинской помощи.
4.1.2. Экспертиза качества медицинской помощи - исследование законченного случая лечения, выполняемое экспертом, на основе анализа
отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит
выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской
помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, с
выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного
заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской
помощи.
4.2. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае:
4.2.1. Претензии пациента (или его родственников), группы пациентов,
общественных организаций в защиту прав пациентов.
4.2.2. Претензии страховых медицинских организаций.
4.2.3. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение
заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация,
летальный исход).
4.2.4. Массовые заболевания по неустановленной причине.
4.2.5. Инициатива ЛПУ, управления здравоохранения.
4.2.6. Инициатива различных структур медицинского страхования.
4.3. Задачами проведения контроля качества оказания медицинской
помощи являются:
4.3.1 Раннее выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и
других факторов, оказывающих негативное действие и повлекшее за собой
снижение качество медицинской помощи, а так же предупреждение
врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи.
4.3.2. Контроль степени риска (опасности травмы или заболевания в
результате медицинских вмешательств).
4.3.3. Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.
4.3.4. Обеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса.
4.3.5. Рациональное использование имеющихся ресурсов.
4.3.6. Подготовка рекомендаций главного врача направленных на
предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих
повышению качества и эффективности медицинской помощи
4.3.7. Выбор наиболее рациональных управленческих решений.
4.3.8. Контроль за реализацией управленческих решений.
5
5. Организация и порядок проведения контроля качества медицинской
помощи
Внутриведомственный контроль качества медицинской помощи и
экспертиза конкретного клинического случая осуществляется на следующих
уровнях:
1. Самоконтроль – осуществляется лечащим врачом;
2. Первая ступень - контроль качества осуществляют заведующие
отделениями.
Проверке подлежат 30% амбулаторных карт врачей-стоматологов.
3. Вторая ступень - контроль качества осуществляет заместитель главного
врача по медицинской части.
Проверке подлежат все амбулаторные карты пациентов, временно
утративших трудоспособность, случаи осложнений в период лечения,
после него, с анализом причин госпитализации. Выборочно
проводится проверка амбулаторных карт врачей-стоматологов.
4. Третья ступень - контроль качества осуществляется врачебной
комиссией, состав которой утвержден приказом по ГБУЗ СК
«Изобильненская РСП».
Комиссия проводит:
- проверку ведения амбулаторных карт;
- письменных или устных жалоб пациентов;
- случаев осложнений, возникших в период лечения по вине
медработников;
случаев
нарушений
гарантийных
сроков
оказанной
стоматологической помощи;
- случаев в нарушении оформления финансовой документации.
5. Четвертая
ступень
контроль
качества
осуществляется
территориальными органами управления здравоохранения;
6. Пятая ступень - контроль качества осуществляется министерством
здравоохранения Ставропольского края и Российской Федерации.
Самоконтроль. При анализе медицинской амбулаторной карты больного
и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие
которых способствует снижению качества медицинской помощи. При
оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое
соблюдение требований действующего законодательства и стандартов медицинской помощи.
Основные разделы работы на 1 -3 ступенях экспертизы:
1. Ежедневный
контроль
полноты
и
правильности заполнения
медицинской документации врачом.
2. Ежедневный контроль точного соблюдения разработанных и
утвержденных алгоритмов оказания стоматологической помощи врачами.
3. Ежедневный контроль качества постановки пломб, фиксации
6
внутриканальных штифтов, и обтурации каналов по анализу рентгеновских
снимков.
4.
Ежемесячный анализ показателей, характеризующих проведенное
лечение:
4.1.количество и долю выпавших пломб, не выдержавших средних
гарантийных сроков;
4.2. количество и долю осложнений возникших после лечения кариеса,
пульпитов и периодонтитов;
4.3.количество и долю возникших одонтогенных воспалений, требующих
хирургического лечения;
4.4.количество и долю переделанных зуботехнических конструкций
(протезов и ортодонтических аппаратов) ежеквартально с регистрацией
причины, по которой проведена переделка;
4.5.количество нарушений финансовой дисциплины (прием денег
от пациентов,
несвоевременная
сдача
заказ-нарядов,
отсутствие
договоров с пациентами);
4.6.выполнение финансового плана и государственного (муниципального)
задания.
5. Экспертиза проводится по законченному случаю или в период лечения по
требованию исполнителя или потребителя. Экспертиза качества
может
носить характер очной, с привлечением задействованных в
проведении услуги лиц или заочной - по медицинским документам.
6. Экспертному контролю подлежат:
- случаи внутри-поликлического инфицирования;
- случаи осложнений, возникших при лечении стоматологической патологии,
независимо от их причины;
- случаи повторной госпитализации по одному и тому же диагнозу;
- случаи расхождения стационарного и поликлинического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;
- 30% амбулаторных карт врачей-стоматологов;
все
амбулаторные
карты
пациентов,
временно
утративших
трудоспособность, случаи осложнений в период лечения, после него,
с
анализом причин госпитализации. Выборочно проводится проверка
амбулаторных карт врачей-стоматологов.
7. Экспертиза
качества
медицинской
помощи
пациенту
предусматривает сопоставление проведенной работы с медикоэкономическими стандартами.
На пятой ступени контроль качества осуществляет
министерство
здравоохранения.
Источником
информации
являются
материалы
предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок
качества в медицинском учреждении, данные социологических
исследований, заявления и жалобы граждан. Результаты контроля КМП
оформляются в виде справок по проверкам, результаты экспертной оценки актом (протоколом).
7
Оказание организационно-методической поддержки по организации
контроля качества медицинской помощи медицинским учреждениям
Ставропольского края осуществляется главным внештатным специалистомэкспертом министерства здравоохранения края по клинико-экспертной
службе и специалистами отдела по осуществлению контроля за
соответствием качества оказываемой медицинской помощи федеральным и
региональным стандартам министерства здравоохранения Ставропольского
края.
РАЗДЕЛ 2. СОБЛЮДЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ
В ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»
Настоящий
раздел
Положения разработан в соответствии с
Конституцией Российской Федерации; ст. 4 п. 9 «Соблюдение врачебной
тайны» Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан
РФ» от 21.11.2011 года; Гражданским Кодексом РФ Федеральным Законом
№ 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской
Федерации"; Уголовным Кодексом РФ; Федеральным Законом "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации.
1. Понятие
«врачебная
тайна».
регламентирующие ее соблюдение.
Законодательные
документы,
Врачебная тайна - важнейшее понятие деонтологии, как учения о
принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его
родственниками. Под врачебной тайной понимается информация о факте
обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина,
диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его
обследовании и лечении (статья 79 Федерального закона № 323 «Об основах
охраны здоровья граждан РФ» от 21.11.2011 года). Они являются тайной вне
зависимости от формы обращения человека к специалистам организации и
его результатов. Сохранение в тайне информации о факте обращения за
медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений,
полученных при его обследовании и лечении, к числу основных прав
пациента. В соответствии с частью 1 статьи 23 Конституции РФ каждый
гражданин имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и
семейную тайну. Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу,
относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на
неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных
конституционных прав человека и гражданина.
В соответствии с частью 1 статьи 23 Конституции РФ, статьей 61
«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» врачебную тайну
составляют:

информация о факте обращения за медицинской помощью;
8



информация о состоянии здоровья гражданина;
информация о диагнозе заболевания;
иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.
В соответствии с Законом запрещено разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при
обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей,
за исключением случаев, специально оговорённых законом.
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, сотрудниками
организации может осуществляться только с согласия гражданина или его
законного представителя. В этом случае сведения могут передаваться
должностным лицам (или другим лицам) в интересах обследования и
лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в
научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в
иных целях, не затрагивающих интересы пациента, но дающих возможность
передачи опыта ведения пациента с данной патологией с целью повышения
квалификации других специалистов, либо направленных на выбор более
эффективного метода лечения.
Все лица, которым в установленном законом порядке переданы
сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими
работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за
разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или
уголовную ответственность в соответствии со ст. 79 Федерального закона №
323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» от 21.11.2011 года и иных
законодательных документов.
В соответствии с Законом допускается предоставление сведений,
составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного
представителя в следующих случаях:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за
своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с
проведением расследования или судебным разбирательством;
4) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью
гражданина причинен в результате противоправных действий;
5) в соответствии с Федеральным Законом № 63-ФЗ "Об адвокатской
деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" (01.07.2002 г.),
этот перечень дополнен правами адвокатов на сбор сведений,
необходимых для оказания юридической помощи, в том числе право
9
запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов
государственной
власти,
органов
местного
самоуправления,
общественных объединений, а также иных организаций. Указанные
органы и организации, в свою очередь, обязаны в порядке,
установленном законодательством, выдавать адвокату запрошенные им
документы или их заверенные копии.
6) в исключительных случаях при неблагоприятном прогнозе развития
заболевания сотрудники медицинской организации, задействованные в
ведении данного пациента обязаны передать сведения об этом
администрации стоматологической поликлиники;
7) в случае необходимости принятия экстренных мер с целью сохранения
здоровья и предупреждения осложнений, которые могут вызвать
ухудшение состояния пациента, главный врач
ГБУЗ СК
«Изобильненская РСП» могут в деликатной форме сообщить
полученную информацию самому гражданину, а также членам его
семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не
назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
2. Ответственность за разглашение врачебной тайны сотрудниками
ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»
За нарушение врачебной тайны действующим законодательством
сотрудники медицинской организации несут юридическую ответственность.
В соответствии со ст. 150 Гражданского Кодекса РФ (далее - ГК РФ)
личная тайна относится к нематериальным (неимущественным) благам
человека, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом.
В соответствии со с. 151 ГК РФ определяется, что вследствие
разглашения врачебной тайны гражданину и причинения этим морального
вреда, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной
компенсации такого вреда. При этом следует учитывать, что под моральным
вредом понимаются физические и нравственные страдания гражданина,
претерпеваемые им вследствие нарушения нематериальных благ или личных
неимущественных прав.
В соответствии с главой 59 ГК РФ конкретизируется положение
статьи 151, и в статье 1064 указывается, что вред, причинённый личности
гражданина, подлежит возмещению в полном объёме.
Статьи 1099-1101 ГК РФ непосредственно определяют компенсации
морального вреда:
1. моральный вред подлежит возмещению только в судебном порядке;
10
2. компенсация морального вреда осуществляется только в денежной
форме;
3. размер компенсации морального вреда никаким образом не связан с
подлежащим возмещению имущественным вредом;
4. в случае причинения морального вреда вследствие разглашения
врачебной тайны вред подлежит возмещению независимо от вины
правонарушителя;
5. при определении размеров компенсации суд обязан принять во
внимание степень вины причинителя вреда (правонарушителя) и иные
заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе степень
физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными
особенностями лица, которому причинён вред;
6. при определении размера компенсации должны учитываться
требования разумности и справедливости.
Согласно ст. 1068 ГК РФ, ответственность несет юридическое лицо –
т.е. ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», возмещающее вред, причинённый его
работником при исполнении трудовых (служебных, должностных)
обязанностей, независимо от того, выполнял ли работник работу на
основании трудового договора (контракта) или по гражданско-правовому
договору из средств организации.
В соответствии со ст. 1081 ГК РФ средства, затраченные на
возмещение вреда за разглашение врачебной тайны, компенсируются
виновником разглашения врачебной тайны правом обратного регрессного
требования в размере выплаченного возмещения.
Таким образом, ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», выплатившее
пострадавшему денежную сумму в качестве компенсации морального вреда,
причинённого разглашением врачебной тайны своим сотрудником, имеет
право взыскать эту же сумму с самого сотрудника.
Сотрудники ГБУЗ СК «Изобильненская РСП», виновные в
разглашении врачебной тайны, несут, помимо гражданско-правовой, и
уголовную ответственность в соответствии со ст. 137 Уголовного Кодекса
РФ (далее - УК РФ), главы "Преступления против конституционных прав и
свобод человека и гражданина».
Согласно действующему УК РФ предусматривает ответственность
сотрудников ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» за распространение сведений
о частной жизни лица, составляющих его личную тайну, без его согласия,
либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично
демонстрирующемся произведении или в средствах массовой информации,
если эти деяния совершены из корыстной или иной личной
заинтересованности и причинили вред правам и законным интересам
граждан. Совершение этого деяния лицом с использованием своего
11
служебного положения (а ответственность за разглашение врачебной тайны
лежит на лицах, которым она стала доступна именно в силу служебного
положения) влечёт уголовное наказание в соответствии со ст. 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий": совершение должностным лицом
действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших
существенное нарушение прав и законных интересов гражданина.
Таким образом, сотрудники
ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»,
виновные в разглашении врачебной тайны, повлекшем причинение вреда
здоровью, несут одновременно и уголовную, и гражданско-правовую
ответственность.
3. Сохранение врачебной тайны при учете объемов выполненной
работы.
Учет выполненных объемов лечебной работы конкретному пациенту
проводится сотрудниками ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» и отражается в
первичной медицинской документации – амбулаторных картах, реестрах и
электронной базе стоматологической организации.
Для работы с персональными данными пациентов и введения в базу
данных о пациенте сотрудники ГБУЗ СК «Изобильненская РСП» обязаны
получить письменное согласие пациента на медицинское вмешательство и
работу с персональными данными, что составляет врачебную тайну.
Все лица, которым в установленном законом порядке переданы
сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими
работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за
разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или
уголовную ответственность в соответствии со ст. 61 Основ законодательства.
РАЗДЕЛ 3. РАБОТА С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ
ПАЦИЕНТОВ
1.Основные понятия и характеристики
Настоящий раздел Положения разработан в соответствии с Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, «О
защите прав потребителей» (редакция 01.01.2010 года), и во исполнение
части 1 статьи 23, статьи 24 Конституции Российской Федерации,
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
и письма ФНП от 23.12.2011 года № 2515/07-17, Федерального закона от
27.07.2006 года и другими нормативными актами.
Основной целью работы является
более полное удовлетворение
потребности населения в стоматологической помощи с соблюдением
12
высокого уровня качества при условии информированности и защите
персональных данных пациентов.
Информированность о правах и обязанностях при оказании
стоматологической помощи.
Информация - сведения (сообщения, данные) независимо от формы
их предоставления:
- информация, предоставляемая застрахованным лицам в электронном виде,
на сайтах, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения на
территории Ставропольского края в сети «Интернет»;
- информационные материалы по вопросам реализации законных прав и
интересов на получение медицинской помощи надлежащего объема и
качества, в том числе нормативные или иные регламентирующие документы
(их отдельные положения);
- информация на носителях (информации) - стендах, плакатах, листовках,
буклетах, брошюрах, памятках и прочих материальных
носителях
документированной информации;
- тематические материалы - сведения, разъясняющие порядок реализации
законных прав и интересов при получении ими отдельных видов
медицинской помощи:
- рекламные материалы - сведения, направленные на привлечение внимания
к видам услуг, предлагаемых для приобретения, и представленные различными способами.
Целью информации является
обеспечение граждан Российской
Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства
полной
общедоступной
информацией о правах и обязанностях Заказчика и
Исполнителя медицинской услуги, видах и условиях предоставления
медицинской помощи, и ее качестве.
К информационным материалам, предъявляются следующие
требования:
- достоверность и актуальность - соответствие сведений действующим на
момент предоставления нормативным правовым документам, установленному порядку.
- доступность - размещение сведений в местах, наиболее удобных для
пациентов и позволяющих ознакомиться с ними значительному числу
заинтересованных;
- наглядность - представление сведений, обеспечивающее возможность
полноценного зрительного восприятия текстов, графических объектов и др.;
- полнота - представление сведений в объемах, обеспечивающих достаточное
разъяснение вопросов.
2. Обеспечение информирования в Организации.
- размещаются
информационные материалы на информационных
стендах, а также в форме листовок, буклетов, брошюр, памяток и др.
- информация может быть размещена на собственном официальном сайте в
сети «Интернет.
13
К информационным материалам предъявляются следующие требования:
Виды информационных материалов
Место для размещения
носителя информации
Информация о медицинской организации
Режим работы Организации
Размещаются единым блоком
Фамилия, имя, отчество руководителя в «Уголке потребителя», на
(главного врача), часы приема, телефон
Копия лицензии, адрес официального официальном сайте в сети
сайта
в
сети
«Интернет»; «Интернет».
местонахождение, номера телефонов и
адреса
электронной
почты
вышестоящих
служб,
органа
управления
здравоохранением
и
проверяющих служб
Виды
оказываемой
медицинской
помощи
Информация об объеме, порядке, условиях, качестве и доступности
предоставления медицинской помощи
Условия оказания стоматологической Размещаются на отдельном
помощи, в том числе о сроках ожидания стенде
в
помещениях,
медицинской помощи
Показатели доступности и качества предназначенных для приема
медицинской помощи
(ожидания
приема);
на
Информация о льготах для отдельных официальном
сайте
категорий граждан
организации
в
сети
«Интернет».
2. Обработка и защита персональных данных пациентов
Обработка и защита персональных данных пациентов устанавливает
порядок получения, обработки, использования, хранения и гарантии
конфиденциальности
персональных
данных,
необходимых
для
осуществления деятельности и направлены на сохранение личной тайны и
защиты персональных данных пациентов.
На основе и во исполнение части 1 статьи 23, статьи 24 Конституции
Российской Федерации. Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных», Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ
«Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и
определяются права и обязанности пациентов и сотрудников, порядок
использования указанных данных в служебных целях, а также
порядок взаимодействия
по
поводу
сбора,
документирования,
хранения и уничтожения персональных данных пациентов.
В настоящем разделе Положения используются следующие понятия и
термины:
медицинский регистратор – медицинский статистик, оператор ЭВМ 14
работники, организующие и осуществляющие обработку персональных
данных, а так же определяющие цели и содержание персональных данных.
персональные данные - информация, необходимая в связи с оказанием
медицинских услуг субъекту (пациенту).
конфиденциальность персональных данных - обязательное для
соблюдения медицинским регистратором, администратором, оператором
ЭВМ, лечащим врачом стоматологом или иным получившим доступ к
персональным данным лицом требования не допускать их распространение
без согласия субъекта (пациента) персональных данных или наличия
иного законного основания;
уничтожение персональных данных - действия, в результате которых
невозможно восстановить содержание персональных данных в
информационной системе персональных данных или в результате
которых уничтожаются материальные носители персональных данных;
использование персональных данных - действия (операции) с
персональными данными, совершаемые медицинским регистратором,
медицинским статистиком, врачом стоматологом, оператором ЭВМ, в целях
принятия решений или совершения иных действий, порождающие
юридические последствия в отношении субъекта (пациента) персональных
данных или других лиц либо иным образом затрагивающие права и свободы
субъекта персональных данных или других лиц;
блокирование персональных данных - временное прекращение
сбора, систематизации, накопления, использования, распространения
персональных данных, в том числе их передачи.
Понятие и состав персональных данных субъекта (пациента)
Персональные данные субъекта (пациента) - информация,
необходимая для заполнения и ведения медицинской карты.
Документами, содержащие персональные данные являются:
а) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
б) документы воинского учёта;
в) водительское удостоверение.
Создание, обработка и хранение персональных данных
субъекта (пациента)
Документы, содержащие персональные данные, создаются путём:
а) внесения сведений в учётные формы (на бумажных и электронных
носителях);
б) получения оригиналов необходимых документов;
в) хранение копий необходимых документов.
Согласие
субъекта (пациента)
на обработку
персональных данных оформляется по форме согласно положению.
его
15
Получение согласия на обработку персональной информацией тесно
связано с получением
информированного
добровольного
согласия
пациента на медицинское вмешательство, которое оформляется согласно
приложениям к положению.
Обработка персональных
данных
получение,
хранение,
комбинирование, передача или любое другое использование персональных
данных субъекта (пациента).
Пациент вправе требовать внесения записей о его согласии
(несогласии) на каждое медицинское вмешательство (курс лечения,
рентгенограммы, инъекции и т.д.) в историю болезни.
Исполнитель услуги не может отказать пациенту в оказании
медицинских услуг на основании отказа предоставить необходимую
информацию о себе или членах своей семьи. В таких случаях врач должен
проинформировать пациента о последствиях отказа под роспись, либо
сделать соответствующую запись в амбулаторной карте.
При обработке персональных данных в целях их защиты и
обеспечения прав и свобод человека и гражданина, а также при
определении объема и содержания, обрабатываемых
персональных
данных
должны
строго
учитываться
положения Конституции
Российской Федерации, и иных федеральных законов.
Обработка персональных данных осуществляется исключительно в
целях:
а) обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых
актов;
б) контроля количества и качества выполняемой работы.
Все персональные данные субъекта (пациента) следует получать у него
самого, за исключением случаев, если их получение возможно только у
третьих лиц. Получение персональных данных субъекта (пациента) у третьих
лиц, возможно только при уведомлении субъекта (пациента) об этом заранее
и с его письменного согласия.
В уведомлении пациента о получении его персональных данных у
третьих лиц должна содержаться следующая информация:
а) о целях получения персональных данных;
б) о предполагаемых источниках и способах получения персональных
данных;
в) о характере подлежащих получению персональных данных;
г) о последствиях отказа пациента дать письменное согласие на
их получение.
Исполнитель услуги не имеет права получать и обрабатывать
персональные данные пациента о его политических, религиозных и иных
убеждениях и частной жизни, а равно как о его членстве в общественных
объединениях или его профсоюзной деятельности, за исключением случаев,
предусмотренных федеральным законом.
16
Хранение персональных данных:
а) персональные данные, содержащиеся на бумажных носителях,
хранятся отдельном помещении в шкафах на рабочем месте медицинского
регистратора.
б) персональные данные, содержащиеся на электронных носителях
информации, хранятся в ПК Организации.
Доступ к ПК строго ограничен кругом лиц, персональные данные,
содержащиеся на бумажных носителях, сдаются в архив после истечения
установленного срока хранения.
Доступ к персональным данным пациента
Внутренний доступ имеют следующие должностные
непосредственно использующие их в служебных целях:
а) руководитель
б) лечащий врач стоматолог.
лица,
Уполномоченные лица имеют право получать только те персональные
данные пациента, которые необходимы для выполнения конкретных
функций в соответствии с должностной инструкцией указанных лиц. Все
остальные работники имеют право на полную информацию только об их
персональных данных и обработке этих данных.
Получение сведений о персональных данных субъектов (пациентов)
третьей стороной разрешается только при наличии заявления с
указанием конкретных персональных данных и целей, для которых
они будут использованы, а также письменного согласия субъекта
(пациента), персональные данные которого затребованы.
Получение персональных данных пациента третьей стороной без его
письменного согласия возможно в случаях, когда это необходимо в целях
предупреждения угрозы жизни и здоровья пациента, а также в случаях,
установленных законом.
Внешний доступ.
Сообщение сведений о персональных данных пациента другим
организациям и гражданам разрешается при наличии письменного
согласия пациента и заявления подписанного руководителем организации
либо гражданином, запросившим такие сведения.
Предоставление сведений о персональных данных пациента без
соответствующего их согласия возможно в следующих случаях:
а) в целях предупреждения угрозы жизни и здоровья пациента;
17
б) при поступлении официальных запросов в соответствии с
положениями
Федерального
закона
«Об
оперативно-розыскных
мероприятиях»;
в) при поступлении официальных запросов из налоговых
органов, органов Пенсионного Фонда России, органов Федерального
социального страхования, судебных органов.
Пациент, о котором запрашиваются сведения, должен быть
уведомлен о передаче его персональных данных третьим лицам, за
исключением случаев, когда уведомление невозможно в силу форсмажорных обстоятельств, а именно: стихийных бедствий, аварий, катастроф.
Передача персональных данных пациента в коммерческих целях без
его согласия запрещается.
Защита персональных данных пациента
При передаче персональных данных пациента с соблюдением условий,
предусмотренных
настоящим
Положением,
должностные
лица
работодателя, обязаны предупредить лиц об ответственности в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
В целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в
картотеке, пациенты имеют право:
а) получать полную информацию о своих персональных данных и
обработке этих данных (в том числе автоматизированной);
б) требовать исключения или исправления неверных или неполных
персональных данных, а также данных, обработанных с нарушением
федерального закона;
в) имеет право уточнять, какая именно информация о нем храниться и
кому она передавалась. Запрос на получение информации должен содержать
данные паспорта и личную подпись (запрос может быть также направлен в
электронной форме и подписан электронной цифровой подписью в
соответствии с законодательством Российской Федерации);
г) пациент вправе, познакомившись с содержимым амбулаторной
карты путем получения ее ксерокопии, как требовать ее дополнения
существенными, не отраженными там сведениями, так и настаивать на том,
чтобы конфиденциальные сведения, полученные от него и внесенные в
амбулаторную карту врачом, если они не имеют отношения к сути
медицинской ситуации, были из данного документа устранены.
д) обжаловать в суде любые неправомерные действия или бездействия
работника стоматологической поликлиники при обработке и защите
персональных данных.
Запрещается передавать информацию о состоянии здоровья пациента,
за исключением сведений, которые относятся к вопросу о возможности
выполнения работником трудовой функции.
18
Защита персональных данных пациента от неправомерного их
использования или утраты обеспечивается в порядке, установленном
федеральным законом.
Ответственность за разглашение конфиденциальной информации,
связанной с персональными данными пациента
Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих получение, обработку
и защиту персональных данных субъекта (пациента), привлекаются к
дисциплинарной ответственности. К данным лицам могут быть применены
следующие дисциплинарные взыскания: замечания, выговор, предупреждение о
неполном должностном соответствии, освобождение от занимаемой должности,
увольнение.
За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только
одно дисциплинарное взыскание. Копия приказа о применении к работнику
дисциплинарного взыскания с указанием оснований его применения вручается
работнику под расписку в течение пяти дней со дня издания приказа. Если в
течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет
подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим
дисциплинарного взыскания.
РАЗДЕЛ 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РЕЖИМА
Соблюдение
санитарно-эпидемиологических
требований
в
организации обеспечивается выполнением требований Федерального
закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения», Постановления Главного государственного
санитарного врача РФ № 58 от 18.05.2010 года «Об утверждении СанПиН
2.1.3.2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность». Работа по соблюдению
санэпидрежима проводится в соответствии с утвержденной Программой
производственного контроля.
Лицом, ответственным за соблюдение санитарно-эпидемиологического
режима, является медицинская сестра организации.
РАЗДЕЛ 5. ОСНАЩЕНИЕ И ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОБСЛУЖИВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ.
Уровень оказания стоматологической помощи зависит не только от
кадрового потенциала и соблюдения вышеперечисленных требований, но и
от оснащения лечебного процесса материалами, инструментарием,
19
оборудованием. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и
социального развития от 07.12.2011 года № 1496н «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических
заболеваниях» в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" в поликлинике утвержден Порядок оказания стоматологической
помощи и стандарт оснащения стоматологических кабинетов, вводится
должность инженера по медицинскому оборудованию, которым, помимо
устранения текущих неполадок,
проводится плановое техническое
обслуживание оборудования с отражением проделанной работы в
регламентируемой документации или заключается договор на техническое
обслуживание с организацией, имеющей соответствующую лицензию.
С целью контроля состояния медицинской техники и аппаратуры,
используемой при оказании стоматологической помощи населению,
необходимо проводить техническое обслуживание медицинской техники (в
соответствии с требованиями, изложенными в Методических рекомендациях
«Техническое обслуживание медицинской техники» введенных в действие
письмом Минздрава России № 293-22/233 от 27.10.03 и предназначенных для
применения на территории Российской Федерации). Техническое
обслуживание является обязательным условием ее безопасной эксплуатации
и эффективного применения по назначению (п. 3.1. письма № 293-22/233 от
27.10.03) и является обязательным условием осуществления медицинской
деятельности (пункт 5к Положения, утвержденного Постановлением
Правительства РФ № 30 от 22.01.2007 г.).
Вопросы приобретения оборудования и инструментария должны
решаться коллегиально с учетом потребности. Обязательным условием
приобретения оборудования и инструментария является
наличие
сертификатов и регистрационных удостоверений.
Лицом, ответственным за техническое обслуживание медицинской
техники и аппаратуры, подготовку и представление заявок и требований на
оборудование и инструментарий, является главный врач.
РАЗДЕЛ 6. ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.
При оказании стоматологической помощи населению, с целью
согласования с пациентом плана лечения, предоставления пациенту полной и
исчерпывающей информации о предстоящем лечении, контроля качества
лечения, учета объемов выполненных работ специалисты стоматологической
поликлиники обязаны вести следующую документацию:
1. Медицинская карта стоматологического пациента
2. Приложение к медицинской карте – вкладыш в медицинскую карту.
3. Информированное
добровольное
согласие
на
медицинское
вмешательство и работу с персональными данными пациента
4. Договор на оказание стоматологических услуг.
20
5. Акт выполненных работ (приложение к договору на оказание услуг)с
указанием сроках гарантии.
6. Ежемесячные статистические отчеты о выполненной работе.
Приложение № 1
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. Структура нарушений в оценке качества стоматологической помощи
При экспертизе изучаются амбулаторные карты, анкеты, а также проводится
визуальный контроль за работой врача и по полученным данным моделируется
оптимальный процесс помощи и выявление ошибок.
При визуальном контроле оцениваются:
- правильность формирования кариозных полостей;
- правильность методики пломбирования;
- эстетическое качество пломбы;
- надежность обтурации корневых каналов (по рентгеновским снимкам);
Особое внимание при оценке качества обращается на:
- соблюдение МЭС (минимального и максимального объема исследований и услуг в
зависимости от условий работы врача);
- контроль объема лечения;
- оценку сроков гарантии качества лечения;
- выявление и контроль осложнений после проведенного лечения;
- нацеленность на конечный результат – санацию полости рта;
- причины повторного обращения к врачу.
Недопустимыми дефектами при оказании стоматологической помощи являются:
- несвоевременное или некачественное выполнением, а также невыполнение необходимых
лечебно-диагностических мероприятий, которые привели к осложненному течению
заболевания (глубокий кариес – к пульпиту, периодонтиту; некачественно поставленная
пломба с завышением прикуса – к травматическому периодонтиту и проч.).
- нарушения в лечебно-диагностическом процессе, не повлиявшее на исход заболевания,
но увеличившие количество посещений пациента к врачу;
- отсутствие первичной медицинской документации или нарушения в ведении
медицинской документации;
- приписки.
При оценке работы врачей, в случае выявления дефектов или нарушений в лечении
пациентов, снижается бальная оценка УКЛ.
Наименование дефектов и нарушений
Нарушение или дефекты
Отсутствие первичной мед.документации
Един.
измер.
случай
Штрафной Примечение
балл
1,0
21
Нарушения в оформлении и ведении документации
случай
0,01
Нарушение преемственности лечения пациента
случай
0,01
Некачественное выполнение лечебно-диагностических мероприятий, которые привели к
осложненному течению заболевания, в т.ч.:
- ошибки в диагностике (в т.ч.отсутствие
случай
0,02
рентгенографии, ЭОД при показаниях и пр.);
- неправильный выбор методики лечения, что привело
случай
0,1
к развитию осложнения
- неправильный выбор методики лечения, что не
случай
0,05
вызвало осложнения
- не устранены кариозные полости;
случай
0,01
- дефекты пломбирования зубов (сколы, контактный
случай
0,015
пункт и др.);
- дефекты пломбирования корневых каналов зубов
случай
0,02
- выпадение пломб;
случай
0,05
- несостоятельность пломбы до истечения
случай
0,05
гарантийного срока;
- повторное лечение пломбированной кариозной
случай
0,01
полости на одной и той же поверхности зуба;
- осложнения после лечения (возникновение пульпита,
случай
0,03
периодонтита после проведенного лечения кариеса)
- удаление зуба после проведенного лечения
случай
0,03
(оцениваются показания к проведению лечения);
Неполнота проведения лечебных мероприятий при заболеваниях СОПР, тканей
пародонта
- некачественное снятие зубных отложений;
случай
0,01
- не проведен открытый кюретаж при наличии
случай
0,02
показаний;
Некачественная санация полости рта
случай
0,01
Необоснованный отказ в стоматологической помощи
случай
0,1
Нарушение требований приказов при выдаче листка
случай
0,1
нетрудоспособности
Приписки
случай
0,1
Несоблюдение правил медицинской этики и
случай
0,1
деонтологии, грубость
Нарушения трудовой дисциплины
случай
0,1
Зам.главного врача по медицинской части
__________________Л.В.Самуйлова
22
23