F- 08 : Cardiovascular complications Сердечно

F- 08: Сердечно-сосудистые осложнения
F- 08: Нутритивные нарушения
Ассоциация дозы и пути введения эритропоэтина с клиническими
исходами у пациентов, находящихся на гемодиализе в США
Daniel G. Wright*, Elizabeth C. Wright†, Andrew S. Narva‡, Constance T. Noguchi*, Paul W.
Eggers‡+ Сведения о принадлежности авторов
*Molecular Medicine Branch,
†Biostatistics Program, and
‡Division of Kidney, Urologic, and Hematologic Diseases, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland
Корреспонденцию направлять: Dr. Daniel G. Wright, Molecular Medicine Branch, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Building
10, Room 9N312, 10 Center Drive (MSC-1822), Bethesda, MD 20892. Email:
daniel.wright@nih.gov
Журнал: CJASN
Год: 2015 / Месяц: Октябрь
Том: 10
Стр.: 1822-1830
DOI: 10.2215/CJN.01590215
РЕЗЮМЕ
Введение и цели
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин) рутинно применяется для
повышения уровня гемоглобина у пациентов с ТПН и анемией. Несмотря на то, что для
достижения эквивалентного повышения уровня гемоглобина в ответ на терапию при
подкожном введении требуются более низкие дозы эпоэтина, чем при внутривенном,
стандартным подходом у больных на гемодиализе было внутривенное введение
эпоэтина. Рандомизированные исследования альтернативных режимов назначения
эпоэтина у больных с почечной недостаточностью показали, что риски сердечнососудистых осложнений и смерти связаны с дозой применявшихся эритропоэтинов. Таким
образом, учитывая дозо-сберегающий эффект подкожного введения эритропоэтина, была
изучена вероятность того, что у больных, находящихся на гемодиализе, подкожное
введение эритропоэтина ассоциировано с более благоприятными исходами по
сравнению с внутривенной терапией.
Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели
Ретроспективное когортное исследование с участием 62710 взрослых пациентов,
находившихся на гемодиализе и получавших эпоэтин-α внутривенно или подкожно,
которые были включены в проект по оценке клинической эффективности лечения ТПН в
центрах, осуществляющих помощь в рамках программ Medicare и Medicaid с 1997 по 2005
гг. Риски смерти и/или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений
(неблагоприятные комбинированные исходы) за 2-летний период наблюдения оценивали
по отношению к дозе и пути введения (внутривенно или подкожно) эпоэтина с помощью
многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса, скорректированных по
демографическим и клиническим параметрам.
Результаты
Дозы эпоэтина, необходимые для достижения эквивалентного увеличения уровня
гемоглобина у больных, включенных в исследование, в среднем были на 25% выше при
внутривенном назначении эпоэтина по сравнению с подкожным. Более того, вероятность
возникновения нежелательных комбинированных исходов в течение периода наблюдения
была существенно выше у больных на гемодиализе, получавших эпоэтин внутривенно, а
не подкожно (скорректированное отношение рисков нежелательных явлений в течение 1
года [внутривенное по сравнению с подкожным введением] составило 1,11 [95%
доверительный интервал 1,04-1,18]).
Выводы
Исследование показало, что подкожное введение эпоэтина больным, находящимся на
гемодиализе, ассоциировано с более благоприятными клиническими исходами, чем
внутривенная терапия.
КОММЕНТАРИИ
Терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином (эпоэтин-α) приводит к
увеличению уровней гемоглобина практически у всех больных ТПН с анемией и была
основой лечения этих больных. Повышение уровней эпоэтина после подкожной инъекции
намного ниже, чем после внутривенного введения эквивалентных доз, но более
продолжительное. Достижение одинакового ответа обеспечивается более низкими
дозами при подкожном, а не при внутривенном введении.
В этой статье представлены результаты ретроспективного когортного исследования с
участием более 60000 больных, находящихся на гемодиализе, полученные на основании
данных центров, осуществляющих помощь в рамках программ Medicare и Medicaid в
проекте
по
оценке
клинической
эффективности
лечения
ТПН
(www.cms.hhs.gov/cpmproject). Сравнивали клинические исходы у больных на
гемодиализе, получавших эпоэтин внутривенно и подкожно; причем и дозу, и путь
введения эпоэтина рассматривали как независимые факторы риска развития
неблагоприятных клинических исходов.
Кумулятивная частота нежелательных комбинированных событий в целом была
статистически значимо выше у больных, получавших эпоэтин внутривенно, по сравнению
с подкожным введением (Р<0,001), а также в подгруппе больных с гемоглобином либо
выше, либо ниже медианы, равной 11,5 г/дл (Р<0,001).
Исследование подтвердило, что у больных с почечной недостаточностью для достижения
эквивалентного ответа на терапию при внутривенном введении необходимы более
высокие дозы эпоэтина-α, чем при подкожном. Продемонстрировано также, что риск
ранней смерти и/или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений был
статистически значимо выше у больных, получавших эпоэтин внутривенно. Кроме того,
более высокая частота нежелательных событий и статистически значимое повышение
AHRs для нежелательных явлений наблюдались постоянно при внутривенном по
сравнению с подкожным назначением эпоэтина у больных независимо от возраста,
наличия предшествующих нежелательных явлений в анамнезе, уровня альбумина,
ответа на терапию и типа диализного отделения, в котором осуществлялось лечение.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии