Приложение № 4 к дополнительному соглашению № 5

Приложение № 4
к дополнительному соглашению №
5 к Тарифному соглашению на 2014
год и на плановый период 2015 и
2016 годов, заключенному на
заседании Комиссии по разработке
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования Пермского края
30.05.2014, протокол № 31
Изменения,
вносимые в Приложение № 6 к Тарифному соглашению на 2014 год и на
плановый период 2015 и 2016 годов «Положение, определяющее способы оплаты
медицинской помощи на территории Пермского края»
1. Раздел 2 дополнить пунктами 2.17.1, 2.17.2, 2.17.3, 2.17.4, 2.17.5, 2.17.6, 2.17.7
следующего содержания:
«2.17.1 Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) – группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и
сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней
ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
2.17.2 Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской
помощи - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи
в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива
финансового обеспечения, установленного ТП ОМС за исключением расходов на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая
лечения заболевания при оказании специализированной медицинской помощи).
2.17.3 Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ – коэффициент,
характеризующий затратоемкость КСГ по отношению к базовой ставке финансового
обеспечения стационарной медицинской помощи.
2.17.4 Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи –
коэффициент, учитывающий различия в затратах в зависимости от уровня оказания
стационарной медицинской помощи.
2.17.5 Коэффициент сложности курации пациента – коэффициент, учитывающий
более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в возрасте
до 4-х лет включительно.
2.17.6
Районный коэффициент – повышающий коэффициент для МО,
расположенных в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера.
2.17.7 Коэффициент эластичности – корректирующий коэффициент, учитывающий
сложившиеся затраты на оказание специализированной медицинской помощи в
стационарных условиях.».
2. Раздел 5 изложить в следующей редакции:
«5. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС,
ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
5.1. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с
перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным приказом
2
Министерства здравоохранения Российской Федерации № 916н от 10 декабря 2013
года, производится за случай лечения заболевания по тарифам, установленным
Тарифным соглашением и действующим на момент выписки пациента.
5.2. Оплата специализированной медицинской помощи, производится за случай
лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ).
5.3. Стоимость i случая лечения заболевания, включенного в соответствующую
КСГ рассчитывается по следующей формуле:
CCi=БС× КЗКСГi×КУСМО×КСКП×КРМО×КЭМО, где
БС - базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи,
установленная Тарифным соглашением и действующая на момент выписки пациента;
КЗксгi - коэффициент относительной затратоемкости по i КСГ, к которой отнесен
данный случай госпитализации, установленный Тарифным соглашением и
действующий на момент выписки пациента;
КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи,
установленный Тарифным соглашением и действующим на момент выписки пациента.
Перечень распределения МО (отделений) по уровням оказания медицинской помощи
утверждается нормативным актом Министерства здравоохранения Пермского края;
КСКП - коэффициент сложности курации пациента, установленный Тарифным
соглашением и действующий на момент выписки пациента;
КР МО – районный коэффициент для конкретной МО, установленный Тарифным
соглашением и действующий на момент выписки пациента;
КЭ МО – коэффициент эластичности по группе МО, установленный Тарифным
соглашением и действующий на момент выписки пациента.».
5.4. КСГ подразделяются на три основные подгруппы: терапевтические КСГ,
хирургические КСГ и комбинированные КСГ. Формирование комбинированных групп
осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и дополнительных
классификационных критериев.
5.5. Порядок отнесения случая лечения заболевания к соответствующей КСГ при
оказании специализированной медицинской помощи:
5.5.1. для терапевтических КСГ отнесение случая лечения заболевания к
соответствующей КСГ осуществляется по коду МКБ - 10 основного клинического
диагноза.
5.5.2. для хирургических КСГ (в случае лечения заболевания указан код операции)
отнесение случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется по коду
операции на основании номенклатуры услуг, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011
года № 1664н.
5.5.3. для комбинированных КСГ отнесение случая лечения заболевания к
соответствующей КСГ:
5.5.3.1. при отсутствии кода операции осуществляется на основании кодов
вторичных диагнозов, влияющих на группировку, а также дополнительных
классификационных критериев (пол, возраст);
5.5.3.2. при наличии кода операции осуществляется по комбинации кода операции
3
и основного терапевтического диагноза, влияющего на группировку а также
дополнительных классификационных критериев (пол, возраст).
5.6. Перечень терапевтических КСГ в соответствии с МКБ-10 и хирургических КСГ
в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27
декабря 2011 года № 1664н и правила учета дополнительных критериев установлены
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября
2013 года № 229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты
специализированой медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных
стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп
(КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств обязательного медицинского
страхования».
5.7. МО формирует реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи в
условиях стационара, на основании Карты выбывшего из круглосуточного стационара,
дневного стационара при стационаре, дневного стационара при поликлинике,
стационара на дому, утвержденной в установленном порядке.
5.8.
Оплата законченного случая лечения заболевания без проведения
хирургического вмешательства с продолжительностью госпитализации менее 4-х дней
(включительно), производится в размере 30% от стоимости случая лечения заболевания
по соответствующей КСГ.
5.9. Оплата незаконченного случая лечения заболевания без проведения
хирургического вмешательства, включенного в соответствующую КСГ, производится в
размере 30% от стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.
5.10. К незаконченным случаям лечения заболевания относятся:
5.10.1. преждевременная выписка по инициативе пациента или администрации
МО;
5.10.2. самовольный уход пациента из МО;
5.10.3. перевод пациента в рамках одного случая лечения заболевания в другое
отделение, в другую МО;
5.10.4. выписка пациента – родильницы из акушерского отделения при переводе
новорожденного пациента для оказания медицинской помощи в другую МО (другое
отделение того же МО).
5.11. При переводе по медицинским показаниям новорожденного пациента из
акушерского отделения (палаты) в стационар другой МО оплата медицинской помощи,
оказанной новорожденному пациенту, производится в размере 100% от стоимости
законченного случая по соответствующей КСГ.
5.12. Оплата случая лечения заболевания с выполнением хирургического
вмешательства с любым результатом и исходом лечения заболевания производится по
стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.
5.13. В случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и
затратоемкость хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай, меньше
затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в
соответствии с кодом МКБ-10, то оплата производится по терапевтической КСГ.
4
5.14. В случае, если в рамках одного случая лечения заболевания пациенту было
оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ,
которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.».
6. Элемент «Сведения о случае» Таблицы 1 приложения 9 дополнить позицией
следующего содержания:
«
KSG
O
N(6)
Код клиникоОбязателен
статистической для
группы
заполнения
при оказании
специализиров
анной
медицинской
помощи в
условиях
круглосуточно
го стационара ».