Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт:
, выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение
(указать название или профиль отделения)
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных
осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном
лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача,
диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса
иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии;
проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием
таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций,
физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена
дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных
процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и
другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом
прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима,
рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского
инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно
сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных
мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных
факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время
жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских
-Я
вузов и
колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого
мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего
заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:
.
- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным,
следующим гражданам:
.
“
”
года. Подпись пациента/законного представителя
20
Расписался в моем присутствии:
Врач
(подпись)
(Должность, И.О. Фамилия)
1
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и
граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных,
родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум,
а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время –
ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость
проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с
последующим уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и
ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
“
”
года. Подпись пациента/законного
представителя
20
Расписался в моем присутствии:
Врач
(подпись)
(Должность, И.О. Фамилия)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
“
”
20
года
* В случаях, предусмотренных законом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
дают законные представителя пациента; в случаях, когда состояние пациента позволяет выразить ему волю, но он
испытывает затруднения при восприятии и анализе информации о состоянии своего здоровья, пациент вправе
пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов, в частности для
оказания помощи в принятии решения об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
Лицо, действующее по доверенности пациента, удостоверяет факт информированного добровольного согласия
пациента на медицинское вмешательство своей подписью.
** Название медицинского вмешательства записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе
пациента.
2
Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт:
, выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
(название отделения, номер палаты)
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и
возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о
результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведенного лечения;
- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа
представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от
медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья
(здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
(указываются врачом)
Дополнительная информация:
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа,
положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом,
предусмотренным Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
“
”
года. Подпись пациента/законного представителя
20
Расписался в моем присутствии:
Врач
(подпись)
(Должность, И.О. Фамилия)
3
ПРИМЕЧАНИЕ:
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства
или потребовать его прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих
заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими
расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке,
установленных законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ
“О радиационной безопасности населения” гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских
рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в
целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ
“О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” диспансерное наблюдение за
больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных
представителей.
На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане
при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок.
Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в
которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в
приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых
инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы
или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в
доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского
вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и
подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста
15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке
недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное
учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения
медицинского вмешательства отказался (отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
“
”
20
года
4