АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА: МОДЕЛИ (ЦЕНТРЫ) РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ И ДРУГИМИ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Тарасов В.К. Группа специалистов здравоохранения по заданию департамента здравоохранения с выездом на место ознакомилась с работой четырех разных типов реабилитационных центров для наркоманов г. Москвы и Московской области. 1 Модель медико-социальной амбулаторной реабилитации. Амбулаторное реабилитационное отделение в составе лечебного (наркологического) учреждения (г. Москва). Юридически правовая форма. Работает как подразделение научноисследовательского института – Федерального Государственного Учреждения «Национальный научный центр наркологии». Финансирование: Минздравсоцразвития. Штаты соответствуют Приказу Минздравсоцразвития № 45: 2 врача-психиатранарколога; 4 психолога; 2 процедурные медсестры; младший медперсонал. Мощность отделения: амбулаторный прием 15-20 пациентов (семей) в день и 8 мест в дневном стационаре (одна психотерапевтическая группа). За 2005-2006 гг. охвачено помощью 240 больных. Средняя продолжительность реабилитации – 3-6 месяцев. Основные технологии работы амбулаторного реабилитационного отделения: - длительная дифференцированная фармакотерапия; - групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность; - групповые занятия психологической взаимопомощи; - занятия семейной психотерапией. Реабилитация – полностью добровольная; нарушители режима или больные с рецидивами наркомании переводятся на стационарное лечение Контингенты. Совершеннолетние, социально относительно сохранные с непродолжительными периодами наркотизации. Большинство живут в семьях и работают. Реабилитационное отделение посещают во внерабочее время. Эффективность работы. Около 60% реабилитируемых воздерживаются от употребления наркотиков в течение программы и из них около 50% воздерживаются от наркотиков год после реабилитации. Итоговая эффективность – 30%. Выводы. Данная модель реабилитации охватывает наиболее легкий контингент наркоманов. Обеспечивают этап медико-социальной реабилитации – вслед за амбулаторным или стационарным лечением. Подобное отделение действует в составе ГУЗНО Наркологический диспансер. Подобные амбулаторные реабилитационные отделения для своей организации требует наименьшего финансирования со стороны государства. При объективной необходимости они могут быть быстро организованы на базах существующих наркологических учреждений, в частности - на базах трех действующих подростковых диспансерных отделений ГУЗНО Наркологическая больница и подросткового диспансерного отделения ГУЗНО Наркологический диспансер. Отделения амбулаторной медико-социальной реабилитации также удобны для взаимодействия наркологической службы с другими ведомствами (учреждениями), занимающимися детьми «группы риска» и могут усилить работу: - Центров образования, типа центров в Автозаводском, Канавинском, Московском районах, финансируемых образованием. В каждом из них проходят обучение от 150 до 170 девиантных подростков, из них почти все – употребляющие психоактивные вещества. В настоящее время в штатах этих центров по их инициативе уже имеются ставки психиатра-нарколога, занимаемого по совместительству специалистами подростковой наркологической службы; - Центров социальной реабилитации несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации, финансируемых соцзащитой. В них содержится в среднем около 30 человек, часть которых (из числа педагогически запущенных) также являются потребителями психоактивных веществ. Подобная интеграция системы образования, соцзащиты и здравоохранения является перспективной, она могла бы послужить важным вкладом Нижегородской области в профилактические программы Приволжского ФО. 2 Модель медико-социальной стационарной реабилитации. Отделение (центр) стационарной медико-социальной реабилитации наркологических больных в составе лечебного учреждения (г. Орехово-Зуево Московской области). Юридически правовая форма. Подразделение научно-исследовательского института – Федерального Государственного Учреждения «Национальный научный центр наркологии» (ФГУ НЦ наркологии). Финансирование: Минздравсоцразвитие. Штаты в целом соответствуют Приказу Минздравсоцразвития № 45: 2 врачапсихиатра-нарколога, 2 психолога, 1 социальный работник, 1 инструктор лечебной физкультуры, 1 медсестры; младший медперсонал. Мощность отделения: 25 коек. В 2005 г. прошли программу реабилитации 68 человек, в 2006 г. – 67. Средние сроки пребывания в отделении – 6-7 месяцев. Основные технологии работы - длительная дифференцированная фармакотерапия; - групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность; - групповые занятия психологической взаимопомощи и с местными волонтерами; - занятия семейной психотерапией; - спортивные занятия в тренажерном зале и на стадионе; - трудотерапия по отделению, в мебельной и швейной мастерских соседней психиатрической больницы; - культурная программа. Зачисление на реабилитацию добровольное сразу после лечения в наркологических стационарах, реже – в амбулаторных условиях. При рецидивах больные тотчас переводятся в наркологическое отделение психиатрической больницы. Прекращение реабилитации производится для неоднократно рецидивирующих. Контингенты. От 18 до 60 лет, в основном – молодежь до 35 лет. Больные с выраженным социальным снижением (деградацией личности). Эффективность работы около 60-70%% от числа поступающих после начального этапа адаптации остаются на следующие этапы программы реабилитации. Из них остаются на следующие этапы реабилитации около 70%, а из них около 50-60% удерживаются от употребления наркотиков в течение программы. В результате, конечная эффективность по критерию ремиссии в течение программы составляет около 25% от поступающих в отделение. Достоверных данных об эффективности реабилитации после стационара нет. Выводы. Данная модель реабилитации охватывает средний по тяжести и тяжелый контингент наркоманов, которые периодически нуждаются в возвращении на этап медицинской реабилитации (на лечение). Содержание отделения стационарной медико-социальной реабилитации обходится несколько дешевле, чем наркологический стационар той же мощности за счет меньших затрат на диагностику, медикаменты и персонал. Данная модель не может быть использована для организации труда больных на производстве; в ней возможна лишь посильная трудотерапия. Восстановление способности больного к полноценному труду означает выписку. Отделение стационарной медико-социальной реабилитации уже работает в составе ГУЗНО Наркологический диспансер (Н. Новгород, пер. Союзный – 47). При возникновении объективной необходимости, такие отделения могут быть еще дополнительно организованы на базе существующих наркологических учреждений на территории г. Нижнего Новгорода. Их организация в структуре других наркологических учреждений в районах области пока нецелесообразно, так как не будет обеспечена их стабильная наполняемость. 3 Модель: социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних. Государственное учреждение Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Возрождение» (г. Москва). Учредитель и финансирование – департамент соцзащиты администрации Северовосточного административного округа г. Москвы. Установлены контингенты, подлежащие реабилитации в данном центре (пункт 2.2.4.): «Оказание социальной, психологической и иной помощи несовершеннолетним, ведущим асоциальный образ жизни или попавшим в зависимость от психоактивных веществ, а также их родителям (законным представителям) в ликвидации трудной жизненной ситуации». Место расположения и база: г. Москва, Северо-восточный административный округ, ул. Проходчиков – 6, строение 1. База – 2-х этажное здание бывшего малоформатного детского сада; площади около 600 кв.м. с небольшой прилегающей территорией. Центр существует 1 год. Штаты соответствуют Примерному положению о центрах данного типа. В настоящий момент в штате учреждения 93 сотрудника, в том числе воспитатели, психологи, социальные педагоги. Структура: - Управление центром; - Амбулатория центра: отдел социальной диагностики и отдел социально-правовой помощи; готовится к открытию (на другой базе) отдел дневного пребывания (типа дневного стационара в здравоохранении); - Стационар центра: приемное отделение, отдел социальной реабилитации. В штате центра есть группа медицинских работников: психиатр, нарколог, педиатр, психотерапевт, невропатолог, медсестры. Центр не является лечебным учреждением, в результате чего указанным медработникам не идет медицинский стаж. Мощность отделения: Центр рассчитан на одновременное пребывание в его стационаре максимум 34 несовершеннолетних. На момент посещения центра 17.01.07 г. в нем числился 21 человек. За 2006 год: - амбулаторную реабилитацию прошли около 180 несовершеннолетних и их родители, - стационарную реабилитацию прошли 70 человек. Фактические средние сроки пребывания на стационарной реабилитации – 6 месяцев. Основные технологии работы стационара центра: - групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность; - групповые занятия с организацией психологической взаимопомощи; на их основе возникает один из основных механизмов реабилитации – высоко сплоченный коллектив с развитым самоуправлением и саморегуляцией реабилитируемых в стационаре; - занятия семейной психотерапией - курсами по 2-3 дня непрерывных занятий; - спортивные занятия в тренажерном зале и на спортплощадке; - учебная деятельность, строго дифференцированная по психологическому возрасту реабилитируемых; - кружки по интересам и творческие занятия; - просветительские и групповые психологические занятия врачей; - трудотерапия самообслуживанием по отделению; - культурная программа, крупная (на лазерных дисках) библиотека, видеотека, фонотека, множество познавательных и развивающих программ. Технологии организуются в 4 ступени (этапа) реабилитации. При рецидивах употребления наркотиков и других психоактивных веществ дети переводятся на лечение в подростковую наркологическую службу. Контингенты. Дети от 14 до 17 лет. Соотношение мальчиков и девочек – примерно поровну с раздельными бытовыми помещениями. Зачисление в отделение: Северо-восточный административный округ г. Москвы. Зачисление производится тремя основными путями: - по заявлению самого ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации; - по заявлению родителей; - по решению районных комиссий по делам несовершеннолетних (КДН), департамента социальной защиты, органов опеки и попечительства. Милиция, образовательные учреждения и наркологическая служба ходатайствуют о зачислении детей в центр перед районными КДН. Дети в состоянии интоксикации наркотиками и другими психоактивными веществами должны сначала пройти соответствующее лечение в больницах. Эффективность работы: Около 60% детей, прошедших полностью курс стационарной реабилитации, после выписки из центра успешно развиваются и не употребляют психоактивные вещества. Выписанные из центра продолжают встречаться на базе центра в его амбулатории. Выводы. Модель социально-реабилитационного центра в системе социальной защиты для детей зависимых от употребления психоактивных веществ является наиболее оптимальной формой реабилитации несовершеннолетних, следующей за лечением и медикосоциальным этапом реабилитации в наркологических учреждениях здравоохранения. Данный тип учреждения может быть организован в Нижегородской области (в г. Нижнем Новгороде) путем изменения контингентов обслуживания любого из ныне действующих социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних. Для более эффективной реабилитации на его базе целесообразно расположить отделение амбулаторной медико-социальной реабилитации за счет наркологического лечебного учреждения. В результате Нижегородская область первой в РФ может получить учреждение, интегрирующее в единый процесс реабилитации медицинские, педагогические и социальные подходы. 4 Негосударственный (частный) реабилитационный центр. Благотворительный фонд «Страна живых» (г. Подольск Московской области). У благотворительного фонда «Страна живых» социальная реабилитация наркоманов как направление деятельности закреплено в Уставе фонда. Юридический статус реабилитируемого в центре – добровольный участник программы реабилитации, проводимой указанным фондом. Фонд (центр) не проводит лечения наркоманов. При рецидивах они немедленно исключаются из центра. Место расположения и база: г. Подольск Московской области, ул. Нагорная- 5. Частное владение, принадлежащее учредителям фонда: участок земли около гектара; 3-х этажный корпус с подвальными помещениями (для проживания, групповых и индивидуальных занятий, творческих мастерских, театра, культурного досуга, пищеблок) и одноэтажный хозяйственный корпус. Финансирование: осуществляется родителями реабилитируемых по договору между ними и фондом об их благотворительном взносе в фонд на цели реабилитации. Размеры взноса, по данным руководителя фонда, около 20000 рублей в месяц. По нашим данным, это меньше, чем в других аналогичных частных центрах. Штаты установлены на основании принятой в фонде (центре) 4-х фазовой (4-х этапной) программы реабилитации: - руководитель - директор; - психологический блок: 4 консультанта, из которых 2 профессиональных психолога и 2 выпускника данного же центра (с длительной устойчивой ремиссией); каждый курирует 4-8 реабилитируемых; - творческий блок: педагоги по вокалу, этикету, движению и танцам, театральным тренингам (психодраме), музыке, ушу, по трудовому воспитанию, арт-терапии; - врач терапевт для оказания терапевтической помощи (из поликлиники г. Подольска). Мощность отделения: нормы заполнения центра нет; на момент нашего посещения в нем находились все 26 наркоманов, включенных в программу. Фонд (центр) в данном виде существует около 2 лет. Его выпускниками числятся 57 человек. Основные технологии работы - это авторская программа реабилитации, в основном – на групповых психологических, культурных, спортивных и семейных технологиях. Все применяемые технологии – светские, нерелигиозные. Режим и особенности работы: круглосуточное пребывание в центре. В первый месяц полностью прерываются все контакты вновь поступившего с прежним социумом. Контингенты. Совершеннолетние 25-40 лет; соотношение мужчин и женщин примерно как 75% на 25%, проживание раздельное. Преобладают случаи с большим стажем наркотизации – 5-10 лет и более. Больные поступают со всей территории СНГ, в том числе около половины – из г. Москвы и Московской области. Больные являются детьми состоятельных родителей, способных оплатить годовую программу реабилитации стоимостью примерно в 12 тыс. долларов США. Зачисление в отделение: проводится по результатам собеседования с поступающим директора центра, одного из консультантов центра. Поступающий реабилитируемый не должен быть в состоянии наркотической интоксикации и должен обнаружить искреннюю установку на пребывание в центре. При любом нарушении правил и при употреблении психоактивных веществ тотчас следует исключение из центра общим собранием реабилитируемых. Эффективность работы: центр не ведет никакой учетной или статистической документации на реабилитируемых. Из числа поступающих около 60% полностью завершают программу, не употребляя наркотики за все время пребывания в ней; далее эффективность составляет около 70%. Таким образом, итоговая эффективность составляет около 40%. Выводы. Центр не требует затрат государства, кроме политической поддержки и рекламы. В центре могут пребывать только дети высоко обеспеченных родителей. Подавляющее большинство больных наркоманиями, зарегистрированными в Нижегородской области, таковыми не являются. Отсутствие настоящего трудоустройства и работы у реабилитируемых является методической слабостью центра и увеличивает финансирование за счет родителей. Частный центр данного типа может быть рекомендован для его организации за счет предпринимателей. В этом случае стабильная трудовая занятость реабилитируемых может снизить оплату программы за счет родителей. Для организации и работы центра требуются высоко мотивированные лидеры, способные провести сложно организованную программу психологических и социальных воздействий на коллектив и способных организовать развитие группы.