YI. Оплата медицинских услуг, оказанных жителям Калужской

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения и
социального развития Калужской
области
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный
директор
Калужского областного фонда
обязательного
медицинского
страхования
______________ В.А. Андреев
27 февраля 2006г.
____________ Ю.А.Кондратьев
27 февраля 2006 г.
СОГЛАСОВАНО
Президент
областной Представитель страховых Председатель обкома профсоюза
общественной
организации организаций
работников здравоохранения
«Врачи Калужской области»
____________Е.Н. Алешина
___________Э.Ю.Кузькин
______________ Л.И.Галкина
27 февраля 2006 г.
27 февраля 2006 г.
27 февраля 2006 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
1. Общие положения
1.1. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования (далее Положение) разработано на основе Временного
порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС от
05.01.2001г. № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от
06.04.2001г. № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001г. № 12-0314 и зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 20.06.2001г. № 2756, Тарифного
соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Калужской
области, нормативных правовых актов Калужской области, нормативных документов
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд),
решений областной согласительной комиссии по государственному регулированию
тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования (далее
– Комиссия), Правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных
Постановлением Правительства Калужской области от 21.01.05 №13.
1.2. Настоящее Положение распространяется на порядок оплаты медицинских
услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, участвующими в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее –
Программа ОМС), независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.
1.3. Положение является обязательным для исполнения всеми участниками и
субъектами системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Калужской
области.
II. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи
2.1.Оплата медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических,
консультативных учреждениях и стационарах на дому, производится по посещениям в
разрезе врачебных специальностей, исходя из утвержденного тарифа.
2.2. Оплата медицинских услуг, оказанных в стоматологических учреждениях и
кабинетах, производится по посещениям с учетом переводного коэффициента 4,0 при
пересчете УЕТ, исходя из утвержденного тарифа.
2.3. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре поликлиники,
осуществляется по предъявленным поликлиникой счетам за пролеченных больных,
исходя из утвержденной стоимости законченного случая лечения в пределах
согласованных объемов.
2.4. Оплата стоимости лечения по законченному случаю осуществляется по
утвержденному тарифу полностью при условии выполнения протокола лечения и
пребывания больного в дневном стационаре не менее 70% от нормативной длительности,
установленной в однородной группе заболеваний (далее – ОГЗ).
При досрочной выписке больного (протокол лечения не выполнен) оплата
осуществляется за фактические дни лечения в дневном стационаре, исходя из
утвержденного тарифа и нормативной длительности лечения, установленной в ОГЗ.
Ш. Оплата стационарной медицинской помощи
3.1. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационаре, осуществляется по
тарифам
законченного случая лечения
по ОГЗ
с учетом уровня лечебнопрофилактического учреждения (далее – ЛПУ) по оказанию медицинской помощи.
3.2. Оплата медицинской услуги,
продолжавшейся менее 24 часов и не
требовавшей госпитализации в профильное отделение, оплачивается по тарифу
«Экстренная помощь».
При этом, минимальным набором медицинских услуг, обосновывающим
выставление счета по тарифу «Экстренная помощь» является осмотр дежурным врачом
стационара, любое лабораторное и (или) инструментальное обследование, оформление
медицинской карты кратковременного пребывания (экстренная помощь), утвержденной
Министерством здравоохранения и социального развития области.
3.3.Оплата стоимости лечения по законченному случаю осуществляется по
утвержденному тарифу полностью при условии выполнения протокола лечения и
пребывания больного в стационаре не менее 70% и не более 130% от нормативной
длительности, установленной в ОГЗ. При досрочной выписке больного (протокол лечения
не выполнен) оплата осуществляется за фактические дни лечения.
Обоснованность пребывания больного в стационаре свыше 130% от
нормативной
длительности лечения, обусловленная
тяжестью
состояния
подтверждается соответствующим оформлением истории болезни (этапный эпикриз с
обоснованием тяжести состояния и пролонгированного пребывания за подписью
лечащего врача и заведующего отделением. Данные случаи в обязательном порядке
подлежат внутриведомственному контролю). Оплата осуществляется за фактические дни
лечения.
3.4.В случае непрофильной госпитализации применяется тариф «Особый случай».
«Особый случай» - это случай госпитализации больного в непрофильное
отделение, либо отсутствие ОГЗ соответствующей коду МКБ.
Оплата стоимости лечения по тарифу «Особый случай» осуществляется после
проведения экспертизы обоснованности пребывания больного в данном отделении по
тарифу профильного отделения за фактические дни лечения.
3.5. При переводах пациента из одного отделения в другое, в пределах одного
учреждения, вызванных уточнением основного диагноза, счет выставляется по тарифу
заключительного диагноза по ОГЗ.
3.6. При переводах пациента из одного отделения в другое, в пределах одного
учреждения, вызванных возникновением (обострением) другого заболевания, не
связанного с основным заболеванием (другой класс болезни по МКБ – 10), счета
выставляются за каждое заболевание в соответствии с п. 3.3.
3.7. Оплата
оказанных медицинских услуг сверх согласованных объемов,
повлекших получение сверхпланового дохода ЛПУ за полугодие и год, осуществляется
после экспертизы проведенной экспертами СМО и, при необходимости, дополнительной
экспертизы, проведенной экспертами Фонда.
3.8. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационарах дневного пребывания
осуществляется по предъявленным
счетам за пролеченных больных, исходя из
утвержденной стоимости законченного случая лечения в пределах согласованных
объемов.
Оплата стоимости лечения по законченному случаю осуществляется по
утвержденному тарифу полностью при условии выполнения протокола лечения и
пребывания больного в стационаре дневного пребывания не менее 70% от нормативной
длительности, установленной в ОГЗ.
При досрочной выписке больного (протокол лечения не выполнен) оплата
осуществляется за фактические дни лечения в стационаре дневного пребывания, исходя
из утвержденного тарифа и нормативной длительности лечения, установленной в ОГЗ.
1V. Взаимодействие между субъектами системы ОМС
4.1. В случае расторжения Договора между Фондом и страховой медицинской
организацией (далее – СМО) или приостановления финансирования СМО, оплату
медицинской помощи, оказанной
ЛПУ застрахованным
гражданам этой СМО,
производит Фонд до момента перестрахования граждан другой (другими) СМО.
4.2. ЛПУ, работающее в системе ОМС, оказывает медицинские услуги
застрахованным гражданам на основании предъявленного ими страхового полиса и
документа, удостоверяющего личность гражданина.
ЛПУ может отказать в предоставлении бесплатной плановой медицинской помощи
в рамках Программы ОМС в случае предъявления при обращении за помощью
недействительного (на день обращения) полиса ОМС. При этом ЛПУ должно дать
мотивированное объяснение недействительности полиса на момент обращения (истечение
срока действия полиса, документ из СМО о прекращении действия полиса, отсутствие
(прекращение) уплаты страховых взносов за застрахованного). Сведения представляются
СМО в ЛПУ в соответствии с заключенными договорами.
4.3. Оплата медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением гражданам,
застрахованным на территории Калужской области, производится СМО в режиме «авансокончательный расчет». Размер аванса составляет не менее 50% размера финансирования
за предыдущий месяц. При определении ежемесячного аванса учитывается размер
имеющейся у медицинского учреждения кредиторской задолженности перед СМО на 1
число текущего месяца. Аванс перечисляется до 15 числа каждого месяца. Окончательный
расчет производится в течение 5 банковских дней с момента подписания Акта об
оказанных медицинских услугах за месяц. При окончательном расчете учитываются
результаты проведенных экспертиз путем исключения из счета сумм выявленных
дефектов и финансовых санкций в соответствии с Положением о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе ОМС в Калужской области.
4.4. СМО оплачивает медицинские услуги, оказанные ее застрахованным в рамках
Программы ОМС, путем перечисления средств ЛПУ по представленным счетам. Оплате
подлежат все случаи лечения по предъявленным счетам и реестрам, сформированным в
установленном порядке.
Счета за оказанные медицинские услуги, представленные для оплаты позднее 2-х
месяцев с момента их оказания, оплате не подлежат.
4.5. СМО в течение 5 дней проводит экспертизу реестра пролеченных больных и
оказанных услуг. По результатам проверки подписывается совместный акт (не позднее 5
дней с даты предъявления счетов), который служит основанием для оплаты оказанных
медицинских услуг. При несогласии ЛПУ с представленным актом, лечебное
учреждение в 3-х дневный срок представляет в СМО и Фонд Акт разногласий. Акт
разногласий рассматривается СМО и Фондом в течение 5 дней с момента представления.
4.6. На основании Акта, оформленного двумя сторонами (проставлены даты
подписания, имеются подписи руководителей СМО и ЛПУ, заверенные печатями), СМО
обязана в течение 5 банковских дней от даты, проставленной в Акте, перечислить
средства на счет ЛПУ.
4.7. В случае неоплаты медицинских услуг в течение указанного срока после
подписания Акта двумя сторонами, у СМО образуется задолженность по оплате
медицинских услуг.
При недостатке у СМО финансовых средств для оплаты медицинских услуг
застрахованным по ОМС, СМО обращается в Фонд за субвенцией в соответствии с
Положением о порядке предоставления финансовых средств на выравнивание
финансовых условий деятельности страховых медицинских организаций.
Задолженность по оплате медицинской помощи застрахованным по ОМС без
объективных причин, считается нарушением сроков и сумм авансовых платежей,
установленных Договором на предоставление медицинской помощи по ОМС.
У. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным
на других территориях
5.1. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на
территории других субъектов РФ (далее-иногородним гражданам), осуществляется в
соответствии с приказом № 70 от 23.08.2000 г. Федерального фонда ОМС «О порядке
финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в
объеме базовой программы ОМС гражданам РФ, оказанную за пределами территории
страхования гражданина», договорами на предоставление лечебно-профилактической
помощи на ОМС между Фондом и ЛПУ, включенными в перечень учреждений,
работающих в системе ОМС.
Счета за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам представляются
для оплаты в Фонд.
5.2. Фонд принимает счета ЛПУ за иногородних граждан, проводит экспертизу
реестров и оказанных услуг. При наличии претензий, по отдельным случаям оказания
медицинской помощи, дает мотивированный отказ. Оплате подлежат медицинские услуги,
по которым не имеется претензий. Оплата осуществляется по тарифам, действующим в
данном медицинском учреждении на момент выписки больного.
5.3. При невыполнении требований Фонда по оформлению счета на иногородних
граждан или в случае задержки счета более чем на два месяца после выписки больного
Фонд имеет право счет к оплате не принимать.
5.4. Для компенсации затрат за лечение иногородних граждан, Фонд ежемесячно
(ежеквартально) формирует и выставляет для оплаты счет и сводный реестр счетов для
территориальных фондов ОМС субъектов РФ в соответствии с нормативными
документами Федерального фонда ОМС.
YI. Оплата медицинских услуг, оказанных жителям Калужской области
в других территориях
6.1. В соответствии с нормативными документами Федерального фонда ОМС о
порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую
помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами
территории страхования гражданина РФ, Фонд принимает счета и реестры на
медицинские услуги, оказанные жителям Калужской области в других территориях.
6.2. Фонд
осуществляет
проверку
предъявленных счетов и реестров,
достоверность тарифов на медицинские услуги, осуществляет контроль объемов и
качества медицинской помощи. При наличии претензий по отдельным случаям оказания
медицинской помощи, дает мотивированный отказ. Объемы медицинской помощи, по
которым не имеется претензий, оплачиваются в срок, не позднее 30 дней от даты
получения счета и реестра.
6.3. Фонд, после оплаты счета по представленным реестрам, по базе данных
застрахованных на территории Калужской области, устанавливает принадлежность к
конкретной СМО застрахованных, которым была оказана помощь в другом субъекте РФ,
после чего направляет в СМО, застраховавшую этих пациентов реестр пролеченных
больных и счет для проверки и восстановления средств Фонду.
6.4. СМО в течение 5 дней с момента получения реестра и счета устанавливает
принадлежность застрахованного к своей организации и восстанавливает Фонду
выплаченную сумму.
YII. Особенности оплаты медицинских услуг в системе ОМС
7.1. При изменении размера тарифа в период лечения больного расчет стоимости
лечения производится пропорционально фактическим дням лечения больного в
соответствующий период (до и после изменения тарифа) с применением
соответствующего тарифа.
При этом в случае пребывания больного в стационаре от 70 до 130% нормативной
средней длительности расчет стоимости производится пропорционально фактическим
дням лечения в соответствующий период с учетом доли стоимости законченного случая в
каждом периоде.
7.2. В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое
обеспечение ОМС по независящим от Фонда причинам, Фонд вправе приостановить
действие отдельных пунктов настоящего Положения на срок не более одного месяца до
достижения соглашения сторонами, утвердившими настоящее Положение.
7.3. При возникновения условий, дестабилизирующих финансовое положение
медицинских учреждений, финансирование учреждения осуществляется в соответствии с
нормативными документами Фонда.
7.4. Оплата отдельных медицинских услуг, в том числе дорогостоящих лечебнодиагностических, производится по утвержденным тарифам в соответствии с
согласованным объемом. Перечень дорогостоящих медицинских услуг, оказываемых
жителям Калужской области, определяется
Министерством здравоохранения и
социального развития области по согласованию с Фондом.
УIII. Порядок разрешения споров
8.1. Претензии и споры по вопросам оплаты медицинских услуг, возникающие
между участниками и субъектами ОМС рассматриваются Комиссией.
8.2. Спорные вопросы, неурегулированные Комиссией, могут быть переданы для
рассмотрения в суд. Предъявленные иски рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.