Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, характеризующееся
развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или
характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем
у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела в последние годы, когда пристальное внимание было обращено на
пищевод Барретта - осложнение ГЭРБ, которое увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 2 формы ГЭРБ:
1.
Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев).
2.
Рефлюкс-эзофагит (30-35% случаев).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

ожирение,

систематические наклоны (позы "пьющего из ручья" или "огородника"),

беременность,

курение,

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бетаблокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов,

частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых
соков, алкоголя, острых приправ,

повторяющиеся стрессы,

длительные запоры.
ГЭРБ рассматривается как одно из кислото-зависимых заболеваний, т.к. соляная кислота
выступает основным патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита. Однако известно, что каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера на фоне его пониженного базального давления или увеличения
числа эпизодов спонтанного расслабления.
Механизмы развития ГЭРБ:
1.
Снижения функции антирефлюксного барьера:
А. За счет первичного снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере;
Б. В результате увеличения числа эпизодов его спонтанных расслаблений;
В. Из-за полной или частичной его деструктуризации, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
2.
Снижения клиренса пищевода:
А. Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;
Б. Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.
3. Повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);
4. Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию
забрасываемого содержимого;
5. Нарушения опорожнения желудка;
6. Повышения внутрибрюшного давления.
КЛИНИКА
ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ
Изжога – чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области.

встречается у 83% больных,

возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой
оболочкой пищевода,

выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита,

может носить почти постоянный характер в течение дня,

ее появление четко зависит от положения тела, она возникает при наклонах или ночью в
горизонтальном положении,

усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков.
Отрыжка кислым обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний
пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта.
 обнаруживается у 52% больных,
 усиливается после еды, приема газированных напитков, при физическом напряжении и при
положении, способствующем регургитации.
Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи:
 наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ,
 основа дисфагии – гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую
функцию,
 имеет перемежающийся характер,
 появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствует о формировании стриктуры пищевода,
Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу, наблюдается при выраженном
воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода.
Боли за грудиной
 могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки,
 усиливаются при наклонных движениях,
 купируются приемом щелочных минеральных вод и антацидов.
ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ
Кардиальный синдром:
Боли в грудной клетке, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного
эзофагоспазма). Причина - дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота. Пусковой момент возникновения эзофагоспазма - патологический (т.е. продолжительный) желудочнопищеводный рефлюкс. Патологический рефлюкс может также приводить к появлению аритмий
сердца.
Легочный синдром:
 бронхиальная астма,
 рецидивирующие пневмонии, за счет аспирации желудочного содержимого,
 хронический бронхит,
 пневмофиброз,
 бронхоэктатическая болезнь.
Оториноларингофарингеальный синдром:
 синуситы,
 дисфония,
 ларингит,
 фарингит,
 стеноз гортани,
 хронический ринит,
 отиты.
Стоматологический синдром:
 кариес,
 эрозии эмали зуба,
 пародонтоз.
Анемический синдром:
 железодефицитная анемия.
Осложнения ГЭРБ:
 стриктуры пищевода,
 кровотечение из эрозий и язв пищевода,
 укорочение пищевода,
 грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
 пищевод Барретта - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой
оболочке пищевода, предраковое состояние,
 аденокарцинома.
ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ АГНОСТИКА
 Общий анализ крови, мочи, кала.
 Определение группы крови, резус-фактора.
 Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
 БАК: содержание в крови белка и белковых фракций, аминотрансфераз, железа, натрия, калия, кальция.
Тест с ингибиторами протоновой помпы – купирование клинической симптоматики на
фоне приема ингибиторов протонового насоса. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
o
o
o
o
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Эзофагогастродуоденоскопия - позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюксэзофагит, выявлять наличие осложнений.
Состояние слизистой оболочки пищевода оценивается эндоскопически по Лос-Анжелесской
классификации.
Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм,
ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из
которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой
оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности
пищевода.
2. Биопсия слизистой оболочки пищевода.
Гистологические признаки ГЭРБ:

атрофия эпителия,

истончение эпителиального слоя,

нарушение слоистости эпителия,

гиперемия сосудов,

увеличение количества сосочков,

лимфоплазмоцитарные инфильтраты в толще эпителия и в субэпителиальном слое,

разволокнение мышечных волокон.
Возможна метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический
эпителий с фундальными железами. Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического
эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным.
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка, которое выявляет:
 наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
 стриктуры пищевода,
 диффузный эзофагоспазм,
 рефлюкс как таковой.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 более
чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин).
2. Внутрипищеводная манометрия:
 снижение давления нижнего пищеводного сфинктера,
 грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
 увеличение числа транзиторных расслаблений сфинктера,
3.
4.
5.
6.
 снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
Компьютерная томография является информативным методом исследования при ГЭРБ.
Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы
Сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода.
УЗИ органов брюшной полости - при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ
 купирование клинических симптомов;
 заживление эрозий;
 предотвращение или устранение осложнений;
 повышение качества жизни;
 профилактика рецидивирования.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ:
 высокие дозы препаратов или их комбинаций;
 обязательная необходимость поддерживающего лечения (из-за вероятности рецидива эрозивного эзофагита в 90% случаев).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации по изменению образа жизни больных ГЭРБ
o Отказаться от курения.
o Нормализовать массу тела.
o Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса,
корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с
перенапряжением брюшного пресса.
o Спать на кровати, головной конец которой приподнят на 10–15 см.
o Контролировать прием лекарств, которые могут угнетать перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция) или оказывать прямое повреждающее воздействие на слизистую
оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин,).
o Нормализовать стул.
Рекомендации по питанию больных ГЭРБ
o Избегать обильного приема пищи
o Исключить переедание и закуски перед сном. Последний прием пищи не позднее, чем за 3
часа до сна.
o Не лежать после еды в течение 2 часов и избегать наклонов вперед.
o Принимать пищу 3–4 раза в день, небольшими порциями.
o Исключить употребление алкоголя, газированных напитков.
o Исключить из рациона острую, горячую и очень холодную пищу.
o Исключить или уменьшить потребление жиров, которые угнетают двигательную активность желудка.
o Ограничить или исключить употребление продуктов, способствующих гипотензии нижнего
пищеводного сфинктера – кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, томатов и цитрусовых.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд, ганатон)
 повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере;
 улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка;
 уменьшают количество гастроэзофагеального рефлюкса;
 эффективны лишь в составе комбинированной терапии;
Домперидон (мотилиум) назначается по 10 мг 3-4 раза в день
Итоприда гидрохлорид (ганатон) назначается по 50 мг 3 раза в сутки.
Метоклопрамид (церукал), проникая через гематоэнцефалический барьер, имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочтителен.
Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Препараты выбора - блокаторы протонного насоса.
Неэрозивная рефлюксная болезнь: ингибиторы протонной помпы (20 мг омепразола, или 30 мг
лансопразола, или 20 мг рабепразола, 40мг пантопразола, 20 мг ззомепразола перед завтраком) –
однократно в сутки, 4-6 недель.
Поддерживающая терапия - стандартная или половинная доза в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).
Эрозивные формы ГЭРБ.
Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания.
При единичных эрозиях (стадии А и В) ИПП (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 20 мг
рабепразола, 40мг пантопразола) применяется в течение 4 нед, при множественных эрозиях (стадии С и D) – 8 недель.
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ
следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения (до
12 нед и более).
Поддерживающая терапия при эрозивных формах – стандартная или половинная доза в течение 26
нед, а при осложненном течении – 52 недель.
Приём блокаторов Н2 -рецепторов гистамина (ранитидин (ранисан), фамотидин (квамател,
ульфамид, лецедил) в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов
Н2-рецепторов гистамина нецелесообразно.
Антациды и алгинаты можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования
нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию».
Антациды (алмагель, маалокс, гастал, дайджин, фосфалюгель) назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
Альгинины- препараты, содержащие альгиновую кислоту (Топалкан, Гевискон). В желудке образуют вязкий противовоспалительный гель, который плавает, как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняют пищевод от агрессивной среды.
Показания к хирургическому лечению:
 неэффективность адекватной медикаментозной терапии
 осложненное течение заболевания
(повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода,
развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени);
 грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
ПРОГНО3
Неэрозивная рефлюксная болезнь и лёгкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако
значительно снижает её качество в период обострения.
У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться осложнения, такие, как пищеводная стриктура
или пищевод Барретта. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Барретта из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.