Автореферат диссертации в doc формате
реклама
На правах рукописи УДК 616.69-008.1-02:616.65-089.87-085 Раднаев Лев Георгиевич Сексуальная функция после радикальной простатэктомии 14.01.23- Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Армаис Альбертович Камалов Доктор медицинских наук, профессор Сафар Исраилович Гамидов Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1 Защита диссертации состоится «_15_» __________марта__________2011 года в_14_ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51. Автореферат разослан «__15__ » _________февраля_________2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01. Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время рак предстательной железы является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В России за последние 10 лет темп прироста заболеваемости составил около 130,84% (8,73% в год), в 2007 г. заболеваемость мужчин составила 23,85 на 100 тыс. населения [Говоров 2010]. Наиболее широко локализованного рака применяемым является методом радикальная лечения клинически простатэктомия (РПЭ), обеспечивающая хорошие онкологические результаты. Но кроме избавления от рака, в настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента после операции [Пушкарь 2005, Лоран 2005, Камалов 2005, Altwein 1997, Litwin 1994]. Последствия удаления интраоперационным простаты повреждением с семенными кавернозных пузырьками нервов и представлены эректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит к снижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качества жизни. Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием только эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно [Велиев 2009, Котов 2009, Ситников 2008]. В доступной отечественной литературе нам не встретилось работ, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, в зарубежной литературе таких работ также крайне мало [Litwin 1999, Le 2010]. Практически не исследовано состояние оргазма после РПЭ, а в немногочисленных источниках по этой теме приведены противоречивые данные [Koeman 1996, Martínez-Salamanca 2004, Salonia 2009, Dubbelman 2009]. Имеются существенные разногласия о степени влияния сексуальной дисфункции на качество жизни. По данным ряда зарубежных авторов, 4 возникающие сексуальные расстройства значительно ухудшают качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. С другой стороны, по данным отечественных авторов, сексуальная дисфункция мало влияет на качество жизни [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009, Braslis 1995]. Возможно, такое противоречие обусловлено культурными различиями населения разных стран. Мало освещен вопрос оценки исходной сексуальной функции перед РПЭ. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается [Turns 2001, Zisman 2001, Salonia 2006, Visser 2006, Katz 2007, McGovern 2004, Papadoukakis 2007]. Таким образом, полученные по результатам анкетирования перед РПЭ данные могут быть недостаточными. Также нет данных об информативности наиболее часто используемых опросников для оценки уровня эректильной функции и оргазма в послеоперационном периоде. Недостаточно полно разработаны рекомендации по ведению пациентов с сексуальной дисфункцией, обусловленной РПЭ. Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы. Цель исследования. Улучшение сексуальной функции после радикальной простатэктомии как одного из факторов повышения качества жизни. Задачи исследования 1. Изучить состояние эректильной функции, оргазма, либидо и уровня удовлетворенности сексуальной жизнью после радикальной простатэктомии, а также выявить прогностические факторы для их сохранения. 5 2. Изучить информативность оценки сексуальной функции на этапе подготовки и в течение 6 месяцев после радикальной простатэктомии. 3. Оценить влияние сексуальной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией, на качество жизни. 4. Усовершенствовать алгоритм ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии. Научная новизна. В результате проспективного исследования получены новые данные о комплексном состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Выявлено, что у 96% пациентов сохраняется способность к достижению оргазма при половом акте или иных видах сексуальной стимуляции, но при этом снижается его интенсивность; восстановление эректильной функции после нервосберегающей операции происходит у 42% пациентов через 6 месяцев; уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью существенно снижается и в первую очередь зависит от степени восстановления эректильной функции. Выявлены прогностические факторы для сохранения эректильной функции, оргазма и уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью. Получены следующие данные об информативности опросника IIEF для пациентов этой группы: на сроках менее 6 месяцев после операции точность оценки эректильной функции ниже, чем по 5-ти балльной шкале качества эрекции; для оценки состояния оргазма требуется добавление вопросов об интенсивности, болях и недержании мочи, ассоциированных с оргазмом; оценка исходного уровня сексуальной функции должна основываться на данных до начала обследования по поводу рака простаты. На основе анализа собственного опыта терапии сексуальных нарушений после радикальной простатэктомии разработан лечебно-диагностический алгоритм. 6 Практическая значимость. Полученные данные о состоянии сексуальной функции после РПЭ и соответствующих прогностических факторах необходимы на этапе выбора метода лечения рака простаты, т.к. позволяют информировать пациента о функциональных результатах после радикальной простатэктомии. Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходима для корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точной оценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценки состояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимы для выбора методов лечения. Разработанный нами алгоритм ведения пациентов с сексуальными нарушениями после РПЭ и анализ типичных ошибок и осложнений позволит улучшить сексуальную функцию у пациентов этой группы, и соответственно, повысить качество их жизни. Положения, выносимые на защиту 1. Сексуальная функция после РПЭ претерпевает глубокие изменения, представленные эректильной дисфункцией, нарушениями оргазма и снижением общей удовлетворенности сексуальной жизнью. 2. Решающим фактором, определяющим уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью, является качество эрекции. 3. Сексуальная дисфункция не оказывает влияния на качество жизни у большинства пациентов этой группы. 4. Ведение пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при выявлении жалоб и назначении лечения. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. 7 Связь темы диссертации с планом научных исследований МГМСУ. Диссертационное исследование выполнено по проблеме 40.00 шифр 112-19 «Урология и оперативная нефрология» и входит в план НИР МГМСУ, № государственной регистрации 01200700507. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на V Конгрессе РООУ (Москва 2010) и Всероссийской школе с международным участием «Открытая и лапароскопическая онкоурология» (Уфа 2010). Апробации состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 (13.11.2010), а также на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической больницы № 47 (08.02.2011). Внедрение результатов исследования в практику. Сформированные на основе данной дисфункцией работы после принципы радикальной ведения пациентов простатэктомии с сексуальной используются в практической деятельности урологических отделений Городской клинической больницы №50, кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», городской поликлиники № 136 г. Москвы, Иркутского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы №1 г. Иркутска. Материалы диссертации также используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов ГОУ ВПО «МГМСУ». Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 24 отечественных и 190 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование были включено 128 пациентов, перенесших РПЭ в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 г. Москвы в 2009 году и давших информированное согласие на участие. Исследование охватывало период подготовки к операции и 6 месяцев послеоперационного периода. Критериями исключения были рецидив заболевания, применение гормональной и лучевой терапии. Через 6 месяцев окончательное количество пациентов составило 117, со средним возрастом 61,5 лет (ДИ 60,36 – 62,67), от 49 до 73 лет; данные о сексуальной функции которых представлены в таблице 1. Таблица 1.Характеристика исходной сексуальной функции по mIIEF (в баллах) Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль 19,0 - 22,1 24 16 27 8,2 7,5 - 8,9 9 6 11 3,2 6,0 2,9 - 3,5 5,6 - 6,4 4 6 2 5 4 8 6,5 6,2 - 6,9 6 6 8 44,5 41,4 - 47,5 49 34 57 N = 117 Среднее Эректильная функция Удовлетворенность половым актом Оргазм Либидо Общая удовлетворенность mIIEF 20,5 ДИ Из этой группы были выделены подгруппы для оценки состояния эректильной функции (N=64), оргазма (N=79), общей удовлетворенности сексуальной жизнью (N=103), оценки влияния на качество жизни (N=97). Собственный опыт терапии эректильной дисфункции после РПЭ описан по данным 58 пациентов. Для удобства восприятия критерии включения в указанные подгруппы и их основные исходные данные изложены в соответствующих разделах главы «Результаты». Первая часть настоящей работы представляет собой проспективное исследование, в котором объектом изучения явилась сексуальная функция пациентов, перенесших РПЭ по поводу рака простаты клинической стадии Т1- 9 Т2. Во второй части обобщен опыт коррекции нарушений сексуальной функции у пациентов этой группы. Отбор кандидатов для РПЭ из общей популяции проходил по ступенчатой схеме, обеспечивающей клинической стадии репрезентативность основывалось на выборки. данных уровня Определение ПСА крови, пальпаторного исследования простаты, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии малого таза, сцинтиграфии скелета и результатах биопсии простаты. Биопсия выполнялась под ультразвуковым контролем не менее чем из 12 точек. При оценке патоморфологического заключения принимались во внимание градация по шкале Глисона, количество и локализация позитивных биоптатов, а также объем пораженной ткани в каждом биоптате. При отборе пациентов для нервосберегающей РПЭ использовались следующие критерии: уровень общего ПСА крови ≤10 нг/мл, клиническая стадия ≤ Т2а, сумма баллов по Глисону менее ≤7(3+4) и ≤2 позитивных биоптатов на стороне сохранения нервов. При стадии Т2а выполнялось только одностороннее сохранение сосудисто-нервных пучков. В отдельных случаях для пациентов моложе 60 лет решение принималось индивидуально. Выполнялась как позадилонная, так и робот- ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия, в том и другом случае применялась нервосберегающая техника. Основные учетные признаки представлены выраженными по порядковым шкалам уровнями эректильной функции, оргазма, удовлетворенности, либидо, общей влияния на качество жизни. Использовались опросник IIEF (International Index of Erectile Function), 5-балльная шкала качества эрекции EHGS (Erection Hardness Grading Scale), частично опросник PcQoL (Prostate Cancer Quality of Life) и рабочие опросники для оценки интенсивности оргазма и степени ухудшения сексуальной функции, также представленные порядковой шкалой. Для повышения корректности статистической обработки в домене IIEF, характеризующего оргазм, не учитывался вопрос № 9 (касающийся эякуляции), соответственно опросник обозначен как mIIEF. Восстановившейся 10 эректильной функцией считали эрекцию, достаточную для совершения полового акта при поддержке или без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Для лечения использованы послеоперационной ингибиторы эректильной фосфодиэстеразы 5 дисфункции типа, были интракавернозное введение простагландина Е1. Нами использовался только алпростадил, т.к. только этот препарат достоверно улучшает качество естественных эрекций после РПЭ. Также применялись индивидуальные вакуум-эректильные устройства и тренировка мышц тазового дна с обратной биологической связью на аппарате UROSTYM™. Последняя лечебная опция является новой не только в России, но и в мировой практике, за единичным исключением [Prota 2009], а в составе комплексной терапии применена впервые. Статистическая обработка данных. Обработка выполнялась в программе Statistica 6.0. Большая часть учетных признаков была выражена по ранговой шкале с числом рангов 6 (от 4 до 10), и по интервальной шкале. Соответствие нормальному закону распределения выполнялось при помощи теста ШапироУилка. При описательной статистике использовались медиана и квартили, а также среднее с 95% доверительным интервалом (ДИ) или стандартным отклонением. Для сравнения групп использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и ANOVA по Краскел-Уоллису. Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялись коэффициенты корреляции Спирмена (R) и Gamma, которые интерпретировались следующим образом: 0,25 и меньше - слабая корреляция; 0,26 – 0,75- умеренная и более 0,75 - сильная. В аналитической части применялся множественный линейный регрессионный анализ, адекватность и устойчивость регрессионных моделей проверялись по значению р для F критерия Фишера, d критерию Дарбина-Уотсона, значению сериальной корреляции, визуально по гистограмме остатков и графическому соответствию предсказанных откликов наблюдаемым значениям. Различия считали статистически значимыми при р<0,05 и все представленные ниже данные по умолчанию имели р меньше этого значения. 11 Результаты Влияние РПЭ на эректильную функцию. Анализ выполнен по данным 64 пациентов, перенесших нервосберегающую РПЭ, из них 33 пациента с двухсторонним сохранением и 31 - с односторонним сохранением кавернозных нервов. Средний возраст составил 59,5 лет (ДИ 58,2 – 60,9), исходные данные эректильной функции по IIEF (домен EF) представлены в таблице 2 и на рис.1. Через 3 месяца после операции было отмечено резкое ухудшение эректильной функции (таблица 2, рис. 1). Только у 6 пациентов из 64 (9,3%) эректильная функция восстановилась (3 балла по EHGS). Через 6 месяцев после операции отмечено частичное восстановление эректильной функции (таблица 2, рис.1), и уже 27 пациентов из 64 (42.2%) отметили появление эрекции, достаточной для полового акта (3 и 4 балла по EHGS). Эрекцию, соответствующую 0, 1 и 2 баллам, отметили 9 (14,06%), 19 (29,69%) и 9 (14,06%) пациентов соответственно. 60 До РПЭ Через 3 мес. Через 6 мес. 83% 50 40 52% 30 38% 20 23% 22% 17% 16% 10 9% 8% 8% 0% 0 0 5% 3% 0% 5 17% 10 0% 15 0% 20 0% 25 30 Рис. 1. Распределение пациентов по уровню эректильной функции до РПЭ, через 3 и 6 месяцев. По оси Х – уровень эректильной функции по IIEF. По оси Y – количество пациентов. Указаны доли пациентов в %. 12 Таблица 2. Показатели эректильной функции по домену EF опросника IIEF через 3 и 6 месяцев после нервосберегающей РПЭ (в баллах) (N=64) EF исходный EF через 3 мес. EF через 6 мес. EHGS через 3 мес. EHGS через 6 мес. Среднее ДИ Медиана Мин. Макс. 24,3 3,2 12,0 1,3 1,9 23,2-25,4 2,3-4,1 9,6-14,4 1,1-1,5 1,6-2,2 26 1 8 1 2 14 1 2 0 0 30 14 29 3 4 После двустороннего сохранения сосудисто-нервных пучков эректильная функция восстанавливалась существенно лучше, чем при одностороннем сохранении (таблица 3). Причем оценка по шкале качества эрекции оказалась более информативной по сравнению с IIEF: при сравнении групп по EHGS через 3 месяца выявлено значимое различие р =0,032, тогда как сравнение по домену EF различий не выявило при р=0,088. Но через 6 месяцев различия в EF уже проявились, р=0,021, различие по EHGS также сохранилось. Таблица 3. Эректильная функция после односторонней и двусторонней нервосберегающей РПЭ Срок Односторонняя нервосберегающая РПЭ (N=33) EF EHGS Средн. Медиана Средн. Двусторонняя нервосберегающая РПЭ (N=31) EF EHGS Медиана Средн. До РПЭ 23,7 25 24,8 3мес. 2,5 1 1,1 1,0 3,9 6мес. 9,8 6 1,6 1,0 14,4 Выявлено, что повышение возраста негативно эректильной функции. Медиана Средн. Медиана 26 3 1,5 1,0 16 2,3 3,0 влияет на восстановление Так, отмечено усиление отрицательной корреляции между эректильной функцией и возрастом у пациентов до и после РПЭ: значения R составили -0,39 и -0,58, Gamma -0,29 и -0,43 соответственно. При разделении пациентов на группы до и после 60 лет, также отмечены существенно лучшие результаты у более молодых пациентов: эректильная функция восстановилась у 55,9% и 26,7% пациентов при среднем балле по шкале EHGS 2,3 и 1,5 соответственно (р=0,009). 13 По нашим данным, объем простаты и уровень ПСА крови не оказывают влияния на восстановление эректильной функции. В группе пациентов, перенесших нервосберегающую РПЭ, средний объем простаты составил 47,8 см3 (ДИ 42,2 – 53,3), а средний уровень ПСА составил 7,1 нг/мл (ДИ 6,4 – 7,8). При анализе корреляций не выявлено взаимосвязей ни до РПЭ, ни после РПЭ между объемом простаты и уровнем эректильной функции по IIEF, а также между уровнем ПСА крови и уровнем эректильной функции по IIEF. Причем для оценки влияния ПСА анализ был проведен раздельно для групп с односторонней и двусторонней нервосберегающей РПЭ. Влияние РПЭ на оргазм. Анализ был выполнен по данным пациентов, предпринимавших попытки к достижению оргазма. Наиболее частыми причинами, по которым пациенты не предпринимали таких попыток, были отсутствие сексуального интереса и незнание того факта, что для достижения оргазма эрекция не обязательна. Всего в подгруппу вошло 79 пациентов, из них 26 (33%) перенесли двустороннюю, 29 (37%) – одностороннюю нервосберегающую РПЭ и без сохранения нервов – 24 (30%). Средний возраст составил 59,3 лет (ДИ 58,0-60,5). Исходные данные: эректильная функция 24,4 балла (23,5-25,3) , mIIEF 52,1 балла (50,1-54,1) и частота достижения оргазма по IIEF - 3,9 балла (3,7-4,1), что соответствует достижению оргазма гораздо чаще, чем в большинстве случаев (медиана 4 балла). После операции отмечено снижение частоты достижения оргазма до 3,3 баллов (ДИ 3,0-3,5) по mIIEF. То есть, после РПЭ пациенты испытывали оргазм в среднем в половине случаев. Частота достижения оргазма после РПЭ наиболее сильно коррелировала с предоперационным уровнем частоты достижения оргазма (R=0,59 и Gamma=0,74), а также с уровнем либидо по mIIEF после РПЭ (R=0,57 и Gamma=0,61). Зависимость от возраста была менее сильной и составила R=-0,37 и Gamma=-0,36. По данным регрессионного анализа, наиболее важным прогностическим фактором для сохранения способности к достижению оргазма является высокий 14 исходный уровень этой способности по IIEF со значением beta 0,48, а вторым прогностическим коэффициентом фактором beta=0,24. является уровень Возраст и либидо качество c весовым эрекции значимыми прогностическими факторами не оказались. При изучении зависимости частоты достижения оргазма от качества эрекции были получены следующие данные. С одной стороны, не было выявлено корреляционной связи между качеством эрекции по шкале EHGS и частотой достижения оргазма по mIIEF: p=0,147 и р=0,069 для R и Gamma соответственно; также не было выявлено вклада качества эрекции в сохранение частоты достижения оргазма по данным регрессионного анализа. Полученные данные иллюстрирует рис. 2, где выделена линией группа пациентов, сохраняющих хорошую способность к достижению оргазма при очень низком уровне эректильной функции. Рис.2. По оси Х – баллы по домену EF опросника IIEF, по оси Y – баллы по вопросу № 10 опросника IIEF «За последние 4 недели при проведении сексуальной стимуляции или половом акте, как часто Вы испытывали оргазм?» Где 5 баллов соответствует ответу «всегда», а 1 балл ответу «никогда». Синей линией выделена группа пациентов, при отсутствии эрекции сохраняющих хорошую способность к достижению оргазма. 15 С другой стороны, получены данные, что у пациентов с восстановившейся эректильной функцией (3 и 4 балла по шкале EHGS), частота достижения оргазма не изменилась после РПЭ, в то время как у пациентов с эрекцией 0, 1 и 2 балла по EHGS отмечено снижение частоты достижения оргазма (таб. 4). Таблица 4. Частота достижения оргазма (вопрос №10 IIEF) до и после РПЭ в баллах. Приведено значение р по критерию Вилкоксона Группа EHGS 0 1 2 3 N Среднее До РПЭ Среднее После РПЭ Медиана до РПЭ Медиана р после РПЭ 19 4,1 (ДИ 3,7-4,5) 3,3 (ДИ 3,0-3,7) 4 3 0,001 27 4,0 (ДИ 3,6-4,3) 3,1 (ДИ 2,7-3,5) 4 3 0,000 8 3,5 (ДИ 2,5-4,5) 2,8 (ДИ 2,2-3,3) 3 3 0,093 25 3,8 (ДИ 3,5-4,2) 3,7 (ДИ 3,3-4,1) 4 4 0,31 При анализе результатов мы приняли во внимание, что часть пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией может проявлять меньше настойчивости при достижении оргазма. Также мы учли, что снижение частоты достижения оргазма происходит всего на 1 балл, причем в равной степени и для пациентов с качеством эрекции по EHGS 0 баллов и 1 балл. Поэтому мы считаем, что наши данные свидетельствуют об отсутствии влияния качества эрекции на частоту успешных попыток достижения оргазма или незначительном таком влиянии, не имеющем клинической значимости. Боли при оргазме отметили 7 пациентов (8,8%), как правило, слабые. Только у одного пациента (1,3 %) боли были настолько интенсивными, что побудили к отказу от сексуальной жизни вообще. Продолжительность болей, в основном, соответствовала продолжительности оргазма. Необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью. Недержание мочи при оргазме (климактурия) достоверно было выявлено у 16% пациентов. Только у 4 пациентов (5%) климактурия привела к ухудшению сексуальной жизни, причем во всех случаях это было вызвано чувством неловкости от этого неожиданного явления при первом сексуальном контакте. 16 Изменение интенсивности оргазма было оценено при помощи рабочего опросника, результаты представлены на рис. 3. Интенсивность не изменилась у 43,0% пациентов, снижение интенсивности отметили 49,4% пациентов. Выраженное ослабление 6 (7,6%) Отсутствие 3 (3,8%) Усиление 3 (3,8%) Интересным с теоретической точки зрения является факт более интенсивного оргазма у 3 пациентов (4%), аналогичные данные были Незначительное ослабление 33 (41,8%) Без изменений 34 (43,0%) получены ранее в одном исследовании [Barnas 2004]. Рис. 3. Изменение интенсивности оргазма после РПЭ (N=79) В подгруппе из 54 пациентов, не достигающих достаточной для полового акта эрекции, интенсивность оргазма не изменилась у 29,7% пациентов, незначительно снизилась у 51,9%, выраженное снижение отметили 11,1%, не смогли достичь оргазма 5,6% и повышение интенсивности отметил только один пациент (1,9%). Влияние РПЭ на либидо и общую удовлетворенность сексуальной жизнью. Первичный анализ был выполнен для всех 117 пациентов, но для углубленного анализа были выделены пациенты, имеющие исходный балл mIIEF более 20. Мы условно приняли это значение mIIEF, ниже которого пациенты не считались сексуально активными до РПЭ. Таким образом, число исходно сексуально активных пациентов составило 103, данные которых представлены в таблице 5. Выявлено снижение медианы общей удовлетворенности с 7 до 4, в то же время уровень либидо не изменился. Снижение уровня общей сексуальной удовлетворенности произошло за счет резкого увеличения пациентов, имеющих 2 балла (т.е. минимальная удовлетворенность): с 3% до 41% после операции. 17 Таблица 5. Данные исходно сексуально активных пациентов в баллах mIIEF 6 мес. после РПЭ До РПЭ N=103 Среднее ДИ Медиана Возраст 60,5 59,4 - 61,7 60 Эректильная функция 23,0 22,0 - 24,0 25 Удовлетворенность половым актом 9,3 8,7 - 9,9 10 Оргазм 3,7 3,5 - 3,9 4 Либидо 6,5 6,1 - 6,9 6 Общая удовлетворенность 6,7 6,4 - 7,0 7 Суммарный балл mIIEF 49,1 46,9 - 51,4 52 Эректильная функция 8,3 6,6 - 10,1 3 Удовлетворенность половым актом 2,4 1,6 - 3,3 0 Оргазм 2,5 2,2 - 2,9 3 Либидо 5,6 5,1 - 6,0 6 Общая удовлетворенность 4,4 4,0 - 4,9 4 Суммарный балл mIIEF 23,3 20,1 - 26,6 16 Выявлено, что важнейшим фактором для сохранения прежнего уровня общей сексуальной удовлетворенности функции. Так, корреляция является уровень эректильной уровня общей удовлетворенности с качеством эрекции по шкале EHGS имеет значения R=0,61 и Gamma=0,62. Также у пациентов с восстановившейся эректильной функцией медиана общей удовлетворенности составила 8 баллов, тогда как для пациентов с эрекцией, недостаточной для полового акта, уровень общей удовлетворенности не превышал 3 баллов со значением р=0,000 по критерию ANOVA Краскел- Уоллиса (рис.4) Общая удовлетворенность - 6 мес. 10 9 8 7 6 5 4 3 Median 25%-75% Min-Max 2 1 0 1 2 EGHS-6 мес. 3 Рис. 4. Зависимость уровня общей удовлетворенности от эректильной функции. По оси Х – качество эрекции по шкале EHGS (3 и 4 балла объединены – как восстановившаяся эректильная функция). По оси Y – уровень общей удовлетворенности в баллах по IIEF. 18 По данным нескольких моделей регрессионного анализа наибольший вклад в сохранение уровня общей удовлетворенности вносит высокий уровень эректильной функции (весовой коэффициент beta от 0,73 до 0,94). Другим значимым прогностическим фактором был уровень либидо, который напротив, играет отрицательную роль (весовой коэффициент beta от -0,47 до -0,25). Причем, если зависимость общей удовлетворенности от уровня эректильной функции является линейной, то зависимость от уровня либидо лучше выражается полиномиальной линией тренда, так как имеются две разнонаправленные тенденции: высокий уровень либидо в сочетании с полноценной эрекцией улучшает общую удовлетворенность сексуальной жизнью, и напротив, такой же высокий уровень либидо в сочетании с тяжелой эректильной дисфункцией ухудшает общую удовлетворенность. Поскольку последних пациентов было много (41%), то и общий вклад уровня либидо в сохранение общей удовлетворенности получился отрицательным. Найденные закономерности представлены на рис. 5. Отображенный на графике высокий уровень общей сексуальной удовлетворенности у пациентов с низким уровнем либидо в сочетании с отсутствием эрекции, мы интерпретируем скорее как отсутствие дистресса от сексуальной дисфункции. Рис. 5 Ось Х - уровень либидо по IIEF Ось Y – качество эрекции по 5-ти балльной шкале (EHGS) Ось Z – уровень общей сексуальной удовлетворенности по IIEF Y X 19 Изменение сексуальной функции под влиянием обследования по поводу рака простаты. Анализ выполнен по данным 103 исходно сексуально активных пациентов (таблица 5) на основании ответов по 6-и балльной шкале. При ответе на вопрос: «Как изменилась Ваша сексуальная функция (желание, влечение, эрекция, уверенность в сексуальных возможностях) после обследования поводу рака простаты?» ответы распределились следующим образом: «очень сильно ухудшилась» – 8% пациентов (1 балл), «значительно ухудшилась»- 21% (2 балла), «умеренно ухудшилась» – 26% (3 балла), «незначительно ухудшилась» – 24% (4 балла) и «не изменилась» - 20% пациентов (5 баллов). Медиана составила 3 балла, т.е. в целом после получения информации о раке простаты и проведенного обследования сексуальная функция умеренно ухудшается. Причем в большей степени ухудшение происходило у пациентов с исходно низким уровнем сексуальной функции по mIIEF. Так, корреляция между степенью ухудшения и уровнем сексуальной функции по mIIEF составила R=0,75 и Gamma=0,70 (рис. 6). Рис. 6. По оси Х – баллы mIIEF до РПЭ. По оси Y – степень изменения сексуальной функции под воздействием обследования. (1 балл – максимальное ухудшение, 5 баллов – нет изменений). 20 У пациентов с исходным уровнем сексуальной функции ≤ 45 и >45 баллов по mIIEF, медиана ее изменения составила 2 и 4 баллов соответственно (р=0,000). По данным регрессионного анализа вклад уровней эректильной функции, оргазма и либидо в сохранение прежнего уровня сексуальной функции примерно одинаков, и значения beta составляют 0,313, 0,229 и 0,301 соответственно. Возраст не оказался значимым прогностическим фактором. Оценка влияния сексуальной дисфункции на качество жизни. Анализ выполнен по данным 97 пациентов, ответивших на вопрос № 35 опросника PCQoL. В этой группе средний возраст составил 60,3 года (ДИ 59,1-61,5), исходные уровни эректильной функции - 23,3 балла (ДИ 22,3-24,3) и сексуальной функции - 49,8 баллов (ДИ 47,7-52,0) баллов по mIIEF. Через 6 месяцев после операции уровни эректильной и сексуальной функции составили 8,7 (ДИ 6,8-10,5) и 24,0 баллов (ДИ 20,6-27,4) соответственно. Ответы по опроснику PC-QoL «как часто сексуальная дисфункция омрачает вашу жизнь?» распределились следующим образом: «часто» - 3% пациентов, «иногда» - 27%, «редко» - 35% и «никогда» - 35%. Вариант ответа «почти всегда» - не выбрал ни один пациент. Причем в подгруппе из 70 пациентов, не достигающих достаточной для полового акта эрекции, результаты были аналогичные: ответы «часто» - 4% пациентов, «иногда» - 37%, «редко» - 43% и «никогда» - 16%. Средний балл по вопросу PC-QoL-35 составил 5 баллов (никогда не омрачает) и 4 балла (редко омрачает) для пациентов с достаточной и недостаточной для полового акта эрекцией соответственно. Мы считаем, что различие в 1 балл имеет небольшое клиническое значение, хотя и статистически значимо (р=0,000). Таким образом, после РПЭ, несмотря на низкий уровень общей сексуальной удовлетворенности, у 70% пациентов качество жизни практически не страдает, а у 27% ухудшается незначительно. 21 Терапия сексуальной дисфункции после РПЭ Наш опыт ведения больных был обобщен на основе данных 58 пациентов. Эта подгруппа была сформирована из всех пациентов общей группы (N=117), которые получали любой из видов лечения. Средний возраст больных составил 59,9 лет (ДИ 58,6-61,1), исходные уровни эректильной и сексуальной функций по mIIEF 24,5 баллов (ДИ 23,3-25,6) и 52,1 баллов (ДИ 49,5-54,7) соответственно. Послеоперационные данные на 6 месяце были следующие: уровни эректильной и сексуальной функций по mIIEF 10,4 баллов (ДИ 7,9-12,9) и 26,8 баллов (ДИ 22,2-31,1) соответственно. В эту группу входили пациенты как после нервосберегающей, так и после обычной РПЭ – т.к. задача оценить эффективность терапии эректильной дисфункции не ставилась, разделения пациентов на подгруппы не было. При анализе типичных ошибок и осложнений при самостоятельном применении методов терапии были получены следующие данные. Стандартной ошибкой при использовании ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) у 27 пациентов (47%) был неправильный отказ от их использования, основанный на неудачном опыте применения в ранние сроки после операции, когда функция кавернозных нервов еще не восстановилась. Наиболее частой ошибкой при интракавернозных инъекциях (ИКИ), проводимых самостоятельно, выявленной у 15 из 34 пациентов (44%), было введение препарата мимо кавернозных тел. При этом основным признаком было снижение эффективности. При последующем разборе техники самоинъекций, было выявлено, что неправильное введение чаще всего осуществлялось в губчатое тело, подкожно и в область фиброзно-измененных участков кавернозных тел. После коррекции техники введения эффективность восстанавливалась. При оценке основного осложнения интракавернозных инъекций алпростадила – болей, были получены следующие данные. По 10 – балльной визуальной аналоговой шкале медиана составила 0,5 баллов, максимум 5 баллов. Не было болей у 17 пациентов (50%), у 7 пациентов (21%) имелись 22 боли малой интенсивности, не мешающие половому акту. Боли, послужившие причиной отказа от интракавернозных инъекций, были у 10 пациентов (29%). Средняя эффективная доза алпростадила составила 11,2 мкг (ДИ 9,74-12,7). Осложнения, не связанные с болью, были крайне редкими и незначительными (небольшие кровоизлияния). В итоге прекратили интракавернозные инъекции 26 пациентов (76,5%), из них 11 (32%) пациентов в связи с восстановлением естественной эрекции, остальные - в связи с болью, неприемлемостью уколов в половой член и по материальным причинам. Из 15 пациентов, использовавших вакуум-эректильные устройства, 8 достигали эрекции, достаточной для полового акта, а 11 пациентов отметили, что после регулярного использования улучшилось качество естественных эрекций. Вместе с тем, неудобство в использовании отметили 4 пациента. Отрицательно к методу были настроены пациенты, не имевшие доверительных отношений с партнером, и по этой причине метод отвергли 5 пациентов. У одного пациента с эректильной дисфункцией, также страдающего от выраженной климактурии, использование констриктивного кольца решило обе проблемы. Осложнений не было. Трем пациентам проводилась тренировка использованием обратной биологической связи. мышц тазового дна с Переносимость процедуры была хорошая, ни у одного пациента не было отмечено ни осложнений, ни дискомфорта. Подбор приемлемой для пациента комбинации терапевтических методов осуществлялся на основе индивидуальных предпочтений. Для достижения функциональной эрекции пациентами популярностью пользовалось сочетание ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа с вакуум-эректильными устройствами (9 пациентов), некоторые пациенты чередовали интракавернозные инъекции и вакуум-эректильные фосфодиэстеразы. устройства на фоне приема ингибиторов При этом эффект разных методов суммировался, что повышало приемлемость терапии. У пациентов, активно вовлеченных в программы терапии сексуальной дисфункции, было отмечено повышение 23 качества жизни: так, у 34 пациентов, получавших интракавернозные инъекции, отмечено повышение медианы баллов по PcQoL-35 с 3 до 4 (р=0,002), т.е. типичный ответ на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» до лечения звучал как «иногда», а после лечения - «редко». Полученные нами данные о состоянии основных компонентов сексуальной функции и собственный опыт ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ в сочетании с литературными данными явились основой для разработки лечебно-диагностического алгоритма (рис. 7). РПЭ Без охранения нервов Нервосберегающая РПЭ Естественная эрекция отсутствует. Тестирование различных иФДЭ-5 Тест с ИКИ Тест с ИКИ Е2-4 Е0-1 Е2-4 Недержание Постоянно ИКИ Протезирование Опорожнение мочевого пузыря Констриктивное кольцо Презерватив Оценка каждые 3 мес. иФДЭ-5 ИКИ Вакуумэректильные устройства Тренировка мышц тазового дна При болях тамсулозин Выявление ассоциированных с оргазмом недержания мочи и болей Рис.7 Лечебно-диагностический алгоритм. Е0 - полное отсутствие тумесценции, Е4 – полноценная ригидная эрекция. Путь типичного пациента после нервосберегающей РПЭ в нашем исследовании показан толстой стрелкой. Объяснение в тексте ниже. Нами рекомендуется следующий план ведения пациентов этой группы. После нервосберегающей операции через 3 месяца определяется качество 24 эрекции по 5-ти балльной шкале. Если имеется естественная эрекция любого качества, проводится наблюдение и прием иФДЭ-5 «по-требованию». Если эрекция на фоне их приема отсутствует, используются ИКИ алпростадила. В случае неэффективности ИКИ (Е0-1) предлагается протезирование. При хорошем ответе на ИКИ (Е2-4) подбирается индивидуальная программа терапии эректильной дисфункции, за счет комбинирования разных методов достигается повышение эффективности и приемлемости лечения. Учитывая динамику послеоперационного изменения эректильной функции, каждые 3 месяца целесообразно пересматривать программу терапии. Для пациентов без каких-либо шансов на восстановление естественной эрекции показано постоянное применение ИКИ или протезирование. Полученные нами данные свидетельствуют, что нельзя оставлять без внимания нарушения оргазма. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем проведение профилактической беседы на тему климактурии, чтобы это осложнение не настигло пару неожиданно. Целесообразно при курации больных выявлять климактурию и ассоциированные с оргазмом боли для их своевременной коррекции. Выводы 1. Через 6 месяцев после нервосберегающей радикальной простатэктомии эрекция, достаточная для полового акта, восстанавливается у 42% пациентов при поддержке или без нее ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Благоприятными для восстановления эрекции прогностическими факторами являются двустороннее сохранение сосудисто-нервных пучков по сравнению с односторонним и возраст менее 60 лет. Объем простаты и уровень ПСА крови не являются значимыми прогностическими факторами. 2. Радикальная простатэктомия снижает интенсивность оргазма. Интенсивность не изменяется у 43% больных, снижается у 53%, повышается у 4% пациентов. Клинически значимые ассоциированные с оргазмом боли и недержание мочи встречаются у 1,2% и 5% пациентов соответственно. 25 3. После радикальной простатэктомии сохраняется высокая способность к достижению оргазма - при половом сношении или иных формах сексуальной активности, способность к достижению оргазма сохраняется у 96% пациентов, причем 42% испытывают оргазм гораздо чаще, чем в половине попыток. Благоприятными для сохранения способности к оргазму прогностическими факторами являются его высокий предоперационный уровень (Gamma=0,74 и beta=0,48) и в меньшей степени высокий уровень либидо (Gamma=0,61 и beta=0,24), а возраст и качество эрекции не являются значимыми прогностическими факторами. 4. После радикальной простатэктомии уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью снижается с 7 до 4 баллов по шкале IIEF. Основным благоприятным прогностическим фактором для сохранения прежнего уровня удовлетворенности является восстановление эрекции (R=0,61 и beta=0,79), тогда как высокий уровень либидо оказывает умеренное неблагоприятное влияние (beta= -0,25). 5. При определении базового уровня сексуальной функции необходимо учесть, что информация о подозрении на рак простаты и последующее обследование вызывают существенное ухудшение сексуальной функции у 55% пациентов, что более выражено у больных, имеющих менее 45 баллов по опроснику IIEF. Для оценки эректильной функции в первые 3 месяца после радикальной простатэктомии наиболее информативно применение шкалы качества эрекции, а через 6 месяцев – как шкалы качества эрекции, так и опросника IIEF. 6. У больных после радикальной простатэктомии выраженное снижение уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью не оказывает существенного влияния на качество жизни: только у 3% пациентов проявления сексуальной дисфункции часто ухудшают качество жизни, иногда ухудшают у 27%, редко у 35% пациентов и никогда - у 35% пациентов. 26 7. Для повышения эффективности терапии сексуальной дисфункции после радикальной простатэктомии целесообразно комбинирование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозных инъекций, вакуум-эректильных устройств и упражнений для мышц тазового дна, а также проведение коррекции нарушений оргазма. Основной причиной неэффективности терапии эректильной дисфункции после перехода на самостоятельное применение методов является неправильное их использование, что диктует необходимость четкого врачебного контроля. Практические рекомендации 1. При обсуждении с пациентом возможных методов лечения локализованного рака простаты целесообразно сообщать следующие сведения о состоянии сексуальной функции после РПЭ: эрекция, достаточная для полового акта, сохраняется у половины пациентов после нервосберегающей РПЭ; способность к достижению оргазма сохраняется почти у всех пациентов, даже в отсутствие эрекции; уровень либидо не изменяется; современные методы терапии позволяют улучшить сексуальную жизнь после РПЭ. 2. При отборе кандидатов для РПЭ необходимо принять во внимание, что высокий уровень либидо, в целом, неблагоприятно сказывается на качестве жизни после операции за счет низкого уровня удовлетворенности сексуальной жизнью у пациентов с развившейся эректильной дисфункцией. 3. При отборе кандидатов для нервосберегающей РПЭ необходимо принять во внимание, что эректильная функция лучше восстанавливается после двустороннего сохранения кавернозных нервов у пациентов моложе 60 лет. 4. Для определения уровня исходной сексуальной функции перед РПЭ целесообразно ретроспективное использование опросника IIEF, т.е. ответы должны быть даны на основании периода, предшествовавшего началу обследования по поводу рака простаты. 27 5.Необходимо заранее предупреждать пациентов об угрозе ассоциированного с оргазмом недержания мочи и рекомендовать достижение первого после РПЭ оргазма без участия партнера для диагностики этого осложнения. 6. В первые 3-5 месяцев послеоперационного периода необходимо оценивать качество эрекции, причем в различных ситуациях: утром, после приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, при возбуждении. При отсутствии эрекции рекомендовано назначение интракавернозных инъекций алпростадила. 7. При назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после нервосберегающей РПЭ следует акцентировать внимание пациентов на том, что кавернозные нервы восстанавливаются постепенно - до 2 лет, и соответственно, при неэффективности этих препаратов необходимы повторные попытки их применения каждые 1-2 месяца. 8. При подборе тестирующей дозы алпростадила для интракавернозных инъекций следует принять во внимание возраст, исходный уровень эректильной функции и срок после РПЭ. Для типичного пациента с послеоперационной эректильной дисфункцией, подбор дозы целесообразно начать с 5 мкг. 9. При исчезновении эффекта от интракавернозных инъекций при самостоятельном продолжении недопустимо их прекращение по этой причине. Необходимо, чтобы пациент выполнил самоинъекцию в присутствии врача для выявления ошибок в технике. 10. При собеседовании в послеоперационном периоде необходимо уточнять наличие ассоциированных с оргазмом инконтиненции и болей для назначения соответствующего лечения. 11. При подборе терапии сексуальной дисфункции после РПЭ должен быть применен индивидуальный подход, где учтена не только эректильная дисфункция, но и нарушения оргазма. Для повышения эффективности и 28 переносимости терапии эректильной дисфункции целесообразно сочетание иФДЭ-5, вакуум-эректильных устройств, интракавернозных инъекций и тренировки мышц тазового дна. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Пушкарь Д.Ю., Раднаев Л.Г., Прилепская Е.А. Состояние оргазмической функции после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2011, №1,с.45-50. 2. Раднаев Л.Г., Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю. Оптимизация оценки сексуальной функции пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009, с.535-536. 3. Раднаев Л.Г., Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю. Что считать базовой сексуальной функцией для больных, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009, с.536-537 4. Раднаев Л.Г., Прилепская Е.А. Сексуальная функция после радикальной простатэктомии. Врач-аспирант 2010, №6(43), с.16-25. 5. Раднаев Л.Г., Пушкарь Д.Ю. Эффективность комбинированной терапии эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии. Международного конгресса по андрологии / Пятого Материалы конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России, Тунис, Сусс, 16−23 мая 2010, с.135. 6. Раднаев Л.Г., Пушкарь Д.Ю. Терапия эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии. Урология 2010, №4, с.75-79. 7. Раднаев Л.Г. Опыт терапии эректильной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией. Врач-аспирант 2011, №1.2(44), с.328-338.
