Участие различных групп населения России в оплате

Участие различных групп населения России в оплате медицинской помощи
Селезнева Е.В.,
аспирант кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, e-mail:
evselezneva@hse.ru
Одной
из
ключевых
проблем
российского
здравоохранения
является
декларативность государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. С
начала 1990-х годов существует значительный разрыв между обязательствами государства
по предоставлению бесплатных медицинских услуг и реальными возможностями
системы. Увеличение государственных расходов на здравоохранение во второй половине
2000-х годов не сдержало рост расходов населения на медицинские услуги и лекарства
(Шишкин, 2007). Сохраняющийся дефицит ресурсов обуславливает необходимость и
неизбежность участия пациентов в финансировании оказания медицинской помощи. В
данной ситуации возникает проблема распределения бремени расходов на медицинскую
помощь между группами населения, различающимися по потребности в лечении и
способности платить.
Данная проблема получила разработку в ряде работ (Balabanova et al., 2004;
Бесстремянная, Шишкин, 2005; Панова, Русинова, 2005; Алексунин, Митьков, 2006;
Антонова, 2007; НИСП, 2008; Росздравнадзор РФ, 2009). Однако представленные в
исследованиях оценки распространенности практик оплаты и величины расходов
фиксируют значения показателей в какой-либо одной временной точке. Сравнение же
значений показателей, полученных в разные годы, затрудняют различия в методологиях,
используемых авторами работ.
Задачами нашего исследования являются:
1) Анализ динамики распространенности оплаты медицинской помощи как таковой, а
также отдельных форм участия населения в оплате медицинской помощи:
официальной оплаты, неформальных платежей, добровольного медицинского
страхования (ДМС) в 2000-2010 годах в группах населения, различающихся по
возрасту, уровню дохода и месту проживания.
2) Оценка величины бремени расходов на лечения для различных социальных групп.
3) Выявление зависимостей между показателями распространенности случаев оплаты
медицинской помощи (оплаты как таковой, официальной оплаты и неформальных
платежей) и показателями экономического развития региона (уровнем ВРП и
1
уровнем
социально-экономического
развития
региона1),
показателями
региональных систем здравоохранения (финансовой и ресурсной обеспеченностью,
характеристиками населения (долей населения старше трудоспособного возраста,
долей сельского населения, долей расходов населения на здравоохранение в
структуре расходов за вычетом расходов на питание).
Задачи 1 и 2 реализованы на данных Российского мониторинга экономического
положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ, представляющего собой панельное
исследование, проводимое ежегодно и содержащее блок вопросов о здоровье и обращении
за медицинской помощью. В соответствии с задачей 3 был произведен анализ данных
«Георейтинга» 2010 года, проведенного Фондом «Общественное мнение» по заказу НИУ
ВШЭ и позволяющего получить репрезентативные оценки распространенности случаев
оплаты различных форм в каждом из 83 субъектов РФ.
Данное исследование было проведено в рамках темы «Мониторинг экономических
процессов в здравоохранении» программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.
1. Распространенность случаев оплаты медицинской помощи
В то время как в 1990-е годы наблюдалось увеличение количества случаев оплаты
как амбулаторной, так и стационарной медицинской помощи, в 2000-е годы тренды
показателей, характеризующих различные виды медицинских услуг, различаются (рис. 1).
Доля пациентов, для которых визит к медработникам был платным, увеличилась с 8,5% в
2000 году до 13,2% в 2010. Некоторыми колебаниями, но в целом растущим трендом
характеризуются распространенность платных случаев обращения за дополнительными
обследованиями и процедурами, а также требующего платежей лечения в стационаре. При
этом за счет сокращения количества пациентов, доплачивающих за лекарства и
перевязочные материалы при лечении в стационарах, с 50% до 22% в 2000-2010 годы
почти в 2 раза сократилось количество больных, платящих за что-либо получении
стационарной помощи.
Последняя тенденция может свидетельствовать о некотором улучшении ресурсной
обеспеченности больниц в 2000-е годы. По результатам корреляционного анализа данных
«Георейтинга», в 2010 году за лекарства или перевязочные материалы при лечении в
стационарах чаще доплачивали пациенты субъектов РФ с низким уровнем валового
1
В исследовании использовалась типология регионов по уровню социально-экономического развития,
разработанная в Независимом институте социальной политики. Критериями классификации являются
уровень ВРП, уровень доходов населения, а также степень освоенности территории. Детальное описание
методики классификации можно найти на сайте НИСП - http://www.socpol.ru/atlas/typology/index.shtml.
Распределение субъектов РФ по типам представлено в приложении.
2
регионального продукта на душу населения. Значение коэффициента корреляции
составило -0,3.
В практики оплаты медицинской помощи наиболее активно вовлечены пациенты с
высокими доходами. Особенно ярко эта тенденция выражена для амбулаторной помощи.
В период с 2000 по 2010 год по распространенности случаев оплаты выделяется пятая
квинтильная группа с самыми высокими доходами. Доля плативших среди обращавшихся
за амбулаторной помощью среди таких пациентов выросла с 14% в 2000 году до 20,8% в
2010 году. Прочие пациенты с более низкими доходами платили в рассматриваемый
период более чем в 2 раза реже.
Частота случаев оплаты при обращении за амбулаторной и стационарной помощью
находится в прямой зависимости и от размера населенного пункта, в котором проживает
пациент. В 2000-е годы за данные медицинские услуги реже всего платили жители села. В
Москве и Санкт-Петербурге, где отмечаются самые высокие показатели оплаты, в 20002010 годах наблюдался особенно активный рост распространенности таких обращений.
Это может быть связано с более высокой платежеспособностью жителей этих городов,
более ранним появлением и большей развитостью частной практики в Москве и СанктПетербурге, а также с проблемами доступности медицинской помощи в крупных городах.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
За визит к медработникам
За дополнительные обследования и процедуры
В стационаре - за что-либо
В стационаре - за лечение и пребывание
В стационаре - за медикаменты
Рис. 1. Доля плативших пациентов среди обращавшихся
за различными видами медицинской помощи
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ
Высокой
распространенностью
случаев
оплаты
медицинской
помощи
и
медикаментов в стационаре отличаются регионы-«аутсайдеры» - субъекты РФ с низким
3
уровнем доходов населения и небольшим душевым ВРП, а также слабой освоенностью
территории (таблица 1). К таковым относятся большинство республик юга европейской
части России и Сибири (см. приложение).
Таблица 1. Распространенность случаев оплаты в группах регионов с различным
уровнем социально-экономического развития
Доля плативших
за медицинскую
помощь в
стационаре
(среди
обращавшихся
за стационарной
помощью)
Доля плативших
за медикаменты
для лечения в
стационаре
(среди
обратившихся)
20%
12%
28%
28%
44%
27%
19%
36%
31%
54%
Лидеры и развитые в освоенной зоне
Развитые в слабоосвоенной зоне
"Середина" - освоенная зона
"Середина" - слабоосвоенная зона
"Аутсайдеры"
Доля плативших
неофициально
среди плативших
за амбулаторную
помощь
25%
16%
33%
29%
61%
Источник: данные «Георейтинга» (2010 г.)
Еще одним фактором потребления платных медицинских услуг является возраст
больного, по-видимому, также коррелирующий с платежеспособностью. При обращении
за амбулаторной помощью население трудоспособного возраста платит существенно
чаще, чем больные старше трудоспособного возраста и дети. В 2000-2004 гг., пациенты
трудоспособного
возраста
наиболее
активно
включаются
в
практики
оплаты
амбулаторной помощи – доля плативших среди обращавшихся увеличивается с 13,7% до
19%, сохраняясь на данном уровне до 2009 года. Распространенность случаев оплаты у
пожилых граждан возрастает постепенно с 5,5% в 2000 году до 13,1% в 2009 году. Среди
пациентов моложе трудоспособного возраста на протяжении 2000-х годов доля
плативших за визит к медработникам, а также за медицинские обследования и процедуры
остается самой низкой, однако рост также имеет место. Если в 2000 году в 3,4% случаев
посещений врача детьми оказалось платным, то в 2010 году величина этой доли составила
уже 8,2%.
Респондентам «Георейтинга» был задан вопрос о том, готовы ли они
дополнительно оплачивать более качественное медицинской обслуживание. Необходимо
отметить, что на региональном уровне распространенность практик оплаты ни
амбулаторной, ни стационарной помощи с долей населения, готового тратить на лечение
собственные средства, не коррелирует. Данный факт подтверждает, что основным
4
фактором развития платности в России является не спрос на более качественные платные
услуги, а невозможность получить необходимую помощь бесплатно.
2. Формы оплаты медицинской помощи
На сегодняшний день наиболее распространенными являются формы оплаты
медицинской помощи, связанные с высокими рисками для пациента. Прямая оплата
(официальная или неформальная), не предполагающая разделения рисков возникновения
катастрофических расходов для пациента и его семьи, доминирует над добровольным
медицинскими страхованием. По данным РМЭЗ, в период с 2000 по 2010 год доля
застрахованных по ДМС среди населения старше 13 лет едва превысила 6% в 2007 году,
после чего снизилась до 4,4% в 2010 году.
По данным «Георейтинга», охват населения региона ДМС слабо, но значимо
коррелирует со значение подушевого ВРП (r=0,5): чем более экономически развитым
является регион, тем большая часть его населения охвачена ДМС. Такая тенденция
соответствует положению о том, что данный вид участия в оплате медицинской помощи
развивается в России за счет корпоративных программ медицинского страхования
сотрудников.
Уровень
экономического
развития
региона
напрямую
связан
с
функционированием на его территории успешных предприятий – работодателей, которые
готовы вкладывать часть собственных средств в здоровье работников.
В 2000-2010 годах наблюдалась частичная легализация оплаты амбулаторной
помощи – консультаций специалистов, а также обследований и процедур. При общем
развитии практик оплаты данных услуг сокращается распространенность неформальных
платежей.
Оплата стационарной помощи в большинстве случаев остается теневой (рис. 2): с
2002 года доля неформальных платежей в общем количестве случаев оплаты колеблется
на
уровне
70%.
Сопряженное
с
более
серьезными
и,
следовательно,
более
дорогостоящими случаями лечения, стационарное лечение может предполагать высокие
расходы пациента. Будучи с большой вероятностью неформальными, эти расходы не
поддаются регулированию со стороны государства. В результате риск возникновения
катастрофических расходов при стационарном лечении остается достаточно высоким.
Более активному выходу оплаты амбулаторной помощи «из тени» могло
способствовать развитие частной практики в данной сфере. Количество пациентов,
обратившихся за амбулаторной помощью в частные ЛПУ или частным врачам, растет, в
то время как число больных, пролеченных в частных стационарах, остается крайне малым.
По данным РМЭЗ, доля пациентов частных клиник или частных врачей среди
обращавшихся за амбулаторной помощью возросла с 2,5% в 1994 году до 4,1% в 2000
5
году и 6,3% в 2010 году. Доля обратившихся в частные ЛПУ среди всех пациентов
стационаров в рассматриваемый период колебалась на уровне 1-2%.
80%
70,0%
71,2%
70,8%
60%
30%
64,0%
62,5%
52,7%
49,6%
54,8%
40,9% 51,6%
48,6%
44,2%
37,1%
35,6%
32,2%
28,9%
20%
32,1%
33,5%
45,6%
44,3%
29,9%
29,7%
21,6%
10%
9,8%
2000
2001
8,0%
2002
5,5%
2003
9,9%
9,0%
2004
2005
11,3%
10,0%
2006
2007
31,0%
18,1%
15,4%
0%
66,7%
48,6%
50%
40%
70,1%
66,7%
70%
2008
2009
7,5%
2010
За визит к медработникам
За дополнительные обследования и процедуры
В стационаре - за лечение и пребывание
В стационаре - за медикаменты
Рис. 2. Доля плативших неформально среди плативших за данный вид помощи
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ
Имея достаточное количество средств, чтобы заплатить за амбулаторное лечение,
неформальным платежам в государственном ЛПУ пациент может предпочесть обращение
в частную клинику. Однако, как показывают данные РМЭЗ, данная стратегия в большей
степени характерная для обеспеченного населения: доля обращавшихся в частные
клиники и частным врачам за амбулаторной помощью для пациентов пятой квинтильной
группы в 2000-2009 годах более чем в 2 раза превышает значение этого показателя в
прочих группах с более низкими доходами. По результатам корреляционного анализа
данных «Георейтинга», более высокая распространенность официальной оплаты
амбулаторной помощи сочетается с более высоким уровнем ВРП в субъекте (значение
коэффициента корреляции - 0,3). Высокая распространенность неформальных платежей за
амбулаторную помощь отличает регионы-«аутсайдеры» (таблица 1).
Регионы с низким значением валового регионального продукта на душу населения
отличает большая развитость неформальных платежей за лечение в стационаре (значение
коэффициента корреляции - 0,23).
3. Распределение бремени расходов на лечение
Слишком высокая цена медицинской помощи и лекарств вынуждает пациентов
отказываться от лечения. По данным РМЭЗ, в 2000-2010 годах количество домохозяйств,
6
вынужденных отказаться от амбулаторной, стационарной или стоматологической
помощи, а также лекарств сокращалось. Однако динамика нагрузки медицинских
расходов на бюджеты российских домохозяйств менее однозначна.
В данном исследовании в качестве меры бремени используется показатель доли
расходов на лечение в доходах домохозяйства за вычетом расходов на питание. На данных
РМЭЗ был проведен анализ доли расходов на лечение, рассчитанный для каждого
домохозяйства. При работе с данными «Георейтинга» использовался показатель бремени,
рассчитанный для среднего домохозяйства каждого субъекта РФ по данным Росстата о
структуре расходов домохозяйств.
Данные РМЭЗ фиксируют сокращение величины бремени расходов на лечение для
российских домохозяйств в первой половине 2000-х годов и рост этого показателя в
посткризисный период 2009 и 2010 годов. В 2000 году среднее российское домохозяйство
тратило на лечение в месяц в среднем около 8,4% от доходов, оставшихся после
приобретения необходимой на это время пищи. В 2004 году значение показателя
снизилось до 7,3%, в 2007 – до 6,4%. В 2009 году доля расходов на лечение составила
7,1%, в 2010 году доля выросла до 7,3%.
Данные РМЭЗ свидетельствуют о том, что домохозяйства с высокими доходами
тратят на лечение меньшую доля своих доходов, чем бедные домохозяйства (рис. 3). В
2000-2007 годах по величине доли наиболее уязвимыми были семьи второго и третьего
квинтилей. В 2009-2010 годах вырастает доля расходов на лечение в доходах самого
4,8%
7,7%
8,4%
8,6%
7,2%
5,9%
5,1%
8,5%
8,6%
7,4%
7,9%
6,9%
5,9%
5,2%
5,9%
9,4%
7,0%
5,5%
6%
6,8%
7,6%
5,9%
8%
7,4%
10%
10,0%
10,0%
8,7%
бедного и социально не защищенного первого квинтиля.
4%
2%
0%
2000
2004
1 (бедные)
2007
2
3
2009
4
2010
5 (богатые)
Рис. 3. Средняя доля расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом
расходов на питание в группах населения с различным доходом
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
7
Другую тревожную тенденцию отражают данные «Георейтинга». Чем старше
население региона, тем большую часть своих доходов оно тратит на лечение: значение
коэффициента корреляции между долей населения старше трудоспособного возраста и
средней по субъекту долей расходов на здравоохранения в общих расходах домохозяйства
составило 0,6. Большая потребность пожилого населения в медицинской помощи
очевидна. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что финансирование этих
увеличенных объемов помощи в достаточной мере перекладывается на самих пациентов.
По данным «Георейтинга», более ощутимую часть своих доходов тратят
домохозяйства, проживающие в субъектах, где распространена оплата стационарной
помощи – регионах с низкой ресурсной обеспеченностью ЛПУ (значение коэффициента
корреляции – 0,31).
4. Итоги проведенного анализа
1) На протяжении 1990-2000-х годов в России все большее распространение
получают практики оплаты амбулаторной и стационарной помощи. В 2000-2010
годах наблюдалось лишь сокращение количества пациентов, которые при
лечение
в
стационаре
пользовались
лекарствами
или
перевязочными
материалами, приобретенными за свой счет.
2) Прямая
оплата
преобладает
над
медицинской
оплатой
помощи
лечения
(официальная
по
и
неформальная)
добровольному
медицинскому
страхованию, позволяющему разделить риски высоких расходов на лечение.
3) Происходит частичная легализация оплаты амбулаторной помощи с развитием
практики обращения в частные ЛПУ и частным врачам, в то время как при
лечении в стационаре большинство платежей производится непосредственно
медицинским работникам.
4) К платным услугам, как государственных, так и частых ЛПУ, чаще обращается
более платежеспособные слои населения – население трудоспособного возраста
с
высоким
доходами.
Официальные
платежи,
а
также
добровольное
медицинское страхование получили большее развитие в экономически
развитых регионах, в то время как население неблагополучных регионов
вынуждено сталкиваться с необходимостью доплачивать неформально за
лечение и медикаменты, неся риски возникновения высоких неконтролируемых
расходов
8
5) Несмотря
на
сокращения
количества
случаев
отказа
от
лечения
по
экономическим причинам, в 2009-2010 годах наблюдается рост величины
бремени расходов на лечение, которая несколько сократилась в течение 20002007 годов. В последние два года происходит рост величины бремени для
самых бедных домохозяйств.
6) В условиях растущего и непропорционально распределенного бремени
расходов на лечение необходимо контролировать величину расходов больных,
прежде всего у лиц с низкими доходами и высокой потребностью в
медицинской помощи, а также населения регионов с низким уровнем
экономического развития.
Список использованной литературы
Balabanova D., McKee M., Pomerleau J., Rose R. and Haerpfer C. (2004) Health Service
Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries. Health Services
Research 39:6, Part II.
Алексунин В.А., Митьков С.А. (2006) Социальные аспекты платных медицинских услуг Социологические исследования, 5: 72-75.
Антонова Н.Л. (2007) Особенности взаимодействия пациента с медперсоналом в условиях
обязательного медицинского страхования - Социологические исследования, 3: 78-81.
Бесстремянна Г.Е., Шишкин С.В. (2005) Доступность медицинской помощи –
Бесстремянная Г.Е., Бурдяк А.Я., Заборовская А.С. и др.; рук.авт.колл. Овчарова Л.Н..
Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность / Независимый
институт социальной политики. М.
НИСП
(2008)
Российское
здравоохранение:
мотивация
врачей
и
общественная
доступность / Отв. ред. С.В.Шишкин, Независимый институт социальной политики.
Панова Л.В., Русинова Н.Л. (2005) Неравенства в доступности в доступе к первичной
медицинской помощи – Социологические исследования, 6: 127-135.
Росздравнадзор РФ (2009) Всероссийское социологическое исследование «Изучение
мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской
помощи».
Росстат (2010) Социальное положение и уровень жизни населения России. Стат.сб. - M..
Шишкин С.В (2007). Стратегии трансформации государственных гарантий оказания
бесплатно медицинской помощи // SPERO, 7, осень-зима: 27-50.
9
Приложение
Типы регионов по уровню социально-экономического развития (типология НИСП)
1.Лидеры и развитые в освоенной
зоне
Белгородская область
Вологодская область
город Москва
город Санкт-Петербург
Кемеровская область
Ленинградская область
Липецкая область
Московская область
Ненецкий автономный округ
Пермский край
Республика Башкортостан
Республика Татарстан
Самарская область
Сахалинская область
Свердловская область
Тюменская область
Ханты-Мансийский автономный
округ
Челябинская область
Ямало-Ненецкий автономный округ
2. Развитые в
слабоосвоенной зоне
Красноярский край
Республика Коми
Республика Саха (Якутия)
Томская область
3.1. «Середина» - освоенная
зона
Алтайский край
Астраханская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Воронежская область
Еврейская автономная область
Калининградская область
Калужская область
Кировская область
Костромская область
Краснодарский край
Курганская область
Курская область
Нижегородская область
Новгородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Псковская область
Республика Бурятия
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Ростовская область
Рязанская область
Саратовская область
Смоленская область
Ставропольский край
Тамбовская область
Тверская область
Тульская область
Удмуртская Республика
Ульяновская область
Чувашская Республика
Ярославская область
10
3.2. «Середина» слабоосвоенная зона
Амурская область
Архангельская область
Забайкальский край
Иркутская область
Камчатский край
Магаданская область
Мурманская область
Приморский край
Республика Карелия
Республика Хакасия
Хабаровский край
Чукотский автономный округ
4. «Аудсайдеры»
Ивановская область
Кабардино-Балкарская республика
Республика Адыгея
Республика Алтай
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Республика Калмыкия
Республика Карачаево-Черкесия
Республика Северная ОсетияАлания
Республика Тыва
Чеченская республика