СПИСОК сотрудников _________________________________________________ (наименование структурного подразделения) ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» и членов их семей, эвакуируемых в загородную зону – городской округ СЫСЕРТЬ через сборный эвакуационный пункт № 175 (школа № 57, ул. Белореченская д.25) № п.п Фамилия, имя, отчество 1 2 СОТРУДНИКИ Год рождения Должность 3 4 Домашний адрес 5 ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, УБЫВАЮЩИЕ В ЗАГОРОДНУЮ ЗОНУ Степень Фамилия, имя, Год Место работы родства отчество рождения (учебы), пенсионеры 6 7 8 9 1. 2. 3. 4. 5. ЧЛЕНЫ СЕМЬИ – неработающие совместно проживающие родственники (дети, пенсионеры или другие иждевенцы) – только для ЗАРЕГЕСТРИРОВАННЫХ в г.Екатеринбурге 1 № п.п 1 6. Фамилия, имя, отчество 2 СОТРУДНИКИ Год рождения Должность 3 4 Домашний адрес 5 ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, УБЫВАЮЩИЕ В ЗАГОРОДНУЮ ЗОНУ Степень Фамилия, имя, Год Место работы родства отчество рождения (учебы), пенсионеры 6 7 8 9 7. 8. 9. 10. 11. 12. ЧЛЕНЫ СЕМЬИ – неработающие совместно проживающие родственники (дети, пенсионеры или другие иждевенцы) – только для ЗАРЕГЕСТРИРОВАННЫХ в г.Екатеринбурге 2 № п.п 1 13. Фамилия, имя, отчество 2 СОТРУДНИКИ Год рождения Должность 3 4 Домашний адрес 5 ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, УБЫВАЮЩИЕ В ЗАГОРОДНУЮ ЗОНУ Степень Фамилия, имя, Год Место работы родства отчество рождения (учебы), пенсионеры 6 7 8 9 14. 15. 16. 17. 18. 19. ЧЛЕНЫ СЕМЬИ – неработающие совместно проживающие родственники (дети, пенсионеры или другие иждевенцы) – только для ЗАРЕГЕСТРИРОВАННЫХ в г.Екатеринбурге 3 № п.п 1 20. Фамилия, имя, отчество 2 СОТРУДНИКИ Год рождения Должность 3 4 Домашний адрес 5 ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, УБЫВАЮЩИЕ В ЗАГОРОДНУЮ ЗОНУ Степень Фамилия, имя, Год Место работы родства отчество рождения (учебы), пенсионеры 6 7 8 9 21. 22. 23. 24. Руководитель структурного подразделения ______________ ____________________ «_____» _____________ 20____ г. ЧЛЕНЫ СЕМЬИ – неработающие совместно проживающие родственники (дети, пенсионеры или другие иждевенцы) – только для ЗАРЕГЕСТРИРОВАННЫХ в г.Екатеринбурге 4