ОБРАЗЕЦ Заявление о принудительной госпитализации

ОБРАЗЕЦ
Кош-Агачский районный суд
649780, Республика Алтай,
Кош-Агачский район, село Кош-Агач,
улица Пограничная дом 24
Заявитель: _____________________________,
(ФИО, адрес)
Заинтересованное лицо(а)___________________
(ФИО, наименование, адрес)
Заявление о принудительной госпитализации гражданина
в психиатрический стационар
Фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированный по
адресу: полный адрес, состоит на учете в психоневрологическом диспансере (номер) по
поводу (диагноз) с (число/месяц/год).
По характеру психического расстройства фамилия, имя, отчество нуждается в
стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический
стационар отказывается.
(Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителя).
На основании изложенного, в соответствии со ст. 302—303 ГПК РФ
прошу:
Разрешить принудительную госпитализацию фамилия, имя,
число/месяц/года рождения, зарегистрированного по адресу: полный
психиатрический стационар.
отчество,
адрес, в
Дата
Подпись
(для юридических лиц:
наименование уполномоченного лица, печать организации, подпись)
Приложение:
1. копии заявления по числу лиц, участвующих в деле;
2. справка из психоневрологического диспансера;
3. мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости
пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.