П. Р. Камчатнов, И. А. Исмаилов, Х. Я. Умарова, М. А. Соколов
реклама
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕЛЛЕКСА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ П.Р. Камчатнов1, И.А. Исмаилов2, Х.Я. Умарова3, М.А. Соколов2 1 Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; 2 ООО «Фармсинтез», Москва; 3кафедра неврологии и психиатрии ГБОУ ВПО ЧГУ, Грозный Информация об авторах: Камчатнов Павел Рудольфович – д.м.н., проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, pavkam7@gmail.com Резюме Рассмотрены основные механизмы развития острого ишемического инсульта (ИИ), включающие последовательность биохимических и патофизиологических процессов, характерных для острого и отсроченного повреждения мозгового вещества в условиях ишемии. подчеркивается значимость репаративно-регенеративных процессов, лежащих в основе нейропластичности, необходимой для компенсации нарушенных функций. Анализируются результаты клинических исследований отечественного препарата Целлекс, который назначался для лечения пациентов с острым ИИ. Делается вывод о целесообразности применения Целлекса в качестве средства для комплексного лечения больных с ИИ. Ключевые слова: ишемический инсульт, реперфузионное повреждение, нейропластичность, нейропротективная терапия 2 Расстройства мозгового кровообращения вследствие своей широкой распространенности и тяжело инвалидизации пациентов являются исключительно важной медико-социальной проблемой. Наиболее тяжелой формой цереброваскулярных заболеваний является ишемический инсульт (ИИ). В РФ ежегодно регистрируется до полумиллиона первичных случаев инсульта, заболеваемость инсультом в России составляет 3,36 случаев на 1 тыс. населения в год, стандартизованная заболеваемость – 2,39 на 1 тыс. населения в год (у мужчин 3,24 на 1 тыс. населения, у женщин – 2,24 на 1 тыс.) [2]. Смертность от ИИ в России достигает 1,23 на 1 тыс. населения, около трети выживших после ИИ являются тяжелыми инвалидами, нуждаются в посторонней помощи в повседневном быту, а 20 % не могут самостоятельно передвигаться. Только пятая часть выживших после ИИ пациентов способна вернуться к прежней трудовой деятельности и в состоянии полностью обслуживать себя самостоятельно. Механизмы развития острого ИИ ИИ представляет собой гетерогенный по своему патогенезу клинический синдром [8]. Основными механизмами его возникновения являются поражение артерий крупного калибра (атеротромботический ИИ), артерий малого калибра (лакунарный инфаркт), а также кардиогенные эмболии (кардиоэмболический ИИ) [9]. Зачастую сложно или невозможно установить основную причину развития ИИ, т.к. его возникновение обусловлено несколькими факторами. Вместе с тем, именно точное установление причины первичного ИИ в значительной степени определяет эффективность мероприятий для профилактики повторного инсульта. Определение патогенетического подтипа ИИ является инструментом для проведения адекватной конкретным условиям вторичной профилактики. Необратимое повреждение мозгового вещества наступает уже через 5-6 мин после снижения кровотока до 10-15 мл/100 г/мин, вследствие чего эта область (т.н. центральная или ядерная зона инфаркта) погибает безвозвратно и 3 не может рассматриваться в качестве перспективного объекта для терапевтического воздействия [15]. На периферии ее на протяжении достаточно длительного периода времени (до 24-48 час) располагается мозговая ткань с измененным функциональным состоянием, однако сохранившая свои основные структурные характеристики и жизнеспособность – пенумбра (син.: зона ишемической полутени). Отличительными чертами пенумбры являются низкий уровень энергетического и белкового метаболизма и, следовательно, крайне низкий уровень генерации электрического сигнала [12]. Именно эта область может быть перспективной с точки зрения ограничения области поражения и функционального восстановления. Длительность поддержания структурной целостности и потенциальной возможности восстановления функциональных свойств этой области обусловлены расположением очага ишемии в белом или сером веществе, состоянием кровотока и метаболизма, индивидуальной устойчивостью мозга к ишемии [11]. Важно, что возможность восстановления этой ткани в первую очередь определяется остаточным уровнем кровотока. Расширение области инфаркта наблюдается в зонах минимального локального кровотока - менее 4550% от нормального [16]. Максимально раннее его восстановление (в особенности – в «терапевтическое первые 3–6 час от момента развития ишемии, т.н. окно») является наиболее перспективным способом минимизировать последствия перенесенной ишемии. в пределах которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными и безопасными. Эффективность и безопасность терапевтических воздействий, направленных на восстановление локального кровотока, связаны не только с сохранностью нейронов, но и состоянием клеток глии и эндотелия сосудов, также других клеток и тканей. Критическое снижение или полное прекращение поступления крови к определенной зоне мозга (фокальная ишемия), не позволяющее обеспечить ткань должным количеством кислорода и глюкозы, инициирует сложную 4 последовательность биохимических и патофизиологических изменений «патобиохимический каскад» [2]. Угнетение аэробного гликолиза ведет к переключению метаболизма глюкозы на анаэробный путь, который характеризуется низким выходом энергии и накоплением в ткани молочной кислоты. Следствием этого является локальное развитие лактат-ацидоза и внутриклеточное накопление ионов кальция. Вследствие того, что основное количество энергии, вырабатываемой тканью головного мозга, тратится на обеспечение работы ионных насосов, их деятельность в условиях ишемии и дефицита энергетических субстратов, в первую очередь – глюкозы, грубо нарушается. Вследствие этого в клетки поступает большое количество ионов натрия и хлора, а вместе с ними - воды, что приводит к развитию цитотоксического отека. В понимании патогенеза острой церебральной ишемии большое внимание уделяется роли избыточного выброса в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь, глутамата и аспартата (т.н. глутаматная эксайтотоксичность). В условиях острой ишемии их концентрация в синаптическом пространствев течение долей секунды возрастает в тысячи раз, что оказывает губительное действие на постсинаптический нейрон. Его избыточная стимуляция ведет к формированию патологической активности клетки, нерациональному расходованию энергетических ресурсов, инициации других патобиохимических реакций, ведущих, в итоге, к гибели клетки. При нарушении кислородного обмена и затруднении утилизации свободных радикалов развиваются оксидантный стресс, местная воспалительная реакция, активируютя механизмы протеолиза и пр. [14]. Следствием совокупности указанных событий является индукция процессов запрограммированной гибели нервных клеток (апоптоза) и дальнейшее расширение зоны повреждения [13]. По механизму апоптоза могут страдать клетки, получившие значительное ишемическое повреждение, жизнеспособность и способность к нормальному функционированию которых представляется сомнительной. В последующем 5 включаются различные механизмы дегенеративного поражения нейронов демиелинизация, валлеровское перерождение, сокращение дендритного поля, ограничение числа синапсов [2]. Ишемическое поражение нервной ткани включает целый ряд компенсаторных механизмов, обеспечивающих стимуляцию репаративного потенциала мозгового вещества. Многие биологически активные вещества, поступающие в ткани вследствие ишемии, способны оказывать стимулирующее действие на восстановительные процессы. Наряду с процессами острого и отсроченного повреждения мозгового вещества включаются механизмы образования нового сосудистого русла, формирования межклеточных связей, синаптогенез. Возможна активация противоположной пораженному полушарию коры, вследствие чего может быть реализована компенсация нарушенных функций, однако эффективность такого механизма была продемонстрирована не во всех экспериментальных исследованиях. В основе указанных механизмов лежит нейропластичность, являющаяся основой компенсации нарушенных функций [3]. Важно, что эти процессы протекают, по сути дела, в условиях постоянного числа нейронов, т.к. вероятность появления недифференцированных клеток – предшественников нейронов в области ишемии зрелого мозга человека невелика, в связи с чем реализация собственных ресурсов мозгового вещества, их адекватная стимуляция представляются перспективным направлением. Немедикаментозная стимуляция восстановительных процессов, их активация с помощью лекарственных препаратов могут способствовать более полному восстановлению нарушенных функций. Основные принципы лечения больного с ИИ Эффективность лечения пациента с ИИ зависит от правильной организации терапевтического процесса, основными принципами которого являются максимально быстрое начало лечения, направленного на восстановление кровотока в пораженной области мозга и защиту его от 6 гипоксии и ишемии. Больной должен быть госпитализирован в специализированный стационар, располагающий возможностями оказания реанимационной помощи, проведение адекватного состоянию больного лечения и обеспечение систематизированного последовательного реабилитационного процесса. Его полноценное функционирование возможно при наличии аппаратуры для оценки состояния мозгового кровотока, функционального состояния мозга, состояния сердечно-сосудистой системы. Отделение должно быть укомплектовано специалистами различного профиля (невролог, реаниматолог, кардиолог, терапевт, нейрохирург, сосудистый хирург). Основные принципы лечения больного с острым ИИ включают комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций коррекцию сердечно-сосудистой деятельности, уровня артериального давления, кислотно-ocновного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии и других осложнений ИИ, предупреждений соматических осложнений, проведение ранних реабилитационных мероприятий. Эффективным методом восстановления нарушенного вследствие атеротромбоза кровотока является проведение тромболитическая терапия. Эффективность и безопасность реперфузии сохраняется в пределах 3-6 ч от момента развития ишемии. Проведение ее в более поздние сроки ассоциировано с высоким риском развития гиперперфузии, отека ткани и возникновением геморрагических осложнений. Реперфузионная терапия эффективна при тромбозе артерий среднего и крупного калибра [10]. При ранней реканализации окклюзированного сосуда в 75% случаев наступает значительное улучшение состояния больного в течение первых суток, при частичном восстановлении кровотока улучшение наступает у половины больных, при отсутствии ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 часов не происходит [17]. 7 Раннее назначение антиагрегантов снижает риск повторных ИИ, не влияя на частоту летальных исходов. Одним из наиболее широко применяемых антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота (АСК). Наиболее высокая эффективность антиагрегантной терапии отмечена у пациентов с атеротромботическим подтипом ИИ, относительно меньшая - при лакунарном и кардиоэмболическом ИИ. Раннее назначение АСК ассоциировано с повышенным риском геморрагических и гастроинтестинальных осложнений, однако, потенциальная эффективность применения антиагрегантов у больных с острым ИИ, обусловленная снижением риска повторного ИИ, превышает вероятность развития потенциальных осложнений. Для снижения риска развития ульцерогенного эффекта целесообразно одновременное применение гастропротекторов, в частности, ингибиторов протонной помпы. Пациенты, перенесшие ИИ, нуждаются в пожизненном приеме антиагрегантов. Одним из наиболее привлекательных и перспективных направлений в лечении пациента с острым ИИ, является проведение нейропротективной и нейротрофической терапии. Основной задачей нейропротекции является повышение устойчивости клеток головного мозга к острой ишемии. Предполагается, что ее раннее проведение способно увеличить долю транзиторных ишемических атак и ИИ с обратимым неврологическим дефицитом, уменьшить размеры инфаркта мозга, продлить период «терапевтического окна», расширяя возможности тромболитической терапии, осуществлять защиту от реперфузионного повреждения. Первичная нейропротекция направлена на прерывание механизмов некротической смерти клеток и должна быть начата с первых минут развития ишемии. Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии - блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, торможение апоптоза и начинается спустя 3–6 ч после развития ИИ. Однако, объектом воздействия нейропротективных 8 препаратов может быть исключительно сохранная живая ткань головного мозга, т.е., область пенумбры. Реальное воздействие нейропротекторов на центральную зону инфаркта маловероятно, т.к. клетки этой области погибают в течение крайне короткого периода времени, на протяжении которого начало терапевтического процесса трудновыполнимо. В этой связи особый интерес представляют препараты, не только способные повысить выживаемость нервных клеток в условиях ишемии, но и обладающие, наряду с этим, нейротрофическим действием – способностью активизировать репаративные процессы в нервной ткани, поддерживающие функционирование собственных механизмов компенсации имеющегося неврологического дефицита. Эффективным представителем данного класса лекарственных средств, применение которого целесообразно у пациентов, с расстройствами мозгового кровообращения, в частности, перенесших ИИ, является Целлекс. Данный препарат является тканеспецифичным белково-пептидным комплексом, который получают из фетальной ткани сельскохозяйственных животных. В состав Целлекса входит целый ряд сигнальных белков и пептидов, включая, факторы роста и дифференцировки нервных клеток. Основные клинические эффекты препарата обусловлены устранением последствий перенесенного повреждения мозгового вещества, обусловленного, в частности, его ишемией нормализацией белкового синтеза, восстановлением баланса нейротрансмиттеров, активацией процессов регенерации нервной ткани. Нейропротективные и нейротрофические функции Целлекса обеспечиваются активацией процессов синаптогенеза, восстановления сигналов аутофагии, нормализации тканевой иммунорегуляции, угнетения иммуногенной цитотоксичности макрофагов [6]. Препарат является мощным индуктором процессов нейропластичности в поврежденной мозговой ткани. в условиях эксперимента была показана его способность уменьшать выраженность повреждения клеток в зоне пенумбры, ограничивая зону инфаркта [7]. Разработчикам Целлекса удалось создать препарат, включающий белки и 9 полипептиды массой 5-200 кДа, стабилизированные во взвеси, не выпадающие в осадок и сохраняющие при этом свои функциональные способности. Значительное удобство как для пациента, так и для медицинского персонала, представляет возможность подкожного введения препарата. Целлекс оказывает первичное нейропротективное действие, стимулирует процессы регенерации и репарации. Так, в эксперименте, проведенном на крысах с двусторонней временной перевязкой общих сонных артерий (модель неполной глобальной ишемии головного мозга) препарат продемонстрировал способность повышать выживаемость животных в раннем послеоперационном периоде, уменьшать область инфаркта мозга, а также улучшать функциональный исход его поражения. Результаты другого экспериментального исследования, проведенного на крысах с моделью двустороннего фокального инфаркта префронтальной коры больших полушарий, свидетельствуют о том, что применение Целлекса способствует уменьшению зоны инфаркта, улучшению функционального состояния животных [6]. Положительный эффект применения Целлекса наблюдался как при его назначении до формирования инфаркта, так и после развития необратимой ишемии головного мозга, при этом более выраженный эффект оказывало введение препарата не до развития экспериментальной ишемии, а после завершившегося тромбоза. Вероятно, в основе выявленных эффектов препарата лежит способность Целлекса оказывать прямое нейрорепаративное и нейротрофическое действие за счет влияния на сохранные в зоне пенумбры нейроны, снижать активацию провоспалительных реакций, вызванных ишемией, стимулировать синтез нейротрофинов и предотвращать гибель нейронов после фокального коркового инфаркта. Предполагаемый механизм действия препарата расширяет возможности для его терапевтического применения – время его назначения больному с ИИ не ограничивается первыми часами или минутами с момента развития заболевания, а пролонгируется на значительно большие периоды времени. 10 Проведенные в продемонстрировали последующем эффективность клинические Целлекса у исследования пациентов с острым инсультом. Назначение препарата в остром периоде ИИ сопровождалось выраженным уменьшением двигательных нарушений, достоверно лучшим восстановлением моторных и когнитивных функций [5]. Раннее его применение приводило к более полному восстановлению речевых функций, причем достоверное улучшение имело место у пациентов как с моторной, так и сенсорной афазией [4]. Улучшение со стороны высших мозговых функций обеспечивало более высокий уровень социальной адаптации пациентов, перенесших ИИ. Предварительные исследования продемонстрировали хорошую переносимость препарата, хорошую сочетаемость с другими лекарственными препаратами. Из возможных побочных эффектов отмечаются аллергические реакции в виде локальных изменений - гиперемии в области введения препарата, зуда, ангионевротического отека. Целлекс не следует применять у пациентов с эпилепсией, маниакальным психозом, продуктивным бредом, делирием. Результаты экспериментальных и серии клинических исследований явились основанием для проведения широкого изучения эффективности Целлекса у пациентов с острым ИИ. С этой целью было проведено двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное мультицентровое клиническое исследование эффективности препарата целлекс в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (протокол TSEL-IV-2013). Целью работы явилась оценка эффективности применения препарата Целлекс у больных в остром периоде ИИ и изучение его влияния на динамику восстановления нарушенных функций по сравнению с плацебо на фоне стандартной терапии. Кроме того, задачей исследования явилась оценка переносимости препарата в условиях клинического применения. Основную группу составили 240 пациентов с острым ИИ, верифицированным 11 результатами нейровизуализационного исследования (136 мужчин и 104 женщины в возрасте 62,6±9,9 лет). Начиная с 1 суток ИИ больные получали по 1 мл (0,1 мг) Целлекса подкожно на протяжении 10 суток. Обследование включало комплекс формализованных тестов для оценки двигательных и сенсорных функций, речи, когнитивного статуса пациентов. Контрольную группу составили 240 больных с острым ИИ, сопоставимых по возрасту, половому составу, исходной тяжести состояния. Все больные получали стандартизованную базисную терапию, включавшую антиагреганты, антигипертензивные препараты, коронаролитики, препараты для улучшения состояния мозгового кровообращения. Кроме того, все больные получали немедикаментозное лечение, включая лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия. Исключался одновременный, наряду с Целлексом, прием препаратов нейротрофического и нейропротективного действия. При оценке состояния наблюдавшихся больных по шкале инсульта Национального института здоровья США (HIHSS) оказалось, что к 21-м суткам имело значительное улучшение в виде уменьшения средних значений как в основной, так и в контрольной группах (3,02±0,21 и 3,72±0,23 балла соответственно), отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). Более выраженная положительная динамика имела место в основной группе, различия на 21-е сутки носили достоверный характер и составили порядка 10,6%. При анализе динамики выраженности неврологического дефицита в зависимости от сроков начала лечения оказалось, что раннее начало введения Целлекса (в первые 12 часов от дебюта ИИ) сопровождалось трехкратным уменьшением значений по NIHSS, при этом значений на 21-е сутке составили 3,03±0,31 и 4,51±0,42 балла соответственно, p<0,001, т.е., раннее начало лечения было ассоциировано значительно более высокой эффективностью терапии (28%) по сравнению с контролем. Выраженность эффекта существенно не зависела от локализации очага поражения в каротидных или вертебрально-базилярной системах. 12 Сходная ситуация наблюдалась и при проведении сравнения эффективности лечения в зависимости от исходной тяжести больных. У пациентов с тяжелым ИИ (исходные значения по NIHSS 18,35±2,54 балла) применения Целлекса сопровождалось более выраженной положительной динамикой по сравнению с контролем (7,81±2,23 и 12,47±2,49 балла соответственно, p<0,001), т.е., различия между группами к окончанию периода исследования превышали 35%. Наиболее выраженный положительный эффект наблюдался в отношении двигательных и речевых нарушений, относительно умеренный – в отношении сенсорных расстройств. Выраженная положительная динамика в результате применения Целлекса была зарегистрирована и в отношении когнитивных функций. При оценке состояния пациентов без речевых нарушений по набору тестов «информация концентрация внимания – память» оказалось, что улучшение на 21-е сутки по сравнению с исходным уровнем в основной группе составило 24,6%, а в контрольной – только 14,8% (p<0,01). Еще более выраженная динамика была зарегистрирована при тестировании больных по Монреальской шкале когнитивных функций (МоСа). При обследовании на 21-е сутки значения в основной и контрольной группах составили 26,99±1,3 и 25,69±0,51 балла (p<0,05). Эти результаты были подтверждены обследованием по Краткой шкале оценки психических функций (MMSE). На 21-е сутки значения тестирования составили 26,38±0,81 и 28,01±0,49 балла (p<0,01). При раздельной оценке влияния применения Целлекса на состояния на различные когнитивные функции, не было выявлено существенных различий в отношении состояния памяти, пространственного гнозиса, праксиса. Также не было отмечено различий эффективности терапии в зависимости от локализации очага ИИ – положительный эффект имел место как у пациентов с каротидными, так и вертебрально-базилярными ИИ. При назначении Целлекса значимых нежелательных побочных эффектов отмечено не было. Препарат хорошо переносился, отсутствовали как 13 локальные, так и генерализованные существенные побочные эффекты. У отдельных пациентов имела место локальная гиперемия в области введения препарата, которая не потребовала прекращения лечения или изменения его режима. Таким образом, результаты законченного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Целлекса у больных с острым ИИ продемонстрировали его эффективность, которая заключалась в более полном восстановлении неврологических функций, нарушенных вследствие ИИ. Более выраженный эффект имел место при раннем назначении препарата и больных с исходно более выраженной тяжестью заболеваний. Подтверждены хорошая переносимость препарата, отсутствие на фоне его применения значимых нежелательных побочных явлений. Целлекс может применяться у пациентов с острым ИИ, начиная с первых часов заболевания наряду с другими лекарственными препаратами и немедикаментозным леченим. Литература 1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001; 327. 2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 103; 8: 4–9. 3. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова 2004; 2: 73-80. 4. Коваленко А. В., Сафронова М. Н. Влияние целлекса на восстановление когнитивных и речевых нарушений в остром периоде инсульта. Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2015; 115; 1: 40 - 44. 14 5. Пизова Н. В., Соколов М. А., Измайлов И. А. Целлекс в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения: результаты российского многоцентрового сравнительного открытого клинического исследования. Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2014; 114; 5: 2226. 6. Романова Г.А., Шакова Ф.М., Барсков И.В. и соавт. Функциональные и морфологические повреждения при фокальной ишемии префронтальной коры головного мозга крыс; коррекция с помощью препарата целлекс. Журн. неврол.и психиат. им. С.С. Корсакова. 2011; 111; 5: 34-39. 7. Стельмашук Е.В. Механизмы повреждения и защита нейронов головного мозга при экспериментальном моделировании ишемии. Дисс. … д.б.н. М., 2012. 8. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 352 с. 9. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R. et al. Classification of Stroke Subtypes. Cerebrovasc Dis 2009;27: 493–501. 10. Brethour M., Nyström K., Broughton S. et al. Controversies in Acute Stroke Treatment. AACN Adv Crit Care. 2012; 23(2): 158-172. 11. Changa A., Wangb C., Chiub T. et al. Hypoxic preconditioning attenuated in kainic acid-induced neurotoxicity in rat hippocampus. Exp. Neur. 2005; 195; 1: 40-48. 12. Chen F., Ni Y. Magnetic resonance diffusion-perfusion mismatch in acute ischemic stroke: An update. World J Radiol. 2012; 4(3):63-74. 13. insights Culmsee C., Krieglstein J. Ischaemic brain damage after stroke: new into efficient therapeutic strategies. International Symposium on Neurodegeneration and Neuroprotection. EMBO reports 2007; 8; 2: 129–133. 14. Ferretti G., Bacchetti T., Masciangelo S. et al. Lipid peroxidation in stroke patients. Clin Chem Lab Med. 2008; 46(1):113-117. 15 15. Heiss W.-D., Sobesky J. Comparison of PET and DW / PW-MRI in Acute Ischemic Stroke. Keio J Med 2008; 57 (3): 125－131. 16. Kanekar S., Zacharia T., Roller R. Imaging of stroke: Part 2, Pathophysiology at the molecular and cellular levels and corresponding imaging changes. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(1):63-74. 17. Ma H., Parsons M., Christensen S. et al. EXTEND investigators. A multicentre, randomized, double-blinded, placebo-controlled Phase III study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND). Int J Stroke. 2012;7(1):74-80.
