ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
У СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЬНЫХ
Верткин А.Л., Пушкарь Д. Ю., Носовицкий П.Б.
Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней (зав.-профессор А.Л. Верткин),
кафедра урологии с курсом андрологии (зав. –профессор Д.Ю. Пушкарь.) МГМСУ и
городская клиническая больница № 50 Комитета здравоохранения Правительства Москвы
(главный врач – Морозов В.А.)
Стр. 438-442
Введение. В современном понимании ЭД (ЭД) представляет собой неспособность
достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной
активности.
ЭД
может
быть
заподозрена,
если
постоянная
или
повторяющаяся
неспособность достичь и (или) удержать эрекцию наблюдается по крайней мере в течение 3
месяцев (В.Н. Иванов, 2000; Е.В. Бондарева, 2002; П.А. Щеплев и соавт., 2002; Bancroft,
2000; Heaton, 2000).
Исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали,
что ЭД в 80% случаев возникает как осложнение различных соматических заболеваний.
Наличие эректильной дисфункции часто связывают с хроническими заболеваниями, в
первую очередь сердечно-сосудистыми (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и
сахарным диабетом (Feldman H.A. et al., 1994). Считается, что 25% случаев возникновения
ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M. F. и соавт., 1983,
O‘Keefe M. и соавт., 1995, Hale T.M. et al. 2002). Так, в Массачусетском исследовании по
изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) установлено, что
составляет 28% среди пациентов, получающих лечение по поводу диабета,
кардиологических
пациентов,
и
15%
среди
мужчин-гипертоников,
частота ЭД
39% среди
получающих
лекарственную терапию.
Далеко не все пациенты знают о возможности нарушения потенции под влиянием
медикаментов. В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение
послужило причиной половых проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить
дозу, не сообщив об этом врачу (Николаев А.Н., 2000). Так, приверженность лечению среди
больных артериальной гипертензией в России через год после подбора гипотензивной
терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии
послужили сексуальные нарушения (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1999).
Материалы и методы.
В клиниках МГМСУ создан и в течение ряда лет
апробирована системы диагностики эректильных нарушения. Она включает анкетирование с
использованием шкалы мужской копулятивной функции МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал,
1998), ультразвуковое доплеровское исследование сосудов полового члена и радиоизотопной
фаллосцинтиграфии.
Ультразвуковое
доплеровское
исследование
сосудов
полового
члена
с
использованием аппаратуры «АНГИОДИН» фирмы «БИОСС», включает виагра-тест с
визуальной стимуляцией. Оценка артериального компонента пенильного кровотока
осуществляется по стандартизованным параметрам допплерографической кривой, включая
пиковую систолическую скорость кровотока (S), конечную диастолическую скорость
кровотока (D) и индекс резистивнрсти (R) на a.dorsalis penis. Эти параметры оцениваются
исходно, через 15 минут после проведения визуальной стимуляции и в сочетании
стимуляции с применением силденафила цитрата (Виагра).
27 больным, получавшим терапию атенололом и бисопрололом, дополнительно
проводилась радиоизотопная фаллосцинтиграфия. Метод основан на изучении процессов
поступления, накопления и выведения радиоактивного индикатора в половом члене Мы
разработали свою методику, соответствующую нашим клиническим задачам. Метка крови in
vivo производилась путём внутривенного введения неактивного пирофосфата в смеси с
хлористым оловом (набор «Пирфотек»). Через 15 – 20 минут в другую вену вводили 500 –
600 МБК свежеполученного пертехнетата Тс99м. Через 15-20 минут больного укладывали
под гамма – камеру на спине. На область мочевого пузыря накладывали лист свинца
толщиной 2 мм. Гамма – камера ГКС-1 с полем зрения 250 мм соединялась с системой
обработки «Гольдрада» на базе РК IBM 486. Накопление информации осуществлялось в
динамическом режиме 1 кадр в минуту (всего 60 кадров). Перед укладкой больной получал
таблетку силденафила цитрата 50 мг перорально. Перед больным устанавливали телевизор с
экраном диагональю 60 см, по которому демонстрировали эротический видеофильм.
Визуальную стимуляцию начинали с 10–го кадра, для того, чтобы определить влияние на
перфузию члена Виагры. По окончании исследования с помощью стандартных программ
выбирали область интереса, соответствующую пенису и с этой области генерировали
кривые. Измеряли радиоактивность (N), которая была прямо пропорциональна количеству
крови в половом члене.
Применяя данную методику мы исследовали эректильные нарушения у 131 пациента
в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 37,5+4,6 лет, МSD), получавших
гипотензивную терапию одним из трех бета-адреноблокаторов
биоспролол). У всех
(атенолол, метопролол,
пациентов до лечения параметры копулятивной функции
соответствовали возрастным и конституциональным нормативам.
Полученные результаты и их обсуждение.
Через 6 месяцев лечения в группе больных получавшей атенолол и метопролол
отмечена тенденция к ухудшению эрекционной составляющей копулятивной функции
(табл.1). По данным ультразвуковой допплерографии, на фоне терапии атенололом и
метопрололом отмечена тенденция на ухудшение индекса резистивности кровотока в
артерии dorsalis penis, а на фоне терапии бисопрололом – наоборот тенденция к его
увеличению. Через 3 и через 6 месяцев терапии атенололом и метапрололом визуальная
стимуляция не приводила к достоверному увеличению кровотока в a. dorsalis penis (оно
отмечалось только после приема виагры). На фоне терапии бисопрололом через 3 и через 6
месяцев визуальная стимуляция приводила к достоверному увеличению кровотока в a.
dorsalis penis, который возрастал еще в большей степени после применения виагры (табл.2).
По данным радиоизотопной фаллографии под воздействием «Виагры» происходит
плавное увеличение кровоснабжения пениса, еще более нарастающее под воздействием
видеостимуляции. Производился расчёт среднего квадратичного отклонения прироста
радиоактивности на фоне визуальной стимуляции после приёма виагры исходно и через 6
месяцев. У пациентов, принимавших атенолол среднее квадратичное отклонение исходно
равнялось 48,6, а через 6 месяцев – 42,1 (p<0,05).
Выводы.
Таким образом, атенолол и метопролол снижают копулятивную функцию у мужчин с
АГ. Напротив, на фоне терапии бисопрололом эрекционная составляющая копулятивной
функции
по
данным
анкетирования
не
изменилась,
по
данным
ультразвуковой
допплерографии визуальная стимуляция и виагра-тест вызывали более выраженную
сосудистую реакцию, систолическая скорость кровотока составила наивысшее значение
65+11,5 (р<0,05).
По данным радиоизотопной фаллографии пациентов, принимавших
бисопролол среднее квадратичное отклонение исходно равнялось 49, 3, а через 6 месяцев –
50,1, что говорит о некотором улучшении эректильного ответа на фоне терапии
бисопрололом.
Для коррекции ЭД мы применяли: виагру (25, 50, 100 мг), оказавшуюся эффективной
в 70% случаев. В случае противопоказпний к применению виагры (больные, принимавшие
нитраты), а также при отсутствии эффекта использовались вакуумные приспособления,
интракавернозные инъекции альпростадила.
Приложение
Таблица 1. Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на эректильную
составляющую копулятивного цикла у мужчин (шкала МКФ, Лоран, Сегал).
Препарат
Атенолол
Метопролол
Бисопролол
Исход
7,3+3,5
7,4+3,1
7,1+3,9
Через 3 мес.
7,1+2,8
7,2+3,2
7,2+3,8
Через 6 мес.
7,0+3,1
6,9+3,5
7,5+3,6
Бисопролол
Метопролол
Атенолол
Таблица 2. Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на показатели УЗДГ a.
dorsalis penis.
Препарат Сроки
Условия
Показатель
исследования исследования
S
D
RI
Исходно
Исходно
21+2,5
3+0,5
0,96+ 0,3
Стимуляция
37+7,5*
9+2,9*
0,85+0, 22
Стимуляция + 50+14*
12+4,4*
0,76+0,23
Виагра
3 мес
Исходно
20+4,7
2+0,8
0,9+ 0,20
Стимуляция
32+4,2
8+3,1
0,81+ 0,22
Стимуляция + 40+8,6*
11+4,3*
0,77+0, 18
Виагра
6 мес
Исходно
19+4,8
1+1,2
0,37+ 0,15
Стимуляция
27+4,6
5+ 4,6
0,41+ 0,17
Стимуляция + 36+5,3*
10+4,3*
0,5+0,17
Виагра
Исходно
Исходно
23+5,8
3+0,25
0,95+0,2
Стимуляция
37+3,8*
11+3,9*
0,59+0,1
Стимуляция + 45+8,8*
12+4,4*
0,56+0,18
Виагра
3 мес
Исходно
22+3,6
2+0,55
0,91+0,3
Стимуляция
33+4,3
9+3,5
0,88+0,21
Стимуляция + 42+9,1*
11+4,4*
0,76+0,18
Виагра
6 мес
Исходно
20+4,6
2+0,9
0,85+0,26
Стимуляция
23+6,1
5+2,3
0,75+0,13
Стимуляция + 32+3,4*
8+2,8*
0,67+0,15
Виагра
Исходно
Исходно
21+3,9
5+1,5
0,77+0,21
Стимуляция
32+3,8*
10+1,9*
0,84+0,2
Стимуляция + 43+9,9*
15+4,7*
0,81+0,21
Виагра
3 мес
Исходно
23+5,0
6+1,7
0,74+0,18
Стимуляция
45+9,7*
12+2,35*
0,8+0,23
Стимуляция + 49+11,5*
17+5,1*
0,73+0,18
Виагра
6 мес
Исходно
24+5,3
7+2,2
0,68+0,21
Стимуляция
46+9,1*
13+1,99*
0,65+0,19
Стимуляция + 50+11,5*
18+4,9*
0,64+0,16
Виагра
Примечание: S - пиковая систолическая скорость кровотока, D - конечная диастолическая
скорость кровотока, R - индекс резистивности. * - р<0,05 при сравнении с исходным
показателем.
Таблица №3 Радиоизотопная фаллография - расчёт среднего квадратичного отклонения
прироста радиоактивности на фоне визуальной стимуляции исходно и через 6 месяцев.
52
50
48
46
44
42
40
38
Атенолол
Конкор