Тема 17. Нутритивная поддержка в периоперационный период

Тема 17. Нутритивная поддержка в периоперационный период
Модуль 17.6
Обеспечение перорального или энтерального питания в
послеоперационном периоде
Mattias Soop
Цели изучения




Понять причины послеоперационного пареза желудочно-кишечного
тракта;
Подробно
изучить
периоперационные
вмешательства,
способствующие послеоперационному функционированию кишки;
В частности, изучить использование эпидуральной аналгезии и
мультимодальной аналгезии, помогающих функционированию
кишечника; важность жидкостного баланса и роль, если она
существует, прокинетических препаратов;
Рассмотреть дополнительные виды вмешательства, которые можно
использовать.
Содержание
1.
2.
3.
4.
5.
Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта
Торакальная эпидуральная аналгезия
Отмена опиоидов
Периоперационный баланс жидкости
Другие
вмешательства
для
ограничения
возможности
возникновения послеоперационной динамической непроходимости
кишечника
6. Желудочно-кишечная функция после хирургических вмешательств
на толстой кишке в протоколах быстрого восстановления после
операции.
7. Тест на самооценку
Основные положения



Послеоперационного пареза кишечника можно избежать;
Основными изменяемыми причинами являются подавленная
симпатическая активность, манипуляции с кишечником, экзогенные
и эндогенные опиоиды и перегрузка жидкостью;
Торакальная
эпидуральная
анестезия
обеспечивает
послеоперационное
функционирование
кишечника
путём
блокирования
ингибирующих
рефлексов,
высвобождения




катехоламинов и устраняя потребность в систематической
опиоидной аналгезии;
Нестероидные антивоспалительные препараты и парацетамол
снижают потребность в опиоидах с окончанием эпидуральной
аналгезии;
Именно достижение послеоперационного жидкостного баланса, а не
перегрузка, способствует предотвращению послеоперационного
пареза кишечника;
Прокинетические препараты не играют роли при возникновении
послеоперационного пареза кишечника, исключая окись магния,
которая может иметь положительный эффект;
Объединяя некоторые из вышеуказанных мероприятий в протокол,
возможно добиться нормального времени желудочно-кишечного
транзита после операций на толстой кишке.
1. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта
Парез желудочно-кишечного тракта стал основной проблемой при
традиционном
хирургическом
лечении,
ограничивающей
переносимость перорального и энтерального питания (1). Время
восстановления ЖКТ часто составляет от 2-5 дней. Задержка с
пероральным или энтеральным питанием значительно замедляет
восстановление и повышает риск инфекционных осложнений по
сравнению
с
ранним
введением
питания.
Причины
послеоперационного желудочно-кишечного паралича разнообразны.
Основными
причинами
являются
подавляющая
симпатическая
активность в ответ на боль и рассечение брюшины, местное
высвобождение нейротрансмиттеров в ответ на манипуляции
кишечника, непосредственный ингибирующий эффект эндогенных и
экзогенных опиоидов и перегрузки жидкостью. На большинство
данных воздействий можно влиять с помщью периоперационных
вмешательств,
уменьшающих
и
даже
устраняющие
послеоперационную динамическую непроходимость кишечника.
2. Торакальная эпидуральная анальгезия
Высвобождение катехоламинов происходит во время и после
хирургического вмешательства, как системно, из мозгового вещества
надпочечников в ответ на ощущение тревоги и боль, так и местно, из
симпатических
нервных
окончаний
в
ответ
на
рассечение
висцеральной
брюшины.
Мозговое
вещество
надпочечника
иннервируется через сегменты T5-T11, малый кишечник через T9-T12
и толстая кишка через T11-L2.
Рис. 1 Рассечение брюшины и
послеоперационная динамическая
непроходимость кишечника.
 С рассечением брюшины запускаются
симпатические висцеро-висцеральные
рефлексы, ингибирующие подвижность.
 Срединный торакальный эпидуральный
блок ингибирует афферентные и
эфферентные окончания.
 Должна использоваться регионарная
анестезия, а не только опиаты.
Не удивительно, что эпидуральный блок с регионарной анестезией на
средне-торакальном уровне эффективно снижает циркулирующие
уровни
катехоламинов
(4,
5)
и
значительно
сокращает
продолжительность послеоперационного пареза кишечника (6) по
сравнению с периодически вводимыми опиоидами.
Рис. 2 Средне-торакальная эпидуральная
анестезия требуется для симпатического
блока кишечного тракта.
 Симпатэктомия с регионарной анестезией
требует средне-торакального доступа
 Не было показано положительного
воздействия нижней торакальной
эпидуральной анестезии на
послеоперационную кишечную

динамическую непроходимость.
Не удивительно, что исследования,
использующие нижнюю торакальную
эпидуральную анестезию, не
продемонстрировали положительного
эффекта эпидуральной аналгезии на
непроходимость кишечника.
Вследствие
иннервации
мозгового
вещества надпочечника и
кишечника, эпидуральный блок может быть скорее среднеторакальным, чем низко-торакальным или поясничным (7-9) для
получения эффективного симпатического блока. Следовательно, это
требует более высокого уровня эпидурального блока, чем тот, который
необходим для одной лишь аналгезии в нижней абдоминальной и
тазовой хирургии. Для повышения обезболивающего эффекта
эпидурально введённого местного анестетика в эпидуральный раствор
часто добавляются опиоиды. Несмотря на то, что добавление низкой
дозы опиоидов в эпидуральный инфузат может способствовать
возникновению
послеоперационной непроходимости кишечника,
данное воздействие невелико (7) и оно позволяет использовать более
низкие дозы эпидурально вводимых местных анестетиков, сводя
плегию нижних конечностей до минимума.
3. Отмена опиоидов
Парализующий эффект опиоидов в кишечнике в четыре раза сильнее
их обезболивающего эффекта. Один из плюсов использования
эпидуральной аналгезии это то, что она сокращает потребность в
послеоперационной
системной
опиоидной
аналгезии.
При
прекращении использования эпидуральной аналгезии нестероидные
антивоспалительные препараты (НСПВП) и парацетамол сокращают
потребность в опиоидной аналгезии, а также, возможно, сокращают
послеоперационный парез кишечника. Однако, несмотря на то, что
систематического введения опиоидов можно избежать при помощи
мультимодальной аналгезии, основанной на эпидуральной аналгезии,
нестероидных противовоспалительных препаратах и парацетомоле,
производство эндогенных опиоидов важно в послеоперационный
период (11). Было показано, что активные локальные пероральные
опиоидные антагонисты, будучи всего лишь экспериментальными
cредствами, значительно снижают возможность возникновения
послеоперационной динамической непроходимости кишечника (12).
4. Периоперационный баланс жидкости
Традиционно
было
принято
щедро
замещать
реальные
и
предполагаемые потери жидкости во время и после хирургического
вмешательства. Недавно было выяснено, что данная практика,
возникшая в результате лечения больных с травмами, является
вредной для функционирования ЖКТ (13) и послеоперационных
осложнений (14) в плановой хирургии.
Рис. 3 Послеоперационный баланс жидкости
и натрия поддерживает желудочно-кишечную
функцию.
20 больных подверглись резекции толстой
кишки
 Стандартный режим - более 3 литров
жидкости, более 154 ммоль натрия в
сутки
 Ограниченный режим - менее 2 литров,
менее 77 ммоль натрия в сутки
Исходы: частота стула и длительность
пребывания в стационаре
Из исследований на животных очевидно, что подобная перегрузка
жидкостью вызывает отёк и паралич стенки желудка. У людей
периоперационный жидкостный режим, направленный на достижение
баланса жидкости, а не на обычную перегрузку жидкостью, показал
значительное снижение времени восстановления функции кишечника
и его очищение, следующее за резекцией толстой кишки. Тремя
факторами, частично отвечающими за повышенную потребность в
периоперационных инфузиях, являются: 1) предоперационная
подготовка кишечника; 2) предоперационное ночное голодание; 3)
эпидуральная аналгезия. Негативные последствия данных факторов
можно свести до минимума при современной периоперационной
подготовке. На данный момент известно, что при хирургических
вмешательствах на толстой кишке обычная предоперационная
подготовка кишечника не имеет положительного клинического
эффекта и даже повышает риск несостоятельности анастомоза (15).
Также положительного эффекта не показало предоперационное
ночное голодание. Эпидурально-индуцированную вазодилатацию
предпочтительнее лечить вазопрессорами, а не жидкостной нагрузкой
(16).
5. Другие вмешательства для ограничения возможности
возникновения послеоперационной динамической
непроходимости кишечника
Предоперационное обучение пациентов и тренинги по сравнению с
обычными успокаивающими разговорами показали значительный
положительный эффект в послеоперационном восстановлении,
например, раннее восстановление функционирования кишечника (17).
Это простое и недорогое лечебное воздействие, которое легко
применить.
Прокинетические
препараты
продемонмтрировали
разочаровывающий результат при воздействии на послеоперационный
парез кишечника (10). В некоторых исследованиях цисаприд обладал
значительным клиническим эффектом, но он не выводился из
организма. Метоклопрамид, всё ещё будучи популярным, не показал
какого-либо
эффекта
на
послеоперационную
динамическую
непроходимость кишечника (10).
Рис. 4 Слабительные средства после
операции сокращают время восстановления
желудочно-кишечной функции.
У пациентов с аппендэктомией было
проведено проведено двойное слепое
рандомизированное исследование:
 Послеоперационный бисакодил в низких
дозах 10 мг (23);
 Плацебо (23).
Назначенный в послеоперационном периоде слабительный препарат
показал
значительное
снижение
времени
восстановления
функционирования кишки в двойном слепом исследовании у
пациентов после аппендэктомии (18).
Послеоперационная стимуляция кишечника оксидом магния стало
частью лечебных протоколов в плановой хирургии толстой кишки в
течение нескольких лет без увеличения роста осложнений (19).
Хирургическая
техника
может
влиять
на
продолжительность
послеоперационного желудочно-кишечного пареза. Интересно то, что
обычные манипуляции на тонкой кишке вызывают то же
распространение и продолжительность послеоперационной кишечной
динамической непроходимости, что и обширное рассечение правой
или левой половины толстой кишки у приматов (20). Таким образом,
попытки минимизировать последствия хирургической травмы, такие
как использование минимальных разрезов брюшной стенки, могут
положительно влиять на послеоперационное функционирование
кишечника. Лапароскопическая хирургия на толстой кишке по
сравнению с традиционными доступами (10) может способствовать
функционированию ЖКТ, хотя данный эффект не был выявлен в ходе
недавнего слепого исследования в пределах протокола ускоренной
реабилитации после операции (21). Обычный послеоперационный
назо-гастральный дренаж не только мешает процессу перорального
питания,
но
также
увеличивает
частоту
послеоперационных
осложнений, поэтому его стоить убрать сразу после плановой
лапаротомии (22).
6. Желудочно-кишечная функция после хирургических
вмешательств на толстой кишке в протоколах быстрого
восстановления после операции
Протоколы ранней реабилитации после хирургического вмешательства
объединяют некоторые виды лечебных процедур, описанные выше.
Влияние на послеоперационное функционирование кишки впечатляет.
Резекция толстой кишки никак не влияет на желудочно-кишечный
транзит в протоколе, объединяющем торакальную эпидуральную
аналгезию и послеоперационное использование оксида магния, по
сравнению со здоровыми пациентами (3). Подобные протоколы
разрешают пероральный приём твёрдой пищи и пероральные
нутриционные добавки сразу же после хирургического вмешательства
(23).
7. Тест на самооценку
Ссылки
1. Watters, J.M., et al., Immediate postoperative enteral feeding results in impaired
respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg, 1997. 226 (3): p. 369-380.
2. Lewis, S.J., et al., Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal
surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj, 2001. 323
(7316): p. 773-6.
3. Basse, L., J.L. Madsen, and H. Kehlet, Normal gastrointestinal transit after colonic
resection using epidural analgesia, enforced oral nutrition and laxative. Br J Surg,
2001. 88 (11): p. 1498-500.
4. Tsuji, H., et al., Attenuation of adrenocortical response to upper abdominal surgery
with epidural blockade. Br J Surg, 1983. 70: p. 122-124.
5. Uchida, I., et al., Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as
evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg, 1988. 75 (6): p. 557-62.
6. Jorgensen, H., et al., Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic
regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal
surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2000(4): p. CD001893.
7. Holte, K. and H. Kehlet, Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg, 2000. 87
(11): p. 1480-93.
8. Miedema, B.W. and J.O. Johnson, Methods for decreasing postoperative gut
dysmotility. Lancet Oncol, 2003. 4 (6): p. 365-72.
9. Baig, M.K. and S.D. Wexner, Postoperative ileus: a review. Dis Colon Rectum, 2004.
47 (4): p. 516-26.
10. Holte, K. and H. Kehlet, Postoperative ileus: progress towards effective management.
Drugs, 2002. 62 (18): p. 2603-15.
11. Brix-Christensen, V., et al., Endogenous morphine levels increase following cardiac
surgery as part of the antiinflammatory response? Int J Cardiol, 1997. 62 (3): p. 1917.
12. Taguchi, A., et al., Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid
receptors. N Engl J Med, 2001. 345 (13): p. 935-40.
13. Lobo, D.N., et al., Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal
function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet, 2002.
359 (9320): p. 1812-8.
14. Brandstrup, B., et al., Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized
assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg, 2003. 238 (5): p. 641-8.
15. Slim, K., et al., Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or
without mechanical bowel preparation. Br J Surg, 2004. 91 (9): p. 1125-30.
16. Holte, K., et al., Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular
volume. Anesthesiology, 2004. 100 (2): p. 281-6.
17. Disbrow, E.A., H.L. Bennett, and J.T. Owings, Effect of preoperative suggestion on
postoperative gastrointestinal motility. West J Med, 1993. 158 (5): p. 488-92.
18. Olsen, O., T. Hakansson, and J.I. Forrest, [Bisocadyl in the treatment of
postoperative intestinal atony]. Ugeskr Laeger, 1985. 147 (39): p. 3070-1.
19. Basse, L., et al., A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann
Surg, 2000. 232 (1): p. 51-7.
20. Graber, J.N., et al., Relationship of duration of postoperative ileus to extent and site
of operative dissection. Surgery, 1982. 92 (1): p. 87-92.
21. Basse, L., et al., Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:
a randomized, blinded study. Ann Surg, 2005. 241 (3): p. 416-23.
22. Cheatham, M.L., et al., A meta-analysis of selective versus routine nasogastric
decompression after elective laparotomy. Ann Surg, 1995. 221 (5): p. 469-76;
discussion 476-8.
23. Henriksen, M.G., H.V. Hansen, and I. Hessov, Early oral nutrition after elective
colorectal surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization.
Nutrition, 2002. 18 (3): p. 263-7.