Черепно-мозговая травма является важнейшей медико
реклама
На правах рукописи САГЕЛЬ МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АТРОФИИ 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна; кандидат медицинских наук, Чехонацкий Андрей Анатольевич. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Защита состоится «___» ___________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «___» _________ 2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в настоящее время остается важнейшей медико-социальной проблемой вследствие сохраняющейся высокой распространенности, смертности и инвалидизациии населения наиболее активного трудоспособного возраста. Повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют около 30–40%, а среди причин инвалидизации выходят на первое место [Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. с соавт., 2002; Maas.A.I. et al., 2000]. По данным отечественных авторов, частота черепно-мозговых травм составляет в среднем 2 - 4 случая на 1000 человек в год [Даллакян Н.О. с соавт., 2003; Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003]. При этом отмечается неуклонная тенденция к увеличению травматических повреждений центральной нервной системы (ежегодно регистрируется прирост случаев ЧМТ до 2%) [Педаченко Г.А. с соавт., 2001; Воскресенская О.Н. с соавт., 2003; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2004]. Это ухудшением объясняется увеличением криминогенной числа обстановки, транспортных постоянно катастроф, возникающими локальными военными конфликтами [Гайдар Б.В., 2002; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2004; Fearnside M., 1997; Munch P., Horn L. et al., 2000]. С середины 90-х годов вновь остро возникла проблема последствий военных черепно-мозговых травм [Нечипоренко В.В. с соавт., 1997]. В структуре нейротравматизма большую часть (до 71%) составляют легкие боевые черепно-мозговые травмы - сотрясение головного мозга и ушибы легкой степени (Одинак М.М. с соавт., 1997). Чаще всего легкие боевые черепно-мозговые травмы встречаются при минновзрывном поражении (Таланкина Н.З., 2001). Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых зависит от тяжести поражения и составляет при тяжелых травмах до 60%, а со временем 3 число инвалидов увеличивается на 18% в результате отдаленных последствий ЧМТ [Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; George J., Dochmau M.D., 2001]. Одним из наиболее актуальных последствий ЧМТ в неврологической практике является церебральная атрофия. По данным многочисленных исследований, травматический фактор является самой распространенной причиной вторичных церебральных атрофий [Корниенко В.Н.,1987; Аминов Р.Ф.,1995; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Bruske J., 1993]. С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации значительно увеличилось количество работ, посвящённых изучению посттравматической церебральной атрофии (ПЦА) головного мозга, что нашло отражение в отечественной и зарубежной литературе [Дамулин И.В. с соавт., 1999; Черкасова В.Г., 2003; Шапошников С.М., 2005; Bigler E.D. et al., 2002]. Однако в доступной нам литературе нет сведений о развитии ПЦА после ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага, а также после перенесенной легкой минновзрывной травмы (МВТ). Не изучены вопросы прогнозирования ПЦА на основании комплексного анализа неврологической симптоматики и КТ-диагностики. Все это определило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования Проведение комплексного компьютерно-томографических анализа неврологических симптомов и признаков ушиба головного мозга в зависимости от вида и локализации и легкой минновзрывной травмы в остром и отдаленном периодах, а также возможность прогнозирования посттравматической церебральной атрофии. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: Задачи исследования 1. Оценить частоту встречаемости контузионных очагов в зависимости от их локализации, типа и вида. 2. Изучить неврологические и посттравматической атрофии. 4 нейропсихологические синдромы 3. Исследовать локализацию и типы посттравматической церебральной атрофии методом компьютерной томографии. 4. Проанализировать очагового поражения связь между головного локализацией, мозга и видом развитием первичного церебральной посттравматической атрофии. 5. Провести сравнительный анализ КТ - изменений легкой МВТ в остром и отдаленном периодах. Научная новизна работы Впервые проведен детальный анализ закономерностей формирования посттравматической церебральной атрофии в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга. Впервые описаны основные и дополнительные зоны атрофии головного мозга в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы в зависимости от локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга. Выявлены неврологические и нейропсихологические синдромы, характерные для посттравматической церебральной атрофии. Практическая значимость работы 1. Возможность прогноза восстановления нарушенных мозговых функций в отдаленный период ушиба головного мозга и легкой минновзрывной травмы. 2. Построение индивидуальной научно-обоснованной лечебной и реабилитационной программы. Внедрение в практику Результаты исследования нейрохирургического и внедряются неврологического в практику отделений работы Областной клинической больницы г. Ульяновска; используются в лекционном курсе и в проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедрах медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии; лучевой диагностики, лучевой терапии государственного университета. 5 и онкологии Ульяновского Основные положения, выносимые на защиту: 1. У большинства пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном периоде развивается посттравматическая церебральная атрофия. 2. Характер и локализация посттравматической церебральной атрофии зависят от вида и локализации первичного очага ушиба, что подтверждает количественная оценка линейных и денситометрических церебральных КТ-показателей. 3. Совокупность неврологических и нейропсихологических синдромов и показателей КТ в остром периоде ЧМТ является прогностическим признаком типа и локализации посттравматической церебральной атрофии. Апробация работы Основные положения работы докладывались на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с обсуждались международным на конференции участием учёных (XXXXI-2006, Ульяновского XXXXII-2007); государственного университета (2006). Материалы диссертации представлены на Всероссийских симпозиумах и конференциях: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения В. М. Бехтерева (С.- Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Казань, 2007). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах из списка, рекомендованного ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список 6 литературы содержит 274 источника, из них 155 отечественных и 119 зарубежных авторов. Содержание работы Материалы и методы Клинико-неврологическое исследование пострадавших проходило по общепринятой методике; использовалось также нейропсихологическое тестирование по методике А.Р.Лурия [Хомская Е.Д., 1987; Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998], которое включало в себя исследование различных психических функций: памяти, речи, гнозиса, праксиса, мышления, внимания, счёта, письма, чтения. Это позволило диагностировать поражение 1-го структурно-функционального блока мозга («энергетического», по А.Р.Лурия), 2-го блока (блока получения, переработки и хранения информации, включающего вторичные и третичные корковые поля) и 3-го блока мозга (блок программирования и контроля, расположенного в лобных долях мозга). Методика КТ - исследования Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с КТ-исследованием на компьютерном томографе «Somatom AR.С» («Siemens», Германия) и шагом 35-10 мм. Оценивали наличие патологических очагов в веществе головного мозга с указанием их размеров, локализации и томоденситометрических характеристик, изменения объема и плотности мозгового вещества. Детальному анализу подвергали признаки диффузного, локального и асимметричного расширения желудочковой системы (ЖС), субарахноидального пространства (САП), Сильвиевых и межполушарной щелей. Изучали состояние борозд и извилин мозга, базальных цистерн. Имеются четкие КТ-критерии, позволяющие отграничить посттравматическую гидроцефалию от ПЦА. КТ-признаками ЦА считаются равномерное расширение ЖС, САП и цистерн основания мозга, отсутствие перивентрикулярного свечения. 7 Результаты КТ - исследования оценивались как визуально (качественно), так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений. Линейные КТ-показатели: 1. Ширина III желудочка (ШТЖ) и ширина Сильвиевых борозд. 2. Ширина правого и левого передних, задних рогов и тел боковых желудочков; индекс передних рогов (ИПР). 3. Максимальная ширина межполушарной щели и усредненная ширина корковых борозд (УШКБ). Денситометрические КТ-показатели Наличие локальной ЦА устанавливалось визуально, а также при сравнении КТ-показателей правого и левого полушарий головного мозга. Статистическая обработка результатов Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. и Excel . В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. Тип распределения признака определялся с использованием вероятностного калькулятора программы Statistica 6.0. Данные результатов исследования представлены в виде М±σ (SD), где М – среднее арифметическое, σ (SD) – стандартное отклонение. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p < 0,05). Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп в остром и отдаленном периодах ЧМТ применяли непараметрический критерий Уилкоксона. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью метода регрессионного анализа. Оценку разности между долями числа или процентами проводили с использованием углового преобразования Фишера [Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001]. 8 Результаты собственных исследований Проведен анализ результатов комплексного клинического и КТ исследования 247 больных с ушибами головного мозга (ГМ) и легкой МВТ в остром и отдаленном периодах. Пациентам с МВТ в острый период был поставлен диагноз «сотрясение головного мозга» (СГМ). У всех больных прослежен катамнез через год после травмы, а у пациентов с МВТ - через год и 5 лет после травмы. Критериями исключения явились: возраст острая и хроническая нетравматического патология генеза, более 60 лет, алкоголизм, центральной психические заболевания, нервной системы инфекционные и демиелинизирующие заболевания ЦНС, суб- и эпидуральные гематомы, очаги ушиба 5-го типа. Распределение больных с ушибом по полу и возрасту показано на рис.1. 50 49 26,5% 45 40 35 34 18,4% 30 25 13,5% 25 28 15,1% 24 13,0% 20 15 10 4 2,2% 5 0 18-20 8 4,3% 5 2,7% 21-30 31-40 5 2,7% 41-50 3 1,6% Мужчины Женщины 51-60 Рис.1. Распределение больных с ушибом головного мозга по полу и возрасту. В нашем исследовании больных с ушибами ГМ было 185 пациентов, из них 160 мужчин и 25 женщин. Наиболее часто ушибы встречаются у мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. 9 Отдельную группу представляли больные с минновзрывной травмой (МВТ) - 62 человека. Наиболее часто МВТ встречается у мужчин в возрасте от 31 до 35 лет (48,4%). У 20 человек отмечались повторные легкие МВТ. Причины возникновения ЧМТ представлены в табл. 1. Таблица 1 Причины возникновения черепно-мозговых повреждений Причина ЧМТ Бытовой травматизм Дорожно-транспортный травматизм Производственный травматизм Военный травматизм Невыявленная причина Всего Количество пациентов, n 108 37 21 62 19 247 Проценты 43,7 15,0 8,5 25,1 7,7 100.0 Ведущие причины ЧМТ - бытовой (43,7%), военный (25,1%) и дорожнотранспортный травматизм (15,0%). Из 247 пациентов консервативная терапия проводилась 174 больным (70,5%). Оперативное лечение предпринято у 73 пациентов (29,5%). 58 человек прооперированы по поводу ушибов с геморрагическим компонентом, 15 пациентам с посттравматической гидроцефалией проводились ликворошунтирующие операции (ЛШО); у 7 из них наблюдались осложнения после ЛШО, что привело к повторным ЛШО. В группе больных с ушибом ГМ у 185 человек диагностировано 230 контузионных очагов. Большая часть контузионных очагов локализовалась в лобной (46,1%) и височной долях (17,4%). Из очагов ушиба распространяющихся на две доли, преимущественно определялась лобновисочная локализация. Распределение типов локализации контузионного поражения в зависимости от локализации очага по отношению к месту приложения травмирующего агента представлено на рис.2. 10 количество больных 82 55 40 8 I тип ушиба II тип ушиба III тип ушиба IV тип ушиба Рис.2. Распределение больных по типам ушиба. Наиболее часто встречались признаки ушиба мозга в месте удара - I тип (44%) и в зоне противоудара - III тип (30%). Реже наблюдалось сочетание ушибов в месте приложения травмирующей силы и в зоне противоудара (II тип) (22%). Диффузное контузионное поражение мозга IV типа представлено лишь в восьми наблюдениях (4%). Виды ушиба. В зависимости от выраженности геморрагического компонента выделяют 4 вида контузионных очагов (КорниенкоВ.Н. с соавт., 1987). В наших исследованиях наиболее часто встречался 3-й вид ушиба участки с плотностью свежих сгустков крови, чередующиеся с участками отечной или размозженной ткани, - 2 и 4-й виды распределились практически равномерно (рис.3). 43 19 4 5 4 вид 52 43 12 6 3 вид 38 19 6 5 2 вид 10 1 вид Лобная 7 1 Височная Т еменная 11 Затылочная Рис. 3. Распределение очагового контузионного поражения головного мозга по виду и локализации. Клиническая характеристика больных Клинико-неврологические проявления ушиба головного мозга в острый период рассматривались согласно долевой локализации. Неврологическая симптоматика больных в острый период ушиба головного мозга характеризуется существенным полиморфизмом, проявляется очаговым, менингеальным и общемозговым синдромами. Очаговый диагностирован в 100%, выяснен характер его зависимости от поражений соответствующей доли мозга; менингеальный чаще встречался при поражении затылочной (44%) и теменной (41%) долей мозга. Общемозговой синдром достигал 90-100% при поражении всех долей, кроме теменной (53%). Для оценки клинической симптоматики в отдаленном периоде был применен нейропсихологический метод. Это обусловлено высокой чувствительностью метода в оценке динамики очаговых нарушений в остром и отдаленном периодах легкой МВТ и ушиба ГМ (Яхно Н.Н., 2002). В результате использования данного метода выявлено, что при очаговом поражении лобной доли в отдаленном периоде у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности, в 39% случаев определялся распад реципрокной координации, в 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности, показателей контроля за деятельностью. У больных с расположением первичного очага в лобных долях нарушения внимания в 75% случаев носили модально-неспецифический характер, в 38,5% случаев наблюдался распад реципрокной координации, у 77% больных страдала произвольная регуляция деятельности. В 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение программирования деятельности. Трудности в оценке и восприятии ритмов наблюдались у 45,1% больных, что свидетельствовало о дисфункции коры височной доли. Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур предполагало оценку слухового анализа предложенного ритма и «перешифровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений. 12 При преимущественно затылочной локализации первичного очага поражения ГМ в 58,3% случаев имелось легкое расстройство произвольной регуляции деятельности, а в 33,3% - выявлена оптико-пространственная агнозия. Нарушения высших зрительных функций проявлялись в большинстве случаев агнозоподобными расстройствами, выражавшимися в замедленном темпе выполнения проб, что на фоне истощаемости больных свидетельствовало о страдании лимбико-ретикулярного комплекса. В то же время, у 15,9% больных отмечались трудности пространственного мышления и ориентировки в пространстве. Расстройства мышления преимущественно выражались в нарушении динамики мыслительной деятельности (16,5%), снижении уровня процессов обобщения (34,1%) и реже - в нарушении критичности мышления (10,6%). Признаки поражения теменной доли головного мозга сводились к первичному нарушению праксиса, гнозиса, речи в виде кинестетической апраксии (16%), аритмии (28%), семантической афазии (21%), акалькулии (25%). Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражении II структурнофункционального блока мозга. Выявляются также признаки недостаточности процессов межполушарного взаимодействия. При наличии признаков внутренней атрофии сопоставление неврологических синдромов с данными нейропсихологического тестирования показало, что пирамидный синдром проявлялся преимущественным нарушением операциональных составляющих при относительной сохранности регуляторных параметров, т.е. наблюдалось преимущественное поражение структур II структурно-функционального блока мозга. В 54,6% случаев выявлены симптомы поражения теменно-височной области (семантическая афазия, первичная акалькулия, конструктивная апраксия), в 72,7% - височной (акустико-мнестическая афазия, аритмия), в 63,6% - затылочной (зрительная и зрительно-пространственная агнозии) и в 31,7% - теменной областей 13 (нарушение дискриминационной чувствительности, кинестетического праксиса, стереогноза). При амиостатическом синдроме наблюдались наиболее выраженные нарушения динамических параметров, реципрокной координации, эмоций, динамического праксиса, активационного обеспечения, произвольной регуляции деятельности и контроля над ней. КТ-исследование в отдаленном периоде Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и отдаленном периодах проводился в комплексе с детальной оценкой линейных и денситометрических КТ - признаков. Посттравматическая церебральная атрофия в отдаленном периоде ЧМТ была выявлена у большинства больных (212 человек). Значительно реже выявлялись признаки посттравматической гидроцефалии (15 человек ). В 20 случаях при проведении КТ-исследований в отдаленном периоде ЧМТ не было выявлено отклонений от нормы. В диагностике ПЦА для определения вопросов лечебной тактики, а также при решении прогностических аспектов, весьма важная роль принадлежит классификации. В нашей работе мы использовали классификацию ПЦА, дополненную С.М Шапошниковым (2005). Посттравматическая церебральная атрофия Фокальная Генерализованная Сочетанная Преимущественно наружная Преимущественно внутренняя Смешанная Наружный и внутренний типы генерализованной ПЦА практически не встречались в «чистом» виде. Во всех наблюдениях в той или иной степени выявлялись атрофические изменения корковых или подкорковых отделов ГМ, поэтому мы согласны, что более правильно говорить о наличии преимущественно наружной или преимущественно 14 внутренней ПЦА. При смешанной ПЦА возникает относительно пропорциональное расширение и САП, и ЖС. В большинстве случаев одновременно определялись признаки и фокальной, и генерализованной ПЦА- сочетанная ПЦА (135 человек – 63,7%). Генерализованная ПЦА встречалась у 80 пациентов (37,7%). Смешанный тип генерализованной ПЦА в наших наблюдениях занимал доминирующее положение (45 больных – 56,3%). Он характеризовался относительно равномерным расширением как САП, так и ЖСМ. Преимущественно наружная ПЦА встречалась у 21 больного (26,2%) от всех пациентов с генерализованной ПЦА, преимущественно внутренняя ПЦА - у 14 больных (17,5%). В 6 наблюдениях (2,8%) определялся фокальный тип церебральноатрофических изменений. Признаками локальной церебральной атрофии при фокальном и сочетанном типах являются ишемические участки, кисты, порэнцефалии. Порэнцефалия в отдаленный период чаще встречалась у пациентов с 4 (62%) и 3-м видами ушиба (28%). При 1 и 2-х видах ушиба порэнцефалии в отдаленном периоде отмечено не было. Гиподенсивный участок преимущественно диагностировался при 2 и 3-м видах ушиба – 53% и 39% соответственно. При 1-м виде ушиба гиподенсивных участков отмечено не было. Кисты чаще определялись при 2-м виде ушиба (23% пациентов). Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга по данным КТ в остром периоде ЧМТ, но при лобной, лобно-височной и при височно – затылочной локализациях ушиба у 28 больных (13,2%) очаги ПЦА в проекции первичного очага сочетались с участками ишемии в других отделах мозга: при ушибе в лобной доле сочетались преимущественно с ишемическими участками в затылочной доле на той же стороне и в лобной доле - на противоположной стороне; при лобно-височной локализации - с ишемическими очагами в височной, лобной долях с противоположной стороны и в затылочной доле - на стороне поражения; при височно-затылочной - с участками ишемии в лобной доле на стороне поражения, а также в затылочной и 15 височной долях на противоположной стороне. Очевидно, это связано с действием механизма противоудара, диффузного сотрясения, а также с формированием очагов ЦА в зонах вторичных альтераций вследствие цереброваскулярных и метаболических нарушений. При лобной локализации очага ушиба (79 человек) в 94,9 % случаев определена посттравматическая церебральная атрофия. В 83% случаев (62 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 12,0% случаев (9 человек) - генерализованная ПЦА. В 5,0 % случаев (4 человека) выявлен фокальный тип ПЦА. При всех параметрах прослеживается нарастание атрофии от 1 к 4-му виду ушиба. Субарахноидальное пространство в проекции лобной доли расширяется больше чем в проекции других долей при всех видах ушиба. При 1, 2 и 3-м видах ушиба наблюдалось симметричное расширение ликворных систем. При 4-м виде ушиба отмечалось выраженное ассиметричное расширение боковых желудочков и Сильвиевых щелей. Во всех видах ушиба динамика роста 3-го желудочка значительно превышала динамику роста боковых желудочков и в 4-м виде составила 409,3%. В височной доле очаг ушиба локализовался у 37 человек. В 13,5 % случаев определена норма. В 62,2% случаев отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 18,9% случаев отмечалась генерализованная ПЦА. В 5,4 % случаев выявлен фокальный тип ПЦА. При данной локализации диагностировались только гиподенсивный участок – 15 человек (40,5%) и кисты - у 10 человек (27%). Отмечалось нарастание ПЦА от 1 к 4-му видам. Наибольшее расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной доли. При 4-м виде отмечено выраженное асимметричное расширение боковых желудочков. У 9 человек в острый период очаг ушиба локализовался в затылочной доле. При данной локализации первичного очага ушибов первого вида не встречалось. В 55,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА. В 44,4% случаев отмечалась сочетанная ПЦА, а также нарастание атрофического 16 процесса от 2-го к 4-му виду. При 4-м виде наблюдалось выраженное асимметричное расширение боковых желудочков. Наибольшее расширение САП в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной и височной доли. При 4-м виде ушиба у всех больных диагностировалась сочетанная церебральная атрофия. У 17 человек очаг ушиба локализовался в теменной доле. При теменной локализации первичного очага в 70,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА, в 23,6% случаев - сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. В 5,8% случаев определена норма. Фокальный тип ПЦА не выявлен. Расширение ликворных систем при 1 и 2-м видах ушиба было менее выражено, чем при 3 и 4-м видах ушиба, и являлось примерно равным между собой. При всех видах ушиба отмечено достаточно симметричное расширение боковых желудочков. Максимальное расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ было в проекции лобной и височной долей. Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, преимущественно определялась лобно-височная локализация (32 больных). При данной локализации первичного очага ушибов 1-го вида не встречалось. У всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА. При 3 и 4-м видах ушиба наблюдается асимметричное расширение ликворных систем. Субарахноидальное пространство во всех долях увеличилось более чем в 2 раза, преимущественно в лобной и височной доле. Фокальные изменения при сочетанном типе ПЦА проявлялись преимущественно порэнцефалическими кистами в проекции первичного очага в 56,3% случаев (18 человек). Ишемический участок проекции первичного очага диагностировался в 18,8% случаев (6 человек). При височно-затылочной локализации первичного очага ушиба – 5 человек - у всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная ПЦА. У 2 человек определялась порэнцефалия, у 3 человек – гиподенсивный участок. 17 Височно-теменная локализация первичного очага ушиба была у 6 человек. В 66,7% случаев (4 человека) отмечалась сочетанная посттравматическая церебральная атрофия. Полученные данные подтверждены методом множественной регрессии. При анализе данных КТ в отдаленном периоде ЧМТ обращает на себя внимание частое развитие асимметричного расширения боковых желудочков (103 больных – 48,58%). Степень асимметрии редко достигала значительной выраженности. В этой группе больных при сопоставлении данных нейровизуализации острого и отдаленного периодов ЧМТ определялась следующая закономерность: в остром периоде боковой желудочек, который испытывал большую компрессию (вследствие отека ГМ, воздействия гематомы, ушиба мозга), как правило, подвергался большему расширению в отдаленном периоде травмы. Через год после перенесенного ушиба, развивается атрофический процесс преимущественно диффузного характера. Он затрагивает как желудочковую систему, так и субарахноидальные пространства. Наиболее выраженные атрофические изменения были выявлены при 4-м виде очагового поражения головного мозга, поэтому особенности распространения наружной церебральной атрофии в отдаленном периоде ушиба были проанализированы на примере данного вида очагового поражения головного мозга (рис.4). 18 350 300 % 250 Лобная доля 200 Височная доля Затылочная доля 150 Теменная доля 100 УШКБ 50 0 1 2 3 4 5 6 7 1 - лобная локализация; 2 - височная локализация; 3 - затылочная локализация; 4 - теменная локализация; 5 - лобно-височная локализация; 6 - височно-затылочная локализация; 7 - височно-теменная локализация. Рис. 4. Динамика роста размеров САП при 4-м виде ушиба в зависимости от локализации первичного очага поражения головного мозга. При лобной локализации первичного очагового поражения головного мозга вторичная атрофия затрагивает все отделы САП, но преимущественно локализуется в проекции лобной и височной долей мозга. Аналогичные тенденции развития посттравматического атрофического процесса были выявлены и для очагов другой локализации. Однако выраженность атрофического процесса при локализации первичного очага в затылочной и теменной долях мозга была меньшей, хотя и сохраняла общие закономерности. Для прогнозирования атрофических процессов головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага ушиба проведен статистический анализ полученных данных. Использовался метод множественных регрессий. Высокая процентная корреляционная зависимость получена при 4-м виде ушиба головного мозга. Самым показательным параметром внутренней атрофии была динамика роста 3-го желудочка. Это наглядно представлено на рис. 5. 19 338% 313% 293% 4 вид 203% 409% 288% 285% 3 вид Т еменная доля 204% 165% 163% Затылочная доля 180% 2 вид Лобно-височная доля 21% 50% 100% 133% Височная доля Лобная доля 1 вид 14% 86% Рис.5. Динамика роста 3-го желудочка в отдаленный период в зависимости от локализации и вида первичного очага ушиба. При сравнении размеров 3-го желудочка в острый и отдаленный периоды отмечены нарастание расширения 3-го желудочка от 1-го к 4-му виду ушиба и наиболее выраженная динамика роста при лобной и лобно-височной локализации. Анализу подверглись результаты исследования ликворной системы у больных с минновзрывной травмой. В остром периоде и через год после травмы КТ картина соответствовала норме, а при повторном КТ – исследовании через 5 лет у 53 пациентов (85,5%) развивалась посттравматическая церебральная атрофия преимущественно легкой степени. В 96 % - генерализованный тип. Синдром нарушений высших психических функций в отдаленном периоде МВТ определялся сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров с модальнонеспецифическими нарушениями кратковременной памяти, внимания и эмоциональными расстройствами, обусловленными дисфункцией срединнорасположенных структур мозга, представляющих собой I структурнофункциональный блок. 20 Таблица 2 Сравнение динамики роста размеров ликворных систем в остром и отдаленном периодах у пациентов с одиночной и повторной МВТ (n=62) Ликворная система Сильвиевые щели УШКБ ИПР 3-й желудочек Период острый, М (мм) +SD отдаленный, М (мм) +SD рост, проц. острый, М (мм) +SD отдаленный, М (мм) +SD рост, проц. острый, М (мм) +SD отдаленный, М (мм) +SD рост, проц. острый, М (мм) +SD отдаленный, М (мм) +SD рост, проц. Одиночные, n=42 1.85 +0.51 5.00 +1.73 170.47 2.80 +0.62 3.90 +1.34 39.29 14.85 +1.23 16.31 +2.16 9.83 3.20 +0.82 6.00 +1.83 87.50 Повторные, n=20 1.85 +0.46 5.50 +1.33 196.79 2.80 +0.74 4.10 +1.10 46.43 14.30 +1.14 18.60 +1.93 30.07 3.05 +0.81 7.55 +1.48 147.54 Более наглядно это представлено на рис. 6. рост в % 196,79 200 170,74 180 147,54 160 140 120 87,5 100 39,29 46,43 80 30,07 60 9,83 40 20 0 Сильвиевые щели УШКБ Одиночные ИПР 3-й желудочек Повторные Рис. 6. Сравнение динамики роста размеров ликворных систем при МВТ. Из табл. 2 следует, что у пациентов с повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной ПЦА. Увеличение индекса передних рогов в отдаленный период более выражено у пациентов с повторной МВТ и статистически достоверно (P < 0,02%), поэтому несмотря на то что клинический диагноз при легкой МВТ – «сотрясение головного мозга» (СГМ), (по данным литературы, СГМ является обратимым, «функциональным» повреждением головного мозга), у 85,5% больных с МВТ через 5 лет наблюдаются КТ – признаки ПЦА. 21 В связи с этим эту категорию больных в острый период следует отнести к легким ушибам головного мозга и проводить соответствующее лечение. Изучение процессов развития, формирования и локализации очагов вторичной атрофии улучшает понимание механизмов пластичности головного мозга и определяет выздоровление, что является прогностически важным для пациента и ставит новые цели для терапевтического вмешательства, направленного на предотвращение вторичных изменений головного мозга. Выводы 1. Контузионные очаги при ушибе головного мозга наиболее часто локализуются в лобной (46,1%) и височной (25,2%) долях головного мозга, реже - в теменной (7,4%) и затылочной долях (4,8%). Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, чаще встречались очаги лобно-височной локализации (16,1%). Признаки ушиба наиболее часто определяются в месте удара (44%) и в зоне противоудара (30%); преобладают очаги ушиба 3-го вида (113), очаги ушиба 2 и 4-го видов распределяются равномерно (68 и 71 соответственно). 2. В отдаленном периоде легкой МВТ у больных преобладают симптомы поражения I структурно-функционального блока мозга. Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного мозга свидетельствует о поражения II структурно-функционального блока мозга. Выявляются межполушарного также признаки взаимодействия. У недостаточности больных с процессов внутренней посттравматической атрофией головного мозга, в первую очередь, страдают I и III структурно-функциональные блоки мозга. Вторично, в связи с нарушением нейродинамики и произвольной регуляции деятельности, нарушается функция II блока мозга. преимущественно При II пирамидном синдроме происходит структурно-функционального блока поражение мозга; при вестибуломозжечковом – I структурно-функционального блока мозга; при амиостатическом – поражение I и III блоков мозга. 3. По данным КТ, через год после перенесенного ушиба развивается сочетанная (63,7%) и генерализованная (37,8%) ПЦА. Смешанный тип 22 генерализованной ПЦА диагностирован в 56,3%, реже выявляются преимущественно наружный (26,3%) и внутренний (17,5%) типы ПЦА. 4. Наиболее выраженные атрофические процессы при всех локализациях первичного очага определяются при 4-м виде ушиба. Более выраженная ПЦА диагностирована при лобной локализации. Локализация фокусов ПЦА, как правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга в остром периоде, но при лобной и лобно-височной локализации фокальные очаги ПЦА сочетались с ишемическими участками в затылочной доле на стороне поражения и в тех же долях с противоположной стороны. 5. В отдаленном периоде легкой минновзрывной травмы в 85,5% развивается посттравматическая церебральная атрофия, чаще генерализованного типа (96,2%). При повторной МВТ имеется тенденция к более выраженной посттравматической церебральной предполагает отнести эту категорию больных к атрофии, что легким ушибам головного мозга. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Артериальная гипертензия и легкая ЧМТ/ М.В. Сагель, С.А. Рыкер, В.В. Машин, М.В. Вдовина //Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния: Материалы научно-практической конференции. –М., 2006.- С.75. 2. Осложнения после повторных ликворошунтирующих операций / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, О.Н. Костин // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 150летию со дня рождения В.М. Бехтерева. – СПб., 2007. - С. 268-269. 3. Сагель, М.В. Ранние и поздние осложнения после проведения ликворошунтирующих операций / М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых. – Саратов, 2007. - С. 58-62. 4. Компьютерно-томографическая диагностика черепно-мозговых травм / М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Модернизация 23 здравоохранения и современные вопросы практической медицины: Материалы 42-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей Ульяновской области. – Ульяновск, 2007. – С. 171-172. 5. Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы различного характера/ М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.-№3(17). – С.73-75. 6. КТ – диагностика послеоперационных осложнений ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией/ М.В. Сагель, И.И. Шоломов, Р.К. Корженевич, В.В. Машин // Неврологический вестник «Журнал им. В.М. Бехтерева»-2007.- Том ΧΧΧΙΧ.- Вып. 1: Материалы научного конгресса.Казань.- С. 153-154. Список принятых сокращений ВМК - внутримозговое кровоизлияние ГМ - головной мозг ЖСМ - желудочковая система мозга ИПР - индекс передних рогов КА - коэффициент абсорбции МВТ – минно-взрывная травма МРТ - магнитно-резонансная томография OAK - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи ПГ - посттравматическая гидроцефалия ПЦА - посттравматическая церебральная атрофия РКТ (КТ) - рентгеновская компьютерная томография САК - субарахноидальное кровоизлияние САП - субарахноидальное пространство СМЖ - спинномозговая жидкость ТКТР - трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция УГМ - ушиб головного мозга УШКБ - усредненная ширина четырех максимальных корковых борозд 24 ЦА - церебральная атрофия ЧМТ - черепно-мозговая травма ШИГ - шкала исходов Глазго ШКГ - шкала ком Глазго ШМЩ - ширина межполушарной щели ШТЖ - ширина третьего желудочка М – среднее арифметическое SD – стандартное отклонение 25 Подписано в печать – 24.09.07г. Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 216 Отпечатано в типографии: ООО «Принт-Клуб» по адресу: 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2)507-888. 26
