doc-файл, 313 КБ - Национальный научный центр наркологии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В НАРКОЛОГИИ
------------------------------------------
Методические рекомендации
МОСКВА 2007
Медико-социальная реабилитация наркологических больных
является одним из приоритетных направлений наркологии.
Используемые в её системе технологии,
обеспечивают повышение
эффективности лечебно-реабилитационного процесса – продолжительность
терапевтических ремиссий, улучшение качества жизни больных. Социальная
работа в этом процессе оказалась наиболее востребованной и вместе с тем
наименее совершенной. Настоящие методические рекомендации (новая
медицинская технология) посвящены роли субъекта социальной работы
(социальный работник, специалист по социальной работе) в системе лечения
и реабилитации наркологических больных, а также содержат краткое
описание принципов социальной работы, сферы деятельности и
функциональных обязанностей социального работника и специалиста по
социальной работе.
Методические рекомендации предназначены для специалистов по
социальной работе и других специалистов (медицинских психологов, врачей
психиатров-наркологов),
принимающих
участие
в
реабилитации
наркологических больных.
Работа выполнена в Институте реабилитации ФГУ ННЦ
наркологии Росздрава (директор – член-корр. РАМН, профессор Н.Н.
Иванец).
Авторы: директор Института реабилитации ННЦ наркологии
Росздрава, д.м.н. Т.Н. Дудко (ответственный исполнитель), руководитель
отделения психотерапии, д.м.н. Е.М. Райзман, ст.н. сотрудники - к.ф.н. Л.А.
Котельникова, зав. отделением С.Н. Бондаренко, А.В.Тарасова,
Т.В.Соломатова, Т.Е.Шурыгина, Заслуженный врач России, академик РАЕН
В.И.Ревенко, к.м.н., доцент И.С.Павлов.
Рецензенты:
Зав. кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии
РМАПО д.м.н., профессор В.В.Макаров
Зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ
д.м.н., профессор Б.Д. Цыганков
2
Содержание
Введение …………………………………………………………..…......….
Показания к использованию медицинской технологии………..……..…..
Противопоказания к использованию медицинской технологии…..……..
Условия реализации медицинской технологии ………………………….
Описание медицинской технологии …………………………………
1. Подходы к лечебно-реабилитационному процессу ………….…
2. Цель, задачи, основные медицинские и социальные принципы
реабилитации наркологических больных ………………………....
3. Социальные технологии реабилитации и механизмы социальнопсихологического воздействия………..…………………………….
4. Реабилитационный потенциал наркологических больных……..
5. Реабилитационная среда…………………………………….….....
6. Социальный и психотерапевтический аспекты реабилитации
7. Сфера деятельности субъектов социальной работы в
реабилитационном процессе …………………………..……………
8. Функциональные обязанности специалиста по социальной
работе…………………………………………………………………
9. Функциональные обязанности социального работника…………
Эффективность медицинской технологии…………………………………
Приложение №1……………………………………………………………..
Приложение №2……………………………………………………………...
Приложение №3……………………………………………………………...
3
Введение
Проблема эффективности лечения и реабилитации наркологических
больных находится в центре внимания как специалистов в этой области, так
и
общественности.
Скоординированные
усилия
Министерства
здравоохранения и социального развития, а также заинтересованных
ведомств, несомненно, привели к совершенствованию организации
наркологической помощи и активизации исследований в области лечения и
реабилитации наркологических больных. В ННЦ наркологии Росздрава
создано навое научное направление – реабилитология в наркологии, как
система научных знаний о медико-социальном восстановлении
наркологических больных,
основанная на современном понимании
патогенетических и клинических особенностях аддиктивных заболеваний,
оптимальных возможностях
терапии, реадаптации и ресоциализации.
Утверждены стандарты реабилитации наркологических больных (протоколы
ведения больных «Реабилитация больных наркоманией», приказ Минздрава
№500 от 22.10.03 г.), методические рекомендации: «Реабилитация больных
в условиях амбулатории», «Реабилитация больных в условиях стационаров»,
пособие для врачей: «Организационно-правовые и врачебно-этические
принципы реабилитации больных наркоманией» и др. Следует также
отметить улучшение материальной базы лечебно-реабилитационных
наркологических учреждений и уровня медикаментозного обеспечения.
Особого внимания заслуживает
качественный сдвиг теоретического
понимания наркологическими кадрами системы реабилитации и
практического использования имеющихся знаний. Обозначившиеся
положительные сдвиги значительно оптимизируют действия в избранном
стратегическом направлении. Вместе с тем, весь спектр коллективных
усилий еще не привел к существенному повышению эффективности
лечебно-реабилитационной помощи. Эта реальность касается работы, как
государственных, так и коммерческих наркологических структур.
С целью повышения эффективности работы наркологической служба
необходимо, прежде всего, ликвидировать
огромнейший дефицит
специалистов в области клинической психологии, психотерапии и особенно
социальной работы. Достаточно отметить, что почти на 6 тысяч врачейпсихиатров-наркологов приходится 404 специалиста по социальной работе и
687 социальных работника (2005 год). Устранения такого дефицита
предполагает также создание системы подготовки специалистов в области
реабилитации, особенно освоение ими специфики работы в условиях
амбулаторий, в структуре наркологической бригады и в системе
долгосрочных/среднесрочных реабилитационных программ. Необходимо
отметить, что последние два годы сотрудники ННЦ наркологии ведут курс
медико-социальной реабилитации. Он включает концептуальное изложение
проблем реабилитологии и реабилитации – методологии, терапевтических
подходов, технологий, стандартов, программ, комплексной терапии,
4
аддиктологии (Т.Н.Дудко), психотерапии (Е.М.Райзман) и соматической
реабилитации (П.П.Огурцов). Особое место отводится социальной
работе.
Трудности социальной работы в наркологии вытекают из специфики её
объекта – наркологических больных, феномена общественного отношения к
наркологической проблеме
и способности государственных и
общественных структур страны оказывать социальную помощь такому
контингенту больных. Исходя из этой специфики, представляется важным
для социального работника приобретение знаний о наркологическом
больном
как биопсихосоциальном организме, осмысление процесса
формирования его жизненных и духовных позиций, а также
деформированного внутреннего личностного мира. В том, как живут
наркологические больные и как они действуют, проявляется смысл их
жизни, хотя этот смысл и скрыт и представляет нечто тайное и
отталкивающее, особенно для непосвященного в эту проблему человека. По
своей сути социальная работа – гуманистический по своим целям и методам
вид деятельности, она решает свои задачи исходя из нозологического
статуса и мировоззренческой позиции больного, являющихся основным
критерием, мерилом его мыслей, мотивов и поступков. Когнитивные,
эмоциональные, поведенческие личностные особенности наркологических
больных проявляются через мировоззрение, которое в свою очередь
оказывает мощное влияние на все личностные функции больных и
выступает регулятором их поведения особенно после нивелирования
острых абстинентных и постабстинентных расстройств. Мировоззрение –
это активная функциональная часть больного, во многом определяющая его
отношение к наркологической проблеме и специфику поведения, особенно
на этапах реабилитации. Следовательно, основной спектр деятельности
социального работника с наркологическими больными фокусируется на
нормализации или направленной коррекции их мировоззрения и
стимулировании к конкретной социально приемлемой деятельности. Хотя,
понятно, что особенности мышления и поведения больного не
ограничиваются одним мировоззрением, ибо существует нозологически
измененная эмоциональная сфера, устойчивая система мотивов, усвоенные
стереотипы
девиантного
поведения,
хронически
обостряющееся
патологическое влечение, но при всем этом следует помнить еще о двух
мощных личностных характеристиках – духовность и бездуховность.
Социальная работа не уподобляется механическому процессу
переливания в сознание больных определенных парадигмальных знаний,
умений,
навыков.
Больному
лишь
представляется
реальная
(объективизированная) возможность для успешной ресоциализации и
выхода из болезни, которая подкрепляется целенаправленным воздействием
реабилитационной
среды,
комплексом
методов
и
технологий
реабилитационного учреждения. В этой связи на этапе реабилитации
благодаря усилиям наркологической бригады и особенно социального
работника происходит осмысление больными новых экзистенциональных
5
потребностей, морального и этического понимания жизненного
пространства, умение сопереживать, уважать общечеловеческие
ценности и опираться на них. Такой подход обязывает социального
работника знать и уметь использовать в своей практике различные модели
процедуры понимания, например, ценностно-эмпатическую, игровую,
рефлексную, духовную.
Что касается феномена общественного отношения к наркологическим
больным, то он, как правило, перенасыщен известными негативными
социальными и нравственными представлениями. На обывательском уровне
больных алкоголизмом ругают и жалеют, а больных наркоманией – ругают и
отвергают. Социальному работнику следует учитывать эту специфику и
иметь необходимый запас контраргументов для уверенного противостояния
подобным представлениям, порой переходящих в откровенную агрессию
со всеми вытекающими последствиями. В весьма деликатном подходе
нуждается и оценка существующей государственной алкогольной политики
в сфере производства и реализации алкогольной продукции, прямо
пропорционально
связанной
с
высокой
распространенностью
наркологических заболеваний, наркологической (алкогольной) смертностью,
общей заболеваемостью и болезненностью, экономическим уроном и пр.
Концептуальное поле социальной работы использует знания и опыт
клинической и социальной наркологии, социальной и клинической
психологии,
педагогики,
социологии,
социальной
философии.
Многоэтажность и многофакторность социальной работы значительно
затрудняет осмысление ее теоретической идентификации (направление,
теория, дисциплина и пр.). Необходимо время, практический опыт, чтобы
получить ответ, в полной мере соответствующий содержанию социальной
работы.
В этом контексте большое значение имеет соотношение личностных
качеств специалистов социальной работы и наркологических больных.
Очевидно, что масштаб личностного развития и мировоззрения социального
работника должен иметь определенное превосходство над таковыми у
больного или ему необходимо обладать таким уровнем профессионально
значимых свойств – милосердие, эмпатия, доброта, отзывчивость, терпение,
сдержанность и другие, которые могут в полной мере восполнить
определенные недостатки знаний/умений и обеспечить успешное решение
проблем пациента.
Социальный работник является одной из ключевых фигур,
осуществляющих психо- и социотерапевтическую помощь наркологическим
больным на всех этапах реабилитации. Подготовка социального работника
подразумевает
знакомство
с
основными
психотерапевтическими
направлениями и техниками, владение набором навыков и приемов,
позволяющих решать перечисленные выше задачи. Это, в первую очередь,
навыки преподавания, наглядного и логического изложения материала,
навыки убеждения и внушения, навыки оптимального лидерства в группе и
управления групповым процессом и т.п. Все это может быть основано на
6
различных и многочисленных психотерапевтических техниках, которые
осваиваются на обучающих тренингах. Выбор таких техник не может
быть формализован и осуществляется исходя из личных особенностей,
склонностей и эффективности каждого специалиста.
Более сложной для понимания и оценки является другая сторона
проблемы. Социальный работник, в силу специфики своей деятельности,
оказывается вовлеченным в отношения с пациентами, которые по качеству и
интенсивности сопоставимы с психотерапевтическими. При этом
социальный работник не имеет тех возможностей работы с этими
отношениями, которыми располагает профессионально подготовленный
психотерапевт. Однако функциональные обязанности требует от
социального работника подготовки в понимании психотерапевтических
моделей, описывающих бессознательную динамику, глубинные личностные
и
мотивационные
процессы,
характер
объектных
отношений
наркологических больных.
Социальный работник не только способствует более реалистичному и
ответственному отношению пациента к другим людям и обстоятельствам, он
не только стремится к тому, чтобы пациент занял более ответственную
позицию в своей жизни, не только обучает его более эффективному и
конструктивному социальному поведению. Социальный работник
действительно встречается с работодателями, чиновниками, лицами из
ближайшего окружения больного и реально действует исходя из интересов
больного и для достижения его практических жизненных целей. Успешное
решение социальных проблем больного предполагает отказ социального
работника от патерналистской и авторитарной позиции, требует четкой
формулировки поставленных задач и детального обсуждением границ
ответственности и активности самого пациента.
Более глубокий уровень проблемы заключается в том, что в
представлении больного социальный работник в отличие от врача,
превращается из специалиста оказывающего профессиональную помощь в
реально заботящееся лицо. Пациент может испытывать большие трудности
или даже терять возможность различать реальные аспекты социального
работника и тот фантазийный (во многом бессознательный) образ, который
возникает в результате прямого, реального удовлетворения потребностей
пациента. В таком случае на социального работника будут бессознательно
переноситься черты и отношения, касающиеся лиц из прошлого пациента, на
которых лежали реальные функции заботы и ухода. Такой перенос может
сопровождаться совершенно нереалистичными и крайне интенсивными
чувствами, никак напрямую не связанными с текущей ситуацией. Это могут
быть чувства надежды, ожидания тепла и зависимости с тенденцией к
регрессу и инфантилизации. С другой стороны, на социального работника
будут направлены гнев, горечь разочарования, ярость от фрустрации,
которую пациент испытывал в своем раннем опыте.
Часто пациенты избавляются от амбивалентности этих чувств путем
расщепления, когда все позитивные чувства направлены на одних членов
7
бригады, оказывающей помощь, а негативные на других. Например,
социальный работник будет идеализироваться в противовес
«безразличным и некомпетентным» врачам.
Способность социального работника сохранять эмоциональную
стабильность, выдерживать агрессию и ненависть, строить конструктивные
отношения с пациентами будет зависеть от его способности различать
переносный характер этих чувств и психологические защиты, используемые
пациентами. Поскольку деятельность социального работника не
подразумевает возможностей для глубинной проработки этих переживаний
пациента, особое значение приобретает обсуждение и супервизия
происходящих процессов с коллегами по бригаде, наркологами,
психотерапевтами,
персоналом.
Эта
работа,
будучи
правильно
организованной, позволяет распознавать и контролировать деструктивные
процессы, в которые могут быть бессознательно вовлечены профессионалы,
оказывающие помощь наркологическим больным.
Социальная работа в наркологии, учитывая ее функциональное
многообразие, относится к интеллектуально насыщенным, несомненно,
творческим видам трудовой деятельности.
Показания к использованию медицинской технологии
- социальная помощь больным наркоманией, токсикоманией,
алкоголизмом (коморбидные расстройства), находящимся под наблюдением
наркологических лечебно-профилактических учреждений (наркологические
реабилитационные центры, наркологические больницы, наркологические
диспансеры и др.);
- социальная помощь родственникам наркологических больных с
функциональными расстройствами (созависимость, астеноневротические
расстройства и пр.), нуждающимся в социальной поддержке
консультировании и психокоррекции.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Абсолютные противопоказания:
- острые психотические расстройства различного генеза с бредом,
галлюцинациями, а также с выраженными аффективно-волевыми
нарушениями;
- тяжелые проявления абстинентного синдрома наркотического,
токсикоманического или алкогольного происхождения;
- наркотическая, алкогольная или иная острая интоксикация ПАВ
(состояние опьянения);
- психопатия в стадии декомпенсации;
- сопутствующие эндогенные психические заболевания или выраженное
слабоумие (олигофрения, деменция).
Относительные противопоказания:
- отсутствие у больных твердой мотивации на участие в лечебнореабилитационном процессе;
8
- непостоянная антисоциальная ориентация, сопровождающаяся
слабо выраженной мотивацией на участие в лечебно-реабилитационном
процессе.
Условия реализации программы
 наркологические
стационары
и
амбулатории
лечебнопрофилактических
учреждений
(центры,
диспансеры,
кабинеты),
осуществляющие реабилитационную деятельность;
 добровольное согласие наркологических больных на участие в
лечебно-реабилитационных программах в условиях стационаров или
амбулаторий;
 согласие родственников наркологических больных на оказание им
социальной помощи и психокоррекционной поддержки, а также на создание
семейной реабилитационной среды.
Материально-техническое обеспечение
Настоящая медицинская технология обеспечивает наркологические
лечебно-реабилитационные учреждения следующими основными блоками
методологической и нормативно-правовой информации: 1) научнопрактической методологией использования субъекта социальной работы
(социальный работник, специалист по социальной работе) в системе
лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным; 2)
описанием принципов и технологий социальной работы в наркологии; 3)
инструкциями о сфере деятельности и функциональных обязанностей
специалиста по социальной работе и социального работника.
Описание медицинской технологии
1. Подходы к лечебно-реабилитационному процессу.
В медицине реабилитация – это комплексное направленное
использование
медицинских,
психологических,
социальных,
образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к
деятельности на максимально возможном для него уровне; это
восстановление больного как личности и члена общества, возвращение его в
семью, социум и к общественно полезному труду.
Реабилитация
(лечебно-реабилитационный
процесс
–
ЛРП)
наркологических больных, в отличие от реабилитации больных при других
заболеваниях, имеет свои особенности. В результате злоупотребления ПАВ
у больных не только формируется собственно наркологическое заболевание,
а также сомато-неврологическая патология, аффективные, поведенческие и
интеллектуально-мнестические расстройства, но и неизбежно возникают
значительные нарушения личности - нравственные, мировоззренческие,
социальные, ценностной ориентации, степени и направленности волевой
регуляции поведения, социофобические и другие. В связи с этим, под
9
реабилитацией или лечебно-реабилитациионным процессом в
наркологии понимается медико-социальная система, направленная на
восстановление физического, психического и духовного здоровья
наркологического больного, его личностного и социального статуса. Для
достижения цели используется комплекс медицинских, психологических,
психотерапевтических, воспитательных, трудовых, социальных мер и
технологий.
Согласно утвержденными Минздравом Российской Федерации
протоколами ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z
50.3)» - Приказ №500 от 22.10.03 г., лечебно-реабилитационный процесс
условно разделен на следующие основные периоды (комплексы):
предреабилитационный
(восстановительный),
собственно
реабилитационный
и
постреабилитационный
(профилактический).
Собственно
реабилитационный
период
(комплекс)
состоит
из
адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов.
Предреабилитационный период (преимущественно медицинский)
включает лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической
или острой интоксикацией психоактивными веществами (алкоголь,
наркотики, транквилизаторы) – психотические нарушения, передозировка
ПАВ абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства,
– и подготовку больных к участию в реабилитационных программах
(продолжительность от 2 недель до 2 месяцев).
Первый этап реабилитации – адаптационный – направлен на
приспособление наркологических больных к условиям содержания и
распорядку работы реабилитационного стационара. Мероприятия этого
этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность.
Осуществляется консультирование и обследование больных врачомнаркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а
также проводятся противорецидивные мероприятия, формируется
(усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе.
Продолжительность первого этапа реабилитации в условиях стационаров
для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала
от 2 до 4 недель.
Второй этап реабилитации – интеграционный – представляет собой
вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский,
психологический,
психотерапевтический
и
социальный
аспекты.
Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом
интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга,
увлеченных учёбой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт,
искусство, животных и прочее. Продолжается психотерапевтическая работа
с родственниками больных и терапия или коррекция созависимости.
Продолжительность второго этапа реабилитации в условиях стационара 2-3
месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного
потенциала.
Третий этап реабилитации – стабилизационный – направлен на
10
восстановление и стабилизацию физического и психического состояния
больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект
реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели –
восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и
социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество.
Увеличивается объем физического и интеллектуального труда,
стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в
работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов
(НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и пр. По мере возможности
наркологические больные регулярно вывозятся из реабилитационного
центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся
терапевтические мероприятия, направленные на лечение соматических
заболеваний - поражений печени, сердца и др. органов. Продолжительность
третьего этапа реабилитации в стационарных условиях 3-4 месяца для
больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного
потенциала, если её реабилитационная программа рассчитана на полгода, 810 месяцев – при одногодичной программе, 14-15 месяцев – при
полуторагодичной программе и 20-21 месяц – при двухгодичной программе.
Кроме принципиально важных организационных подходов, большое
значение имеет оценка реабилитационного потенциала наркологических
больных, учитывающая не только преморбид и тяжесть клинических
проявлений заболевания, но и личностные особенности и социальный статус
больных.
2. Цель, задачи, медицинские и социальные принципы
реабилитации.
Эффективность реабилитации (ЛРП) зависит от следующих
взаимосвязанных составляющих; четко обозначенных целей, задач,
принципов,
дифференцированности
и
продолжительности
реабилитационных программ, реабилитационной среды, реабилитационных
технологий, материально-технического обеспечения, реабилитационного
потенциала больных, квалификации кадров в области реабилитации,
постреабилитационной психологической и социальной поддержки больных.
Цель реабилитации в наркологии состоит в максимальном
восстановлении физического, психического и духовного здоровья
наркологических больных, их нормативных личностных и социальных
качеств.
Задачи реабилитации в наркологии включают медицинский,
психотерапевтический, психологический и социальный аспекты:
1)
осуществление
комплекса
фармакологических,
физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление
стержневого синдрома заболевания - патологического влечения к ПАВ;
2) нивелирование астенических (неврастенических), аффективных,
поведенческих
и
интеллектуально-мнестических
расстройств,
обусловленных злоупотреблением ПАВ;
11
3) формирование мотивации на участие в реабилитационных
программах и стремление к жизни без ПАВ;
4) формирование целенаправленной деятельности и повышения
нормативных уровней притязаний и социальных интересов;
5)
восстановление
эмоциональной
адекватности,
умения
дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на
приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных
задач;
6) восстановление коммуникативных навыков;
7) обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению
сказать алкоголю или наркотикам "нет", умению определять предвестники
обострения влечения к ПАВ и избегать срывов и рецидивов заболевания;
8) обучение анализу и оценке само разрушающего и конструктивного
поведения;
9) формирование ответственности за своё поведение и здоровый образ
жизни;
10) формирование (восстановление) навыков систематического труда и
учебы;
11) стабилизация профессиональных отношений, возобновление
положительных социальных контактов;
12) нейтрализация алкогольной или наркотической субличности ("я больной", "я - наркоман") и ее влияния на личность в целом, осознание и
развитие здоровых конструктивных частей личности;
13) формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации
и позитивных морально-этических установок;
14) формирование реальной жизненной перспективы;
15) восстановление семейных отношений;
16) психотерапевтическая работа с родственниками больных,
направленная на расширение их знаний о медико-социальных последствиях
наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки
больным и контролю их состояния с целью предупреждения срывов
заболевания, преодоление созависимости;
17) медико-социальная профилактика срывов и рецидивов заболевания.
Проблема реабилитации наркологических больных, решается
субъектами лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП), которые
обеспечивают (организует), контролируют и оценивают эффективность
конкретной помощи больным. Гибкое сочетание
медицинских,
психологических и социальных подходов и принципов позволяет добиться
оптимистических результатов. Социальные принципы реабилитации не
только взаимосвязаны с медицинскими и психологическими принципами, но
и составляют с ними единое целое.
Мультидисциплинарность (бригадность) лечебно-реабилитационной
работы. Медицинская помощь при любой нозологии предполагает
качественное обследование, лечение и возвращение здоровья. Гарантия
качества обеспечивается усилиями специалистов различных профилей,
12
объединенных в рабочую группу или "бригаду". Такому подходу, по
мнению ведущих организаторов здравоохранения и экспертов ВОЗ
принадлежит будущее.
В наркологии мультидисциплинарность находит свое выражение в
бригадном методе работы: в единой "команде" взаимодействуют врачнарколог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной
работе, социальный работник. Естественно, "бригада" может менять свою
структуру в зависимости от преследуемых целей. В частности, в ее состав
могут быть введены педагог, этнопсихолог, трудоинструктор или другой
специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социальной
реабилитационной программы. Бригада - это, прежде всего, функциональная
саморазвивающаяся
субсистема,
сфокусированная
на
получении
позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются
основными системообразующими факторами.
Наркологическая бригада, объединяющая усилия квалифицированных
специалистов в ЛРП, нуждается в обеспечении их гармоничного
взаимодействия, взаимного проникновения их знаний и усилий. Для
"запуска" и обеспечения успешного функционирования бригады необходим
"оператор" или "координатор". Им может быть врач-нарколог или любой
другой член бригады (прежде всего специалист по социальной работе),
авторитет и профессиональные знания которого позволяют обеспечить
бесперебойное функционирование системы на всех этапах ЛРП.
Единство различных медико-психолого-социальных методов работы с
больными. Этот принцип подчеркивает конструктивную взаимосвязь
биологических, психологических и социальных методов работы с больными.
Он
утверждает
единство
лечебных
(медико-биологических)
и
реабилитационных (психо-социо-духовных) мероприятий, направленных на
восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и
общество.
Преемственность (этапность). Этот принцип утверждает поэтапный
переход от медицинских к медико-психологическим и далее – к
психосоциальным мероприятиям. Основан на преемственности и
объединении медицинских, психотерапевтических и социальных методов в
единый лечебно-реабилитационный процесс в рамках его различных
периодов и организационных форм работы наркологических учреждений.
Восстановительный и реадаптационный этапы ЛРП, когда акцент
делается на сугубо медицинских и психологических методах работы с
больными, в основном применяется в условиях стационаров (больница,
отделение, дневной стационар, ночной профилакторий). Реабилитационный
и постреабилитационный этапы ЛРП, когда акцент делается на реализацию
психосоциальной
программы,
преимущественно
проводятся
в
реабилитационных центрах (отделениях), в терапевтических сообществах
или в амбулаторных реабилитационных отделениях (кабинетах).
На первом, адаптационном, этапе реабилитации деятельность
наркологической бригады координирует врач психиатр-нарколог; на
13
интеграционном этапе координатором может быть психолог, а на
стабилизационном этапе – специалист по социальной работе. На
итоговых еженедельных совещаниях члены бригады обсуждают выполнение
планов работы, касающихся каждого больного, и намечают пути
дальнейшей реабилитации. Общими усилиями специалистов бригады
достигается постепенный переход больного от преимущественно
медицинского
к
психологическому
и
социальному
аспектам
реабилитационной программы, обеспечивая, таким образом, реализацию
принципа поэтапной реадаптации и ресоциализации больных.
Долгосрочность. Принцип долгосрочности основан на практическом
опыте и научных исследованиях, показывающих, что для восстановления
нормативного психофизического состояния и социального статуса больных
необходимо не менее 3-5 лет. В первые два года ремиссии состояние
больных
остается
неустойчивым
и
во
многом
определяется
"наркоманическим/алкогольным
дефектом",
который
включает
интеллектуально-мнестические нарушения, морально-этическое снижение,
проявления органического поражения ЦНС (особенно при злоупотреблении
летучими ПАВ), психосоциальную дисфункциональность, повышенную
склонность к антисоциальным поступкам, а также патологическое влечение
к ПАВ.
Интегрированность
(взаимное
приспособление,
расширение
сотрудничества). Принцип «интегративность» обеспечивает функционирование системы реабилитация (лечебно-реабилитационная помощь) в
значительно более сложных системах, к которым относится система
здравоохранения и само общество. Следовательно, чтобы адекватно
функционировать, сохранять устойчивость и равновесие внешних границ
системы реабилитации, необходимо постоянное взаимодействия с
различными
государственными,
муниципальными,
общественными,
конфессиональными и коммерческими структурами. Эта сторона принципа
«интегророванность» обеспечивает определенную помощь больным в
вопросах ресоциализации - приобретение профессии, трудоустройство,
учеба, получение жилплощади, пенсии, оказание юридической и правовой
поддержки.
Другая,
внутренняя
составляющая
принципа
«интегророванность», обеспечивает внутрисистемное функционирование
ЛРП, которая, используя организационные, диагностические, лечебные,
психотерапевтические и другие технологии, стремится к достижению
высокой
степени
физического
и
психического
восстановления
наркологических больных. Объединение двух составляющих принципа
«интегророванность» обеспечивают оптимальную эффективности лечебнореабилитационной работы.
Антипатернализм. Реадаптация и ресоциализация наркологических
больных невозможны без их стремления, подтвержденного конкретными
действиями (поступками),
лично соблюдать принцип ответственности.
Имеется ввиду конкретная ответственность больных за состояние своего
14
здоровья и достойное место в обществе, готовность сопротивляться
"срывам" и рецидивам наркологического заболевания.
Бригадный метод работы объединяет усилия специалистов в
направлении развития и реализации положительных личностных и
социальных ресурсов больных. Каждый член бригады отказывается от
позиции "опекуна", "благодетеля", стимулирует больных к максимальному
выполнению своих обязанностей и ответственному отношению к самому
себе и своему образу жизни. Совместные усилия бригады способствуют
постепенному появлению у больных уверенности в себе, готовности
изменить к лучшему свою жизнь, планировать свое будущее.
Общие объектно-субъектные принципы осуществления ЛРП
В сложной системе ЛРП составляющие ее автономные субсистемы
объединены общими принципами, которые цементируют и стабилизируют
систему, обеспечивая достижение цели. К таким принципам
относятся
доверие, партнерство, подготовка и использование волонтеров из
выздоравливающих больных, открытость (доступность и информативность),
легитимность.
Доверие. Условно можно выдели первичный, вторичный и третичный
уровни доверия больного к медицине и ЛРП. Первичный уровень доверия
основывается на информации о полезности медицины (врачей) и лечения,
полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи и
подтвержденной на личном опыте, убедительно доказывающем, что врачи
помогают, а болезни лечатся. Вторичный уровень доверия определяется
контактами с конкретным субъектом ЛРП; это: а) встреча с врачом,
психологом, социальным работником - доверие определяют их внешний вид,
манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и
проч.; б) качество лечебно-реабилитационной среды (состояние
материальной базы: стационар, амбулатория реабилитационный центр,
община и проч.). Оценка больного определяет выбор: можно ли довериться?
Выбор переходит в согласие. На этом этапе уровень доверия обусловлен
конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением
больного и врача (психолога и т.д.) в общем, едином языковом контексте,
т.е. пониманием друг друга в рационально-логическом смысле, и конкретной
эмоционально-обнадеживающей перспективой. Усиливаются вера в лечение
и надежда на излечение- Больной надеется наконец-то восстановить свое
здоровье, социальные связи, наверстать упущенное и проч. Врач, психолог,
специалист по социальной работе надеются, что, опираясь на доверие
больного,
учитывая
имеющийся
у
него
реабилитационный
психосоматический и социальный потенциал, удастся вовлечь его в ЛРП и
добиться выздоровления. При этом совместные действия членов
наркологической бригады направлены на формирование и усиление
мотивации больного на долгосрочное участие в ЛРП,
Третичный уровень доверия определяется конкретными аргументами,
подтверждающими реализацию надежд больного и членов наркологической
бригады в ходе ЛРП, - исчезают симптомы абстиненции, уменьшается
15
выраженность влечения, стабилизируется общее физическое и
психическое состояние и т.д. Больной обучается противостоянию
болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, где учебе,
труду, досугу отведено свое место. ЛРП становится не только понятным,
важным, но и результативным. Члены реабилитационной бригады доверяют
больному, больные доверяют каждому ее члену - возникает чувство
взаимного расположения и уважения. Больной становится ко-терапевтом и
тем самым помогает сам себе и ЛРП.
Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и
постреабилитации ЛРП все три уровня доверия имеют различную степень
выраженности. На первых двух этапах ЛРП они во многом определяются
дефицитарными мотивами, а на последующих - позитивными метамотивами.
В случаях обострения заболевания, особенно при возобновлении влечения к
ПАВ, проявлениях продолжительной эмоциональной неустойчивости, при
возвращении в привычную наркотическую среду, больные частично
утрачивают доверие к возможностям медицины, психологов, социальных
структур вернуть им здоровье и социальный статус. Нередко от них можно
услышать печальную фразу: "Мы конченные люди". И все же утрата
больными доверия всегда частична. Поэтому они еще и еще раз пробуют
лечиться и начать жизнь сначала. Родственники больных и они сами,
оказавшись в такой ситуации, ищут все новых специалистов в области
наркологии, новых методов лечения, в том числе и парамедицинских. Выход
из такой сложной ситуации, как правило, следует искать в самом больном.
Здесь имеется в виду не тяжесть его заболевания, что, естественно, важно, а
отношение больного к проблеме болезни, к ее биологическим и социальным
радикалам. Эффект лечения и реабилитации достигается в том случае, если
больной начинает активно сопротивляться своему Я-больное, стремится
действовать в соответствии с рекомендациями членов наркологической
бригады, т.е. защищаться от болезни, все больше активизируясь и беря на
себя ответственность за ресоциализацию.
Партнерство (сотрудничество, взаимодействие). Этот принцип
предполагает определенное равенство сторон в достижении поставленной
цели. Естественно, у членов наркологической бригады, как и у вовлеченных
в реабилитационной процесс больных, имеются свои исполнительные
функции. Всех их объединяет одна цель. Партнерское равенство – это
добровольное согласие относиться с пониманием и уважением ко всем
членам, участвующим в реализации лечебно-реабилитационной программы.
В случае не соблюдения этого принципа позитивные субъектно-объектные
и объектно-субъектные отношения не возникают, наоборот, они
разрушаются, и в результате страдает наркологический больной и члены его
семьи. Партнерские отношения устанавливается и с членами семи больных,
которым все члены наркологической бригады разъясняют каким образом
можно добиться ресоциализации их заболевших родственников и
освобождения от болезненной зависимости от ПАВ.
16
В соответствии с этим принципом социальный работник относится к
наркологическому больному как к личности отвечающей за свои
поступки,
имеющему
свободу
выбора,
включая
используемые
реабилитационные технологии и методы работы с ним.
Подготовка консультантов из выздоравливающих больных и создание
групп психологической поддержки (АА, АН, Ал-Анон, Алатин). Этот
принцип является очень важным, так как свидетельствует о том, что система
ЛРП способна материализоваться в виде конкретного "продукта" своей
деятельности, она жизнеспособна. "Рождаются", формируются активные
помощники реабилитационной бригады; выздоравливающие больные
(волонтеры), группы поддержки, терапевтические сообщества. Так
называемые волонтеры для больных представляют собой ролевую модель,
некий эталон, демонстрирующий реальность выздоровления. Им доверяют, с
ними охотно советуются, но вместе с тем проверяют прочность ремиссий и
уровень социальной реадаптации. Авторитет волонтеров зарабатывается
большим трудом, метамотивация у них достигает высокого уровня,
воздержание от ПАВ является "делом чести". Очень немногие волонтеры
пожизненно удерживаются в этом статусе, но, пройдя свой путь
реабилитации, они приобретают стойкий "иммунитет" против рецидивов.
Крайне
важным
элементом
в
системе
ЛРП
является
психотерапевтическая и психокоррекционная работа с «членами семьи
больных и другими значимыми лицами, помогающими нормализовать
внутрисемейные отношения. контролировать поведение больных,
предотвращать рецидивы заболевания, стабилизировать их социальный
статус.
Открытость ЛРП. Для того, чтобы система функционировала и в ее
рамках осуществлялась эффективная реабилитация больных, необходимо.
чтобы она была открытой и доступной для каждого, желающею избавиться
от своей болезни. Больной, его личностная и социальная реабилитация,
определяют цель открытой системы ЛРП, движение всех видов информации
в ней имеет в равной мере вертикальную и горизонтальную направленность.
Такая система устремлена в будущее и открыта для новых технологий.
Зарубежный и отечественный опыт показал, что личностный рост
наркологического больного возможен только в открытой реабилитационной
системе. Больной должен обладать правом войти в систему реабилитации и
по собственному желанию выйти из нее. СМИ, телефоны доверия
предоставляют общественности, больным и их родственникам реальную
информацию об эффективности ЛРП, о путях реадаптации и ресоциализации
больных.
Легитимность ЛРП. Демократические реформы в России в последние
годы способствовали укреплению правового статуса граждан, нуждающихся
в оказании им наркологической помощи. "Основы законодательства об
охране здоровья граждан" (1993 г.) устранили дискриминирующие нормы в
отношении наркологических больных, которые уравнены в правах с
больными любого нозологического профиля. Это права: на получение
17
информации о своем здоровье, на добровольное согласие на
медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны
диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами
правоохранительных органов (адвокат, судья и т.д.) и др. Кроме того,
граждане, стремящиеся проявить себя в области решения наркологических
проблем, пользуются правом на создание общественных объединений
соответствующего профиля. Любое наркологическое учреждение, в том
числе частное, опираясь на закон, может создать свой юридический
документ (устав, договор, соглашение и прочее), регулирующий правовые и
этические отношения пациентов и их родственников с персоналом,
реализующим лечебно-реабилитационные программы.
"Общественный
договор" не позволяет системе реабилитации превратиться в замкнутую,
неконтролируемую структуру, оторванную от жизни общества и
государства.
Напротив,
стратегия
открытости,
демократичности,
легитимности способствует повышению ее эффективности.
3. Социальные технологии реабилитации и механизмы социальнопсихологического воздействия.
Решение задач лечения и реабилитации наркологических больных
всегда зависит от использования различных видов технологий, не только
сугубо медицинских
или психологических, но и социальных. В
существующей
классификации
реабилитационных
технологий,
обеспечивающих функционирование ЛРП, особое место отведено
социальной диагностике, психокоррекции социальной дезадаптации,
терапии
занятостью,
организации
досуга,
арт-терапие,
социотерапевтическим технологиям, которые используются специалистами
по социальной работе.
В области социальной диагностики специалист по социальной работе
(социальный работник) выясняет у наркологического больного уровень
образования, степень трудовой подготовки и конкретные профессиональные
знания, адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе.
Выясняется продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с
производственным коллективом и руководством, причины перехода из
одного места работы в другое. Обязательно собирается информация о
семейном статусе, качестве интерперсональных отношений со всеми
членами семьи, аксиологической (ценностной) ориентации. Приобретенная
информация позволяет сделать объективный вывод о семейных проблемах и
степени деструктивности конкретной семьи. Полученный блок данных
может быть использован для психокоррекционной работы и создания
семейной реабилитационной среды, без которой не представляется
возможным решать задачи реабилитации.
«Терапия» занятостью и организация досуга представляют собой две
взаимосвязанные технологии, которые используются на всех этапах
реабилитации и в постреабилитационном периоде. К первой относятся:
самообслуживание, трудотерапия, учеба, спорт, кружки по интересам,
18
аниматерапия и др. Они могут использоваться как в условиях лечебнореабилитационных учреждений, так и вне их территории. Следует
учитывать, что "терапия" занятостью и режим дня, являясь неотъемлемой
составляющей реабилитационных программ, направлены на развитие у
больных таких качеств, как организованность, дисциплинированность,
ответственность, терпеливость, сила воли, умение ценить личное свободное
время, уважение к персоналу и пр. Поэтому они должны соблюдаться строго
и неукоснительно. Весь персонал реабилитационного учреждения
(стационар, амбулатория) обязан объяснять больным значение "терапии
занятостью" и необходимость соблюдения режима дня, правил и норм
поведения.
Организация досуга направлена на предотвращение состояния
«безделья», при котором у наркологического больного возникает целый ряд
эмоциональных расстройств и негативных ассоциаций, в том числе и
обостряется патологическое влечение к ПАВ, что приводит к неадекватным
формам поведения и рецидивам болезни. Эта технология включает:
систематическое ведение тематического дневника, выполнение домашних
заданий, чтение преимущественно рекомендуемой литературы (особенно в
первые недели реабилитации), прогулки, дозированные спортивные занятия
(боулинг, аэробика, посещение спортивных секций и др.).
Арт-терапия – одна из технологий реабилитации; она направлена на
приобщение больного к миру искусства, одному из основных механизмов
ресоциализации наркологического больного. К этому виду технологий
относятся: рисунок, живопись, лепка, резьба по дереву, музыкотерапия,
аудиовизуальная терапия, танцы и др. Желательно, чтобы социальный
работник владел одним из видов арт-терапии, но даже при отсутствии
таковых умений можно организовать реализацию эти технологий, используя
опыт любителей или профессионалов (в том числе и волонтеров) в
обозначенных областях.
К следующим технологиям относятся социотерапевтические,
представляющие предмет непосредственной деятельности социальных
работников. В этом блоке технологий находятся: организация учебы
(обучения), приобретение больными профессии, трудоустройство,
юридическая помощь, обеспечение психологической и социальной
поддержки, психотерапевтическая поддержка семьи. Реализация технологий
в
определенной
мере
гарантируется
Приказом
Министерства
здравоохранения России №500 от 22 октября 2003 года, в котором
вспомогательные социальные требования к реабилитации в условиях
реабилитационного учреждения включают:
1. Создание условий для трудовой деятельности, профессионального
обучения (при необходимости и возможностях - учебы), занятий спортом,
творческой
деятельностью,
проведения
культурно-массовых
и
содержательных досуговых мероприятий (в случаях осуществления
реабилитационных программ в амбулатории, больные вовлекаются,
мотивируются в
названные виды деятельности). Обеспечение
19
реабилитируемых больных постоянной занятостью, создание условий
для трудовых процессов и выработка способностей к регулярному труду,
относятся к основным принципам медико-социальной реабилитации.
В связи с этим очень важно организовать хотя бы одно из ниже
перечисленных подразделений реабилитационного центра (стационара):
а) производственное (столярные, слесарные, швейные мастерские;
мастерская по ремонту помещений и пр.);
б) сельскохозяйственное (теплицы, зеленое хозяйство, грибной цех,
садовое хозяйство);
в) животноводческое с целью осуществления зоотерапии или
анимотерапии
(конное
хозяйство,
кролиководство,
птицеводство,
собакопитомник и др.).
Кроме того, создаётся изостудия (рисование, лепка, фотография и др.),
спортивный и досуговый комплекс (открытая спортплощадка, зал для
спортивных игр, занятий, помещение для просмотра тематических
кинофильмов, телепередач и пр.).
2. Конкретную социально-психологическую, коррекционную и
обучающую работу специалиста по социальной работе, социального
работника, специалиста по профессиональному обучению и др. лиц, а
именно:
- приобщение больного к труду, учебе и творческой деятельности;
- коррекция
поэтапной
адаптации
больных
к
условиям
реабилитационного учреждения;
- психокоррекция поведенческих расстройств;
- контроль за поведением, овладением трудовыми навыками, успехами
в работе, учебе и пр.;
- помощь в восстановлении нарушенных семейных отношений и
социальных связей, в решении социально-бытовых проблем;
- содействие в трудоустройстве, профессиональном обучении,
продолжении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в
период реабилитации в условиях амбулатории;
- консультирование по правовым вопросам;
- оказание содействия включению пациентов и их родственников в
группы само- и взаимопомощи – анонимных наркоманов (НА), анонимных
алкоголиков (АА), Ал-Атин, Нар-Анон;
- психотерапевтическая работа с родственниками больных по вопросам
созависимости;
- обеспечение информацией: о лечебных и реабилитационных
наркологических учреждениях; о реабилитационных программах; об
общественных организациях и религиозных конфессиях, занимающихся
проблемами наркомании; о возможностях приобретения популярной
литературы и методических материалов по антинаркотической тематике; о
культурно- массовых мероприятиях против наркотиков и пр.
- проведение
культурно-массовых,
спортивных
и
досуговых
мероприятий, способствующих реабилитации больных;
20
- привлечение выздоравливающих больных и их родственников в
реабилитационную и профилактическую деятельность в качестве
волонтеров и добровольных помощников.
Социальные работники принимают самое активное участие и в
реализации бьютитерапии и духовно-ориентированных технологий. К
бьютитерапии относятся косметикотерапия и имиджтерапия. Первая из них
направлена на облагораживание внешнего вида больных и не только
женщин, но и мужчин. Умение и желание ухаживать за своей внешностью
во многом изменяют отношение больных к внешнему миру и, в свою
очередь, позволяет получать от людей определенную поддержку в
трудоустройстве, в решении личностных проблем, уйти от одиночества и пр.
Изменяясь к лучшему, больные изменяют привычное для них
микроокружение, постепенно избавляясь от негативного влияния
алкогольной/наркоманической среды.
Бьютитерапия и имиджтерапия относятся к взаимосвязанным
психотерапевтическим направлениям, целью которых является оптимизация
наркологических больных на восстановление и улучшение своей эстетичной
внешности и создание внутреннего образа социально успешного человека.
Эти направления используются для решения задач
реадаптации и
ресоциализации больных. Известно, что хроническая алкогольная и
наркотическая интоксикации приводят к общей физической и психической
деградации, сопровождающейся косметическими дефектами и равнодушию
к внешнему облику. Косметические дефекты, прежде всего, отчетливо
видны на кожных покровах лица, сосудов склер, кариесе зубов (запущенные
пародонтозы), а также на опорно-двигателтьном аппарате. Изменение
облика лица дополняется синюшным цветом кистей рук у больных
алкоголизмом и «рубцовыми дорожками» в области предплечий у больных
наркоманией. При полинейропатиях наступает атрофия мышц рук и
особенно ног. Активная терапия, восстановление внешнего облика и
улучшение соматического состояния способствуют оживлению интереса к
жизни во всех ее проявлениях - семья, работа, образование, интересный
досуг. Социальный работник обязан стимулировать больных к душевной
чистоте, к восстановлению эстетических внешних качеств, что в
перспективе может привести к изменению поведения и стабильной
ремиссии.
Музыкотерапия – это медицинское терапевтическое направление,
использующее музыку с лечебной и профилактической целью. Основной
целью клинической музыкотерапии в наркологии является восстановление и
нормализация эмоциональных и когнитивных психических функций больных
или их оптимизация. Музыкально-терапевтическая программа составляется и
осуществляется на основе нескольких основополагающих принципов: этнокультурального соответствия, эмоционального комфорта, духовности и
нравственности, катарсиса и функционального соответствия, контраста и
умеренности.
21
Музыка, оказывает воздействие на центральную нервную системы и
функции других жизненно важных физиологических систем организма:
сердечнососудистую, респираторную, пищеварительную и пр. Мелодии,
доставляющие человеку радость, нормализуют пульс, увеличивают силу
сердечных сокращений, способствуют расширению сосудов и нормализации
артериального давления, а раздражающая и тем более неприятная музыка
дает противоположный эффект. Музыка влияет на уровень гормонов в крови,
играющих важную роль в эмоциональных реакциях всего спектра чувств. В
связи с этим, подбор музыки для прослушивания
наркологическими
больными должен осуществляться таким образом, чтобы она вызывала
удовольствие и душевный комфорт. Следует комбинировать музыкальные
психотерапевтические программы со звуками природы: шум морского
прибоя, пение птиц, шелест листьев и пр. Эффект, производимый музыкой на
слушателя, часто зависит не столько от содержания самого музыкального
произведения, сколько от того, каковы индивидуальные психологические
особенности слушателя или группы слушателей, какие были условия
воспитания и насколько он/они готовы к восприятию музыки.
Эмоциональная отзывчивость на музыку и особая потребность в ней связана
не только с наличием музыкальных способностей, но и с уровнем нейротизма
(негативная аффективность – тенденция к высказыванию жалоб широкого
ряда негативных эмоций, включая тревогу, чувство вины, повышенную
раздражительность несдержанность, депрессию и др.). Причиной
многочисленных эмоциональных нарушений у наркологических больных
является злоупотребление ПАВ, нередко сопровождающееся повышенной
тревожностью или предчувствием неопределенной опасности в сочетании с
неуверенностью в себе и социофобией. Тревожные больные, каково бы ни
было происхождение их тревоги, являются эмоционально неустойчивыми. У
них независимо от того, обусловлена ли их эмоциональность конституцией
или является
следствием хронической алкогольной/наркотической
интоксикации, отмечается высокая энергетическая мобилизация, с трудом
поддающаяся контролю и часто порождающая негативные эмоциональные
реакции. Тогда как у определенной категории наркологических больных,
особенно с выраженной деградацией и эмоциональным оскудением, обычно
наблюдаются только приспособительные реакции. Снижение тревоги обычно
наблюдается при прослушивании трофотропной (успокаивающей) музыки.
При астеноневротических расстройствах рекомендуется прослушивание
эрготропной (стимулирующей) музыки. Если музыкотерапевт имеет дело с
категорией наркологических больных, у которого тревожность присутствует
как постоянная черта личности, то эффект получается менее значимый.
Специалист по социальной работе, даже не имеющий специального
музыкального образования, может использовать в своей работе
музыкотерапевтические сессии с учетом состояния больных и конкретных
задач реабилитации.
Духовно-ориентированные технологии – религия, этика и эстетика
жизни, гуманизм как форма жизненной практики, широко используются для
22
реабилитации наркологических больных. Опыт наркологической
практики показывает, что многие синдромальные нарушения,
личностные психологические нарушения и травмы, порой неподдающиеся
лечению традиционными методами и технологиями современной
наркологии, достаточно успешно нивелируются путем использования
гуманитарных или религиозных концепций, установок, направлений.
Мировоззренческие, высоко нравственные и религиозные убеждения
играют значительную роль в предотвращении срывов и рецидивов
заболевания, в становлении длительных ремиссий. В этой связи очень важно
в структуре мировоззренческих позиций вычленять и способствовать
развитию аксиологических установок, как системы взглядов, основанных на
понимании и утверждении сакральных моральных принципов (ценности
человеческой жизни, добра, зла, любви, веры, труда и пр.).
Изменяясь, постепенно обретая нравственное и особенно духовное
очищение, наркологическим больным значительно легче противостоять и
биологическими проявлениями болезни.
Механизмы социально-психологического воздействия.
Основными механизмами социально-психологического воздействия на
наркологических больных являются внушение, убеждение, подражание,
индуцирование.
Внушение представляет собой целенаправленный процесс прямого или
косвенного воздействия на психическую сферу. Преследуется цель навязать
наркологическим больным готовые суждения, выводы, оценки, формы
поведения, личностно значимый алгоритм, которыми они могут
пользоваться в повседневной жизни с целью противостояния болезненной
зависимости от ПАВ. Эффективность внушения значительно возрастает,
если исходит от коллектива, авторитетного лица или ЗДЛ. Внушение может
проводиться как в бодрствующем состоянии, так и в гипнозе.
Убеждение - процесс логического, обоснованного воздействия,
опирающегося на систему доказательств. При убеждении преследуется цель
изменить или сформировать у наркологических больных систему новых
взглядов, отношений, способов поведения. Метод убеждения предполагает,
что больной не только понимает смысл полученной информации, но и
соглашается с ней, принимает в качестве руководства. Переход
к
пониманию и внутреннему согласию достигается за счет сосредоточения
внимания на взаимосвязанных веских аргументах и погружения в
соответствующие размышления, иногда глубокого раскаяния. В результате,
значительно повышается вероятность изменения больными своего
отношения к болезни,
усиливаются мировоззренческие установки на
ресоциолизацию, систему поведения и жизнь без ПАВ.
Одним из методов убеждения является когнитивная дискуссия
(индивидуальная, групповая, семейная), направленная на изменение
ошибочного суждения пациентов. Она включает убеждение больного с
23
помощью диалога Сократа, описания опыта других больных,
опровержение мифов и ложных представлений.
Подражание – представляет способ усвоения новых форм поведения и
деятельности, проявляющийся в копировании и воспроизведении больными
образов или отдельных черт поведения лиц, не имеющих проблем с
употреблением ПАВ. В теории социальной психологии подражание,
научение через наблюдение, моделирование рассматривается как один из
ключевых моментов социализации, а для
наркологических больных
подражание – это способ ресоциализации. Подражая персоналу
реабилитационного учреждения или ЗДЛ и соблюдая режим
наркологического учреждения, больные усваивают новые формы поведения,
в значительной мере защищающие их от злоупотребления ПАВ.
Индуцирование является «феноменом массы», возникает в группах
больных охваченных определенной идеей и решающих конкретные задачи, в
частности, избавления от наркотической/алкогольной зависимости,
ресоциализации, восстановления семейных отношений и пр. Проявляется
через восприятие определенного эмоционального состояния, используется в
группах наркологических больных для усиления продукта внушения или
убеждения. Коллектив реабилитационного учреждения, группы больных
(ядро группы), задействованные в реабилитационных программах,
принявшие и несущие эмоционально окрашенную позитивную идею
выздоровления, освобождения от негативно-зависимого образа жизни,
самоиндуцируются и втягивают в этот процесс других больных.
Индуцирование (заражение) можно отнести к бессознательным формам
восприятия информации.
4. Реабилитационный потенциал наркологических больных.
Реабилитация в наркологии, как сложная медико-социальная система,
проводится в строгом соответствии с динамикой состояния пациентов и
уровнем их реабилитационного потенциала.
Следовательно, кроме
принципиально важных организационных подходов к решению проблем
реабилитации, большое значение имеют диагностические технологии. При
этом учитывается, что наркологические заболевания относятся к медикосоциальным болезням, для которых исключительно традиционной
диагностики недостаточно. Используются сочетанная клиническая и
социальная
диагностика
реабилитационного
потенциала
(РП)
наркологических больных.
Реабилитационный потенциал наркологических больных – это
многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а
также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на
продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к
общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных
данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде,
тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях
личностного и духовного развития, социальном статусе больного.
24
Реабилитационный потенциал также объединяет индивидуальные
когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные,
морально-этические особенности и основное направление личностного и
социального развития, а так же ценностную ориентацию больного. В
практическом отношении – это терапевтическая и медико-социальная
перспектива. Основные составляющие реабилитационного потенциала,
имеют различную степень выраженности, что позволяет дифференцировать
больных по трем клинически очерченным интегральным группам – больные
с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.
У больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала,
мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный
характер. Они, как правило, активно участвуют в реабилитационном
процессе, испытывают желание учиться, получить хорошее образование,
продвигаться по служебной лестнице, быть успешным и т.д. Часто у этого
контингента
больных
наблюдаются
спонтанные
или
стойкие
терапевтические ремиссии.
У больных со средним уровнем реабилитационного потенциала
мотивация
на
участие
в
реабилитационном
процессе
носит
преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием
прагматических мотивов, которые характеризуются желанием избавиться от
болезненных проявлений наркотического абстинентного синдрома, получить
поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально
значимыми лицами, избежать наказания и пр. В их социальном статусе
преобладают конфликтные отношения с родителями, супругом (женой,
мужем), детьми и другими родственниками, значительная утрата
профессиональных
навыков
и
«умений»,
безразлично-пассивным
отношением к труду, снижение круга интересов.
Для больных с низким уровнем реабилитационного потенциала
является характерным:
-низкая мотивация на участие в лечебно-реабилитационном процессе; в
основном она носит принудительный характер. Принуждение осуществляют
родственники больных, ЗДЛ или правоохранительные органы;
- отсутствие собственной супружеской семьи;
-конфликтные или крайне конфликтные семейные отношения с
преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности;
- как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе
или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у
большинства больных профессиональные навыки и умение учиться
частично или полностью утрачены, круг социальных интересов в основном
низкий - и сосредоточен на поисках путей приобретения ПАВ;
- у половины больных имеется судимость, связанная с употреблением
наркотиков.
Необходимо помнить, что у большинства больных наркоманией и у
50% больных алкоголизмом формируется социофобический синдром,
включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению,
25
контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального
взаимодействия, когда может вскрыться сам факт употребления ими
наркотиков или негативные стороны наркотизации.
5. Реабилитационная среда.
Медико-социальная
реабилитация
наркологических
больных
осуществляется в различных реабилитационных средах (РС) –
реабилитационный центр, стационар, амбулатория, община, "дом на
полпути"
и
т.д.
Функциональные
обязанности
сотрудников
реабилитационных учреждений (медицинского персонала, психологов,
специалистов по социальной работе, социальных работников и др.)
объединены программой реабилитации, способствующих реадаптации и
ресоциализации больных. В структуру РС входят и позитивно
структурированная
семья
больного,
конфессиональные
центры
(православные, католические, мусульманские и пр.), осуществляющие
реабилитационную деятельность, сообщества НА, АА, Ал-Анон, и др. В
реабилитационной среде перед больными ставится задача проявлять
активность в освоении реабилитационных программ и быть ответственным
за выздоровление.
РС следует рассматривать в качестве промежуточного звена между
открытым обществом и пациентом. Воздействие на больного
осуществляется не прямо через общество (макросреду), а опосредованно,
через специально организованную среду (микросреду) реабилитационного
учреждения. В этой связи, формируемые в РС позитивные традиции,
ритуалы и правила приобретают особое психотерапевтическое значение.
Приспособление к РС, умение реализоваться в ней является одним из
основных этапов выздоровлений и требует от больных усилий,
направленных на максимальное использование всех своих физических,
психических, личностных и духовных качеств. Проявление и стабилизация
этих качеств могут осуществляться исключительно в гуманистической,
личностно ориентированной развивающей среде. В этом смысле
организационная и функциональная составляющие РС являются лишь
базисной основой для решения разнообразных по своей идеологической
направленности программ любого реабилитационного учреждения государственного, муниципального, частного.
6. Социальный и психотерапевтический аспекты реабилитации.
На всех этапах реабилитации наркологических больных в качестве
психологических
реабилитационных
мероприятий
используются
психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапевтическое
консультирование и психотерапия. Они могут проводиться раздельно и в
сочетании.
Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа
направляется на устранение личностных и поведенческих расстройств и
формирование социально приемлемых качеств пациента.
26
В частности, в области личностных особенностей:
- на создание мотивации на участие в реабилитационных
программах и отказ от употребления ПАВ,
-объективного отношения к заболеванию, социальному статусу,
настоящему и будущему, ответственности за свое здоровье;
-на
восстановление
эмоциональной
адекватности,
умения
дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на
приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач;
-на создание систем и правил, определяющих личностную и
социальную ориентацию больного, повышение социально приемлемого
уровня притязаний и законопослушания.
В области поведенческих особенностей:
- восстановление или формирование коммуникативных навыков
общения;
-обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению
сказать наркотикам "нет";
-анализу и оценке само разрушающего и конструктивного поведения;
-на формирование реальной жизненной перспективы, включение в
нормативные семейные и социальные отношения.
Дополнительно в условиях амбулаторного реабилитационного
учреждения проводится доврачебное консультирование, которое может
осуществляться как при встрече с больным и/или его родственниками, так и
по телефону. Задачами доврачебного консультирования являются:
вовлечение больного в реабилитационную программу, ознакомление с
особенностями работы реабилитационного учреждения, установление
доверительных отношений с больным и членами его семьи. Исполнителями
этой работы, как правило, являются: психолог, специалист по социальной
работе (социальный работник), консультант-волонтер, специально
подготовленный к участию в реабилитационной программе.
Мишенями
клинического
психологического
и
социального
исследования являются: а) мотивация обращения больного за
наркологической помощью; б) морально-этические особенности; в)
интеллектуально-мнестические особенности; г) эмоционально-волевые
особенности; д) личностные качества - характер, поведение, способности; е)
коммуникативность, оценка социальной действительности и межличностные
отношения; ж) социальный и социально-экономический статус, социальные
потребности, социальная ответственность, шкала морально-этических
ценностей. Проведение этих исследований дополняет представления об
уровне реабилитационного потенциала больного.
Независимо от УРП проводится социологическое и психологическое
обследование, как до осуществления ЛРП, так и после его завершения, что
позволяет объективно оценить УРП и эффективность реабилитационной
программы. Опрос, тестирование и оценка социального статусу больного
помогают эффективно и значительно более быстро обеспечить реализацию
реабилитационных программ и технологий психотерапии.
27
Из основных направлений психокоррекции и психотерапии могут
быть использованы: когнитивная, поведенческая (бихевиоральная),
психодинамическая (аналитическая), гуманистическая, системная, семейная
психотерапия, а также различные психотерапевтические методики, техники
и упражнения.
Основной
арсенал
ведущих
психотерапевтических
и
психокоррекционных тренингов, как правило, включает в себя:
-обучающие и игровые методики и психотехники, направленные на
установление контакта (индивидуального и группового) с наркологическими
больными и сотрудниками реабилитационного учреждения,
-получение личностных и социальных характеристик пациента
(участника группы);
-ориентированные на получение обратной связи, оценку и самооценку,
социально-перцептивную ориентацию, эмоции; это - аудиовизуальные,
коммуникативные,
проблемно
ориентированные,
ситуативные,
медитативные, телесно-ориентированные, развивающие техники, крэйвингтерапия.
Основная социально-психологическая, коррекционная и обучающая
практика специалиста по социальной работе (социального работника),
специалиста по профессиональному обучению, воспитателя заключается в
следующем:
-коррекция
поэтапной
адаптации
больных
к
условиям
реабилитационного учреждения;
-психокоррекция поведенческих расстройств; контроль поведения,
успехов в учебе и труде;
- помощь в восстановлении нарушенных семейных отношений и
социальных связей, в решении социально-бытовых проблем;
- приобщение больных к труду, учебе и творческой деятельности;
-содействие в трудоустройстве, профессиональном обучении,
продолжении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в
период реабилитации в условиях амбулатории;
-проведение
культурно-массовых,
спортивных
и
досуговых
мероприятий, способствующих реабилитации больных;
-консультирование по правовым вопросам; оказание содействия
включению пациентов и их родственников в группы само- и
взаимопомощи (АН, АА, Ал-Атин, Нар-Анон);
-психотерапевтическая работа с родственниками больных по вопросам
созависимости и мотивации наркологического больного члена семьи на
трудоустройство, систематическую трудовую занятость и пр.;
-обеспечение информацией больных и их родственников о лечебных и
реабилитационных наркологических учреждениях, о реабилитационных
программах, об общественных организациях и религиозных конфессиях,
занимающихся
проблемами
реабилитации
и
ресоциализации
наркологических больных;
28
-привлечение выздоравливающих больных и их родственников в
реабилитационную профилактическую деятельность в качестве
волонтеров и добровольных помощников.
7. Сфера деятельности субъектов социальной работы в
реабилитационном процессе.
Социальная работа в наркологии, наряду с
фармакотерапией и
психотерапией, представляет собой одно из основных направлений
реабилитации, без решения ее задач невозможно добиться высокой
эффективности лечебно-реабилитационной помощи. Её возникновение и
внедрение в практику наркологических учреждений связано не с «добрыми
пожеланиями», государственных административных структур, а с
необходимостью постоянного совершенствования сомой службы,
сфокусированной на достижении цели.
Идеология социальной работы в наркологии определяется предметом
профессиональной деятельности социального работника, сущностью
социальных и межличностных отношений наркологических больных,
личностными
девиациями,
включая
особенности
интеллекта,
эмоциональной сферы, поведения, а также уровнями реабилитационного
потенциала, мировоззрения и политическим устройством общества.
Мировоззрение человека, в том числе и наркологического больного – это
совокупность взглядов, установок, оценок, определяющих отношение к
окружающей действительности, к обществу, семье, самому себе,
выступающих в качестве основных ориентиров рассуждений, принятия
решения и регуляторов
поведения. Мировоззрение складывается из
совокупности общечеловеческих знаний, заблуждений, верований,
ценностных парадигм, идеалов, убеждений, традиций и мифических
представлений, преобразованных в индивидуальном сознании. Вместе с
тем, мировоззрение и тем более многознание еще не показатель духовности,
а лишь средство освоения (понимания) высших ценностей бытия.
Следовательно, особенности мировоззрения определяются специфическими
факторами физической, психической (когнитивной, эмоциональной) и
духовной жизни человека, в котором биологическое и духовное причудливо
сочетаются. Отсюда его таинственная, нередко трагически уродливая
двойственность. А наркологическим больным, ведомым патологической
зависимостью от ПАВ и различной степенью выраженности тотальной
деградацией, еще присущ несомненный (легко определяемый) приоритет
деформированного физического и психического над духовным. В
результате и неизбежно все индивидуальные личностные особенности
наркологических (аддиктивных) больных подвергаются систематическому
диктату биологических/бездуховных страстей и принципов (варварских,
эгоистических,
криминальных,
ура-патриотических,
агрессивно
атеистических, социал-националистических, шовинистических). Они вместе
с токсическим воздействием ПАВ на головной мозг, внутренние органы,
обменные
процессы
последовательно
истощает
их
защитные
29
физиологические качества и адаптационные возможности, приводя к
тяжелым соматическим заболеваниям, психическим расстройствам и
преждевременной смерти.
Известно, что при различных видах тяжелых испытаний, в том числе и
соматической или наркологической болезнью, духовные начала помогают
человеку находиться в определенном согласии с самим собой, семьей,
обществом, природой, т.е. сохраниться и выжить. Духовность – это высокое
состояние нравственности, внутренняя благостная (светлая) и неукротимая
сила, обязывающая действовать в соответствие с ее требованиями. Ее мощь
объединяет и окрашивает все мысли, суждения, знания, мировоззрение и, в
конечном счете, определяет стратегию действий и поступков.
Одна из основных целей социального работника – укрепить
человеческий дух наркологических больных, помочь избежать
окончательного падения - погрузиться в болезнь, постоянно срываться и
находиться в рецидиве заболевания,
помочь вновь обрести почву
личностного и социального восстановления через нравственность,
гуманистическое мировоззрение и ресоциализацию.
Субъектами социальной работы в наркологии являются специалист по
социальной работе и социальный работник наркологического учреждения.
Деятельность субъектов социальной работы направлена на стимуляцию,
развитие положительных личностных/социальных качеств и ресурсов
больных, т.е. их реабилитационного потенциала. Прежде всего,
поддерживается и укрепляется стремление больных соблюдать объектные
принципы реабилитации, в частности, один из основных принципов –
ответственность за свое здоровье и жизнь без употребления ПАВ. В
процессе комплексной лечебно-реабилитационной работы этот принцип
осознается больными и постепенно в процессе личной реализации
реабилитационной программы выводит их из тупикового состояния
смирения с болезнью, личностной и социальной деградацией. Больные,
начавшие лично отвечать за выздоровление, втягиваются в этот процесс и
ради достижения цели изменяют свое поведение, свой образ жизни,
постоянно демонстрируют готовность сопротивляться срывам и рецидивам
болезни, активно участвуют в реабилитационных мероприятиях,
сознательно отказываются от употребления ПАВ,
иждивенчества и
асоциальных поступков. Они (с помощью врачей, психологов и социальных
работников) обучаются умению искать выход из трудных ситуаций, при
необходимости обращаться за медицинской или социальной помощью в
государственные, общественные или коммерческие структуры. Делают это
самостоятельно, используя знания и навыки, приобретённые в ходе работы с
социальным работником. У больных постепенно формируется модель
планируемого будущего, что приводит к появлению уверенности в себе,
готовность к позитивным переменам. Они начинают накапливать и
адекватно использовать социально значимую информацию, полученную от
субъектов социальной помощи и в ходе приобретения собственного
положительного социального опыта, оценивают результаты своей
30
социальной практики, сопоставляют своё мнение с мнением социального
работника и находят оптимальное решение. Исходя из изложенного
концепта, очень важно для субъекта социальной помощи сознательно
отказаться от позиции "благодетеля", от выполнения за больных и вместо
больных их функций и обязанностей, в том числе в решении вопросов
материального и социального характера. Такая принципиальная позиция
членов наркологической бригады препятствует развитию у наркологических
больных своеобразного реабилитационного госпитализма, их стремлению
переложить на других людей и государственные структуры свои проблемы,
например, желание "отлежаться" в больнице в холодное время года,
использовать для поиска работы ЗДЛ или социального работника, не
работать над изменением своего имиджа, надеясь, что «все обойдется», и пр.
Специалист по социальной работе оказывает социальную помощь и
социально-психологическую
поддержку
больным
наркологического
профиля. Свою деятельность он осуществляет в рамках разработанного
плана реализации лечебно-реабилитационной программы, координируя
свою работу с врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом и
социальным работником.
Социальный работник наркологического учреждения работает под
непосредственным руководством специалиста по социальной работе,
являясь его помощником. Для социального работника медицинское
образование не обязательно. Желатально среднее специальное образование
по социальному, медицинскому, педагогическому или юридическому
профилю. Необходим сертификат о подготовке в области наркологии,
знание основ социальной работы, особенностей индивидуальной и
групповой работы с больными. На субъектов социальной работы в области
наркологии распространяются льготы, предусмотренные законодательством
в отношении работников наркологических учреждений (продолжительность
рабочего дня и оплаченного отпуска, прибавка к зарплате и пр.). Можно
выделить несколько сфер деятельности субъектов социальной работы.
Прежде
всего,
это
непосредственная
работа
с
конкретными
наркологическими больными, оказание им социальной помощи при условии
соблюдения общей психотерапевтической тактики в рамках разработанной
реабилитационной программы решения чётко обозначенных личностных и
социальных задач. Далее — это работа с группой наркологических больных,
имеющих общие проблемы. Например, преодоление трудностей в
восстановлении социальных навыков, в частности, трудовых или
образовательных, в приобретении профессии, устройстве на работу,
возобновлении учёбы и пр. Работа с такой социально-терапевтической
группой больных имеет целый ряд особенностей по сравнению с
индивидуальным методом работы. Прежде всего, сама группа при условии
своей адекватной социальной направленности является помощником
социального работника в решении вопросов реадаптации и реабилитации.
Мнение группы, особенно при взаимоиндуцировании,
бывает более
убедительным для больных, чем мнение социального работника. Поведение
31
больных, особенно на ранних стадиях реабилитации, нестабильное,
периодически они декомпенсируются, у них ослабевают адаптационные
возможности и коммуникативные способности, и в результате появляется
опасность срыва или рецидива заболевания. Как правило, группа умеет
находить веские аргументы для стабилизации поведения своих членов,
находящихся на грани "срыва", и предотвращает не только сам "срыв", но и
девиантные формы поведения. Кроме того, работа с группой позволяет
социальному работнику экономить время и лучше узнать своих подопечных.
На фоне группы хорошо видно, кто из больных действительно стремится
восстановить своё личностное реноме, а кто относится к занятиям
формально. Можно также отметить, что участие в социальнотерапевтической группе позволяет больным сравнивать собственные успехи
с достижениями других членов группы. Работающая по определённым
социо-терапевтическим установкам группа обладает способностью
стимулировать соревновательные тенденции своих членов, их стремление не
отстать от остальных, не быть последним. Больной учится добиваться
результатов своей деятельности, показывать свои положительные качества и
преодолевать
негативные.
В
группе
больной
приучается
к
самостоятельности, дисциплине, ответственности, коммуникабельности,
эмпатическим реакциям. Вместе с другими больными он радуется их
достижениям и удачам, огорчается их ошибкам. Естественно, это возможно
только в тех случаях,
если специалист по социальной работе или
социальный работник сумеют создать в группе атмосферу дружбы,
доброжелательности, партнёрства, основанных на общем стремлении
избавиться от зависимости и реабилитироваться в личностном и социальном
планах. Работа в группе обладает ещё одной важной особенностью. Больные
приучаются меньше психологически зависеть от специалиста по социальной
работе или социального работника, они находят поддержку в самой группе,
и в сложной для себя ситуации либо самостоятельно решают свои проблемы,
либо обращаются за помощью к наиболее авторитетным членам группы.
Поэтому большое значение приобретает положительный социальный опыт
неформальных лидеров группы. Социальный работник должен уделять
особое внимание подготовке таких лидеров, так как именно они являются
его непосредственными помощниками.
Одной из особых сфер деятельности социальных работников является
терапевтическое сообщество или община наркологических больных. Здесь
деятельность социального работника несколько отличается от его работы с
группой больных в наркологическом реабилитационном центре или в
диспансере. Особенностью общины является наличие системы
самоуправления, устава, правил внутреннего распорядка, направленных на
реализацию различных групповых и индивидуальных реабилитационных
программ (концептуальных, духовно ориентированных, светских). В этих
условиях социальный работник в меньшей степени занят проблемами
социально-психологической адаптации больных в коллективе, но больше
уделяет внимания разработке и осуществлению конкретных мероприятий по
32
ресоциализации и социальной интеграции больных на заключительном
этапе их пребывания в общине и после выписки из нее (решение
вопросов трудоустройства, жилья, восстановления семейных отношений;
обеспечение правовой поддержки; ориентирование больного на посещение
групп само- и взаимопомощи и интеграция его в одну из групп анонимных
алкоголиков (АА) или анонимных наркоманов (АН) по месту жительства и
ДР.). Что касается работы с семьей больного, то здесь следует исходить из
того, что зависимость от ПАВ одного из членов семьи приводит к
значительным дисфункциональным нарушениям во всей семье. В помощи
нуждаются не один человек, а все члены семьи, как проживающие, так и не
проживающие в одной квартире с больным. Особенно это касается лиц с
признаками созависимости. Цель работы заключается в превращении
дисфункциональной семьи в функциональную путем нивелирования
внутрисемейных конфликтов и решения проблем с социальной адаптацией
наркологического больного. Работа здесь также может быть индивидуальной
или групповой (с группой родственников больных). Она должна
координироваться с деятельностью других специалистов наркологической
бригады, особенно с врачом психиатром-наркологом в случаях обострения
влечения к ПАВ. Деятельность социальных работников предполагает
хорошее знание местной социальной инфраструктуры и активное
взаимодействие с государственными, общественными организациями,
частными учреждениями и предприятиями, что позволяет обеспечить
оптимальную занятость наркологических больных, их социальную
поддержку и правовую защиту, а также тесную взаимосвязь с группами
само- и взаимопомощи наркологических больных (АА, АН) и членов их
семей (Ал-Анон, Ал-Атин и др.).
Эффективность деятельности субъектов социальной работы во многом
зависит от сотрудничества со средствами массовой информации (пресса,
радио, телевидение). Специалист по социальной работе и социальный
работник способствуют формированию в обществе более адекватного и
гуманного отношения к наркологическим больным и понимания тех
проблем социального характера, без решения которых невозможна их
реабилитация и возвращение в общество. Ниже приводятся перечень
функциональных обязанностей субъектов социальной работы в
наркологических учреждениях.
8.Функциональные обязанности специалиста по социальной работе.
Специалист по социальной работе занимается организацией и
осуществлением социальной помощи больным алкоголизмом, наркоманиями
и токсикоманиями. В области реабилитации выполняет следующие
функции: совместно с врачом психиатром-наркологом и медицинским
психологом участвует в проведении психокоррекционных воздействий,
усиливает эффект лечебных мероприятий, оказывая больному социальную
помощь; оказывает помощь в трудоустройстве, решении социально-бытовых
проблем, восстановлении разрушенных семейных и социальных связей;
33
содействует включению пациента во внебольничные группы
самопомощи и терапевтические сообщества; консультирует пациента по
социальным и правовым вопросам или организует такие консультации у
соответствующих специалистов, оказывает помощь в оформлении
необходимых документов; участвует в
разработке и реализации
альтернативных программ в системе терапевтических и реабилитационных
мероприятий.
9.Функциональные обязанности социального работника.
Социальный работник в наркологическом учреждении оказывает
социальную
помощь
больным
алкоголизмом,
наркоманиями,
токсикоманиями, находящимся под наблюдением врачей психиатровнаркологов, медицинских психологов и специалистов по социальной работе.
Он является помощником специалиста по социальной работе (а при его
отсутствии — помощником врача или медицинского психолога), выполняет
его поручения и работает под его контролем. Социальный работник является
консультантом больного по вопросам социальной помощи. Поддерживая
контакт с больными, социальный работник обсуждает возникающие у них
проблемы, обучает больных находить оптимальные пути выхода из
возможных стрессовых ситуаций, консультирует в кризисных положениях,
старается предупредить срывы и рецидивы болезни, усиливает
психотерапевтическое воздействие лечебных мероприятий. Поддерживает
контакт с семьёй больного на всех этапах медико-реабилитационных
мероприятий в целях восстановления и гармонизации его социальных
связей. Помогает формировать группы самопомощи больных и созависимых
лиц.
Эффективность медицинской технологии
С целью определения эффективности предлагаемой медицинской
технологии исследовался катамнез 230 больных героиновой наркоманией и
200 больных алкоголизмом,
которым была оказана лечебнореабилитационная помощь в условиях стационара и амбулатории.
Оценивалась динамика следующих показателей:
1. Симптоматическое улучшение (стойкая нормализация физического
и психического состояния).
2. Продолжительность ремиссии воздержания от ПАВ, отсутствие
срывов и рецидивов заболевания.
3. Динамика патопсихологических, поведенческих, эмоциональных,
личностных, социальных и др. изменений. Появление критики к своему
заболеванию.
4. Динамика реабилитационного потенциала.
5. Улучшение социального функционирования (ресоциализация) –
приступил к работе или учебе.
6. Улучшение внутрисемейных отношений.
34
Из наркологических больных, оставшихся в программе
реабилитации, продолжительность ремиссии от одного года до двух лет
составила: для больных алкоголизмом с високим УРП – 40,0%, со средним –
24,2% и с низким УРП – 10,3%; для больных наркоманией с высоким УРП –
29,7%, со средним – 17,1%, с низким УРП – 11,4%. Помимо полного
воздержания от наркотиков, алкоголя и других ПАВ, эти больные
возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные
отношения,
повысился
рейтинг морально-этической
ориентации,
самооценки и самоактуализации.
Приложение №1
Должностные обязанности специалиста по социальной работе в наркологии
(амбулатория, стационар)
I. Общая часть
1.1.На должность специалиста по социальной работе назначаются лица с высшим
образованием
(медицинское образование необязательно), прошедшим специальную подготовку.
1.2. В своей деятельности специалист по социальной работе является:
1.21. Помощником врача психиатра- нарколога на всех этапах обследования, лечения и
реабилитации наркологических больных.
1.22. Непосредственно подчиняется и работает по графику, утвержденному заведующим
отделением.
1.23.Руководствуется настоящей Инструкцией, правилами внутреннего распорядка,
Законом " О психиатрической помощи и охране прав граждан при ее оказании", и другой
нормативно- методической документацией, а так же распоряжениями и указаниями
вышестоящих лиц.
1.3. Должностные обязанности могут изменяться и дополняться.
II. Основные обязанности и ответственность.
2. Специалист по социальной работе является помощником врача психиатра- нарколога,
выполняет его поручения и работает под его контролем.
2.2 Специалист по социальной работе:
2.2.1. Оказывает социальную наркологическим больным в форме бесед, консультаций,
информационно- тематических, тренинговых занятий, тестирования и др. с
использованием наглядных пособий, аудио- и видеозаписей.
2.2.2. В рамках бригадного метода работы выполняет объем обязанностей по
восстановлению медико- социального и социально- психологического статуса лиц,
страдающих наркологическими расстройствами, согласованного с лечащим врачом и др.
специалистами.
2.2.3. Участвует в разработке индивидуальных лечебно- реабилитационных планов с
учетом социального, физического и психического состояния наркологических больных.
2.2.4. Помогает
в формировании, вовлечении
наркологических больных и их
родственников
в
группы самопомощи, терапевтические сообщества, оказывает
содействие в лечебной и профилактической групповой работе.
2.2.5. Совместно с социальными работниками, участковой м/с оказывает помощь в
решении социально-бытовых проблем, учебной и трудовой занятости.
35
2.2.6. Осуществляет взаимодействие с Центром занятости населения, биржей труда,
Комитетами социальной защиты, социального обеспечения, отделом профилактики
УВД, организует консультации по социальным и правовым вопросам специалистов
вышеперечисленных служб и ведомств родственников больных детей и подростков с
наркологическими расстройствами .
2.2.7. Своевременно ставит в известность лечащего врача о всех изменениях в состоянии
больных, случаях употребления ПАВ, срывах и рецидивах болезни.
2.28. Осуществляет выходы в семьи, места работы, учебы с целью получения сведений о
неблагополучных семьях и больных, нуждающихся в социальном курировании.
2.29. Обеспечивает преемственность в оказании социальной помощи больным,
находящихся на стационарном или амбулаторном лечении. Осуществляет еженедельные
выходы (по графику) в отделения больницы, проводит тренинговые занятия социальноповеденческих навыков, закрепления результатов лечения, становления ремиссии,
предупреждения рецидива болезни.
2.30. Регулярно ведет медицинскую документацию:
- полученную информацию вносит в амбулаторную карту ф. 025, дневник наблюдения
истории болезни: социальный статус больного, анамнез обращений, социальное
поведение больного, динамику изменений и др.
-картотеку неблагополучных семей;
-журнал обращений;
2.31. По сведениям комитета социальной защиты проводит совместно с участковой
наркологической службой анкетирование больных из семей с наркологическими
проблемами и представляет врачу отделения для последующей обработки и организации
лечебно- профилактических мероприятий.
2.32. Еженедельно подает мед статистику отделения, а в его отсутствии ст. м/с сведения о
количестве принятых больных, обратившихся за консультативной помощью,
находящихся на активном наблюдении и лечении.
2.33. Участвует в конференциях по разбору клинических случаев, проводимых врачами
отделений совместно с консультантами больницы.
2.34. Посещает тематические и семинарские занятия, проводимые на базе
наркологической
больницы,
наркологического диспансера или амбулатории в
соответствии с учебными планами.
2.34. Ежеквартально составляет и подает зав. отделением отчет установленной формы.
2.35. Проводит разъяснительную работу среди родителей, в средствах массовой
информации
с целью активизации обращения и своевременного обследования
специалистами детей и подростков с наркологическими проблемами, пропаганды
медико-социальной модели оказания наркологической помощи населению.
2.36. Выполняет указания вышестоящих должностных лиц, не предусмотренные
настоящей инструкцией, но вызванные производственной необходимостью.
2.37. Несет ответственность за своевременное и качественное выполнение объема
работы, предусмотренной данной инструкцией.
III. Права.
3.1.Специалист по социальной работе пользуется всеми правами и льготами,
установленными действующим законодательством о труде и здравоохранении.
3.2 Специалист по социальной работе имеет право:
3.2.1. Повышать свои знания на курсах усовершенствования, быть аттестованным.
3.2.2. Контролировать выполнение должностных обязанностей социальным работником
отделения.
36
3.2.3. Ходатайствовать перед администрацией о поощрении, привлечении к
дисциплинарной ответственности за нарушение трудовой дисциплины лиц,
находящихся в его подчинении сотрудников.
Приложение №2
Должностные обязанности
социального работника в наркологии
I. Общая часть
1.На должность социального работника принимаются лица со средним (полным )
образованием.
2.Назначается и увольняется главным врачом больницы.
3.Социальный работник:
3.1. Непосредственно подчиняется ведущему специалисту по социальной работе
больницы (а при его отсутствии заведующему диспансерным наркологическим
отделением).
3.2.Является помощником специалиста по социальной работе (а при его отсутствии помощником врача- психиатра- нарколога или медицинского психолога) на всех этапах
лечения и реабилитации наркологических больных.
3.3.Руководствуется Уставом
больницы, Правилами внутреннего распорядка,
настоящей Инструкцией, Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании», приказами и др. официальными документами, утвержденными
Минздравом РФ, а также указаниями заведующего отделом по соц. работе, Правилами
охраны труда и техники безопасности, пожарной безопасности.
4..Должностные обязанности могут изменяться и дополняться.
II. Основные обязанности и ответственность
2.Социальный работник:
2.1.Выполняет все поручения специалиста по соц. работе, касающиеся социальной
помощи больным, а так же их родственникам. Осуществляет сбор и оформление
документации по восстановлению социального статуса больных (по регистрации
жительства, оформлению пенсии, восстановлению родственных отношений и других).
2.2.Посещает больных на дому, собирает информацию о санитарно- гигиенических
условиях места жительства, взаимоотношениях с окружающими людьми.
2.3.Помогает в оформлении документов для
принятия нуждающихся на
постоянное или временное социальное обслуживание, опеку или попечительство.
2.4.Оформляет и переоформляет необходимые документы больным, поступившим
на стационарное лечение и больным, желающим оформить место жительство,
пребывание в психоневрологическом интернате (паспорт, место прописки, оформление
и получение пенсий по доверенности, получение путевок в ПНИ).
2.5.Совместно с участковой наркологической службой участвует в выявлении детей и
подростков из семей родителей, злоупотребляющих алкоголем, наркотическими
веществами и представляет сведения
детскому психиатру для организации
своевременных лечебно-профилактических мероприятий.
2.6.Еженедельно подает мед статистику отделения, а в его отсутствии старшей. м/с
сведения о количестве принятых больных, обратившихся за консультативной помощью,
находящихся на активном наблюдении и лечении.
2.7.Посещает тематические и семинарские занятия, проводимые на базе больницы и
областного наркологического диспансера в соответствии с учебными планами.
37
2.8.Ежеквартально составляет и подает заведующему отделением отчет
установленной формы.
2.9.Проводит разъяснительную работу среди населения с целью активизации
обращения и своевременного обследования специалистами наркологической службы,
пропаганды медико-социальной модели оказания наркологической помощи населению.
2.10.Выполняет указания вышестоящих должностных лиц, не предусмотренные
настоящей инструкцией, но вызванные производственной необходимостью.
2.11.Ведет установленную документацию согласно действующим методическим
указаниям.
2.12.Повышает свою квалификацию и профессиональное мастерство.
2.13.Несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение обязанностей,
предусмотренных настоящей Инструкцией и правилами внутреннего трудового
распорядка; за бездействие и непринятие решений, входящих в сферу его компетенций.
III.
Права
Пользуется всеми правами и льготами, установленными действующими
законодательствами о труде и здравоохранении. Повышает свою квалификацию.
Приложение №3
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ
01.12.2004 № 715
 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с
употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
входят в перечень социально значимых заболеваний.

Предупреждение и борьба с указанными заболеваниями является одной из
приоритетных задач отечественного здравоохранения.
СТАТЬЯ
№41
«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ
ПОМОЩЬ
ГРАЖДАНАМ,
СТРАДАЮЩИМ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ» ОСНОВ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН
 Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается
медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение
бесплатно или на льготных условиях;
 Виды и объемы медико-социальной помощи, предоставляемой указанной
категории граждан, устанавливаются Минздравсоцразвитием России;
 Финансовое обеспечение мероприятий по оказания медико-социальной помощи
является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 13.10.2005 № 633
«ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
 психиатрическая-наркологическая
медицинская
помощь
относится
к
специализированной медицинской помощи и может быть организована в таких
учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации как
наркологический диспансер, специализированная наркологическая больница,
наркологический центр.
38
ПОДПУНКТ 21 СТАТЬИ 26.3. ФЗ ОТ 06.10.1999 № 184-ФЗ «ОБ ОБЩИХ
ПРИНЦИПАХ
ОРГАНИЗАЦИИ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ
(ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ)
И
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ОРГАНОВ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
 организация
оказания
специализированной
медицинской
помощи
в
наркологических диспансерах и других специализированных медицинских
учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских
учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской
Федерации) относится к полномочиям органов государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляемым ими самостоятельно за счет средств
бюджета субъекта Российской Федерации.
39