А н н о т а ц и я - Новосибирский научно
реклама
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России» (Новосибирск) На правах рукописи ШАМСУТДИНОВ Ярослав Валерьевич СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (на примере города Новосибирска) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук Финченко Евгений Александрович Новосибирск, 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….…5 Глава 1. ВРЕДНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И НЕМЕДИЦИНСКОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ КАК ФАКТОР ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ………………….10 (обзор литературы) 1.1. Особенности демографической ситуации в современной России……………..10 1.2. Злоупотребление психоактивными веществами, как объект научного изучения…………………………………………………………………………………..13 1.3. Медицинские и социальные последствия злоупотребления психоактивными веществами………………………………………………………………..………………19 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………36 2.1. Характеристика объекта исследования…………………………………………..36 2.2. Методика собственного исследования………………………………………..….37 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ………………………………………………………………………………..46 3.1. Смертность в популяции города Новосибирска……………...…………………46 3.2. Смертность наркологических больных…………………..……...……………….60 3.3. Результаты сравнительного анализа смертности наркологических больных и в популяции города Новосибирска……………………………………………..……..93 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРЕДОТВРАТИМОЙ СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЕЕ СНИЖЕНИЯ…………………….………...98 3 4.1. Результаты экспертной оценки предотвратимой смертности наркологических больных……………………………………………………………….…………....98 4.2. Обоснование приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических больных……………….……………………...…………..118 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………124 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………………..128 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………………..130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...…………………….131 ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………...….151 4 ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения МКБ-10 международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра МО медицинская организация ПАВ психоактивное вещество (вещества) СМЭ судебно-медицинская экспертиза Аддиктивное форма деструктивного поведения, выражающаяся в стремле- поведение нии уйти от реальности путем изменения своего психического состояния, в частности, приемом некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных предметах или видах деятельности, сопровождающихся развитием интенсивных эмоций Вредное употребление ПАВ, сопровождающееся негативными по- употребление следствиями для здоровья, без какой-либо предвзятости в ПАВ отношении религиозных верований и культурных норм (ВОЗ) Употребление диагноз психического и поведенческого расстройства, свя- ПАВ с вредными занного с употреблением ПАВ, при котором способ употреб- последствиями ления психоактивного вещества является причиной ущерба (физического или психического) здоровью (МКБ-10) Злоупотребление ПАВ см. употребление ПАВ с вредными последствиями 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Современная ситуация в России характеризуется сохранением негативных тенденций в сфере незаконного оборота и незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ. Количество лиц, состоящих на учете в наркологических организациях РФ, в том числе, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, на протяжении последних лет неуклонно растет [Кошкина Е. А., 2012]. Бурный рост числа больных с наркологической патологией, объем и распространенность алкоголизации и наркотизации, тяжесть и масштабы последствий и осложнений делают наркологическую ситуацию существенной угрозой общественному здоровью и национальной безопасности РФ [Иванова А. Е., Михайлова Ю. В., Стародубов В. И., 2003]. Одновременно за последнее десятилетие заболеваемость алкогольными психозами в РФ увеличилась в 3,8 раза, а число больных наркоманией и токсикоманией увеличилось с 2003 по 2008 год на 5,4%. Число официально зарегистрированных наркологической службой больных хроническим алкоголизмом составило в 2011 году свыше 2 миллионов человек [Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Сидорюк О. В., Ванисова Н. Г., Григорова Н. И., Бобков Е. Н., 2012], однако реальное количество больных алкоголизмом в России превышает данные официальной статистики в несколько раз [Немцов А. В., 2009]. Распространение пагубного употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ оказывает влияние на демографическую ситуацию в стране, а именно: сокращение продолжительности жизни мужчин. По данным некоторых авторов со злоупотреблением алкоголя связано 12% всех смертей, с курением – 17% [Кошкина Е. А., 2012]. 6 В связи с этим профилактика поведенческих факторов риска, а в России среди них центральное место принадлежит проблеме алкоголизации населения, играет ключевую роль среди путей сокращения предотвратимой смертности [Михайлова Ю. В., Иванова А. Е., 2006, Щепин О. П., Медик В. А., 2011]. Управляемость смертностью населения означает возможность воздействия на факторы риска развития болезней и/или увеличения летальности хронических заболеваний [Михайлова Ю. В., 2008, Щепин О. П., Коротких Р. В., Щепин В. О., Медик В.А., 2009]. Наркологические заболевания, являющиеся хроническими, вклад которых в формирование негативных демографических и социально-экономических тенденций является значительным, в большинстве случаев сопровождаются тяжелой соматической патологией, исход которой зачастую является причиной смерти наркологического больного [Лисицин Ю. П., Копыт Н. Я., 1983, Говорин Н. В., Сахаров А. В., 2012]. Анализ причин смертности наркологических больных позволяет определить основные факторы риска в возникновении преждевременной смертности, а, следовательно, научно обосновать ведущие направления снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин и целевых антиаддиктивных программ. Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования. Цель исследования Дать социально-гигиеническую оценку смертности наркологических больных и научно обосновать приоритетные направления ее снижения (на примере города Новосибирска). Задачи исследования 1. Провести анализ смертности наркологических больных на основе данных статистики. 7 2. Провести экспертную оценку предотвратимой смертности наркологических больных. 3. Научно обосновать приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных. Научная новизна исследования Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: - на основе социально-гигиенической оценки выявлены особенности смертности наркологических больных – жителей крупного города; - определены «индикаторные» заболевания), которые в качестве причины смерти свидетельствуют о систематическом и/или чрезмерном употреблении ПАВ, выявление которых может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции; - обоснованы приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе. Научно-практическая значимость исследования Научно-практическая значимость исследования обусловлена тем, что обоснованы приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе как принципы для разработки и реализации целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности смертности наркологических больных – жителей крупного города заключаются в том, что смерть наркологических больных в среднем наступает на 20 лет раньше, при этом средняя продолжительность жизни наркологических больных составляет 45 лет. Среди наркологических больных в трудоспособном возрасте умирает 83% мужчин и 69% женщин, при этом структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности в 8 зависимости от вида преимущественно употребляемых ПАВ. Наркологические больные по сравнению с популяцией города Новосибирска почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза от неизвестных причин, в 2,5 раза от травм и отравлений, почти в 2 раза от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания. 2. Выявление в популяции населения нозологических форм («индикаторных» заболеваний), которые в качестве причины смерти свидетельствуют о систематическом и/или чрезмерном употреблении ПАВ, может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции; средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных заболеваний», при жизни наблюдавшихся в государственных наркологических организациях в целом меньше продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога. 3. Приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе заключаются в усилении значимости медицинской помощи, включая медицинскую профилактику, оказываемой этим контингентам в медицинских организациях общего профиля; своевременном и качественном оказании медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и в специализированных наркологических организациях при условии достаточного финансирования, кадрового обеспечения и правовой поддержки; повышении эффективности гигиенического обучения, воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: областной научно- практической конференции врачей психиатров-наркологов «Организационные аспекты наркологической службы Новосибирской области на современном этапе» (Новосибирск, 2011); областной отчетной конференции психиатрической и наркологической служб по итогам работы за 2011 год и перспективам развития на 2012 год 9 (Новосибирск, 2012); областной конференции «Актуальные проблемы наркологии»; IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2012); международном медицинском форуме «Здравоохранение Сибири 2012» в рамках программы XXIII международной медицинской выставки «МедСиб 2012» (Новосибирск, 2012). Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций: «Организация занятий по первичной медицинской профилактике наркомании в подростковой среде» (Новосибирск. 2011), «Организация занятий по первичной профилактике алкоголизма среди подростков» (Новосибирск. 2011), «Выявление признаков опьянения, вызванных в результате употребления наркотических средств, психоактивных и сильнодействующих веществ среди водителей транспортных предприятий и работников, занятых производствах с источниками повышенной опасности» (Новосибирск, 2011). Результаты исследования используются в медицинских организациях Новосибирской области, оказывающих наркологическую помощь. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и психиатрического профиля ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 0193000632). Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, сборе информации, обработке и анализе результатов, научном обосновании приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических боль- 10 ных; формировании выводов и практических рекомендаций, оформлении работы в виде научного труда и реферативном представлении ее основных результатов. Глава 1. ВРЕДНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И НЕМЕДИЦИНСКОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ КАК ФАКТОР ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Особенности демографической ситуации в современной России Одной из основных демографических проблем современной России является высокая смертность мужского населения в трудоспособном возрасте. Россию относят к числу стран с наивысшими уровнями смертности. Для нее характерен один из самых больших гендерных разрывов в показателе ожидаемой продолжительности жизни при рождении (11,9 года в 2009 году), что является следствием высокой смертности мужчин в трудоспособном возрасте. Среди всех умерших почти 30% приходится на лиц трудоспособных возрастов (более 560 тыс. человек в год), из них 80% - мужчины [Современная демографическая ситуация в России. Аналитический материал. Росстат, 2009]. По данным Росстата [Российский статистический ежегодник, 2010] второе место среди причин смерти трудоспособного населения после сердечнососудистых заболеваний занимают внешние причины. По уровню смертности от внешних причин выделяются самоубийства, транспортные травмы, убийства, отравления алкоголем, наркотиками – последние составляют более 50% умерших от всех внешних причин смерти. От причин, непосредственно связанных с алкоголем (алкогольная кардиомиопатия, случайные отравления алкоголем, алкогольная болезнь печени, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, дегенерация нервной системы, вызванная алкого- 11 лем, хронический панкреатит алкогольной этиологии), в 2009 г. умерло 50,5 тыс. мужчин и 18,1 тыс. женщин. Однако влияние вредного употребления алкоголя на смертность от других причин существенно выше. Неумеренное потребление алкоголя наиболее очевидным образом связано с высокой смертностью от внешних причин смерти, однако связь прослеживается и когда речь идет о преждевременной смертности от многих других заболеваний, в этиологии которых искусственно усиливается экзогенная составляющая. Многочисленные публикации отечественных авторов также свидетельствуют о том, что уникальность российской структуры причин смерти, прежде всего мужчин, заключается в крайне высокой доле смертности от неестественных и насильственных причин, как по сравнению с развитыми странами, так и на фоне стран, близких к России по уровню среднедушевых доходов [Доклад Общественной Палаты Российской Федерации, 2009; Михайлова Ю. В., 2009; Шестаков М. Г., Назаров В. И., Матинян Н. С., 2009; Шестаков М. Г., 2010; Кудрявцев А. А. 2011]. Таким образом, вредное употребление алкоголя и немедицинское употребление наркотических веществ являются одними из основных факторов, влияющих на уровень преждевременной смертности населения в России [Михайлова Ю. В., Иванова А. Е., 2006]. Во всех странах уровень среднедушевого потребления алкоголя жестко связан с медицинскими, социальными и экономическими проблемами, вызываемыми алкоголем. При увеличении уровней потребления увеличивается и большинство проблем, а когда они падают, уменьшаются и проблемы [Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя, 1992, Лувсандоржийн Э., 1997]. При этом существует жесткое и прямое соотвествие между среднедушевым потреблением алкоголя в стране и числом людей, потребляющих алкоголь в больших количествах, что говорит о необходимости разработки двухуровневой стратегии, ориентированной как на сокращение потребления алкоголя населением в целом, так и на группы риска. 12 Согласно проведенному Росстатом при участии Минздравсоцразвития России, Росспорта и Института социальных исследований в 2008 году в 24 субъектах Российской Федерации опросу 2204 человек в возрасте 15 лет и более, итоги которого легли в основу обследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» [Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения краткие итоги выборочного обследования. Росстат, 2010], убедительно показано, что свойственные многим людям ощущения социальной неустроенности и нервного напряжения, сравнительно низкий уровень благосостояния коррелируют с достаточно ущербным стилем жизни значительной части населения. Те же самые обстоятельства обусловливают значительную распространенность вредных привычек. Немалая часть населения ищет легкие способы преодоления фрустрации с помощью различных эрзацев «отдыха» – курят, употребляют алкоголь, наркотики. Употребление алкогольных напитков превалирует среди мужчин. Более высокие показатели потребления спиртного населением наблюдаются в сельской местности. По данным исследования, население достаточно хорошо информировано о том, насколько люди рискуют навредить своему здоровью курением, употреблением спиртных напитков и наркотиков. В то же время, доля респондентов, которые употребляли алкоголь только в течение последних 30 дней перед обследованием, составила 62,5%., наркотические вещества пробовали употреблять около 9% опрошенных. Среди респондентов, употреблявших наркотики, показатели заболеваемости заметно больше, чем у других респондентов. Сравнение результатов заболеваемости регулярно употребляющих спиртные напитки со средними показателями заболеваемости показывает такую же тенденцию. Среди регулярно пьющих людей не имеют заболеваний лишь 9,7% опрошенных [Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения - краткие итоги выборочного обследования. Росстат, 2010]. В России, по данным на февраль 2010 года, только официально было зареги- 13 стрировано около 550 тыс. потребителей наркотиков. По экспертным оценкам, эта цифра достигает примерно 2,5 млн. или составляет почти 2% населения. Ежегодно почти 75 тыс. человек впервые пробуют наркотики. Специализированными наркологическими организациями зарегистрировано почти 138 тыс. детей и подростков, страдающих наркологическими расстройствами [Кошкина Е. А., 2009]. Согласно докладу экспертов Управления ООН по наркотикам и предупреждению преступности, опубликованному в 2009 году, Россия занимает первое место в мире по потреблению героина, на ее долю приходится 21% всего производимого в мире героина и 5% всех опиумосодержащих наркотиков [Доклады международного комитета по контролю над наркотиками за 2009, 2010 годы, 2010, 2011]. По данным Минздравсоцразвития России, из зарегистрированных в 2009 году 555,3 тыс. потребителей наркотических веществ 386,3 тыс. человек злоупотребляли наркотиками путем инъекций, из которых 50,1 тыс. человек (или 13,2 процента) были ВИЧ-инфицированными. 1.2. Злоупотребление психоактивными веществами, как объект научного изучения Интерес, проявляемый к проблеме злоупотребления психоактивных веществ (ПАВ) со стороны ученых разных специальностей на протяжении многих лет, объясняется не только многогранностью и многофакторностью этого явления и причинно-следственных факторов с ним связанных, но и практическим интересом для поиска оптимальной модели описания с последующей выработкой рекомендаций по эффективной профилактике и борьбе с вредным употреблением алкоголя и немедицинским употреблением наркотических средств. Самостоятельное рассмотрение алкоголизма и наркомании отдельно от других видов поведения, связанных со здоровьем, обусловлено, прежде всего, отечествен- 14 ной клинической традицией, относящей этот вид поведения к ведению наркологии [Энтин Г. М., 1979, Лисицин Ю. П., Копыт Н. Я., 1983]. В этой связи прогрессивную роль сыграла концепция алкоголизма как болезни. Пришедшая в середине прошлого века на смену представлениям об этом явлении как «моральной распущенности», «моральном уродстве», данная концепция позволила найти не только перспективные направления научного анализа алкоголизма и борьбы с ним, но и объяснения проблем употребления алкоголя и наркотиков в популяции и подходов к их решению в более широком контексте [Завьялов В. Ю., 1988]. Вредное употребление алкоголя может быть рассмотрено в рамках трех главных теоретических моделей. Первая модель, – распределения потребления в популяции, – подразумевает, что при увеличении уровня потребления алкоголя возрастает и число тяжело пьющих членов данной популяции. Вторая модель, – социокультурально-средовая, – акцентирует значение социальных норм потребления и аттитьюдов к алкоголю. Третья модель, – общественного здоровья, – рассматривает потребление алкоголя по аналогии с эпидемическим процессом, выделяя звенья хозяина, болезнетворного агента и окружения [DeLint J., 1976; Nathan P. E., 1985; Withehead P. S., 1979]. Американское национальное исследование алкоголизма [Cahalan D., 1976] показало, что наибольшую долю вариации употребления алкоголя в популяции дают социокультуральные и средовые факторы. Однако для профилактических программ более пригодной оказывается модель общественного здоровья. Отсюда важное научное и практическое значение приобретает рассмотрение алкоголизма и наркомании, как форм социального поведения, с позиций изучения социально-психологических факторов в его возникновении (инициации употребления), поддержании и угасании (ремиссии). Социальный аспект употребления алкоголя в связи с его массовым распространением в историческом, географическом, демографическом измерениях, отчетливым влиянием на социальное взаимодействие между людьми, глубоким укорене- 15 нием в культуре, традициях, явно прослеживаемыми социальными эффектами и последствиями подробно рассматривается, например, в работах И. Н. Гурвича. С точки зрения автора вредное употребление алкоголя (алкоголизация) может рассматриваться, прежде всего, как вид аддиктивного поведения, то есть поведения, характеризующегося зависимостью, наряду с курением, перееданием и, например, пристрастием к карточным играм, как форма самодеструктивного из-за вредных последствий для здоровья поведения, как вид реакции преодоления стрессогенных переживаний [Гурвич И. Н., 1999]. И, хотя аддиктивное поведение при этом рассматривается как защитный механизм, который «люди развивают потому, что он срабатывает» [Narcoux G., 1980], в то же время общая социально-психологическая теория аддикции, как показал A. Lindesmith и соавт., исходя из имеющихся научных представлений, в «чистом виде» не может быть положена в основу разработки антиалкогольных профилактических программ, поскольку, руководствуясь только этой теорией, не удается выделить формы поведения, ясно различающие аддиктов и не-аддиктов [Lindesmith A. R., Strauss A., Denzin N. K., 1999]. Действительно, в исследованиях аддикции, проводимых в популяции, не удается различить злоупотребление (абузус), привычное употребление и зависимость. Различные виды и уровни потребления могут быть связаны с различными социально-психологическими проблемами, однако концептуальной связи между понятиями аддикции и злоупотребления нет [Smart R. G., 1974]. Личностный подход к вредному употреблению алкоголя включает в себя два аспекта – изучение закономерностей личностных черт алкоголиков и личностного смысла алкоголизации. Этот подход в отечественных исследованиях в значительной мере интегрирован с общепсихологическими теориями личности [Немчин Т. А., Цицарев С. В., 1989]. Подход личностных черт предполагает, что одни типы личности более склонны к алкоголизации, заболеванию алкоголизмом, чем другие. Однако лишь на основе личностных факторов предсказать чувствительность к эффектам действия алкого- 16 ля оказалось крайне трудно. Существует много перечней личностных черт, якобы образующих личностную «предрасположенность» к алкоголизму. То, как описывается личность алкоголика, во многом обусловлено социальной позицией врача по отношению к нему. Поэтому столь отличаются клинические описания алкоголиков – уличных бродяг или заключенных от описаний алкоголиков, самостоятельно обращающихся за помощью к частнопрактикующим врачам. Обнаруживающиеся же сходные черты, вероятно, обусловлены постаддиктивными личностными изменениями [Lindesmith A. R., Strauss A., Denzin N. K., 1999; Orford J., 1977]. Следует отметить, что в нашей стране еще А. М. Рапопорт полагал неудачными попытки определить «конституцию» алкоголика и основные черты его «психологии». В этой связи целесообразнее вести речь не об алкогольной личности, а об индивидуальном личностном смысле алкоголизации [Рапопорт А.М., 1959]. Личностный смысл алкоголизации впервые был изучен группой ученых в США по руководством David C. McClelland [McClelland D. C., Davis W.N., Kalin R., Wanner E., 1972]. Дополняя мотивационную теорию A. Maslow, D. C. McClelland с соавторами предложили новые факторы мотивации, а именно потребности власти, достижения и принадлежности, влияние которых на вредное употребление алкоголя было изучено в десятилетнем цикле эмпирических исследований, включавшем изучение а) эффектов мужского социального пьянства на фантазирование; б) эффектов различных видов окружения на воздействие алкоголя, главным образом, на мысли о физическом сексе или агрессии; в) народных сказок и легенд, которые изучались как образцы коллективных фантазий; г) влияния значения власти на пьянство мужчин из рабочего класса; д) алкоголизма в мексиканской деревне; е) восприятия себя студентами – проблемными пьяницами; ж) попыток помощи алкоголикам в социализации их потребности во власти. Таким образом, по мнению авторов, первичный личностный смысл алкоголизации заключается в потребности во власти. Авторы, однако, указывают на ограни- 17 ченные возможности генерализации такого вывода. Потребность во власти объясняет не более 25% вариации употребления алкоголя в популяции. Эта интерпретация не применима к женщинам и к определенным социально обусловленным образцам алкоголизации, например, к церемониальному пьянству. Критики концепции D. C. McClelland указывали на ее высокую спекулятивность [Archer J., 1977]. Сегодня эта концепция имеет влияние скорее на межкультуральные исследования, чем на практическое применение в антиалкогольной политике. Особого упоминания в ряду отечественных работ по аддиктологии заслуживают работы новосибирских ученых: Ц. П. Короленко и В. Ю. Завьялова. Аддиктивное поведение, по определению Ц. П. Короленко, характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния. Актуальность изучения аддиктивного поведения связана с эпидемией развития химической зависимости, охватывающей многие слои популяции и непосредственно приводящей к росту СПИДа. Между тем, понимание механизмов развития этих состояний фактически отсутствует. У большинства складывается впечатление о возможности решения этой проблемы посредством использования «простых» способов: запретов, наказаний, пропагандистских кампаний, принудительного лечения и др. Изменение отношения общества к проблеме аддикции связано, прежде всего, с возможностью получения открытой квалифицированной информации, отражающей современный уровень знаний [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 1999]. Определение аддиктивного поведения относится ко всем его многочисленным формам. Уход от реальности путем изменения психического состояния может происходить при использовании разных способов. В жизни каждого человека бывают моменты, связанные с необходимостью изменения своего психического состояния, не устраивающего его в данный момент. Иногда необходимо избавиться от угнетенности, «сбросить» с себя психическую усталость, отвлечься от неприятных размышлений, заставив себя по-иному посмотреть на событие, создать у себя необходимую мотивацию, почувствовать смысл какого-то явления. Для реализации этой цели че- 18 ловек «вырабатывает» индивидуальные подходы, становящиеся привычками, стереотипами. Иными словами, элементы аддиктивного поведения свойственны любому человеку, уходящему от реальности путем изменения своего психического состояния. Проблема аддикции начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем, но и останавливается в своем духовном развитии. Этому процессу могут способствовать биологические, психологические и социальные влияния. Под биологическими предпосылками подразумевается определенный, своеобразный для каждого способ реагирования на различные воздействия, например, на алкоголь. Замечено, что лица, изначально реагирующие на алкоголь, как на вещество, резко изменяющее психическое состояние, более предрасположены к развитию алкогольной аддикции. К психологическим факторам относятся личностные особенности, отражение в психике психологических травм в различных (прежде всего в детском) периодах жизни. Социальные факторы включают как семейные, так и внесемейные взаимодействия [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 1999]. Изучение личностного смысла алкоголизации, проведенное В.Ю. Завьяловым на материале исследования более чем трехсот больных алкоголизмом, убедительно показывает, что личностный смысл алкоголизации заключается в доступе к психологическим ресурсам (включая ощущение смелости, фантазии могущества и т.п.), позволяющим действовать в стандартной ситуации межличностной коммуникации необычным образом [Завьялов В. Ю.,1988]. Как и концепция D. С. McClelland, концепция В. Ю. Завьялова включает в себя мотивационный аспект. 19 Автор дополняет медико-биологическую модель алкоголизма личностномотивационной моделью, где скрытый смысл семантики опьянения сводится к снятию ответственности за доступ и использование психологического ресурса. Обобщая эту часть обзора литературы, посвященную теоретическим основам современных подходов в наркологии, можно утверждать, что большинство отечественных и зарубежных авторов, определяют проблему употребления ПАВ населением как сложный социальный, экономический, психологический, медицинский феномен, объясняя его причины с точки зрения медицинских, социально- психологических, культурных, биологических, политико-экономических факторов и процессов. 1.3. Медицинские и социальные последствия злоупотребления психоактивными веществами Не менее важно рассмотреть практические аспекты наркологической проблематики, а именно в связи с тяжестью их социально-экономических, демографических и, в особенности, медицинских последствий. Этой проблеме посвящено большое количество монографий и научных статей, в которых дается оценка распространенности основных видов наркологических заболеваний, степень социальноэкономического ущерба от них, поиски закономерностей и взаимосвязей между заболеваемостью наркопатологией и отдельными факторами (степень урбанизации, транспортная инфраструктура, отдаленность территории, степень достатка населения). Е. А. Кошкина и соавт. проводят анализ медико-социальных и экономических последствий злоупотребления алкоголем в России [Кошкина Е. А., Павловская Н. И., Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Усенко К. Ю., Земскова Н. А., 2009]. Авторы утверждают, что реальное душевое потребление алкоголя с учетом нелегального оборота спиртосодержащей продукции в России составляет около 18 20 литров в год. Особенности организации оказания наркологической помощи населению, и, как следствие, учета наркологических больных, основанные на добровольном обращении пациентов за медицинской помощью, приводят, по мнению авторов, к занижению примерно в 5 раз данных официальной статистической отчетности, в частности, относительно числа наркологических больных. По мнению авторов, реальное количество больных алкоголизмом в Российской Федерации может превышать 13,5 млн. человек, притом, что около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с алкогольной интоксикацией. Отдельно авторами рассматривается проблема коморбидности алкогольной зависимости, соматоневрологические и психопатологические осложнения аддиктивных расстройств. Ссылаясь на данные некоторых экспертных оценок [Немцов А. В., 2003, 2007] авторы констатируют, что среди лиц больных алкоголизмом соматические заболевания встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции. В статье приводятся основные соматические осложнения, сопровождающие алкоголизм, и частота их возникновения: поражения печени алкогольного генеза (жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени – 30% от общего числа дней нетрудоспосоности), повышенный риск инфицирование гепатотропными вирусами B и C – 10-12% случаев, хронические панкреатиты и другие поражения органов пищеварения – 40-50%, расстройства сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, аритмия, инфаркты, инсульты, гипертоническая болезнь – 20% случаев), повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям дыхательных путей, в частности туберкулезом (от 10 до 80%), неврологические расстройства (эпилептический синдром, полиневропатия нижних конечностей – 6067%, изменения периферических нервов – практически 100% больных страдающих хронической алкогольной интоксикацией). Результатом развития соматической патологии у больных алкоголизмом авторы видят высокую экономическую нагрузку на систему здравоохранения. 21 Цитируя мнение авторитетных отечественных ученых – организаторов здравоохранения [Лисицин Ю. П., Сидоров П. И., 1990], авторы приводят данные, согласно которым доля лиц, страдающих алкоголизмом, может составлять до 53% от общего числа поступающих в терапевтические стационары. Отдельно авторы рассматривают проблемы смертности, обусловленные употреблением алкоголя: смерти, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, смертельные случаи в клинических состояниях, вызванных употреблением алкоголя, а также смерти в результате большого количества несчастных случаев и суицидов. Констатируя высокий вклад смертей мужчин трудоспособного возраста в высокий уровень смертности населения, авторы приводят данные, согласно которым доля умерших из этой группы, находившихся в состоянии алкогольного опьянения, составляет 62%. В выводах на основании приводимых данных авторы оценивают суммарный ущерб от алкоголизма для государства, оценивая как экономические потери и вынужденные прямые затраты, так и потери неимущественного характера, указывая на необходимость дальнейшего осуществления комплексных мер, направленных на профилактику алкоголизма. Интересно отметить, что именно в Новосибирске было проведено одно из первых исследований смертности, связанной с употреблением алкоголя: 7 тыс. случаев внезапной смерти от ишемической болезни сердца и в 30% случаев в крови умерших был обнаружен алкоголь [Соломатин А. П., 1988]. Исследованию популяционного уровня связи между смертностью от язвенной болезни и масштабов продажи крепких алкогольных напитков посвящены работы Ю. Е. Разводовского. На основе анализа статистических данных по Беларуси с 1970 по 2005 годы, по результатам оценки модели авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего автор утверждает, что увеличение уровня продажи водки на 1 литр на душу населения сопровождается ростом уровня смертности от язвенной болезни на 7,7%, кроме того подтверждает гипотезу, согласно которой интоксикацион- 22 но-ориентированный стиль потребления крепких алкогольных напитков является фактором риска смерти от язвенной болезни [Разводовский Ю. Е., 2009]. Изучению особенностей смертности сельского населения в отдалённых районах Западной Сибири и Крайнего Севера посвящено исследование Н. А. Бохана, А. И. Мандель, В. Н. Кузнецова. Авторы исследовали смертельные случаи за 10 лет, зарегистрированные в официальной медицинской документации. Результаты исследования показали, что доля умерших от причин, связанных с употреблением алкоголя, составила 25,8%. В возрастном диапазоне от 15 до 29 лет в 35,6% случаев причиной смерти были самоубийства. Лишь 20,7% умерших от отравления этанолом и причин, связанных с употреблением алкоголя, были учтены наркологической службой, а показатели смертности от отравления этанолом в изученной сельской местности за период с 2005 по 2008 гг. превысили аналогичные показатели по Российской Федерации в среднем в 4,1 раза. Смертность от отравлений этанолом в сельском поселении отдаленного северного района Западной Сибири превышает аналогичные показатели по Российской Федерации в среднем в 4,1 раза, при этом стабильно высокие значения (7,9% в структуре общей смертности) имеют суммарные показатели смертности от отравлений этанолом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и холодовой травмы [Бохан Н. А., Мандель А. И., Кузнецов В. Н., 2011]. Ранее аналогичные исследования были проведены в Приморском крае: в статье Н.А. Бохан с соавт. представлены данные регионального исследования смертельных исходов при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае за период с 1990 по 2006 гг. Проанализированы 5122 случая смерти больных алкоголизмом по данным наркологической службы. Выявлено, что ведущее место в структуре различных причин смертности заняли смертельные исходы от соматических заболеваний (57,7%), случаи насильственной смерти (травмы, отравления, случайные утопления) имели место в 21,7% случаев, смертельные исходы от психических расстройств (алкогольные психозы) зафиксированы в 2,5%, суициды при учтенном алкоголизме со- 23 ставили 2,1% случаев [Бохан Н. А., Мандель А. И., Максименко Н. Н., Михалева Л. Д., 2007]. Изучению алкогольной смертности населения Забайкальского края посвящены работы Н. В. Говорина и А. В. Сахарова. На основании изучения архивных документов с 1975 по 2010 год, медицинской документации бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) авторы установили, что хроническая алкогольная интоксикация и алкоголизм диагностировались с 2005 по 2009 годы у 11,7% умерших в возрасте 15 лет и старше. Установлена прямая корреляционная связь между показателем насильственной смертности и заболеваемостью алкогольными психозами, как индикатором распространенности вредного употребления алкоголя в регионе. Авторы оценивают величину алкогольной смертности населения как сумму прямых и косвенных алкогольных потерь в 15,5% от всей смертности населения, а в группе населения, умершего в трудоспособном возрасте – 38% [Говорин Н. В., Сахаров А. В., 2011; Сахаров А. В., Говорин Н. В., 2011, 2012]. Коллектив авторов объемного руководства по изучению алкоголизма в Австрии на основании многолетних исследований смертности жителей нескольких европейских стран приводят сведения о распространенности алкогольной смертности среди жителей Австрии. При этом авторы выделяют число «алкогольных смертей в узком смысле», куда входят 0,13% всех умерших жителей Австрии, большая часть которых погибла в результате дорожно-транспортных происшествий в состоянии алкогольного опьянения (в 2005 году таких случаев было 57), плюс численно трудно определяемое число других жертв несчастных случаев, обусловленных действием алкоголя. Количество «алкогольных смертей в более широком смысле» соответствует в основном определяемым оценочным путем 2550 «случаям косвенно обусловленных алкоголем смертей» плюс еще некоторое неопределенное количество. Масштаб «алкогольных смертей в самом широком смысле» в Австрии авторы оценивают, исходя из данных распространенности алкоголизма среди населения – 24 10%, что в пересчете на 75 000 умерших дает 7 500 умерших. Учитывая умерших бывших или активных потребителей алкоголя с вредными последствиями, этот показатель при грубой оценке может оказаться почти в два раза выше (15 000 или 20% умерших) [Uhl A., Bachmayer S., Kobrna U., Puhm A., Springer A., Kopf N., Beiglboeck W., Eisenbach-Stangl I., Preinsperger W., Musalek M. , 2009]. С. В. Сошников в своем исследовании данных Росстата, касающихся распространенности дорожно-транспортных происшествий, в том числе со смертельным исходом, сравнил их с данными медицинской статистики распространенности хронического алкоголизма и алкогольных психозов. Регрессионный анализ данных за период с 2000 по 2005 годы показал, что рост заболеваемости алкоголизмом на 1% ведет к росту дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на 0,2%, в том числе росту смертности в результате ДТП на 0,14%. Автор делает вывод о том, что по мере роста заболеваемости алкоголизмом по территориям уровень ДТП растет, из чего следует, что борьба с употреблением алкоголя за рулем должна, по мнению автора, вестись по двум направлениям: основной путь - это борьба с алкоголизмом населения России. Второй путь - это интенсификация выявления водителей в состоянии алкогольного опьянения [Сошников С. В., 2008]. Связь преждевременной смертности населения и злоупотребления алкоголем изучалась коллективом российских, британских, немецких ученых в городе Ижевске, столице Республики Удмуртии [Андреев Е. М., Кирьянов Н. А.. Леон Д., Макки М., Томкинс С., Школьников В. М., 2008]. Данное исследование показало сильную корреляционную взаимосвязь между злоупотреблением алкогольными напитками и вероятностью смертельного исхода. Наиболее значимым результатом исследования стало обоснование ярко выраженной прямой связи между потреблением непитьевого алкоголя и смертностью. Мужчины, потреблявшие эти жидкости, умирали в 8 – 9 раз чаще обычного. Распределение уровня потребления алкогольных напитков среди различных слоев населения в Рос- 25 сии, как и в других странах мира, таково, что большую часть их них потребляют обычные граждане, употребляющие лицензированные алкогольные напитки. Как правило, смертность среди этих потребителей намного ниже, чем среди тяжелых алкоголиков, но именно большое количество в популяции последних приводит к тому, что они вносят серьезный вклад в связанные с приемом алкоголя заболеваемость и смертность [McKee M., S. Suzcs S., Sarvary A. etс., 2005]. Интересное исследование, касающееся сравнительной оценки распространенности, диагностического состава и гендерных различий смертности, связанной с алкоголем, при сопоставлении со смертностью при отравлении алкоголем на Украине и в России провел А. В. Немцов с соавт. [Немцов А. В., Левчук Н. М., Давыдов К. В. , 2010]. Изучив показатели общей смертности от циррозов печени, панкреатитов, сердечно-сосудистых заболеваний, убийств, самоубийств и прочих причин, авторы показали, что около четверти всех смертей на Украине и в России связаны с алкоголем. При этом алкогольная смертность в России (522,2 для мужчин и 175,0 для женщин на 100 тыс. населения) существенно выше, чем на Украине (458,2 для мужчин и 151,6 для женщин). Это касается не только общей (в среднем на 14%), но и отдельных видов смертности, как у мужчин, так и у женщин. Кластерный анализ, проведенный исследователями, показал, что наиболее тесно взаимосвязаны пять причин: отравления алкоголем, убийства, самоубийства, панкреатиты и циррозы печени. По мнению авторов, эта связь устанавливается на основе злоупотребления спиртным. Преобразование алкогольной смертности на 100 тыс. населения в абсолютные величины показывает, что на Украине в связи с алкоголем погибает 140,9 тыс. человек в год, а в России 486,8 тыс. (указаны средние значения за период с 1980 по 2007 годы). Отдельную проблему в этой связи представляет выявление наркологической патологии в качестве коморбидного фона при развитии многих соматических заболеваний, являющихся причиной обращения наркологических больных за медицин- 26 ской помощью. При этом, как правило, лечение этих заболеваний не приносит положительного успеха, без учета наркологической проблематики [Шорин В.В., Семке В.Я., 1999]. Больные алкоголизмом представляют собой группу риска по заболеваемости туберкулезной инфекции, об этом факторе упоминают многие авторы, исследующие проблемы профилактики и разработки целевых программ снижения заболеваемости туберкулезом [Краснов В. А., 2003; Саенко Г. И., 2005; Сельцовский П. П., Горбунов А. В., Кочеткова Е. Я., Никитина Л. В., 2007; Михайлова Ю. В., Скачкова Е. И., Матинян Н. С, Шестаков М. Г., 2009; Корнилов А. А., Яковлева Л. П., 2010]. Обзоры литературы по кардиологическим проблемам также отмечают значительную роль алкоголя в патогенезе кардиологических заболеваний, в частности внезапной коронарной смерти при кардиомиопатии, ишемической болезни сердца [Кульбицкий Б. Н., Богомолов Д. В., Федулова М. В., Павлова А. З., Денисова О. П., Ларев З. В., 2011], гипертонической болезни [Костоусова Е. В., Голубев Д. Н., 2004; Михайлова Ю. В., Иванова А. Е., 2006]. В уже упомянутой работе Ю. Е. Разводовского доказана корреляционная связь между уровнем смертности от язвенной болезни и уровнем продажи водки (r = 0,85), удельным весом водки в структуре продажи алкоголя (r = 0,60), а также с уровнем суицидов (r = 0,60) [Разводовский Ю. Е., 2009]. В. Н. Смирновой проведено предварительное исследование возможности скрининга алкогольных проблем в общемедицинской практике с использованием набора стандартных скриниг-методов. Объектом ее исследования стали 74 пациента, находившиеся на лечении по поводу соматического заболевания в стационаре общего профиля. У более чем половины обследованных (52,1%) по результатам скрининга были выявлены признаки проблемного потребления спиртного: проблемное потребление спиртного без признаков зависимости было обнаружено у 29,6% обследованных, высокий риск наличия алкоголизма – у 22,5% [Смирнова В. Н., 2010]. 27 Одним из наиболее тяжелых медико-социальных последствий злоупотребления наркотическими средствами является рост случаев острых отравлений ими. С. И. Богданов представил анализ данных гигиенического мониторинга острых отравлений наркотическими средствами в Свердловской области в 1998–2007 годах [Богданов С. И., 2010]. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга, свидетельствуют о высоком уровне распространенности, как наркомании, так и острых отравлений наркотическими средствами в крупном промышленном центре Российской Федерации. Наиболее высокие показатели выявлены у мужчин в возрасте 18–39 лет. Основная форма наркомании - опийная. Основной наркотик, приводящий к острым отравлениям – героин. Углубленный анализ смертности от отравлений опиатами показал, что значительную долю умерших составляют лица трудоспособного возраста, в связи с чем обществу был нанесен значительный социальный и экономический ущерб. Корреляционный анализ выявил высокий уровень взаимосвязи между большей частью статистических компонентов, включенных в программу мониторинга распространенности наркомании, и острого отравления наркотическими средствами. Отдельно следует остановиться на исследованиях последствий злоупотребления психоактивными веществами, проводимых судебно-медицинскими экспертами. Как правило, эти исследования посвящены особенностям морфологических изменений внутренних органов при том или ином виде злоупотребления психоактивным веществом. Исследованию проблемы алкоголизации жителей Красноярского края посвящено исследование И. В. Панченко и соавторов, в результате анализа динамики алкогольных психозов и случаев острого отравления этанолом авторы показывают прямую зависимость между этими факторами и ростом прямых потерь в результате смертности от алкогольной интоксикации, а также увеличения показателей заболеваемости и травматизма, обусловленных опосредованным влиянием алкоголя на организм. Кроме того, по мнению авторов, проблема алкоголизации населения не 28 ограничивается исключительно медицинскими проблемами, она напрямую затрагивает социальные и демографические аспекты [Панченко И. В., Лысый В. И., Чикун В. И., 2010]. Исследование Т. Н. Ефремовой и соавт. смертельных отравлений наркотическими средствами в структуре насильственной смерти в городе Бийске за период с 2004 по 2008 годы показало, что основное количество смертельных отравлений наркотическими средствами составляют сочетанные отравления наркотиками и этиловым алкоголем у мужчин в возрасте 20–30 лет [Ефремова Т. Н., Ершов А. Н., Воронкова Л. Г., 2009]. Морфологические изменения миокарда у лиц, злоупотребляющих этанолом и опиатами являются важными критериями для установления причины смерти скоропостижно скончавшихся, в том числе молодых, лиц, которые при жизни длительное время употребляли наркотические вещества и алкоголь [Новоселов В. П., Савченко С. В., Кузнецов Е. В., Степаков Д. А., 2010, Новоселов В. П., Савченко С. В., Кузнецов Е. В., Титаренко Б. Ф., 2011], для определения гистологических критериев смертельного отравления алкоголем [Гусаков А. Ю., 2007, Порсуков Э. А., 2009], для проведения сравнительной морфологической дифференциальной диагностики алкогольной и наркотической кардиомиопатии [Бозга М. В., Субоч А. В., Конев В. П., 2010]. Литературные данные показывают ведущую роль алкогольного поражения печени в патогенезе печеночной энцефалопатии и механизмах танатогенеза алкогольной интоксикации [Николаева О. В., Коцурбий Е. А., Дмитриева О. А., 2007], употребления наркотиков независимо от типа потребления в поражении почек, как одних из самых уязвимых органов-мишеней [Сорокина В. В., 2007]. Исследование, проведенное Ю. И. Пиголкиным и соавторами, установило статистически достоверную связь между изменениями стоматологического статуса и злоупотреблением алкоголем: увеличение числа отсутствующих зубов, нарастание пародонтального индекса, соотношения числа кариозных, пломбированных и уда- 29 ленных зубов, большая степень потери минеральной плотности кости, что приводит большему поражению пародонта [Пиголкин Ю. И., Мамсурова Т. С., Арутюнов С. Д., 2010]. Говоря о судебно-медицинских проблемах диагностики смертельных случаев в результате прямых или косвенных последствий злоупотребления алкоголем и наркотическими средствами, нельзя не рассмотреть проблему предотвратимости этих смертей. Термин «предотвратимая смертность» определяется как «смертность в результате причин, которые определяются экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [Berger S., 1999]. Методология анализа предотвратимой смертности, рассматриваемой как обобщенный индикатор качества деятельности системы здравоохранения, была разработана в 1976 году и рекомендована для использования в странах с высоким уровнем технологического развития [Rutstein D. D., Berenberger W., Chalmers T. C., Child G. C., Fischmen A. P., Perrin E. B., 1976]. Позже была показана применимость методологии для стран с любым уровнем экономического развития [Charlton J. R. H., Velez R., 1986]. Вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10% до 30%, тогда как в странах с неразвитой экономикой он составляет 40–50%. Разные тенденции смертности мужчин и женщин связаны с гендерными различиями зависимости предотвратимой смертности от политики в области здравоохранении [Westerling R., 2001, 2003]. В России в 1994 году доля предотвратимой смертности составляла 61,8% среди мужчин и 55,6 среди женщин, в 2005 году – соответственно 59,1 и 56,9% [Михайлова Ю. В., Иванова А. Е., 2006]. Выявлено, что предотвратимая смертность населения снижается более быстрыми темпами, чем общая смертность, если здравоохранение работает эффективно, 30 если же система охраны здоровья населения не работает, предотвратимая смертность растет [Treurniet H. F., Boshuizen H. C., Harteloh P. P. M., 2004]. Возможность применения направленных мер по снижению вредного употребления алкоголя населением с целью снижения предотвратимой преждевременной смертности населения от этой причины позволяет рассмотреть роль системы здравоохранения и ее реальные возможности для выполнении этой задачи. Ю. В. Михайлова и А. Е. Иванова на примере трех субъектов Российской Федерации (Ханты-Мансийский АО, Смоленская и Саратовская области) провели исследование распространения алкоголизма и приемлемости мер антиалкогольной политики. Авторы пришли к выводу, что группой риска является мужское население, о чем свидетельствуют запредельно высокие уровни среднедушевого потребления алкоголя. В мужской популяции это — юноши; во всех трех регионах доля юношей, уже сейчас злоупотребляющих алкоголем, превышает 30%, причем, судя по подушевому потреблению абсолютного алкоголя, около 15% из «подростковой» выборки находятся уже не в зоне риска, а в сфере профессиональных интересов соответствующих медицинских служб. Говоря об основных тенденциях и перспективах алкогольной ситуации в исследованных территориях, авторы констатируют, что алкогольный дебют у нынешних подростков происходит существенно раньше, чем у взрослых – в 13–15 лет, в то время как у нынешних взрослых наиболее часто первое приобщение к алкогольным напиткам происходило в 16–17 и после 18 лет. По мнению авторов, такое «омоложение» алкогольного дебюта может привести к негативным последствиям для здоровья: «омоложению» кардиологической смертности, в основе которой в молодых возрастах лежат кардиомиопатии алкогольной этиологии и росту смертности от циррозов печени. На основании данных исследования авторы делают вывод о гораздо большей терпимости общества к раннему приобщению к алкоголю: существенно большая часть подростков, независимо от места проживания, впервые попробовала спиртные 31 напитки дома, в семейном кругу. Оценка этого обстоятельства представляется крайне неоднозначной, особенно если учесть, что выросла доля нынешних подростков, приобщившихся к спиртным напиткам в семейном кругу до 13 лет. Большинство опрошенных авторами экспертов говорят о росте распространенности алкоголизма среди подростков и молодых людей (15– 39 лет). Результаты проведенного исследования не показали позитивных сдвигов в структуре потребляемого алкоголя, прежде всего в группах риска: большинство экспертов констатируют параллельный рост и пивного и водочного алкоголизма среди подростков и молодых людей: наши соотечественники, вполне в духе национальных традиций, выпивают не по принципу «или – или», а по принципу «и – и», успешно сочетая крепкие напитки (как правило, водку) с легкими (мужчины старше 20 лет, как правило, с пивом). О последствиях такого рода алкогольных пристрастий свидетельствуют судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы: практически все эксперты отметили рост алкогольной компоненты среди смертности молодых людей. Таким образом, исходя из мнений экспертов, с одной стороны, и явного омоложения алкогольного дебюта, не вызывающего осуждения со стороны общества, с другой, авторы делают тревожный вывод: «тенденции дальнейшего развития ситуации в России являются крайне негативными: если не принять не только своевременные, но явно запоздавшие меры, ситуация будет ухудшаться ускоряющимися темпами – уже сложившийся национальный алкогольный стереотип привел к запредельному среднедушевому потреблению алкоголя, причем в социально адаптированном населении с образовательным цензом, существенно превышающим среднероссийский» [Михайлова Ю. В., Иванова А. Е., 2006]. Пожалуй, наиболее авторитетным исследователем в области алкогольной смертности населения России можно считать А. В. Немцова, посвятившего этой проблеме не один десяток статей и серию научных монографий. Ему, по-видимому, принадлежит изобретение термина «алкология», как науки, изучающей проблемы потребления алкоголя. На основании подробного статистического анализа динамики 32 потребления алкоголя в СССР и новой России, результатов антиалкогольной кампании второй половины 1980-х годов и данных о смертности населения, прямо или косвенно связанной с алкоголем, автор приходит к неутешительным выводам. По его мнению, общая смертность населения России, связанная с алкоголем, составляет 426,0 тыс. в год или 23,4% всех смертей (средняя для 1980-2001 годов, 63,9% алкогольных потерь при этом приходится на мужчин (272,1 тыс.) [Немцов А. В., 2009]. Социально-гигиеническое исследование смертельных отравлений наркотическими веществами в городе Новосибирске, проведенное в 2003-2005 годах О. В. Швыревой с целью разработки модели взаимодействия службы СМЭ с лечебнопрофилактическими организациями, занимающимися выявлением и лечением наркоманий и правоохранительными органами, наряду с другими интересными выводами показало, в частности, что из 436 человек, погибших от острого отравления наркотическими веществами за десятилетний период 1991-2000 гг., только о 216 погибших, что составило 49,5% от общего числа зарегистрированных, у медиков и наркополицейских имелась информация, касающаяся нарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, то есть, в 220 случаях (50,5%) факт употребления наркотических веществ был первично установлен только при судебно-медицинском исследовании трупа [Швырева О. В., 2005]. Вопросам изучения латентности наркологической патологии посвящено исследование Р. И. Теркулова и О. М. Кормилиной, в котором авторы исходят из того, что среди активной, социально адаптированной части населения имеется определённое число граждан, которые употребляют наркотические средства без назначения врача и находятся вне поля зрения наркологической службы. Было исследовано 3482 экспертных заключения граждан, обратившихся в наркологическую организацию амбулаторно. Из общего числа обратившихся у 585 лиц (16,8%) впервые в жизни диагностировано наркологическое заболевание, связанное с употреблением наркотических веществ. Исследование выявило, что период латентности данной группы лиц больше, чем среди госпитализируемых больных. Это свидетельствует о низкой мо- 33 тивации к обращению за наркологической помощью в наркологические организации со стороны больных за исключением «крайних» случаев, когда обострение тяжести заболевания требуют уже госпитализации больного [Теркулов Р. И., Кормилина О. М., 2011]. Следует оговориться, что в данном случае термин «латентность» понимается авторами скорее как низкая обращаемость в медицинские организации наркологического профиля, хотя в то же самое время эти «латентные» наркологические больные весьма часто являются пациентами соматических отделений стационаров и поликлиник. Еще в 1997 году В. Б. Якимовым было опубликовано исследование, в котором параллельно исследовались медицинские документы двух групп пациентов: состоящих на учете в наркологическом диспансере мужчин 25 – 40 лет (228 амбулаторных карт) и 250 амбулаторных карт мужчин того же возраста не состоящих на учете у нарколога. По полученным данным за 5-летний период у 190 и 228 больных алкоголизмом врачи поликлиник без достаточных оснований диагностировали соматические заболевания с потерей трудоспособности, в то время как имели дело с проявлениями абстинентного синдрома при алкогольной зависимости [Якимов В. Б., 1997]. Понимание взаимосвязи сочетания социальных условий как неблагоприятных факторов для развития наркологических заболеваний имеется в медицинской науке уже давно, так еще в 1995 году И. В. Шешунов обратил внимание на особенности распространения вредного употребления алкоголя с учетом особенностей труда и быта среди водителей [Шешунов И. В., 1995]. М. Г. Шестаков в своем недавнем исследовании на основании проведенного корреляционного анализа тенденций динамики алкогольных психозов и смертельных отравлений алкоголем и их связей с динамикой денежных доходов населения субъектов Российской Федерации за 1990-2006 годы показал наличие закономерности – чем беднее территория, тем выше показатели заболеваемости алкогольными психозами. 34 Проведенный автором регрессионный анализ достоверно указывает на то, что падение уровня жизни в России с 1990 года является основной причиной роста как общей заболеваемости (все болезни), так и заболеваемости алкоголизмом и в особенности заболеваемости алкогольными психозами. Следовательно, управлять здоровьем населения и уровнями алкоголизма и алкогольных психозов, а также алкогольной смертности необходимо, прежде всего, повышая уровень жизни основной массы населения [Шестаков М. Г., 2010]. Р. С. Рамазанов на основе анализа статистической информации о численности наркологических больных, зарегистрированных амбулаторными психиатрическими и наркологическими организациями в Республике Дагестан, делает вывод прямом влиянии на распространенность наркомании степени урбанизации территории [Рамазанов Р. С., 2005]. С другой стороны данные исследований, проведенных за период с 1989 по 2008 годы А. А. Кудрявцевым среди сельского населения Республики Башкортостан свидетельствуют, что при одинаково невысоком уровне жизни уровень потребления алкоголя населением может быть различным в зависимости от национальных и культурных традиций населения на изучаемой территории [Кудрявцев А. А., 2011]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ научное обоснование для разработки региональных целевых программ, направленных на снижение вредного употребления алкоголя, должно основываться на тщательном изучении имеющихся фактических данных о вредном употреблении алкоголя, а стратегии и варианты элементов политики должны воздействовать на уровни, характер и контекст употребления алкоголя с помощью набора мер, охватывающих население в целом, уязвимые группы и конкретные проблемы, связанные с употреблением алкоголя [Доклад секретариата ВОЗ А61/13, 2008]. Исследования, проведенные Ш. И. Спектором, достоверно демонстрируют, что могут быть выделены три основные группы факторов, формирующих распространение наркоманий в регионе: социально-экономические, демографические и уровень 35 деятельности наркологической службы: там, где хорошо организована работа участковых наркологов, выше уровень всех показателей, характеризующих распространение наркоманий. Наличие специалистов-наркологов позволяет в большей степени выявлять и регистрировать наркоманов, тем самым переводить скрытую часть этой патологии в «видимую» (по мнению специалистов-наркологов, на учете состоит лишь один больной из 10); чем выше в ней удельный вес молодежи, тем выше уровень распространения наркоманий; чем выше средний уровень заработной платы, розничного товарооборота, чем выше доля благоустроенного жилья, тем выше уровень общей заболеваемости наркоманиями [Спектор Ш. И., 2005; 2008]. Автор полагает, что рост или снижение показателей распространенности наркоманий не следует оценивать однозначно как улучшение либо ухудшение эпидемиологической ситуации, поскольку в действительности речь идет лишь о большем или меньшем сокращении «теневой» части этой патологии. РЕЗЮМЕ Обобщая обзор литературы, следует отметить, что большинство опубликованных результатов исследований, посвященных проблемам заболеваемости и смертности, связанных с наркологической патологией, показывают степень распространенности наркологических проблем в общей картине заболеваемости и смертности населения. Вместе с тем, работ, посвященных непосредственному изучению структуры смертности среди наркологических больных, в том числе от сопутствующей патологии недостаточно, несмотря на то, что потребность в таких исследованиях есть. Это и обусловило актуальность настоящего исследования. 36 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика объекта исследования Объектом исследования заболеваемости и смертности наркологических больных выбран город Новосибирск, административный центр Новосибирской области – самое крупное муниципальное образование в Российской Федерации с высоким уровнем развития системы здравоохранения, в том числе специализированной наркологической службы. Население города Новосибирска на 01.01.2011 года составляло 1523,8 тыс. человек, из них 962,0 тыс. (63,1%) человек трудоспособного возраста, детей от 0 до 17 лет – 241,8 тыс. человек (15,9%). Город Новосибирск административно делится на 10 районов. Население между районами распределено неравномерно: от 63,2 тыс. жителей в Железнодорожном районе и 75,5 тыс. жителей в Центральном районе, до 288,1 тысяч в Ленинском районе. Как объект изучения город Новосибирск обладает всеми элементами, характеризующими систему здравоохранения крупных городов России: федеральные, государственные (областные), муниципальные, ведомственные медицинские и частные медицинские организации. Наркологическая помощь населению города Новосибирска оказывается специалистами областного наркологического диспансера (ГБУЗ НСО «Новосибирский областной наркологический диспансер»), консультативно-диагностической поликлиникой № 2 (МБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2) – население Советского района, а также негосударственными медицинскими организациями (40). Согласно данным статистических отчетов в 2013 году число зарегистрированных в городе Новосибирске больных наркологическими заболеваниями составило 19658 человек, что составило 1,3 % от городского населения. Показатель общей за- 37 болеваемости наркологическими расстройствами составил в 2010 году 1290,1 0/0000 населения (процентимилле). Диапазон колебаний показателя общей заболеваемости наркологической патологией составил от 765,8 0/0000 населения в Центральном районе до 2116,9 0/0000 жителей в Кировском районе. С учетом особенностей административного деления «плотность» наркологической заболеваемости в различных районах также неравномерна: 224,3 0/0000 на 1 кв. км. в Центральном районе, 200,8 0/0000 на 1 кв. км. в Железнодорожном районе и 19,2 0 /0000 в Советском районе. 2.2. Методика собственного исследования В качестве рабочей гипотезы исследования мы приняли следующие положения. Оказанием специализированной медицинской помощи (диагностикой, лечением, реабилитацией, диспансерным наблюдением, решением экспертных вопросов) наркологическим больным в городе Новосибирске занимается наркологическая служба, представленная государственными, а также негосударственными медицинскими и общественными организациями. Специальность «психиатрия-наркология» предполагает наличие специального образования в области психиатрии и/или психиатрии-наркологии. Следовательно, фокус внимания врача нарколога при оказании медицинской помощи наркологическому больному направлен на выявление и воздействие на симптомокомплекс наркологического заболевания как феномена, относящегося в большей мере к психической сфере пациента. В то же время, наркологические больные, как правило, страдают и тяжелыми соматическими расстройствами, лечением которых, часто без достижения устойчивого желаемого эффекта, занимаются врачи терапевтического профиля: терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, невропатологи и др. Большинство наркологических больных рано или поздно, под тем или иным 38 предлогом обращаются за медицинской помощью, однако при этом часто возникает ситуация, когда, при оказании медицинской помощи в условиях специализированной наркологической организации, такому больному не проводится эффективное лечение сопутствующей соматической патологии, а при лечении пациентов в учреждениях терапевтического профиля без учета пре- и коморбида, связанного с наркологическим заболеванием, не достигается желаемый терапевтический эффект. В результате такой разобщенности в деятельности различных служб системы здравоохранения при оказании медицинской помощи наркологическим больным страдает эффективность оказания помощи, снижается качество и продолжительность жизни пациентов. В связи с этим возникает необходимость изучения заболеваемости и смертности наркологических больных от различных причин с целью определения наиболее значимых факторов для возможности применения стратегии предотвратимой смертности, а также разработки рекомендаций для совершенствования деятельности медицинских служб различного профиля для организации более эффективной лечебной и профилактической деятельности. Объект исследования – наркологические больные – жители города Новосибирска, предмет исследования – смертность наркологических больных. Для изучения смертности наркологических больных – жителей города Новосибирска, разработана методика социально-гигиенического исследования, включающая библиографический метод, сравнительное правоведение, ситуационный анализ, эпидемиологический, статистический, экспертный методы. Базы исследования – медицинские организации, расположенные в городе Новосибирска, ГБУЗ Новосибирской области «Областной наркологический диспансер», МБУЗ города Новосибирска «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2», ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирское областное бюро судебномедицинской экспертизы», негосударственные медицинские организации, общественные организации. 39 Собственные первичные документы: результаты исследования архива врачебных свидетельств о смерти жителей города Новосибирска за период с 2000 по 2010 годы, результаты изучения первичной медицинской документации медицинских организаций, оказывающих наркологическую помощь населению города Новосибирска. Официальные данные: данные годовых статистических отчетов медицинских организаций здравоохранения, Росстата по Новосибирской области. Единицы наблюдения – наркологические больные – жители города Новосибирска, эксперты (руководители наркологической службы и органов управления здравоохранением, врачи психиатры-наркологи). В процессе разработки программы и методологии собственного исследования использованы следующие литературные источники отечественных и зарубежных авторов: - литературные обзоры: Школьников В.М., Червяков В.В., 2000; Бохан Н.А., Максименко Н.Н., Мандель А.И., 2003; Халтурина Д.А. Коротаев А.В., 2006; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Усенко К.Ю., Земскова Н.А., 2009; Leon David A., Saburova L., Tomkins S., Andreev E., Kiryanov N., McKee M., Shkolnikov V., 2007; и др. В основу статистического исследования положены работы следующих авторов: - медико-статистические исследования: Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Кучеренко В. З., 2006; Михайлова Ю.В., 2006; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; Немцов А.В., Давыдов К.В., Разводовский Ю.Е., 2009; Разводовский Ю.Е., 2009; Бохан Н.А., Мандель А.И., Кузнецов В.Н., 2011; Сафонов О.А., Дмитриева Т.Б., Клименко Т.В., Козлов А.А., 2011; Говорин Н.В., Сахаров А.В., 2011; Канунникова Л.В., Кормилина О.М, Теркулов Р.И., 2011; Norstrom T., 2006; и др. Исследование включало в себя пять этапов: (таблица 1). 40 Таблица 1 – Задачи и материалы исследования Задачи исследования Материал исследования 1. Провести анализ смертности наркологических больных на основе данных статистики. - 66 годовых статистических отчетов медицинских организаций (2000–2010 г.г.) формы № 11, 37 - данные Новосибирскоблстата по городу Новосибирску (2000–2010 г.г.) - 92269 врачебных свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) жителей города Новосибирска (2000 – 2010 г.г.) - 2760 медицинских карт амбулаторного наркологического больного (форма № 025-5/у-88), карт обратившегося за наркологической (психиатрической) помощью (форма № 030-1/у-02) - журналы регистрации и выдачи трупов Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (2000– 2010 г.г.), форма № 015/у - 51 экспертная карта (по 10 параметрам). 2. Провести экспертную оценку предотвратимой смертности наркологических больных. 3. Научно обосновать приоритетные направле- - - 190 источников литературы ния снижения предотвратимой смертности - 17 нормативных правовых актов наркологических больных. - данные Росстата, по Новосибирской области, Министерства здравоохранения Новосибирской области (2000–2010 г.г.) Оцениваемые Результаты параметры Характеристика Оценка смертсмертности ности наркологических больных Экспертная оценка предотвратимой смертности Оценка уровня предотвратимой смертности Научное обоснование основных направлений снижения предотвратимой смертности Разработка приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности 41 На первом этапе разработана методика исследования, поставлены и обоснованы цель и задачи исследования. В ходе второго этапа исследования проведен анализ источников литературы и нормативных правовых актов по вопросам смертности наркологических больных. На третьем этапе собран и обобщен статистический материал, проведена экспертная оценка проблем предотвратимой смертности наркологических больных На четвертом этапе проведен анализ полученного в ходе исследования материала. Пятый этап включал научное обоснование приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе как основы для разработки и реализации целевых программ, направленных на снижение предотвратимой смертности больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. При оценке заболеваемости наркологической патологией изучены статистические отчеты наркологических учреждений города Новосибирска с 1982 по 2010 годы. В ходе исследования оценены следующие данные: - число больных с диагнозом наркологического заболевания, взятых на учет, в том числе с диагнозом: алкогольный психоз, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, употребление с вредными последствиями алкоголя, употребление с вредными последствиями наркотиков, употребление с вредными последствиями токсических веществ; - число больных, снятых с диспансерного наблюдения; - число больных, снятых с наблюдения в связи с выздоровлением (достижени- 42 ем стойкой ремиссии; - число больных, снятых с наблюдения в связи со смертью; - число больных, состоящих на диспансерном наблюдении; - число зарегистрированных наркологических больных в течение года; - число зарегистрированных в течение наркологических больных с диагнозом, установленным впервые в жизни. В ходе статистического исследования смертности обработаны 92269 врачебных свидетельств о смерти жителей города Новосибирска за период с 2000 по 2010 годы, 2760 карт обратившегося за наркологической (психиатрической) помощью, годовые статистические отчеты медицинских организаций Новосибирской области, сводные статистические отчеты за период с 1982 по 2010 годы по формам государственного статистического наблюдения: № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами», № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», № 37. «Отчет о контингентах больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями». По данным Новосибирскоблстата с 2000 по 2010 годы в городе Новосибирске умерло 213900 жителей. Величина выборочной совокупности в нашем исследовании составила 92269 смертельных случаев, произошедших с 2000 по 2010 годы, что составляет 43,1 % от общего количества умерших, т. е. выборочная совокупность является репрезентативной. Исследование смертности по данным статистической документации проведено в два этапа. На первом этапе проведен анализ структуры смертности в городе Новосибирске на материале данных выборочной совокупности по классам болезней, полу и возрасту, отдельным нозологическим формам. На втором этапе проведен анализ смертности наркологических больных: - выборка из массива данных об умерших жителях города Новосибирска све- 43 дений о больных, находившихся на диспансерном или профилактическом наблюдении у врачей психиатров-наркологов; - анализ структуры смертности наркологических больных по классам болезней; - анализ половозрастной структуры смертности наркологических больных в целом и по классам болезней, - уточнение сведений о причинах смерти в случаях, когда причина смерти при выдаче врачебного свидетельства о смерти временно не была установлена (шифр по МКБ-10 — R99); - заключительный анализ структуры смертности наркологических больных после уточнения данных; - сравнительная характеристика смертности наркологических больных и смертности населения в целом по половозрастным группам, классам болезней и отдельным нозологическим формам – причинам смерти, определение доли наркологических больных в общем количестве умерших по классам болезней и отдельным нозологическим формам; - оценка латентности наркологической патологии на основе анализа смертности от заболеваний – «маркеров» («индикаторных» заболеваний). В ходе исследования проведена оценка среднего возраста первичного выявления и постановки на наркологический учет (наблюдение) больных наркологическими заболеваниями в целом, а также в зависимости от вида преимущественно употребляемого вещества. Рассчитаны средние сроки нахождения на наблюдении от момента постановки диагноза наркологического заболевания до смертельного исхода среди всех наркологических больных, а также в зависимости от вида преимущественно употребляемого ПАВ. По результатам исследования составлены гистограммы возраста смерти и сроков наблюдения наркологических больных. Экспертная оценка 44 В основу экспертного исследования положены работы следующих авторов: Филатов В.Б., 1993, 1996; Финченко Е.А., 1996; Финченко Е.А., Латушко П.В., Финченко А.Ф., 1997; Денисов В.Н., Бабенко А.И., 2001; Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., 2002; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006 и др. Для оценки приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических больных в рамках исследования разработана экспертная карта (приложение). В ходе исследования опрошен 51 эксперт: врачи психиатры-наркологи (80,4%) и руководители медицинских организаций Новосибирской области (19,6%). Для изучения проблем взаимодействия специализированных служб при оказании медицинской помощи наркологическим больным перед экспертами были поставлены вопросы, касавшиеся - эффективности организации специализированной медицинской помощи наркологическим больным; - степени возможного снижения смертности наркологических больных при эффективной организации охраны здоровья населения; - степени возможного снижения смертности наркологических больных при эффективной организации охраны здоровья населения (по классам болезней и нозологическим формам); - влияния медицинских факторов (доступность, своевременность, объем, качество, стоимость) на условно предотвратимую смертность наркологических больных при современном уровне развития здравоохранения; - влияния ресурсов здравоохранения на условно предотвратимую смертность наркологических больных на разных этапах здравоохранения, при современном уровне развития здравоохранения; - основных дефектов здравоохранения, влияющих на условно предотвратимую смертность наркологических больных; - смертности от наркологических заболеваний, которая может быть предот- 45 вращена при современном уровне развития здравоохранения. Экспертная оценка проведена по стандартной методике [Шиган Е.Н., 1986]. При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования использовалась модификация классического варианта метода «Дельфи», когда анкетируются группы экспертов, информированные о результатах предшествующих этапов. На первом этапе в качестве экспертов были опрошены врачи психиатры-наркологи. На втором этапе экспертами выступили руководители служб и подразделений наркологической службы. Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах. Степень согласованности экспертов оценивалась с использованием средней ошибки средней величины и коэффициента конкордации Кэндалла (W). Для оценки достоверности результатов использованы стандартные методы (средняя ошибка средней величины M±m, коэффициент конкордации Кендалла W) [Мерков А.М.. Поляков Л.Е., 1974, Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1976, 1980; Мерков А.М., 1979; Кэндалл М., 1990]. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. 46 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 3.1. Смертность в популяции города Новосибирска Среди изучавшихся 92269 случаев смерти, зарегистрированных с 2000 по 2010 год среди жителей города Новосибирска, средний возраст смерти (средняя продолжительность жизни) населения обоего пола составил 65 лет (рисунок 1). Рисунок 1 – Возраст смерти жителей Новосибирска, лет Количество мужчин в выборке составило 48966 человек или 53,1%, средний возраст смерти мужчин составил 59 ± 2 лет, а средняя продолжительность жизни женщин, представляющих 46,9% общего числа умерших (43303 человека), составила 72 ± 2 года (рисунок 2). 47 Рисунок 2 – Половозрастная структура смертности, лет При визуальном анализе гистограммы обращает на себя внимание относительно плавное нарастание и падение кривой нормального распределения возраста смерти у женщин и неровное, с несколькими пиками (25–35 лет, 49–63 лет, 70–77 лет) распределение возраста смерти мужчин. Данные об основных причинах смерти, сгруппированы в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), по мере уменьшения их количества (таблица 2). Ведущее место в структуре смертности населения города Новосибирска в исследуемых случаях занимают болезни системы кровообращения (I00–I99) – 54,2% от всех причин смерти. На втором месте – злокачественные новообразования (C00– C97) – 15,7% всех причин смерти. 48 Таблица 2 – Структура причин смерти Причины смерти Всего умерло от всех причин Болезни системы кровообращения (I00-I99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-W99, X00-X99, Y00-Y98) Болезни глаза и болезни уха (H00-H95) Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99) Абс. 92269 50032 14485 Структура (%) 100,0 54,2 15,7 10603 11,5 5885 3345 2857 2512 501 461 6,4 3,6 3,1 2,7 0,5 0,5 454 0,5 374 251 142 114 94 42 49 38 16 14 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,04 0,02 0,02 49 Третье место по распространенности причин смерти занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00T98), доля которых в общем числе причин смерти составила 11,5%. Далее среди причин смерти в порядке уменьшения доли в общем числе смертей следуют: симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) - 6,4%, болезни органов пищеварения (K00-K93) – 3,6%, болезни органов дыхания (J00-J99) – 3,1%, инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) – 2,7. Доля остальных причин смерти в общей сложности составляет 2,9%, или менее 1 процента по каждому классу болезней. Для верификации данные показатели были сравнены с данными о смертности жителей города Новосибирска, опубликованными Новосибирскстатом с 2000 по 2010 годы (таблица 3). Для каждой причины смерти был проанализирован средний возраст наступления смерти (таблица 4). Рассмотрим общую структуру причин смерти в основных классах заболеваний – причин смерти. В структуре смертей от болезней системы кровообращения (50032 случая, 54,2% от общего числа умерших) цереброваскулярные болезни (46,4%) и ишемическая болезнь сердца (45,4%) вместе составляют 91,8% всех причин, связанных с этим классом болезней. Другие болезни сердца, включающие в себя: болезни перикарда (I30–I32), эндокарда (I33), клапанной системы (I34–I39), миокардиты (I40, I41), кардиомиопатии (I42, I43), включающие алкогольную кардиомиопатию (I42.6), нарушения проводимости и сердечного ритма (I44–I49), сердечную недостаточность (I50) и другие осложнения и неуточненные болезни сердца (I51, I52) составляют в общей доле причин смерти, связанной с болезнями системы кровообращения, 3,4%. 50 Таблица 3 – Сравнение данных о смертности Новосибирскоблстата и данных полученных в ходе исследования Причины смерти Показатели смертности Данные Данные Новосибирскоблисследования (%) стата (среднее за 2000 2010,%) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов дыхания (J00-J99) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Отклонение (%) 54,3 15,7 3,1 3,6 54,6 15,9 3,0 3,8 ± 0,3 ± 0,2 ± 0,1 ± 0,2 11,9 13,3 ± 1,4 2,7 2,7 ± 0,0 Таблица 4 – Возраст смерти в зависимости от причины смерти (p < 0,05) Причины смерти Всего умерло от всех причин Болезни системы кровообращения (I00-I99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Болезни нервной системы (G00-G99) Число случаев 92269 50032 14485 10603 5885 3345 2857 2512 501 461 Средний возраст смерти (полных лет) 65 ± 18 73 ± 13 62 ± 12 47 ± 17 49 ± 21 60 ± 15 62 ± 16 44 ± 14 62 ± 16 52 ± 22 51 Причины смерти Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-W99, X00-X99, Y00-Y98) Болезни глаза и болезни уха (H00-H95) Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99) Число случаев 454 374 251 142 114 94 49 42 38 16 14 Средний возраст смерти (полных лет) 63 ± 17 8 ± 18 1 мес. ± 0 61 ± 15 55 ± 17 57 ± 17 54 ± 15 58 ± 23 50 ± 16 62 ± 15 31 ± 1 52 При этом доля алкогольной кардиомиопатии в этой группе болезней составляет 44,1% или 1,5% от общего числа умерших от болезней системы кровообращения (таблица 5). В структуре смертей от злокачественных новообразований (14485 случаев, 15,7% от общего числа умерших) ведущее место занимают злокачественные новообразования органов пищеварения (37,7%), органов дыхания и грудной клетки (20,8%), молочной железы (8,3%), женских половых органов (6,4%), мочевых путей (5,7%), лимфоидной и кроветворной тканей (4,9%), мужских половых органов (3,6%) и др. (таблица 6). В структуре смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения превалируют новообразования желудка (30,4%), ободочной кишки (20,0%), поджелудочной железы (15,4%), прямой кишки (11,2%), печени и внутрипеченочных желчных протоков (7,4%), таблица 7. Рассмотрим структуру смертности вследствие травм и отравлений, доля которых составляет 11,5% – третье место в структуре общей смертности. Средний возраст смерти по этим причинам составил 47 лет. Общее число исследованных случаев составило 10603 человека, из них мужчин – 8180 (77,1%), средний возраст смерти которых составил 44 года. Средний возраст смерти женщин (2423 случая) в этой категории причин смерти – 53 года. Ведущее место среди смертельных травм занимают: травмы головы – 25,4% случаев, неуточненные эффекты воздействия внешних причин – 24,0%, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения – 22,0%, больше половины из которых (1351 из 2335 случаев или 57,9%) приходится на отравления алкоголем; травмы грудной клетки – 7,4%, множественные травмы – 5,6%, травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза – 3,7%, отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами – 3,5%, 83,5% из которых составляют отравления наркотиками (313 случаев из 375). Следует отметить, что в наиболее молодом возрасте смерть наступает именно по причине отравлений наркотиками – 30 лет (таблица 8). 53 Таблица 5 – Смертность от болезней системы кровообращения Наименование болезней – причин смерти Всего (I00-I99) Цереброваскулярные болезни (I60-I69) Ишемическая болезнь сердца (I20-I25) Другие болезни сердца (I30 - I52) в т.ч. алкогольная кардиомиопатия (I42.6) Болезни артерий, артериол и капилляров (I70-I79) Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I26-I28) Ревматические болезни аортального клапана (I06) Гипертоническая болезнь (I11.0) Болезни вен (I80.1, I85) Другие и неуточненные болезни системы кровообращения (I95-I99) Число случаев 50032 23205 22838 1712 744 1441 278 242 179 120 17 Возраст смерти (полных лет) 73 77 71 57 49 76 66 62 71 61 53 Структура (%) 100,0 46,4 45,4 3,4 1,5 2,9 0,6 0,5 0,4 0,2 0,03 Таблица 6 – Смертность от злокачественных новообразований (всего) Наименование болезней – причин смерти Всего (C00-C97) Органов пищеварения (C15-C26) Органов дыхания и грудной клетки (C30-C39) Молочной железы (C50) Женских половых органов (C51-C58) Мочевых путей (C64-C68) Лимфоидной и кроветворной ткани (С81-С96) Мужских половых органов (C60-C63) Губы, полости рта и глотки (C00-C14) Неуточненной локализации (C76-C80) Головного мозга и других отделов ЦНС (C69-C72) Число случаев 14485 5462 3011 1210 926 818 702 521 441 408 384 Возраст смерти (полных лет) 62 68 66 63 63 67 60 70 62 67 55 Структура (%) 100,0 37,7 20,8 8,3 6,4 5,7 4,9 3,6 3,0 2,8 2,7 54 Наименование болезней – причин смерти Число случаев 225 162 109 93 13 Меланома и других новообразований кожи (C43-C44) Мезотелиальной и других мягких тканей (C45-C49) Щитовидной и других эндокринных желез (C73-C75) Костей и суставных хрящей (C40-C41) Первичных множественных локализаций (C97) Возраст смерти (полных лет) 62 60 66 60 65 Структура (%) 1,6 1,1 0,8 0,6 0,1 Таблица 7 – Смертность от злокачественных новообразований органов пищеварения Наименование болезней – причин смерти Всего (C15-C26) Желудка (C16) Ободочной кишки (C18) Поджелудочной железы (C25) Прямой кишки (C20) Печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22) Пищевода (C15) Ректосигмоидного соединения (C19) Заднего прохода и анального канала (C21) Других неуточненных частей желчевыводящих путей (C24) Желчного пузыря (C23) Тонкого кишечника (C17) Других и неточно обозначенных органов (C26) Число случаев 5462 1660 1090 841 614 402 258 250 79 72 66 65 65 Возраст смерти (полных лет) 68 67 70 67 68 66 66 70 70 70 70 69 66 Структура смертности (%) 100,0 30,4 20,0 15,4 11,2 7,4 4,7 4,6 1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 Доля в структуре общей смертности (%) 37,7 11,5 7,5 5,8 4,2 2,8 1,8 1,7 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 55 Таблица 8 – Смертность вследствие травм, отравлений и других внешних причин смерти Наименование болезней – причин смерти Всего (S00-T98) Травмы головы (S00-S09) Другие неуточненные эффекты воздействия внешних причин (T66-T78) Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65) в том числе токсическое действие алкоголя (T51) Травмы грудной клетки (S20-S29) Травмы, захватывающие несколько областей тела и неуточненные травмы (T00-T07, T14) Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (S30-S39) Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50) в том числе отравления наркотиками (T40) Травмы шеи (S10-S19) Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия дыхательных путей(T15-T19) Термические и химические ожоги (T20-T32) Травмы тазобедренного сустава и бедра (S70-S79) Травмы плечевого пояса и плеча (S40-S49) Травмы локтя и предплечья (S50-S59) Ранние осложнения травм (T79) Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств (T80-T88) Травмы колена и голени (S80-S89) Обморожение (T33-T35) Последствия травм, отравлений и др. внешних причин (T90-T99) Травмы запястья и кисти (S60-S69) Травмы области голеностопного сустава и стопы (S90-S99) Число случаев 10603 2689 2541 Возраст смерти (полных лет) 47 47 46 Структура (%) 100,0 25,4 24,0 2335 49 22,0 1351 784 588 393 50 44 46 45 12,7 7,4 5,6 3,7 375 33 3,5 313 238 30 43 3,0 2,2 185 47 1,8 173 111 27 34 28 26 24 18 20 8 6 57 60 48 48 53 52 45 50 46 50 53 1,6 1,1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 56 Смертность жителей города Новосибирска, от причин, обозначенных как симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, или, другими словами, невыясненные причины смерти, составила 6,4% в общем количестве умерших, в 89,6% случаев это неизвестные причины смерти (5273 человека), средний возраст смерти – 45 лет, в 10,1% - общие симптомы и признаки (594 человека), средний возраст смерти 88 лет, 99,0% из которых определены как «старость» (594 человека) (таблица 9). Болезни органов пищеварения занимают в общей структуре смертности населения города Новосибирска пятое место, их доля составляет 3,6% от всех причин. В структуре смертности от болезней органов пищеварения превалируют болезни печени, которые составляют практически половину всех смертей от этого класса болезней (49,7%), средний возраст смерти 54 года. 71,4% в структуре болезней печени, ставших причинами смерти жителей города Новосибирска, составляют фиброзы и циррозы печени, 18,7% – алкогольная болезнь печени, 3,6% – токсическое поражение печени. Затем - болезни кишечника, включающие сосудистые болезни кишечника, кишечную непроходимость, свищи – 17,2% (средний возраст смерти 71 год), на третьем месте болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы – 14,1% (средний возраст смерти 63 года), на четвертом месте болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – 13,5% (средний возраст смерти 63 года) (таблица 10). Доля умерших вследствие болезней органов дыхания составляет 3,1% от общего числа умерших (2857 случаев). В структуре болезней органов дыхания превалируют: грипп и пневмония (58,1%), средний возраст смерти 57 лет; хронические болезни нижних дыхательных путей (34,3%), средний возраст смерти 70 лет; другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань (J80-J84), гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J85-J86) (5,2%), средний возраст наступления смерти 58 лет (таблица 11). 57 Таблица 9 – Смертность от невыясненных причин Наименование болезней – причин смерти Всего (R00-R99) Неизвестные причины смерти (R99) Общие симптомы и признаки (R50-R69) в том числе старость (R54) Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания (R00-R09) Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови при отсутствии установленного диагноза (R70-R79) Симтомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30-R39) Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению (R40-R46) Отклонения от нормы, выявленные при исследовании биологических жидкостей, субстанций и тканей при отсутствии установленного диагноза (R80-R89) Число случаев 5885 5273 594 588 Возраст смерти (полных лет) 49 45 88 88 Структура (%) 100,0 89,6 10,1 10,0 10 66 0,2 5 50 0,1 1 46 0,02 1 68 0,02 1 54 0,02 Число случаев 3345 1662 Возраст смерти (полных лет) 60 54 Структура (%) 100,0 49,7 1186 56 35,5 311 59 574 472 12 49 54 71 63 55 9,3 1,8 17,2 14,1 0,36 Таблица 10 – Смертность от болезней органов пищеварения Наименование болезней – причин смерти Всего (K00-K93) в том числе болезни печени (K70-K77) в том числе: фиброз и цирроз печени (K74) алкогольная болезнь печени (K70) токсическое поражение печени (K71) Другие болезни кишечника (сосудистые, непроходимость, свищи – K55-K63) Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей поджелудочной железы (K80-K87) в том числе хронический панкреатит алкогольной этиологии 58 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (K20-K31) Грыжи (K40-K46) Неинфекционный энтерит и колит (K50-K52) Болезни аппендикса (K35-K38) Болезни брюшины (K65-K67) Другие болезни органов пищеварения (K90-K93) Болезни полости рта слюнных желез и челюстей (K00-K14) 451 66 46 19 28 16 11 63 72 61 65 60 63 65 13,5 2,0 1,4 0,8 0,8 0,5 0,3 Число случаев 2857 1660 981 Возраст смерти (полных лет) 62 57 70 Структура (%) 100,0 58,1 34,3 149 58 5,2 40 10 9 4 4 75 49 39 53 62 1,4 0,4 0,3 0,1 0,1 Таблица 11 – Смертность от болезней органов дыхания Наименование болезней – причин смерти Всего (J00-J99) Грипп и пневмония (J10-J18) Хронические болезни нижних дыхательных путей (J40-J47) Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань (J80-J84), гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J85-J86) Болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70) Другие болезни органов дыхания (J95-J99) Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06) Другие болезни верхних дыхательных путей Другие болезни плевры (J90-J94) 59 Таблица 12 – Смертность от инфекционных и паразитарных болезней Наименование болезней – причин смерти Всего (A00-B99) Туберкулез (A15-A19) Другие бактериальные инфекции (A30-A49) Болезни, вызванные ВИЧ (B20-B24) Вирусный гепатит (B15-B19) Кишечные инфекции (A00-A09) Вирусные инфекции ЦНС (A80-A89) Врожденный сифилис (A50) Герпетическая инфекция (B00) Микозы (B35-B49) Гельминтозы (B65-B83) Последствия инфекционных и паразитарных болезней (B90-B94) и другие инфекционные болезни (B99) Другие вирусные болезни (B25-B34) Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (A90-A99) Протозойные болезни (B50-B64) Инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci (A70) Число случаев 2512 2221 134 76 24 20 18 3 3 3 3 Возраст смерти (полных лет) 44 45 40 31 38 31 48 0,01 23 34 57 Структура (%) 100 88,4 5,3 3,0 1,0 0,8 0,7 0,1 0,1 0,1 0,1 2 32 0,08 2 17 0,08 1 79 0,04 1 1 49 34 0,04 0,04 60 На седьмом месте в структуре причин смертности – инфекционные и паразитарные болезни (2,7%). Средний возраст наступления смерти от этих причин составил 44 года. Абсолютный лидер по причине смерти в этом классе болезней – туберкулез (88,4%) при среднем возрасте наступления смерти 45 лет, другие бактериальные инфекции, включая септицемии – 5,3% (средний возраст наступления смерти 40 лет) занимают второе место. Обращает на себя внимание третье место среди причин смерти от инфекционных и паразитарных болезней – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) – 3,0%, средний возраст смерти 31 год (таблица 12). Прочие причины смерти в общей сумме составляют 2,9%, при этом каждая группа заболеваний составляет менее 1,0% в общей структуре смертности и не представляет статистически значимых величин. 3.2. Смертность наркологических больных Среди умерших жителей города Новосибирска за период с 2000 по 2010 годы была проведена выборка сведений о лицах, состоявших на диспансерном наблюдении у нарколога в связи с выявленным наркологическим заболеванием, при этом критериями отбора были: факт установления диагноза наркологического заболевания, факт нахождения на диспансерном наблюдении у врача психиатра-нарколога. В результате отобранные сведения были выделены из общей группы умерших в отдельную группу наркологических больных, особенности смертности в которой будут рассмотрены далее. Общее число наркологических больных, с учетом упомянутых выше критериев, составило в нашей выборке 2760 человек или 3,0% от общего числа исследованных случаев смерти. Доля мужчин в общем числе умерших наркологических больных составила 87,8% (2422 человека). Возраст наступления смерти у наркологических больных составил в среднем 45 лет, или на 20 лет меньше, чем средний возраст смерти у жителей города Новосибирска. 61 Визуальный анализ гистограммы возраста наступления смерти наркологических больных выявляет два выраженных пика смертности в возрасте 26-31 год и в возрасте 51-57 лет (рисунок 3). Рисунок 3 – Возраст смерти наркологических больных, лет В трудоспособном возрасте умерло 83% мужчин (18–59 лет) и 69% женщин (18 -54 года). Женщины, страдавшие наркологическими заболеваниями, умирали в среднем на 3 года позже, чем мужчины, их возраст смерти составил в среднем 48 лет, что на 24 года меньше чем средний возраст смерти у женщин в основной выборке (72 года) (рисунок 4). В общем количестве наркологических больных, умерших с 2000 по 2010 год в городе Новосибирске, включенных в настоящее исследование, 1762 человека (63,8%) страдали психическими и поведенческими расстройствами, связанными с преимущественным употреблением алкоголя, 908 человек (32,9%) имели диагнозы наркологических расстройств, связанных с преимущественным 62 употреблением наркотических средств, 76 человек (2,8%) – диагнозы заболеваний, связанных с сочетанным употреблением ПАВ, и 14 человек (0,5%) диагнозы наркологических расстройств, связанных с преимущественным употреблением ненаркотических веществ. Рисунок 4 – Половозрастная структура смерти наркологических больных Существенные различия выявлены при сопоставлении среднего возраста наступления смерти (средней продолжительности жизни) у наркологических больных в зависимости от вида заболевания, или, другими словами, от вида ПАВ, с преимущественным употреблением которого связано возникновение психического и поведенческого расстройства. 63 Так средняя продолжительность жизни наркологических больных, преимущественно употреблявших алкоголь, составила 52 года (рисунок 5), смерть больных, употреблявших наркотические вещества, наступала в среднем в возрасте 34 лет (рисунок 6). Рисунок 5 – Возраст смерти наркологических больных (преимущественное употребление алкоголя), лет Данные о средней продолжительности жизни наркологических больных с сочетанным употреблением нескольких психоактивных веществ и употреблявших ненаркотические (токсические) вещества составили 36 лет и 23 года соответственно, однако следует принимать во внимание малое количество таких случаев в общей выборке – 2,8% и 0,5% соответственно(таблица 13). 64 Рисунок 6 – Возраст смерти наркологических больных (преимущественное употребление наркотиков), лет Первоначальная обработка данных, содержащихся в имеющейся документации по органам ЗАГС города Новосибирска с 2000 по 2010 годы, показала следующую структуру причин смертности у наркологических больных (таблица 14). При внимательном изучении полученной структуры, прежде всего, обращают на себя внимание причины, обозначенные как «симптомы признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00–R99), доля смертей наркологических больных от этих причин составила 20,1% при среднем возрасте смерти, наступившей по этим причинам, 35 лет. В структуре этот показатель занял третье место и более чем в три раза превысил долю этих причин в смертности населения в целом (6,4%). 65 Таблица 13 – Смертность наркологических больных Диагноз наркологического заболевания Всего - связанные с употреблением алкоголя - наркотиков - нескольких психоактивных веществ - ненаркотических веществ Всего Количество Возраст смерти 2760 45 1762 52 908 34 76 36 14 23 Мужчины Количество Возраст смерти 2422 45 1522 52 814 34 72 35 14 23 Женщины Количество Возраст смерти 338 48 240 53 94 35 4 38 - Таблица 14 – Структура смертности наркологических больных (первоначальная обработка данных) Причины смерти Всего 2760 702 Средний возраст смерти (полных лет) 45 55 Вклад группы в общий пул умерших (%) 100,0 25,4 Всего умерло от всех причин Болезни системы кровообращения (I00-I99) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) 694 41 25,1 553 35 20,1 273 180 175 130 17 10 7 5 3 3 40 56 47 49 44 53 49 38 52 31 9,9 6,5 6,3 4,7 0,7 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 66 Причины смерти Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Всего 3 Средний возраст смерти (полных лет) 56 Вклад группы в общий пул умерших (%) 0,1 2 59 0,07 2 1 26 62 0,07 0,04 67 При этом в 99,7% случаев это неизвестные причины смерти. Другими словами, на момент выдачи врачебного свидетельства о смерти причины смерти были временно не установлены. Для уточнения данных были дополнительно проанализированы журналы регистрации и выдачи трупов (форма 015/у) Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы с 2000 по 2010 годы. В результате из 553 случаев смерти по неизвестным причинам удалось уточнить 490 или 88,6% случаев (таблица 15). Таблица 15 – Уточненные причины смерти Причина смерти Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Болезни органов дыхания (J00-J99) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Всего первоначально неуточненных причин смерти (R99) Всего 16 6 3 6 100 6 9 63 344 553 В результате получена уточненная структура причин смертности наркологических больных (таблица 16). В структуре смертности наркологических больных, в отличие от всего населения, первое место занимают травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. Доля этого класса в структуре причин смерти наркологических больных (37,8%) в три с лишним раза выше, чем у населения в целом (11,5%). 68 Таблица 16 – Структура смертности наркологических больных (уточненная). Причина смерти Всего 2760 Средний возраст смерти (полных лет) 45 Вклад группы в общий пул умерших (%) 100,0 Всего Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) 1038 41 37,8 802 289 186 184 136 55 40 56 47 49 29,1 10,5 6,7 6,7 4,9 63 47 2,3 23 10 10 5 3 3 3 44 53 44 38 52 31 56 0,8 0,4 0,4 0,2 0,1 0,1 0,1 2 59 0,07 2 1 26 62 0,07 0,04 69 При этом смерть от этого класса болезней наступала у наркологических больных на 9 лет раньше (38 лет), чем в среднем по населению (47 года). Доля наркологических больных в общем количестве умерших от травм и травлений составила 9,5%, то есть почти каждый десятый из умерших от этих причин являлся пациентом наркологической службы. Второе место в структуре причин смерти наркологических больных занимают болезни системы кровообращения – 29,1%. Средний возраст наступления смерти по этим причинам – 53 года, что на 20 лет раньше, чем в целом среди населения. Смертность от инфекционных и паразитарных болезней в структуре смертности наркологических больных составила 10,5%, что соответствует третьему месту в структуре. Данный показатель более чем в четыре раза превышает долю смертности от инфекционных болезней среди населения города Новосибирска в исследуемый нами период (2,7%). Каждый десятый житель города Новосибирска, умерший вследствие инфекционного заболевания, страдал наркологическим заболеванием и был пациентом наркологической службы. Вклад этой категории (наркологические больные) в общую когорту умерших от этого класса болезней составил 11,4% (289 человек из 2528) в среднем возрасте 40 лет. Смертность наркологических больных от злокачественных новообразований составляет в структуре смертности 6,7% (186 человек), средний возраст смерти – 56 лет. Смертность от этого класса болезней у наркологических больных в два раза ниже, чем у населения в целом (15,7). В структуре наиболее значимых причин смерти наркологических больных в этой группе причин смерти самый большой показатель продолжительности жизни – 56 лет. Вклад этой когорты умерших в общую смертность населения составляет 1,3% от общего количества умерших от злокачественных новообразований. 70 Смертность наркологических больных от болезней органов пищеварения составила в структуре смертности 6,7% (184 человек), со средним возрастом смерти 47 лет, что существенно превышает показатель удельного веса смертности от этого класса болезней среди населения в целом (3,6%). В общем числе умерших от этих причин (3345 человек) доля наркологических больных составила 5,5%. Последний из значимых показателей смертности наркологических больных – смертность от болезней органов дыхания – 4,9% (136 человек), средний возраст умерших составил 49 лет, а доля в общем числе умерших от этих причин (2857 человек) составила 4,8%. Можно сказать, что наркологические больные в 1,5 раза чаще умирают от болезней органов дыхания по сравнению с населением в целом. Симптомы признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00–R99), в т. ч. неуточненные причины смерти составили 2,3% от общего числа причин. Старость (R54) и коллапс (R55) явились причиной смерти двух человек в возрасте 78 и 82 лет. Остальные 61 случай представляют собой неуточненные причины смерти, невозможность установления истинной причины смерти которых связана с гнилостными посмертными изменениями трупа – 49 случаев (77,8%), отсутствием трупа – 7 (11,1%), обгоранием трупа – 4 (6,3%), другими причинами – 1 (1,6%). Смертность от других причин, к которым относятся, в частности, такие классы болезней как болезни нервной системы, мочеполовой системы, психические расстройства, составляют в общей сложности 2,1%. Как следует из результатов представленного анализа данных, смертность больных расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, характеризуется существенно более ранним по сравнению со средними показателями наступлением смерти – в среднем в возрасте 45 лет, структура смертности наркологических больных характеризуется более высо- 71 ким процентом смертности от внешних (включая инфекционные) и не уточненных причин, которые в сумме составляют 55,5% всех причин смерти наркологических больных (таблица 17). Кроме того, результаты проведенного анализа показали, что существуют различия в структуре, а, следовательно, и в частоте смертности наркологических больных по отдельным классам болезней по сравнению со среднестатистическими данными. Так, определенно можно утверждать, что наркологические больные по сравнению со среднестатистическим населением почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в три раза чаще от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в два раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания. В то же время смерть наркологических больных от болезней системы кровообращения происходит в два раза реже, а смерть от злокачественных новообразований почти в 2,5 раза реже, чем в целом среди населения. Сравнение количества наркологических больных умерших по тем или иным причинам с общим количеством умерших по соответствующим классам болезней показывает степень взаимосвязи наркологической патологии с другими заболеваниями, ставшими в конечном итоге причинами смерти. Наибольшая доля числа наркологических больных – 14,3% наблюдается в группе умерших от психических и поведенческих расстройств (10 человек из 52) и других внешних причин травм при несчастных случаях (W00-X59) – 13,2% (5 человек из 38). Следует отметить, что вторая группа не является самостоятельным классом причин смерти, а служит для дополнительного уточнения причины в случае смерти в результате травмы, поэтому эти данные следует рассматривать вместе с данными смертности по основному классу, то есть травмами. 72 Таблица 17 – Сравнительная структура смертности наркологических больных и населения в целом (p Причина смерти Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Население в целом (P1,%) Наркологические больные (P2,%) 2,7 10,5 Индекс показателей (P2/P1) 3,7 11,9 37,8 2,5 3,6 3,1 54,3 15,7 5,8 6,7 4,9 29,0 6,7 2,3 1,8 1,3 0,5 0,4 0,4 73 Смертность вследствие психических расстройств составляет 0,36% в общей структуре исследованных случаев смертности населения и не представляет статистически значимой величины. Достаточно значимым статистическим показателем является доля больных наркологическими расстройствами, умерших вследствие инфекционных и паразитарных болезней (11,4%), травм и отравлений (9,5%), в общем количестве умерших от этих причин. Несколько меньше аналогичные значения по болезням органов пищеварения (5,5%), нервной системы (4,9%) и органов дыхания (4,8%). Смысл анализа показателя структуры смертности наркологических больных в общем количестве умерших от различных причин по классам болезней заключается в оценке возможной причинно-следственной взаимосвязи наркологического заболевания с другим заболеванием, возникшим в связи с наркологическим или независимо от него и послужившим причиной смерти наркологического больного (таблица 18). Смертность среди наркологических больных имеет свои особенности не только в общей структуре классов болезней, но и в нозологической структуре причин смерти внутри этих классов (таблица 19). Из 289 наркологических больных, умерших от инфекционных и паразитарных болезней (11,4% от общего числа умерших по этому классу причин смерти) 242 (83,7%) умерли от туберкулеза (10,9% всех умерших от туберкулеза жителей города Новосибирска), 21 (7,3%) от сепсиса (15,7% всех умерших от сепсиса), 21 (7,3%) от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), (27,6% всех умерших от болезней вызванных ВИЧ), 2 (0,7%) от вирусных гепатитов (8,3% всех умерших от вирусных гепатитов). Свои особенности имеет структура смертности наркологических больных от инфекционных и паразитарных болезней в зависимости от вида преимущественно употребляемого ПАВ, употребление которого явилось причиной возникновения наркологического расстройства. 74 Таблица 18 – Доля наркологических больных в общей структуре смертности населения Причина смерти Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98), в том числе по причинам W00-X59 Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни органов дыхания (J00-J99) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Всего умерло от всех причин Всего умерло, абс. из них наркологических больных, абс. Доля, % 52 2528 10 289 19,2 11,4 10985 1043 9,5 3354 467 2863 94 114 42 5395 142 501 50132 14491 374 184 23 136 3 3 1 63 3 10 802 186 2 5,5 4,9 4,8 3,2 2,6 2,4 2,3 2,1 2,0 1,6 1,3 0,5 454 2 0,4 92269 2760 3,0 Таблица 19 – Смертность наркологических больных от инфекционных болезней 75 Причина смерти Всего (A00-B99) Туберкулез (A15-A19) Другие бактериальные инфекции (A40-A41) - сепсис ВИЧ-СПИД (B20-B24) Вирусный гепатит (B15-B19) Всего Средний возраст (полных лет) Структура (%) 289 242 21 21 2 40 42 32 31 20 100,0 83,7 7,3 7,2 0,7 Вклад группы в общий пул умерших (%) 11,4 10,9 17,9 27,6 8,3 76 Средний возраст смерти от инфекционных болезней больных наркологическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, – 46 лет ± 11 лет, связанными с употреблением наркотических веществ на 12 лет меньше – 34 года ± 8 лет. При этом доля причин смерти, связанных с инфекционными заболеваниями с парентеральным путем заражения (сепсис, ВИЧ-инфекция, гепатиты) у наркологических больных, употреблявших наркотики, составляет 27,9%, что более чем в 6 раз выше, чем у наркологических больных, употреблявших преимущественно алкоголь (таблица 20). В структуре смертности наркологических больных от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин структура травм и отравлений в целом соответствует таковой в общей структуре смертности населения от этих причин. Однако обращает на себя внимание высокая доля смертей от отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (31,6%), а также смертей вследствие токсического действия веществ, преимущественно немедицинского назначения (21,4%), таблица 21. В первом случае 98,2% это отравления наркотиками, во втором – 74,0% этих отравлений приходится на отравления алкоголем и его суррогатами (таблица 22). Из общего числа наркологических больных, умерших от отравлений (передозировок) наркотическими веществами (324 человек), 85,5% (277 человек) состояли на учете в наркологической службе в связи с выявленным наркологическим заболеванием, связанным с преимущественным употреблением наркотических веществ. Из числа умерших в связи с отравлениями алкоголем (суррогатами алкоголя) – 165 человек – 72,1% (119 человек) состояли на учете в связи с наркологическими заболеваниями, связанными с преимущественным употреблением алкоголя, а 24,8% (41 человек) в связи с заболеваниями, связанными с преимущественным употреблением наркотических веществ. 77 Таблица 20 – Смертность наркологических больных от инфекционных и паразитарных болезней (по видам психоактивных веществ) Причина смерти Всего (A00-B99) Туберкулез (A15-A19) Другие бактериальные инфекции (A40-A41) – сепсис ВИЧ-СПИД (B20-B24) Вирусный гепатит (B15-B19) Наркологические заболевания, связанные с преимущественным употреблением Алкоголя Наркотиков Всего Средний Доля Всего Средний Доля возраст (%) возраст (%) 135 46 7,7 147 34 16,2 129 46 95,6 106 35 72,1 3 34 2,2 21 30 14,3 3 26 2,2 18 32 12,2 2 20 1,4 Таблица 21 – Смертность наркологических больных от травм, отравлений и других внешних причин. Причина смерти Всего Средний возраст смерти (полных лет) Доля (%) Вклад группы в общий пул умерших (%) Всего (S00-T98) Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50) Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65) Другие неуточненные эффекты воздействия внешних причин (T66-T78) Травмы головы (S00-S09) Травмы грудной клетки (S20-S29) 1038 38 100,0 9,5 330 29 31,6 52,8 223 43 21,4 9,4 167 39 16,1 6,6 165 42 44 38 15,8 4,0 6,1 5,4 78 Причина смерти Травмы, захватывающие несколько областей тела и неуточненные травмы (T00T07, T14) Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (S30-S39) Травмы шеи (S10-S19) Термические и химические ожоги (T20-T32) Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия дыхательных путей(T15-T19) Травмы тазобедренного сустава и бедра (S70-S79) Травмы локтя и предплечья (S50-S59) Ранние осложнения травм (T79) Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (T90-T99) Осложнения хирургических терапевтических вмешательств (T80-T88) Травмы запястья и кисти (S60-S69) Травмы колена и голени (S80-S89) Травмы области голеностопного сустава и стопы (S90-S99) Травмы при несчастных случаях в результате воздействия других внешних причин (W00-X59) Всего Средний возраст смерти (полных лет) Доля (%) Вклад группы в общий пул умерших (%) 24 41 2,3 4,1 20 42 1,9 5,1 18 13 41 46 1,7 1,3 7,6 7,5 10 42 1,0 5,4 4 3 3 30 37 44 0,4 0,3 0,3 3,6 8,8 10,7 3 39 0,3 15,0 2 44 0,3 7,7 1 1 1 43 26 55 0,1 0,1 0,1 12,5 4,2 16,7 5 38 0,2 13,2 79 Таблица 22 – Смертность наркологических больных вследствие отравлений алкоголем и наркотиками Причина смерти Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36-T50) в том числе отравления наркотиками (T40) Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51-T65) в том числетоксическое действие алкоголя (T51) * - доля в данном подклассе причин смерти Всего Средний возраст смерти (полных лет) Доля (%) Вклад группы в общий пул умерших (%) 330 29 34,6 52,8 324 29 98,2* 57,9 223 43 21,4 9,4 165 47 74,0* 11,8 80 В таблица 23 приведены сведения о смерти алкоголиков и наркоманов в связи с отравлениями алкоголем и наркотиками (опущены данные о наркологических больных, употреблявших токсические вещества ненаркотической природы и сочетания ПАВ – 5 человек). В структуре смертности наркологических больных от болезней органов пищеварения (таблица 24) 69,6% занимают болезни печени (128 человек из 184), в целом среди населения за исследуемый период этот показатель составляет 49,7% (1666 из 3354 человек). Можно отметить, что смертность от болезней печени у наркологических больных наступает в 1,4 раза чаще, чем у населения в целом. В структуре смертности наркологических больных от болезней печени 70,3% составляет смерть по причине фиброзов и циррозов печени, алкогольная болезнь как причина смерти установлена в 19,5% случаев смертей от болезней печени. Структура смертности от болезней печени у наркологических больных в основном соответствует структуре смертности от этих болезней для населения в целом. Однако, если в целом среди населения структура смертности от болезней печени мужчин и женщин составила 58,1% и 41,9% соответственно, то у наркологических больных аналогичная структура составила 79,8% и 20,2%. Также и средний возраст наступления смерти от этих болезней для наркологических больных составил 45 ± 10 лет, что на 9 лет меньше чем в целом по населению за изучаемый период (таблица 25). При рассмотрении структуры смертности наркологических больных вследствие болезней печени обращает на себя внимание высокий удельный вес смертности от циррозов (81,1%) в общем числе умерших от болезней печени у больных, употреблявших наркотики, а также смертность этих больных вследствие алкогольной болезни печени в среднем возрасте 34 года (таблица 26). Смертность от болезней органов дыхания среди наркологических больных по распространенности (4,9%) и в структуре причин смертности населения по численности в них наркологических больных занимает шестое место (4,8%). 81 Таблица 23 – Структура смертности наркологических больных от отравлений по видам психоактивных веществ Причина смерти Наркологические заболевания, связанные с преимущественным употреблением алкоголя наркотиков Средний Доля Средний Всего возраст (%) возраст 26 6,5 277 29 49 72,2 41 35 22 1,8 20 29 5 38 Всего Отравления наркотиками (T40) Токсическое действие алкоголя (T51) Отравления наркотиками (T40) Токсическое действие алкоголя (T51) 21 119 6 - Доля (%) 85,5 24,8 6,2 3,0 Таблица 24 – Смертность наркологических больных от болезней органов пищеварения Причина смерти Всего Всего Болезни печени (K70-K77) Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (K20-K31) Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей поджелудочной железы (K80-K87) Другие болезни кишечника (сосудистые, непроходимость, свищи (K55-K63) Болезни полости рта слюнных желез и челюстей (K00-K14) Неинфекционный энтерит и колит (K50-K52) 184 128 Средний возраст смерти (полных лет) 47 45 100,0 69,6 Вклад группы в общий пул умерших (%) 6,7 7,7 24 53 13,0 5,3 18 49 9,8 3,8 10 52 5,4 1,7 2 2 65 43 1,1 1,1 18,2 4,4 Таблица 25 – Смертность наркологических больных от болезней печени Доля (%) 82 Причина смерти Всего (K70-K77) Фиброз и цирроз печени (K74) Алкогольная болезнь печени (K70) Токсическое поражение печени (K71) Другие болезни печени и поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках (K76, K77) Печеночная недостаточность не классифицированная в других рубриках (K72) Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73) Всего 128 90 25 5 Средний возраст смерти (полных лет) 45 45 45 48 Доля (%) 100,0 70,3 19,5 3,9 Вклад группы в общий пул умерших (%) 7,7 7,6 8,0 8,3 4 50 3,1 8,3 2 38 1,6 9,5 2 49 1,6 9,1 83 Таблица 26 – Структура смертности наркологических больных от болезней печени по видам психоактивных веществ Причина смерти Всего Алкогольная болезнь печени (K70) Токсическое поражение печени (K71) Печеночная недостаточность не классифицированная в других рубриках (K72) Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73) Фиброз и цирроз печени (K74) Другие болезни печени и поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках (K76, K77) 19 4 Наркологические заболевания, связанные с преимущественным употреблением алкоголя наркотиков Средний Доля Всего Средний возраст (%) возраст 48 21,4 6 32 51 4,5 1 35 1 56 1,1 2 49 2,3 59 47 66,3 4 50 4,5 30 41 Примечание: опущены данные о больных употреблявших токсические вещества и сочетания ПАВ – 2 человека Доля (%) 16,2 2,7 81,1 84 Большинство (77,2%) смертей в этом классе болезней наркологических больных произошли по причине гриппа и пневмонии (105 человек из 136), 11,8% - вследствие хронических болезней нижних дыхательных путей (16 человек), 10,3% - по причине гнойных и некротических заболеваний (14 человек) (таблица 27). В структуре смертности наркологических больных вследствие причин, неклассифицированных в других рубриках (63 человека) – 96,8% (61 человек) составляют неизвестные причины смерти, средний возраст смерти составил 47 лет (таблица 28). Теперь после подробного изучения структуры смертности наркологических больных по классам болезней рассмотрим нозологическую структуру смертности, болезни, послужившие причиной смерти наркологических больных в изучаемый нами период. Основные семь нозологических форм (групп заболеваний) – причин смерти составляют 54,7% от общего числа умерших наркологических больных (таблица 29). Анализ структуры наиболее распространенных причин смерти в группах наркологических больных, структурированных по виду преимущественно употребляемого ПАВ (алкоголь, наркотики, токсические вещества, сочетанное употребление ПАВ), показывает отличия в структуре причин смерти. Наркологические больные с преимущественным употреблением алкоголя в большинстве своем умирали от хронической ишемической болезни сердца – 21,6% от всех умерших этой группы, в то время как употребляющие наркотические вещества в подавляющем большинстве умирали от их передозировок (30,5%). На втором месте по причинам смерти и в группе «алкоголиков», и в группе «наркоманов» - туберкулез (7,3% и 11,7% соответственно). Третье место в обеих группах занимают травмы головы – 6,5% и 5,1% соответственно (таблица 30, 31). 85 Таблица 27 – Смертность наркологических больных от болезней органов дыхания Причина смерти Всего (J00-J99) Грипп и пневмония (J10-J18) Хронические болезни нижних дыхательных путей (J40-J47) Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань (J80-J84), Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J85-J86) Другие болезни органов дыхания (J95-J99) Всего 136 105 16 Средний возраст смерти (полных лет) 48 48 53 Доля (%) 100,0 77,2 11,8 Вклад группы в общий пул умерших (%) 4,8 6,3 1,6 14 45 10,3 9,4 1 66 0,7 10,0 86 Таблица 28 – Смертность наркологических больных от других и неизвестных причин. Причина смерти Неизвестна Наркологические заболевания, связанные с преимущественным употреблением алкоголя наркотиков Число Средний Доля Число Средний умерших возраст (%) умерших возраст 46 53 2,6 15 32 Доля (%) 1,7 Таблица 28 (продолжение) – Смертность наркологических больных от других и неизвестных причин. Причина смерти Неизвестна Наркологические заболевания, связанные с преимущественным употреблением нескольких психоактивных ненаркотических веществ веществ Число Средний Доля Число Средний Доля умерших возраст (%) умерших возраст (%) 2 26 2,6 - 87 Таблица 29 – Нозологическая структура причин смерти наркологических больных Причина смерти Всего Всего Хроническая ишемическая болезнь сердца (I26) Отравления наркотиками (T40) Туберкулез (A15-A19) Травмы головы (S00-S09) Отравления алкоголем (T51) Пневмония (J18) Фиброзы и циррозы печени (K74) Прочие болезни 2760 426 324 242 165 165 97 90 1251 Средний возраст смерти (лет) 45 56 29 42 44 44 48 45 - Структура (%) 100,0 15,4 11,7 8,8 6,0 6,0 3,5 3,3 45,3 88 Таблица 30 – Ведущие причины смерти наркологических больных (употребление алкоголя) Причина смерти Всего Хроническая ишемическая болезнь сердца (I26) Туберкулез (A15-A19) Травмы головы (S00-S09) Отравления алкоголем (T51) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) Фиброзы и циррозы печени (K74) Алкогольная болезнь печени (K70) Число умерших 1762 380 129 114 87 83 59 19 Средний возраст 52 57 46 47 49 47 47 48 Структура (%) 100,0 21,6 7,3 6,5 4,9 4,7 3,3 1,1 89 Таблица 31 – Ведущие причины смерти наркологических больных (употребление наркотиков) Причина смерти Всего Отравления наркотиками (T40) Туберкулез (A15-A19) Травмы головы (S00-S09) Хроническая ишемическая болезнь сердца (I26) Фиброзы и циррозы печени (K74) Отравления алкоголем (T51) Сепсис (A40, A41) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) Число умерших 908 277 106 46 39 30 24 21 18 Средний возраст 34 29 35 36 48 41 37 30 36 Структура (%) 100,0 30,5 11,7 5,1 4,3 3,3 2,6 2,3 2,0 90 В связи с проведением сравнительного анализа смертности наркологических больных и населения города Новосибирска интересно оценить латентность наркологической патологии. С этой целью были выделены те нозологические формы, которые можно отнести к так называемым «индикаторным» заболеваниям, или другими словами заболеваниям, диагноз которых говорит о высокой вероятности длительного и/или пагубного употребления психоактивного вещества, что в свою очередь с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии наркологического заболевания. К таким заболеваниям в нашем исследовании мы отнесли следующие: - Сепсис (A40, A41); - ВИЧ/СПИД (B20-B24); - дегенерация нервной системы; вызванная алкоголем (G31.2); - алкогольная кардиомиопатия (I42.6); - алкогольная болезнь печени (K70); - хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0); - отравления наркотиками (T40); - отравление алкоголем (T51) (таблица 32). Анализ среднего возраста наступления смерти от «индикаторных» заболеваний показал, что в группе наркологических больных, особенно с заболеваниями связанными с преимущественным употреблением алкоголя, смерть наступает раньше, чем в целом у населения (таблица 33). В рамках настоящего исследования проведена оценка показателя смертности наркологических больных в сравнении со смертностью населения города Новосибирска, стандартизованного на 100 000 человек. Для вычисления показателя смертности наркологических больных на 100 000 больных данные исследуемой совокупности, содержащие сведения об умерших наркологических больных, были сравнены с данными о численности всех умерших жителях города Новосибирска с 2000 по 2010 годы. 91 Таблица 32 – Оценка латентности наркологической патологии Причина смерти Сепсис (A40, A41) ВИЧ/СПИД (B20-B24) Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (G31.2) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) Алкогольная болезнь печени (K70) Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0) Отравления наркотиками (T40) Отравление алкоголем (T51) Умершие (всего) 103 76 79 773 312 12 560 1404 Умершие наркологические больные 23 21 10 103 25 2 324 165 Структура (%) 23,0 27,6 13,2 13,3 8,0 16,7 57,9 11,8 92 Таблица 33 – Возраст наступления смерти от «индикаторных» заболеваний Причина смерти Сепсис (A40, A41) ВИЧ/СПИД (B20-B24) Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (G31.2) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) Алкогольная болезнь печени (K70) Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0) Отравления наркотиками (T40) Отравление алкоголем (T51) Средний возраст наступления смерти (полных лет) Умершие Умершие Умершие, кроме (всего) наркологические наркологических больбольные ных 38 ± 3 31 ± 3 39 ± 4 31 ± 2 31 ± 4 31 ± 2 Достоверность различий p 0,05 p 0,05 53 ± 2 52 ± 6 53 ± 2 p 0,05 49 ± 1 45 ± 3 50 ± 1 p 0,001 49 ± 1 45 ± 4 50 ± 1 p 0,05 55 ± 2 42 ± 11 58 ± 2 p 0,5 30 ± 0 29 ± 1 30 ± 0 p 0,001 50 ± 0 44 ± 1 50 ± 0 p 0,05 93 Так, в совокупности из 92269 умерших жителей города Новосибирска было выявлено 2760 умерших жителей, отнесенных нами к категории наркологических больных, доля которых составила 3,0%. Однако поскольку данные исследуемой совокупности в период с 2000 по 2010 годы были распределены неравномерно, а данные за 2004 и 2005 года практически отсутствовали, на основании имеющихся данных была проведена оценка доли умерших наркологических больных в общем числе умерших за исследуемый период по годам. Этот показатель колебался от 1,6% до 4,5% среднее значение составило 2,8 ± 0,6%. Проведенный анализ показал, что объем выборочной совокупности позволяет с высокой степенью вероятности утверждать, что закономерности, встречающиеся с определенной частотой в исследуемой совокупности, могут достоверно характеризовать явления в популяции. Таким образом, была оценена вероятностная величина численности умерших наркологических больных по годам, при этом для 2004 и 2005 годов, данные за которые практически отсутствовали, был применен метод аппроксимации с использованием среднего значения доли наркологических больных в общем числе умерших. Таким образом, были получены значения коэффициентов смертности наркологических больных стандартизованные к 100 000 больных (процентимилле) для каждого года в периоде с 2000 по 2010 год и среднее значение коэффициента смертности наркологических больных для изучаемого нами периода. 3.3. Результаты сравнительного анализа смертности наркологических больных и в популяции города Новосибирска Расчетные показатели смертности наркологических больных в городе Новосибирске и их сравнение с коэффициентом общей смертности населения за период с 2000 по 2010 год показывают, что смертность среди наркологических больных на 24,0% выше. 94 Кроме того наблюдаются противоположные тенденции смертности населения и смертности наркологических больных, если первая снижается, то вторая заметно растет (рисунок 7). Рисунок 7 – Смертность населения и наркологических больных в Новосибирске Гистограмма (рисунок 8) показывает распределение умерших с 2000 по 2010 год контингентов наркологических больных в зависимости от года установления диагноза наркологического заболевания и постановки на учет. Из гистограммы виден «провал» в области 1990 – 1993 годов, что объясняется общим социальноэкономическим спадом и общим кризисом наркологической службы в указанный период (таблица 34). Средний возраст установления диагноза наркологических заболеваний, связанных с преимущественным употреблением алкоголя, - 40 лет, заболеваний, связанных с преимущественным употреблением наркотических веществ – 26 лет. 95 Рисунок 8 – Год взятия на учет умерших наркологических больных Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза наркологического заболевания, связанного с преимущественным употреблением алкоголя, составила 12 лет, а при заболеваниях, связанных с употреблением наркотиков – 8 лет. РЕЗЮМЕ Таким образом, анализ смертности наркологических больных в городе Новосибирске за период с 2000 по 2010 годы позволил выявить следующие основные тенденции: - смерть наркологического больного в среднем наступает на 20 лет раньше, чем в среднем среди населения города Новосибирска, средний возраст смерти наркологического больного в городе Новосибирске составляет 45 лет, - среди наркологических больных в трудоспособном возрасте умирает 83% мужчин (18–59 лет) и 69% женщин (18–54 года), 96 - структура причин смерти наркологических больных отличается от структуры причин смерти населения в целом преобладанием в качестве причин смерти внешних факторов: травм и отравлений, инфекционных заболеваний, - структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности в зависимости от вида преимущественно употребляемого ПАВ, - наркологические больные по сравнению со среднестатистическим населением почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в три раза чаще от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в два раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания, - смерть наркологических больных от болезней системы кровообращения происходит в два раза реже, а смерть от злокачественных новообразований почти в 2,5 раза реже, чем в целом среди населения, - определены нозологические единицы – ведущие причины смерти, смерть от которых наступает у наркологических больных в 54,7% случаев, - выделены нозологические формы – «индикаторные» заболевания, выявление которых в качестве причины смерти свидетельствует о систематическом и/или пагубном употреблении психоактивных веществ, что может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции, - достоверно установлено, что средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в наркологических учреждениях государственной наркологической службы меньше или равна продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога. 97 Таблица 34 – Оценка показателей смертности наркологических больных на 100 000 больных Показатели Число умерших по данным Новосибирскоблстата Объем выборки Доля выборки (%) Число наркологических больных в выборке Доля наркологических больных в выборке (%) Число зарегистрированных наркологических больных (отчетное) Расчетное число умерших наркологических больных Смертность (о/оооо) Смертность наркологических больных (о/оооо) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Средн. Всего 18618 19239 20212 20562 20408 21108 19482 19274 18679 18075 18243 19445 213900 7607 40,9 5971 31,0 17175 85,0 4456 21,7 2 - 61 0,3 14739 75,7 3509 18,2 4962 26,6 19224 106,4 14563 79,8 - 92269 43,1 137 143 442 201 - 1 473 106 184 597 476 - 2760 1,80 2,39 2,57 4,51 - 1,64 3,21 3,02 3,71 3,11 3,27 - 2,99 32966 30569 32180 33757 33043 31945 30639 30788 32060 32757 31871 32052 - 335 461 520 928 702* 764* 625 582 693 561 596 - 6767 1333,5 1383,3 1460,9 1449,9 1448,1 1506,5 1397,1 1385,4 1340,1 1392,3 1241,0 1394,4 - 1017,1 1507,3 1616,4 2747,6 2123,2 2392,8 2040,6 1891,1 2160,5 1713,6 1870,9 1833,6 - * - данные получены методом аппроксимации 98 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРЕДОТВРАТИМОЙ СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЕЕ СНИЖЕНИЯ Проведенное нами исследование смертности наркологических больных и анализ его результатов показали существенные особенности в структуре смертности, характерные именно для этой категории населения. Однако, хотя эти факты интересны сами по себе, более важно практическое применение полученных знаний и поиск возможных путей сокращения предотвратимой смертности наркологических больных. Насколько выявленные в ходе исследования характеристики смертности наркологических больных могут быть предотвратимы? Может ли смертность наркологических больных снижаться? Какие ресурсы для этого необходимы? 4.1. Результаты экспертной оценки предотвратимой смертности наркологических больных В рамках исследования была проведена экспертная оценка предотвратимой смертности наркологических больных. Целью проведения экспертного оценивания было определение основных перспективных направлений инвестирования кадровых, материально- технических, интеллектуальных ресурсов для достижения наибольшего эффекта в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных, для чего определена степень влияния: - профилактики, раннего выявления заболеваний, эффективности обследования и лечения заболеваний наркологических больных в медицинских организациях общего и специализированного наркологического профиля; - факторов, ресурсов и дефектов организации оказания медицинской помощи наркологическим больным; - этапов здравоохранения. 99 На основании данных, полученных при исследовании смертности населения и наркологических больных в городе Новосибирске, экспертам было предложено оценить предполагаемый эффект от инвестиций (кадровых, материальнотехнических) в различные разделы и этапы здравоохранения в сокращении смертности наркологических больных, а также оценить влияние различных факторов на условно предотвратимую смертность наркологических больных: доступность, своевременность, объем, качество, стоимость медицинских услуг; кадровые, материально-технические, финансовые, правовые, информационно-технические, организационные ресурсы здравоохранения; дефекты, связанные с обращением больного, организацией оказания медицинской помощи, клинические дефекты. Также экспертам было предложено оценить долю влияния различных факторов (уровень развития здравоохранения в целом, уровень развития наркологический службы, работы правоохранительных органов, уровень жизни населения, пропаганда здорового образа жизни, работа органов социальной поддержки населения) на предотвращение смертей наркологических больных от основных причин смерти, выявленных в ходе исследования, а также оценить долю смертей от основных причин смерти наркологических больных, которая может быть предотвращена при современном уровне развития здравоохранения на этапе оказания медицинской помощи общего терапевтического профиля и специализированной наркологической помощи. Для каждого блока вопросов были составлены таблицы средних значений экспертных оценок, включая среднее отклонение, характеризующее разброс мнений экспертов по тому или иному вопросу. Выделены наиболее значимые, по мнению экспертов, факторы предотвращения смертности наркологических больных. 1. Экспертам было предложено оценить эффективность инвестиций в различные разделы здравоохранения (профилактика, раннее выявление заболеваний, эффективность обследования и лечения по каждому классу болезней и причин смерти) для достижения наибольшего эффекта в сокращении смертности наркологических больных при условии современного уровня развития здравоохране- 100 ния. При этом классы болезней и причин смерти были перечислены в порядке уменьшения вклада каждого из них в смертность наркологических больных по результатам, полученным в ходе настоящего исследования. Средние значения ответов экспертов с учетом стандартного отклонения приведены в таблице 35. Как следует из данных таблицы, соотношение средних значений и стандартных отклонений свидетельствует о достаточной согласованности мнений экспертов в части оценки влияния инвестиций в различные разделы здравоохранения с целью сокращения смертности наркологических больных от различных классов болезней. Обобщенное мнение экспертов об эффективности инвестиций в различные разделы здравоохранения ведущую роль в уменьшении смертности наркологических больных отводит диагностическим и лечебным мероприятиям (36,9% ± 4,1%), второе место - мероприятиям по раннему выявлению заболеваний (29,2% ± 4,4%), наименее эффективными в контексте предотвратимой смертности наркологических больных эксперты признали инвестиции в профилактические мероприятия (21,5% ± 4,2%) (рисунок 9). Аналогично оценки экспертов, касающиеся предотвратимой смертности от отдельных классов болезней, показали достаточную согласованность. По мнению экспертов, сокращение смертности наркологических больных по причине травм и отравлений на (62,9 ± 14,9%) зависит от эффективности их диагностики и лечения, на (25,4 ± 14,9%) от профилактики, на (11,7 ± 4,3%) от их раннего выявления (рисунок 10). 101 Таблица 35 – Результаты экспертной оценки влияния инвестиций на предотвратимую смертность наркологических больных. Классы болезней Всего Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00T98) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообзования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Профилактика 21,5 ± 4,2 Раннее Эффективность выявление обследования заболеваний и лечения 29,2 ± 4,4 36,9 ± 4,1 25,4 ± 14,9 11,7 ± 4,3 62,9 ± 14,9 31,6 ± 10,5 38,4 ± 8,9 8,5 ± 5,2 28,7 ± 7,3 22,4 ± 8,1 4,7 ± 6,2 19,6 ± 6,6 20,2 ± 6,2 39,4 ± 10,7 5 ± 3,8 38,4 ± 7,9 29,4 ± 5,5 59,5 ± 7,3 27,8 ± 2,8 31,7 ± 7,2 4,7 ± 6,2 31,3 ± 8,6 31,9 ± 7,3 25,3 ± 5,4 5 ± 4,3 30 ± 8,8 32,2 ± 6,1 32,1 ± 5,8 43,5 ± 9,2 45,9 ± 14,0 4,9 ± 6,4 49,2 ± 12,5 33,6 ± 8,7 35,4 ± 8,2 32,9 ± 21 9,9 ± 5,7 46,6 ± 12,5 29,2 ± 8,9 18,1 ± 6,7 17,1 ± 7,3 34 ± 9,4 28,2 ± 5,1 33,6 ± 9 54,6 ± 11,6 36,4 ± 9,4 28,6 ± 8,4 22,1 ± 7 7,1 ± 7,5 38,6 ± 15,4 25,7 ± 10,7 2,9 ± 2,4 44,7 ± 12,5 38,2 ± 11,5 102 Рисунок 9 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения, в процентах Рисунок 10 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (травмы и отравления), в процентах 103 Визуальный анализ показывает относительно высокий уровень стандартного отклонения, графически выражающийся множественным пересечением замкнутых кривых неправильной формы, что свидетельствует о разделении мнений экспертов по данному вопросу на несколько групп: одни эксперты большее значение придают профилактике, другие – диагностике и лечению травм и отравлений, по мнению же третьей группы экспертов сокращение смертности наркологических больных от травм и отравлений в приблизительно равной степени зависит от развития всех трех разделов здравоохранения. Мнения экспертов по снижению смертности от болезней системы кровообращения как видно из графика, также разделились на группы. Вместе с тем средние значения экспертных оценок по вопросу снижения смертности от болезней системы кровообращения (таблица 35) внутри каждой группы мнений достаточно согласованы (рисунок 11). Рисунок 11 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (болезни системы кровообращения), в процентах 104 Оценка экспертами предотвратимости смертности от инфекционных заболеваний также демонстрирует небольшую рассогласованность (рисунок 12), однако видно, что по вопросу профилактики инфекционных болезней как фактора снижения предотвратимой смертности наркологических больных мнение экспертов достаточно гармонизировано (38,4 ± 8,9%). Рисунок 12 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (инфекционные болезни), в процентах Экспертная оценка роли разделов здравоохранения в снижении смертности наркологических больных от злокачественных новообразований выглядит достаточно согласованной: в большинстве своем эксперты выделяют ранее выявление злокачественных новообразований в качестве ведущего фактора снижения смертности (59,5 ± 7,3%), а в отношении эффективной диагностики и лечения злокачественных новообразований и их профилактики эксперты более пессимистичны (32,1 ± 5,8% и 8,5 ± 5,2%) (рисунок 13). 105 Рисунок13 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (злокачественные новообразования), в процентах Экспертные оценки роли разделов здравоохранения в снижении смертности наркологических больных от болезней органов пищеварения (рисунок 14) и болезней органов дыхания (рисунок 15) очень похожи. В обоих случаях большую роль в снижении смертности эксперты видят в эффективной диагностике и лечении болезней органов пищеварения (43,5 ± 9,2%) и дыхания (45,9 ± 14,0%), относительно равное значение отводится при этом профилактике и раннему выявлению болезней органов пищеварения (28,7 ± 7,3%; 27,8 ± 2,8%) и дыхания (22,4 ± 8,1%; 31,7 ± 7,2%). Обобщая этот этап опроса можно констатировать, что, по мнению экспертов, существенному снижению смертности наркологических больных должны способствовать эффективная диагностика и лечение травм и отравлений, болезней органов пищеварения и дыхания, раннее выявление злокачественных новообразований и профилактика инфекционных заболеваний. 106 Рисунок 14 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (болезни органов пищеварения), в процентах Рисунок 15 – Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения (болезни органов дыхания), в процентах 107 2. Экспертам было предложено оценить инвестиции в различные этапы здравоохранения (медицинская помощь общего профиля, специализированная наркологическая помощь) для достижения наибольшего эффекта сокращения смертности наркологических больных по каждому классу болезней и причин смерти, в структуре смертности наркологических больных, выявленной нами в процессе исследования (таблица 36). Таблица 36 –Результаты экспертной оценки влияния инвестиций в различные этапы здравоохранения, в процентах Классы болезней Всего Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00T98) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50D89) Медицинская помощь общего профиля 73,7 ± 5,7 Наркологическая медицинская помощь 19,7 ± 5,3 71,4 ± 10,6 28,6 ± 10,6 82,9 ± 6,9 17,1 ± 6,9 78,6 ± 7,9 21,4 ± 7,9 88,6 ± 7,3 72,9 ± 5,6 74,3 ± 9,5 11,4 ± 7,3 27,1 ± 5,6 25,7 ± 9,5 20 ± 18,5 5 ± 4,6 72,5 ± 6,9 84,3 ± 9,1 27,5 ± 6,9 15,7 ± 9,1 28,8 ± 12,4 71,3 ± 12,4 54,3 ± 25,5 2,9 ± 2,4 93,6 ± 5,5 6,4 ± 5,5 93,6 ± 5,5 6,4 ± 5,5 92,9 ± 4,8 7,1 ± 4,8 88,6 ± 7,3 11,4 ± 7,3 98,6 ± 1,9 1,4 ± 1,9 98,6 ± 1,9 1,4 ± 1,9 108 Как видно из полученных оценок, ведущая роль в перспективах снижения смертности наркологических больных по единодушному мнению экспертов принадлежит медицинской службе общего профиля (73,7 ± 5,7%), роли наркологической службы в этом процессе отводится, по их мнению, 19,7 ± 5,3% (рисунок 16). Рисунок 16 – Экспертная оценка эффективности инвестиций (все причины), в процентах Наибольшую возможность влияния наркологической службы на снижение смертности наркологических больных эксперты увидели в лечении психических расстройств и расстройств поведения, однако вклад этих заболеваний в общую смертность наркологических больных составляет лишь 0,4% (рисунок 17). 109 Рисунок 17 – Экспертная оценка эффективности инвестиций (психические расстройства и расстройства поведения), в процентах 3. Экспертам было предложено оценить влияние некоторых факторов (доступность, своевременность, объем, качество, стоимость медицинской помощи) на разных этапах здравоохранения (медицинская помощь общего профиля, специализированная наркологическая помощь), (таблица 37). Таблица 37 – Результаты экспертной оценки факторов предотвратимой смертности наркологических больных, в процентах Факторы Доступность Своевременность Объем Качество Стоимость Медицинская помощь общего профиля 61,3 ± 12,9 68,8 ± 14 62,5 ± 15,5 65,0 ± 12,8 57,5 ± 15,8 Наркологическая медицинская помощь 37,5 ± 8,3 31,3 ± 11,2 41,3 ± 15,5 42,5 ± 15,5 23,8 ± 6,5 110 Как видно из результатов обработки данных опроса экспертов, большинство факторов, способных оказать влияние на снижение смертности наркологических больных, действуют на этапе медицинской помощи общего профиля (от 68,8 до 57,5%), тогда как при оказании наркологической помощи, влияние этих факторов оценено экспертами от 42,5 до 23,8%. Наиболее значимыми факторами в снижении смертности наркологических больных на разных этапах медицинской помощи эксперты посчитали своевременность оказания медицинской помощи общего профиля (68,8%) и качество оказания наркологической помощи (42,5%). 4. Оценка экспертами влияния ресурсов здравоохранения (кадровые, материально-технические, финансовые, правовые, информационно-технические, организационные) на условно предотвратимую смертность наркологических больных выглядит следующим образом (таблица 38). Таблица 38 – Результаты экспертной оценки ресурсов предотвратимой смертности наркологических больных, в процентах Ресурсы Кадровые Материально-технические Финансовые Правовые Информационно-технические Организационные Медицинская помощь общего профиля 56,3 ± 11,3 58,8 ± 13,2 62,5 ± 12,7 31,3 ± 12,4 46,9 ± 17,5 47,5 ± 14,6 Наркологическая медицинская помощь 41,3 ± 10,8 33,8 ± 10,3 30 ± 8,9 50,6 ± 14,7 31,3 ± 14,9 37,5 ± 13 Оценивая ресурсы здравоохранения, способные оказать влияние на снижение смертности наркологических больных, эксперты, как и в предыдущем случае, отдают приоритет в этом вопросе этапу медицинской помощи общего профиля (от 31,3 до 62,5%), на котором, по мнению опрошенных экспертов, наибольшее влияние на снижение смертности имеют финансовые ресурсы (62,5%). 111 Существенно меньшими возможностями снижения смертности, по мнению экспертов, обладают эти ресурсы на этапе оказания наркологической помощи, однако правовые ресурсы отнесены экспертами к наиболее значимым аспектам в деятельности наркологической службы (50,6%). 5. Оценка экспертами дефектов системы здравоохранения (несвоевременного обращения больного, организационных, клинических дефектов), влияющих на условно предотвратимую смертность наркологических больных распределилась следующим образом (таблица 39). Таблица 39 – Результаты экспертной оценки дефектов, влияющих на предотвратимую смертность наркологических больных. Дефекты Несвоевременное обращение больного Организационные дефекты Клинические дефекты Медицинская помощь общего профиля 65,6 ± 15,2 Наркологическая медицинская помощь 40,0 ± 13,9 50,6 ± 15,6 56,3 ± 15,3 31,9 ± 11,3 30,6 ± 10,2 Мнение экспертов в обобщенном виде может быть сформулировано так: дефекты системы здравоохранения, оказывающие влияние на смертность наркологических больных, имеют большее влияние на этапе медицинской помощи общего профиля (от 50,6 до 65,6%), в то время как при оказании наркологической помощи их влияние на смертность существенно меньше (от 30,6 до 40,0%). При этом наиболее значимым, как на этапе медицинской помощи общего профиля (65,6%), так и на этапе оказания наркологической помощи (40,0%), экспертами названо несвоевременное обращение больного за медицинской помощью. Последние два блока экспертной карты посвящены оценке влияния различных факторов на предотвращение смертей наркологических больных от основных причин, выявленных в нашем исследовании, а также оценке доли предотвратимых смертей от этих причин на разных этапах здравоохранения. 112 6. Результаты экспертной оценки влияния различных факторов на предотвращение смертности наркологических больных от основных причин приведены в таблице 40. Оценивая предотвратимую смертность от конкретных причин смерти наркологических больных, выявленных нами в ходе исследования, эксперты достаточно единодушно на первое место поставили фактор уровня развития системы здравоохранения в целом (50,6 ± 9,6%), на втором месте по степени влияния на предотвратимую смертность эксперты увидели уровень жизни населения, как обобщенный индикатор качества жизни (19,1 ± 8,4%) и несколько отстающие от него уровни пропаганды здорового образа жизни и развития наркологической службы, и с достаточно небольшим уровнем разброса мнений (17,9 ± 5,3% и 16,7 ± 3,1%), что позволяет делать обоснованные выводы о согласованном мнении экспертов по данным вопросам. 113 Таблица 40 – Результаты экспертной оценки влияния факторов на смертность наркологических больных. Причины смерти Код по МКБ-X Все причины Туберкулез Сепсис Хроническая ишемическая болезнь сердца Алкогольная кардиомиопатия Пневмония Алкогольная болезнь печени Фиброзы и циррозы печени Травмы головы Отравления наркотиками Отравления алкоголем A15-A19 A40, A41 Уровень развития здравоохранения в целом 50,6 ± 9,6 49,4 ± 10,7 70,0 ± 11,7 58,8 ± 12,1 Уровень развития наркологической службы 16,7 ± 3,1 10,3 ± 4,9 16,4 ± 7 11,3 ± 3,2 Работа правоохранительных органов 7,8 ± 2,6 3,1 ± 2,3 5,1 ± 5,3 - 19,1 ± 8,4 32,5 ± 10,9 14,6 ± 13,5 18,1 ± 8,9 Пропаганда здорового образа жизни 17,9 ± 5,3 14,8 ± 5,3 10,6 ± 5,3 21,9 ± 7,6 Работа органов социальной поддержки 6,3 ± 4,5 11,3 ± 5,9 4,5 ± 3,6 5 ± 3,8 46,5 ± 11,5 20,9 ± 4,8 2,4 ± 1,9 18,5 ± 7,9 23,5 ± 6,7 5,6 ± 3,6 63,1 ± 11,9 48,1 ± 11,9 10,6 ± 4,3 25,0 ± 6,5 6,3 ± 7 1,9 ± 1,9 16,3 ± 8,3 19,4 ± 7,6 12,5 ± 4,2 19,4 ± 7,8 6,3 ± 5,1 5 ± 3,5 50,8 ± 11,3 25,5 ± 7,4 1,9 ± 1,9 18,8 ± 7,8 16,9 ± 7,7 5 ± 3,5 48,8 ± 17,8 40 ± 14,6 15 ± 11,7 17,5 ± 5,2 18,8 ± 9,4 19,4 ± 6,0 16,9 ± 13 13,1 ± 8,1 10 ± 4,4 24,4 ± 7,5 9,4 ± 7,1 5,6 ± 7 30,6 ± 13,4 14,4 ± 6,7 19,4 ± 10,2 23,1 ± 6,1 25,0 ± 8,1 5 ± 3,8 Уровень жизни населения I26 I42.6 J18 K70 K74 S00-S09 T40 T51 113 114 Работа правоохранительных органов как фактор предотвратимой смертности от названных причин смерти рассматривается экспертами как малозначимая (7,8 ± 2,6%), деятельность органов социальной поддержки населения не получила однозначной поддержки экспертов (6,3 ± 4,5%). Говоря о снижении смертности от конкретных причин, эксперты оценили высокий уровень влияния общего уровня развития здравоохранения на снижение смертности от сепсиса (70,0 ± 11,7%), от пневмонии (63,1 ± 11,9%), хронической ишемической болезни сердца (58,8 ± 12,1%), фиброзов и циррозов печени (50,8 ± 11,3%), туберкулеза (49,4 ± 10,7%), травм головы (48,8 ± 17,8%). Уровень развития наркологической службы, по мнению экспертов, из всех причин смерти наиболее значим при заболеваниях печени фиброзами и циррозами (25,5 ± 7,4%), алкогольной болезни печени (25,0 ± 6,5%), отравлениях наркотиками (17,5 ± 5,2%), алкогольной кардиомиопатии (20,9 ± 4,8%). Наибольшая роль уровня жизни населения традиционно признается экспертами в смертности от туберкулеза (32,5 ± 10,9%) и отравлений алкоголем (23,1 ± 6,1%). Пропаганда здорового образа жизни признается экспертами значимым фактором в снижении смертности от отравлений алкоголем (25,0 ± 8,1%), отравлений наркотиками (24,4 ± 7,5%), алкогольной кардиомиопатии (23,5 ± 6,7%), хронической ишемической болезни сердца (21,9 ± 7,6%). Работа правоохранительных органов признана экспертами значимой в вопросах снижения смертности от травм головы (18,8 ± 9,4%), отравлений наркотиками (19,4 ± 6,0%), отравлений алкоголем (19,4 ± 10,2%). Работа органов социальной защиты с большим разбросом мнений признана экспертами относительно важной для снижения смертности от туберкулеза (11,3 ± 5,9%) (рисунок 18). 7. Экспертная оценка доли условно предотвратимых смертей на разных этапах оказания медицинской помощи наркологическим больным приведена в таблице 41. 115 Рисунок 18 – Экспертная оценка роли различных служб в реализации стратегии предотвратимой смертности наркологических больных, в процентах Данные ответы экспертов уточняют предыдущий этап опроса, в котором уже оценивалось влияние этих факторов. Мнение экспертов о значении различных этапов здравоохранения в предотвращении смертности от конкретных причин. В данном случае эксперты подтвердили ранее высказанные оценки влияния медицинской помощи в снижении смертности наркологических больных – 76,1 ± 6,3%. Уровень влияния наркологической помощи оценен экспертами соответственно в 23,9 ± 6,3% (рисунок 19). При этом наибольшая роль наркологической помощи признана экспертами в снижении смертности от отравлений алкоголем (33,1 ± 11,9%), алкогольной болезни печени (31,9 ± 10,7%), отравлений наркотиками (28,8 ± 11,2%), невысокие значения стандартного отклонения в этих оценках позволяют говорить о согласованности мнений экспертов по данному вопросу. 116 Таблица 41 – Результаты экспертной оценки доли возможно предотвратимых смертей наркологических больных Причины смерти Все причины Туберкулез Сепсис Хроническая ишемическая болезнь сердца Алкогольная кардиомиопатия Пневмония Алкогольная болезнь печени Фиброзы и циррозы печени Травмы головы Отравления наркотиками Отравления алкоголем Код по МКБ-X Медицинская помощь общего профиля A15-A19 A40, A41 76,1 ± 6,3 79,4 ± 6 82,5 ± 5,7 83,1 ± 6,7 Наркологическая медицинская помощь 23,9 ± 6,3 20,6 ± 6 17,5 ± 5,7 16,9 ± 6,7 70 ± 7,1 30 ± 7,1 85,6 ± 5,6 68,1 ± 10,7 14,4 ± 5,6 31,9 ± 10,7 70 ± 9,6 30 ± 9,6 83,8 ± 9,1 71,3 ± 11,2 66,9 ± 11,9 16,3 ± 9,1 28,8 ± 11,2 33,1 ± 11,9 I26 I42.6 J18 K70 K74 S00-S09 T40 T51 Подводя предварительные итоги, следует отметить, что проведенная нами экспертная оценка предотвратимой смертности показала достаточную согласованность мнений экспертов по большинству из предложенных для обсуждения вопросов, и в обобщенном виде позволяет сформулировать основные выводы: - ведущую роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должны играть диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в медицинских организациях наркологического и общего профиля; 117 Рисунок 19 – Экспертная оценка роли этапов здравоохранения в снижении смертности наркологических больных (все причины), в процентах - своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и качество наркологической помощи в медицинских организациях специализированного вида являются важными факторами, способными повлиять на уменьшение смертности наркологических больных от предотвратимых причин, однако достижению этой цели может помешать традиционно несвоевременное обращение наркологических больных за медицинской помощью, в медицинские орагнизации, как общего, так и наркологического профиля, - для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным количеством финансовых ресурсов, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по мнению экспертов, в настоящее время, скорее всего, является недостаточной; - гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни, по мнению экспертов, играют важную роль в снижении предотвра- 118 тимой смертности наркологических больных, роль, сопоставимую с деятельностью наркологической службы. 4.2. Обоснование приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических больных На основании результатов исследования смертности наркологических больных и экспертных оценок предотвратимой смертности среди наркологических больных можно сформулировать некоторые практические рекомендации, которыми следует руководствоваться при разработке и реализации целевых программ, направленных на борьбу с такими социально значимыми видами патологии как алкоголизм, наркомания и токсикомания. Анализ смертности наркологических больных за период с 2000 по 2010 годы наглядно показал, что существуют значимые отличия в структуре причин и возрасте смерти наркологических больных в зависимости от вида преимущественно употребляемого вещества. Следовательно, можно говорить о различном характере течения заболевания и развитии его осложнений. Это дает основания утверждать, что подходы к вторичной профилактике и реализации стратегии снижения предотвратимой смертности у наркологических больных должны отличаться для различных контингентов в зависимости от вида преимущественно употребляемого вещества. Так, например, профилактика и лечение болезней системы кровообращения должны быть основными элементами в стратегии предотвращения ранней смертности у больных алкоголизмом, в то время как для страдающих наркоманией ведущее место в стратегии предотвратимой смертности должна занимать профилактика передозировок и отравлений ПАВ. Важным направлением вторичной профилактики и реализации стратегии снижения предотвратимой смертности для всех групп наркологических больных является профилактика, своевременное выявление и лечение туберкулеза. 119 Кроме того, важно учитывать возрастные особенности указанных контингентов: если средний возраст первичного выявления наркологического расстройства, связанного с преимущественным употреблением алкоголя, составляет в среднем 40 лет, а средний срок нахождения под наблюдением у врача нарколога – 12 лет, то диагноз наркотической зависимости впервые выявляется в среднем в возрасте 26 лет, и средний срок нахождения под наблюдением наркологов составляет около 8 лет. Другими словами на реализацию стратегии снижения предотвратимой смертности при хроническом алкоголизме врачам отпущено в среднем около 12 лет, а при наркотической зависимости – 8 лет, что также должно отражаться в содержательной части программ амбулаторного наблюдения, вторичной профилактики и реабилитации наркологических больных. Анализ латентности наркологической патологии (случаев наркологических заболеваний, не зарегистрированных наркологической службой), проведенный нами на основании изучения распространенности смертности от «индикаторных» заболеваний, показал высокую степень скрытой наркологической патологии, связанной с употреблением алкоголя (от 83,3 до 92,0%) и наркотических веществ (от 42,1 до 77,0%). Эти цифры свидетельствуют в настоящий момент о весьма незначительном влиянии наркологической службы на предотвращение преждевременной смертности у значительного количества наркологических больных в популяции. Следовательно, для реализации стратегии снижения предотвратимой смертности наркологических больных необходимо: - во-первых, вовлечение в этот процесс специалистов медицинских организаций общего профиля; - во-вторых, налаживание эффективного взаимодействия между специалистами общего медицинского профиля и специализированной наркологической службы; 120 - в-третьих, наконец, повышение эффективности работы самой наркологической службы с целью привлечения пациентов, нуждающихся в наркологической помощи, но не доверяющих наркологической службе в ее сегодняшнем виде. Анализ среднего возраста наступления смерти вследствие «индикаторных» заболеваний, с большой долей вероятности свидетельствующих о наличии наркологического заболевания, показал, что влияние наркологической службы на повышение продолжительности жизни больных, находящихся на диспансерном наблюдении, в сравнении с не наблюдавшимися у наркологов больными, практически не ощутимо. Смерть от «индикаторных» заболеваний в группе наркологических больных в среднем наступала даже раньше (пределах статистической погрешности), чем в группе больных, при жизни не зарегистрированных наркологической службой. Это может свидетельствовать как об изначально более тяжелом состоянии пациентов, попадающих в поле зрения наркологической службы, так и о том, что факт диспансерного наблюдения не оказывает существенного влияния на повышение качества жизни наркологического больного, а возможно и о сочетанном влиянии обоих факторов. Достоверно установленный рост уровня смертности среди наркологических больных в изучаемый нами период в сочетании в вышеуказанными факторами являются серьезными аргументами в пользу необходимости серьезного реформирования и модернизации наркологической службы, порядка оказания наркологической помощи, включая диспансерное наблюдение, с учетом таких важных стратегических целей как повышение качества жизни наркологических больных и стратегии предотвратимой смерти у наркологических больных. Некоторые особенности экспертной оценки проблем предотвратимой смертности наркологических больных позволяют сделать заключение о непростом состоянии наркологической службы: в частности, тенденция экспертов из числа специалистов-наркологов связывать перспективы реализации стратегии предотвратимой смертности с деятельностью общемедицинской сети, а не собственной деятельностью в качестве врачей-специалистов. Это может являться от- 121 ражением состояния наркологической службы в настоящий момент, а равно и неоднозначной оценкой эффективности собственной деятельности. Косвенным подтверждением такой неуверенности является относительно низкие значения совокупных оценок экспертов из числа руководителей (!) наркологической службы по некоторым вопросам, касающимся роли наркологической службы в снижении преждевременной смертности наркологических больных. Некоторые практические рекомендации вытекают из особенностей организации и проведения настоящего исследования. В частности, наличие в медицинских организациях электронных информационных систем, содержащих персональные данные больных, позволяет в перспективе расширить возможности информационного обмена между организациями, оказывающими медицинскую помощь наркологическим больным, а также решающими важные диагностические вопросы, например областным бюро судебно-медицинской экспертизы. Как показала практика, даже сопоставление данных регистра наркологических больных и электронных журналов регистрации СМЭ в «ручном режиме» дает ценные практические результаты. Необходима разработка порядка практического информационного взаимодействия между ключевыми заинтересованными участниками – операторами информационных систем персональных данных с целью своевременной диагностики и эффективного оказания медицинской помощи наркологическим больным, решения диагностических вопросов, в том числе установление причин смерти или острого отравления при оказании скорой медицинской помощи. Несколько слов о правовом регулировании деятельности наркологической службы, хотя данная проблема не относится напрямую к теме настоящего исследования, однако тесно связана с вопросами мотивации пациентов для обращения за специализированной наркологической помощью в государственные медицинские организации. Как известно, в соответствии с действующими нормативными правовыми документами (приказ Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикома- 122 ниями») все наркологические больные (лица, у которых установлен диагноз наркологического заболевания) подлежать диспансерному наблюдению (учету). Новации последних лет (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда») существенно ужесточили требования по допуску к отдельным видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, а также профессиональной деятельности, связанной с воздействием вредных производственных факторов. В перечень противопоказаний практически по всем видам деятельности включены наркологические заболевания без учета факта и длительности ремиссии. Такое положение дел практически полностью сводит на нет мотивацию больных на обращение в государственные медицинские учреждения наркологического профиля, так как такое обращение, за исключением случаев анонимного лечения (платные услуги), повлечет за собой автоматический запрет на занятие квалифицированным и высокооплачиваемым трудом. Эта ситуация требует немедленной корректировки, для чего в списки противопоказаний необходимо внести уточнения, касающиеся наличия и продолжительности ремиссии при отдельных наркологических заболеваниях. РЕЗЮМЕ Проведенная нами экспертная оценка предотвратимой смертности показала достаточную согласованность мнений экспертов по большинству из предложенных вопросов, и в обобщенном виде позволила обосновать приоритетные направления снижения уровня предотвратимой смертности наркологических больных: 123 - повышение роли медицинских организаций общего профиля (ведущую роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должны играть диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в медицинских организациях общего профиля); - обеспечение своевременности и качества оказания медицинской помощи (своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и качество наркологической помощи в специализированных наркологических организациях являются важными факторами, способными повлиять на снижение уровня смертности наркологических больных от предотвратимых причин, однако достижению этой цели может помешать традиционно несвоевременное обращение наркологических больных за медицинской помощью в медицинские организации как общего, так и наркологического профиля); - повышение эффективности профилактической работы (гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни, по мнению экспертов, играют важную роль в снижении предотвратимой смертности наркологических больных, роль, сопоставимую с деятельностью наркологической службы); - обеспечение адекватного финансирования, кадрового обеспечения и правовой поддержки (для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным количеством финансовых ресурсов, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по мнению экспертов, в настоящее время является недостаточной). 124 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бурный рост числа больных с наркологической патологией, объем и распространенность алкоголизации и наркотизации, тяжесть и масштабы последствий и осложнений делают наркологическую ситуацию существенной угрозой общественному здоровью и национальной безопасности Российской Федерации. Большинство публикаций результатов исследований авторов, посвященных проблемам заболеваемости и смертности, связанных с наркологической патологией, показывают степень распространенности наркологических проблем в общей картине заболеваемости и смертности. Однако работ, посвященных непосредственному изучению структуры заболеваемости и смертности наркологических больных, сопутствующей патологией недостаточно, несмотря на то, что потребность в таких исследованиях есть. Она обусловлена необходимостью разработки современных стандартов медицинской помощи наркологическим больным с учетом особенностей развития у них сопутствующей патологии, а также учету наркологической составляющей при диагностике и лечении множества заболеваний терапевтического профиля. Исследование смертности наркологических больных на материалах большой выборки наблюдений за несколько лет на территории крупного города (на примере города Новосибирска) позволило определить приоритетные направления для усовершенствования системы профилактики и лечения наркологических больных, улучшения качества диагностики и медицинской помощи, снижения показателей предотвратимой смертности вследствие наркологических заболеваний. Для проведения исследования была разработана программа исследования, включавшая в себя пять этапов: на первом этапе разработана методика исследования, поставлены и обоснованы цель и задачи исследования, в ходе второго этапа исследования проведен анализ источников литературы и нормативных правовых актов по вопросам смертности наркологических больных; на третьем этапе обобщен статистический материал, проведены экспертные оценки проблем предотвра- 125 тимой смертности наркологических больных; на четвертом этапе проведен анализ полученного в ходе исследования материала; пятый этап включал научное обоснование рекомендаций по снижению предотвратимой смертности наркологических больных, критериев эффективности деятельности наркологической службы и ее взаимодействия с медицинскими организациями. В ходе исследования проводился анализ статистической информации по следующим основным направлениям: заболеваемость населения города Новосибирска наркологической патологией, объем медицинской помощи, оказываемой наркологическим больным, результаты медицинской помощи; смертность населения города Новосибирска, в том числе смертность наркологических больных – жителей города Новосибирска. Для оценки возможностей взаимодействия наркологической службы и специалистов общетерапевтических специальностей в рамках исследования разработана экспертная карта. В ходе исследования опрошен 51 эксперт: врачи психиатры-наркологи лечебно-профилактических организаций города Новосибирска (80,4%) и руководители наркологический организаций Новосибирской области (19,6%). Проведенный в рамках настоящего исследования анализ смертности наркологических больных в городе Новосибирске за период с 2000 по 2010 годы выявил следующие основные тенденции: - смерть наркологического больного в среднем наступает на 20 лет раньше, чем с среднем среди населения города Новосибирска, средний возраст смерти наркологического больного в городе Новосибирске наступает в 45 лет, - среди наркологических больных в трудоспособном возрасте умирает 83% мужчин (18–59 лет) и 69% женщин (18–54 года), - структура причин смерти наркологических больных отличается от структуры причин смерти населения в целом преобладанием в качестве причин смерти внешних причин: травм и отравлений, инфекционных заболеваний, 126 - структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности в зависимости от вида преимущественно употребляемого ПАВ, - наркологические больные по сравнению со среднестатистическим населением почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза чаще от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в два раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания, - смерть наркологических больных от болезней системы кровообращения происходит в два раза реже, а смерть от злокачественных новообразований почти в 2,5 раза реже, чем в целом среди населения, - определены нозологические единицы – ведущие причины смерти, смерть от которых наступает у наркологических больных в 54,7 % случаев, - выделены нозологические формы – «индикаторные» заболевания, выявление которых в качестве причины смерти свидетельствует о систематическом и/или пагубном употреблении ПАВ для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции, - достоверно установлено, что средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в наркологических организациях государственной наркологической службы меньше или равна продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога. Проведенная по результатам исследования смертности наркологических больных экспертная оценка предотвратимой смертности показала достаточную согласованность мнений экспертов по большинству из предложенных для обсуждения вопросов и в обобщенном виде позволила сформулировать основные выводы: - ведущую роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должны играть диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в медицинских организациях общего профиля, 127 - своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и качество наркологической помощи в специализированных организациях являются важными факторами, способными повлиять на уменьшение смертности наркологических больных от предотвратимых причин, однако достижению этой цели может помешать традиционно несвоевременное обращение наркологических больных за медицинской помощью, в медицинские организации, как общего, так и наркологического профиля, - для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным количеством финансовых и кадровых ресурсов, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по мнению экспертов, в настоящее время, вероятно, является недостаточной, - повышение эффективности гигиенического обучения и воспитания населения, пропаганды здорового образа жизни, по мнению экспертов, играют важную роль в снижении предотвратимой смертности наркологических больных, роль, сопоставимую с деятельностью наркологической службы. 128 ВЫВОДЫ 1. Анализ смертности наркологических больных в популяции города Новосибирска за 2000-2010 гг. позволил выявить достоверные отличия в половозрастной структуре смертности наркологических больных по сравнению со структурой смертности в популяции в целом: смерть наркологических больных в среднем наступает на 20 лет раньше, при этом средняя продолжительность жизни наркологических больных составляет 45 лет (в популяции города Новосибирска – 65 лет). 2. Структура причин смерти наркологических больных отличается от структуры причин смерти населения в популяции преобладанием в качестве причин смерти внешних причин: травм и отравлений, инфекционных заболеваний. Наркологические больные по сравнению с популяцией жителей города Новосибирска почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в 2 раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза от болезней органов дыхания. 3. Анализ нозологической структуры причин смертности наркологических больных позволил определить ведущие причины, смерть от которых наступает в 54,7% случаев (хроническая ишемическая болезнь сердца, отравления наркотиками, туберкулез, травмы головы, отравления алкоголем, пневмония, фиброзы и циррозы печени). Определены нозологические формы («индикаторные заболевания»), выявление которых в качестве причины смерти свидетельствует о систематическом и/или чрезмерном употреблении психоактивных веществ, что может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции. 4. Достоверно установлено, что средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в государственных наркологических организациях в целом меньше продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога. Среди наркологических больных в трудоспо- 129 собном возрасте умирает 83% мужчин (18–59 лет) и 69% женщин (18–54 года), при этом структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности в зависимости от вида преимущественно употребляемых психоактивных веществ. 5. Анализ нозологической и половозрастной структуры смертности наркологических больных с учетом выявленной «латентности» позволил сделать вывод о существенном влиянии на смертность населения в популяции путем воздействия на факторы риска преждевременной смерти с целью снижения смертности от условно предотвратимых причин, выявленных в настоящем исследовании. 6. Результаты исследования, основанные на статистических данных и данных экспертной оценки, позволили научно обосновать основные направления снижения уровня предотвратимой смертности наркологических больных. Ведущая роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должна отводиться диагностическим и лечебным мероприятиям, проводимым в медицинских организациях общего профиля. Важнейшими факторами, способными повлиять на снижение уровня смертности наркологических больных от предотвратимых причин, являются своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и качество наркологической помощи в специализированных наркологических организациях. 7. Для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным объемом финансирования и кадрового обеспечения, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по оценкам экспертов, является недостаточной; важное место в снижении предотвратимой смертности наркологических больных, сопоставимое с деятельностью наркологической службы, должно занимать повышение эффективности гигиенического обучения и воспитания населения, пропаганды здорового образа жизни. 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показатели смертности наркологических больных являются достаточно надежными оценочными критериями не только эпидемиологической ситуации в отношении распространенности наркологических заболеваний, но также и косвенными индикаторами эффективности реализации целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения от алкоголизма, наркомании и токсикомании. Мониторинг смертности наркологических больных может служить референтным методом оценки эффективности реализации целевых антиаддиктивных программ, качества работы наркологической службы и взаимодействия медицинских организаций общего и наркологического профилей. Органам управления здравоохранением регионального уровня, медицинским организациям различных организационно-правовых форм, социально-гигиенического, психиатрического и наркологического профилей в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе предлагается использовать: 1. Для определения приоритетности решения проблем наркологической службы, а также эффективности использования ресурсов - результаты социальногигиенического исследования смертности наркологических больных. 2. Для снижения смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин - степень влияния на предотвратимую смертность направлений, этапов, ресурсов и дефектов здравоохранения при оказании медицинской помощи наркологическим больным. 3. Для проведения эффективного мониторинга результатов реализации целевых антинаркотических и антиалкогольных программ в субъекте Российской Федерации – оценку смертности контингентов наркологических больных по критериям, выработанным в настоящем исследовании. 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александров М. А. Основные направления развития медицинской статистики в рамках реализации федеральной целевой программы «Развитие государственной статистики России в 2007 – 2011 годах» // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. – 2008. – № 1. – С. 8 – 9. 2. Александров М. А. Порядок разработки и реализации федеральных целевых программ в области здравоохранения и приоритетного национального проекта «Здоровье» // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2008. – № 6. – С. 11 – 18. 3. Амлаев К. Р., Муравьева В. Н., Шахраманова Р. К. Опыт организации межсекторального сотрудничества в вопросах здоровья // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – № 1. – С. 3 – 10. 4. Андреев Е. М., Кирьянов Н. А.. Леон Д., Макки М., Томкинс С., Школьников В.М. Злоупотребление алкоголем и преждевременная смертность в России на примере Ижевска // Наркология. – 2008. – № 7. – С. 38 – 52. 5. Андреева О. В., Одинцова В. В. Реализация программно – целевого метода планирования на федеральном уровне в сфере здравоохранения // «Социальные аспекты здоровья населения». Электронный научный журнал. – 2008. – № 1(5) http://vestnik.mednet.ru/content/view/48/30/ 6. Богданов С. И. Анализ данных мониторинга острых отравлений наркотическими средствами в Свердловской области // Наркология. – 2010. – № 2. – С. 40 – 48. 7. Богомолова Н. Д. Основные направления межведомственного сотруд- ничества в области профилактики в Кемеровской области // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. – № 1. – С. 44 – 46. 8. Бозга М. В., Субоч А. В., Конев В. П. Алкогольная и наркотическая кардиомиопатия у молодых лиц: секционная диагностика, судебно-медицинская оценка // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск- 132 Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2010. – Вып. 16. – С. 129-133. 9. Бохан Н. А., Мандель А. И., Кузнецов В. Н. Алкогольная смертность в отдалённых сельских районах Западной Сибири // Наркология. – 2011. – № 9. – С. 43 – 47. 10. Бохан Н. А., Мандель А. И., Максименко Н. Н., Михалева Л. Д. Смер- тельные исходы при алкогольной зависимости // Наркология. – 2007. – №12. – С. 31 – 35. 11. краткие Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения – итоги выборочного обследования. Росстат, 2010. http://www.gks.ru/free_doc/2008/demo/zdr08.htm 12. Говорин Н. В., Сахаров А. В. Методологические подходы к изучению алкогольной смертности населения (региональный аспект) // Вопросы наркологии. – 2011. – № 2. – С. 7 – 13. 13. Голдобина О. А., Трибунский С. И., Трешутин В. А. Программно- целевое планирование – важнейший компонент повышения эффективности региональной службы психического здоровья // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». – 2003. – № 4. – С. 17 – 20. 14. Горный Б. Э., Кутумова О. Ю. Территориальные различия в распро- страненности заболеваний, связанных с немедицинским потреблением психоактивных веществ, в зависимости от уровня урбанизации// Вопросы наркологии. – 2003. – № 6. – С. 69 – 72. 15. Горный Б. Э. Научное обоснование комплексной оценки наркологи- ческой ситуации на территориальном уровне (на примере Красноярского края): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2004. – 34 с. 16. Грачева А. С. Программно-целевое планирование по проблемам про- филактики на региональном уровне // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – № 5. Медицинская профилактика. Организационные технологии. С. 34 – 40. 17. Гречанная Т. Б., Макдональд Линн, Барцалкина В. В., Дмитриева Н. Г. 133 Современный подход к первичной профилактике употребления алкоголя и наркотиков, основанный на взаимодействии семьи и школы // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2004. – № 3. – С. 26 – 31 . 18. Гришин М. Э. Анализ состояния потребления алкогольных напитков у инвалидов вследствие бытовых травм // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2008. – № 4. – С. 54 – 56. 19. Гурвич И. Н. Социальная психология здоровья. СПб.: Издательство Санкт-Петербургского университета, 1999. – 1023 с. 20. Гусаков А. Ю. Особенности изменений миокарда при хронической изолированной интоксикации опиатами и в сочетании с этанолом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2007. – Вып. 12. Ч.1. – С. 115-118. 21. Гусаков А. Ю. Особенности органопатологии у потребителей нарко- тиков по данным материалов аутопсий за период 1995 – 2005 гг. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2007. – Вып. 12. Ч.1. – С. 118-121. 22. Дмитриева Т. Б. Актуальные проблемы помощи наркологическим больным в России на этапе социальной стабилизации в стране // Наркология. – 2006. – № 3. – С. 16 – 23. 23. Доклад международного комитета по контролю над наркотиками за 2009 год. 2010. ООН. (http://www.unodc.org/documents/russia//Reports//AR_09_Russian.pdf). 24. 2010 Доклад международного комитета по контролю над наркотиками за год. 2011. ООН. (http://www.unodc.org/documents/russia//Reports //AR_2010_Russian.pdf). 25. Драбкина М. В., Овченкова Е. Н. Медико-социальное обоснование значимости программы по профилактике наркоманий среди контингентов детей и 134 подростков // Проблемы управления здравоохранением. – 2003. – № 4. – С. 64 – 66. 26. Дубровский Р. Г., Теплицкий В. Г. Разработка и оценка эффективно- сти целевых антинаркотических программ. Методическое пособие // Наркология. – 2010. – № 1. – С. 23 – 30. 27. Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя. 1992. ЕРБ ВОЗ. Копенгаген. 28. Елшанский С. П. Некоторые этические и психологические проблемы реализации программ «снижения вреда» среди потребителей наркотиков// Вопросы наркологии. – 2003. – № 2. – С. 36 – 51 29. Ефименко С. А. Риски и рисковое поведение пациентов в сфере здо- ровья // Социология медицины. – 2007. – № 1. – С. 7 – 12 30. Ефименко С. А., Зарубина Т.В. Медико-социологический мониторинг как инструмент современных технологий в управлении здоровьем // Врач и информационные технологии. – 2007. – № 2. – С. 59 – 65. 31. Ефремова Т. Н., Ершов А. Н., Воронкова Л. Г. Смертельные отравле- ния наркотическими средствами в структуре насильственной смерти в г. Бийске за период 2004-2008 гг. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2007. – Вып. 15. – С. 130 – 132. 32. Завьялов В. Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1988. – 198 с. 33. Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации: социально- экономические последствия и меры противодействия // Доклад Общественной Палаты Российской Федерации. М., 2009. 34. Иванов А. Г. Некоторые аспекты употребления алкогольных напитков подростками и молодежью // Российский медицинский журнал. – 2004. – № 2. – С. 12 – 14. 135 35. Иванова А. Е., Михайлова Ю. В., Стародубов В. И., Здоровье населе- ния России в социальном контексте 90-х годов: Проблемы и перспективы (под ред. Стародубова В. И., Михайловой Ю. В., Ивановой А. Е.). М., 2003. – 288 с. 36. Игонин А. Л. Алкоголизм и его преклинические состояния в подрост- ковом возрасте: условия формирования, клиническая картина, лечение, реабилитация, профилактика: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. – М., 1991. – 35 с. 37. Камардина Т. В. Экономическая эффективность популяционной про- граммы по отказу от курения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2004. – № 2. –С. 15 – 20. 38. Камруззаман С. Научное обоснование формирования программ сни- жения смертности населения на территориальном уровне: Автореф. дисс.… д-ра мед. наук. – М., 2011. – 48 с. 39. Комаров Ю. М. О Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. // Здравоохранение. – 2009. – № 4. – С. 161 – 170. 40. Комаров Ю. М. Стратегия развития здравоохранения в РФ // Здраво- охранение. – 2008. – № 2. – С. 53 – 62. 41. Константинов В. В., Шальнова С. А., Деев А. Д. Методические аспек- ты мониторирования эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации в ходе выполнения целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 66 – 70. 42. Корнилов А. А., Яковлева Л. П. Результаты реализации международ- ных проектов по борьбе с туберкулёзом в Республике Саха (Якутия) // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – № 7. – С. 16 – 20. 43. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. Новосибирск: Издательство НГПУ, 1999. – 460 с. 44. Корякин С. А. Комплексная профилактика наркологических заболе- ваний в условиях современной законодательной базы: Автореф. дисс… д-ра мед. наук. – М., 2010. – 46 с. 136 45. Костоусова Е. В., Голубев Д. Н. Проблемы реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в Уральском федеральном округе // 46. Главврач. – 2004. – № 4. – С. 47 – 50. Кошкина Е. А., Киржанова В. В. Современное состояние наркоситуа- ции в России по данным государственной статистики // Наркология. – 2009. – № 8. – С. 41 – 46. 47. Кошкина Е. А., Павловская Н. И., Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Усенко К. Ю., Земскова Н. А. Медико-социальные и экономические последствия злоупотребления алкоголем в России // Наркология. – 2009. – № 11. – С. 24 – 31. 48. Краснов В. А. О реализации федеральной и региональных целевых программ «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом» в 2002 г. // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». – 2003. – № 2. – С. 67 – 70. 49. Кудрявцев А. А. Медико-демографическая ситуация на селе и предот- вратимые потери в связи со смертностью сельского населения (на примере Республики Башкортостан): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 28 с. 50. Кульбицкий Б. Н., Богомолов Д. В., Федулова М. В., Павлова А. З., Денисова О. П., Ларев З. В. Танатогенез внезапной смерти при алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца // Наркология. – 2011. – № 6. – С. 88 – 95. 51. Курьянова Н. Н. Распространенность употребления алкоголя и нарко- тических средств среди старшеклассниц и студенток ВУЗов Астрахани // Медицинская помощь. – 2005. – № 1. – С. 41 – 42. 52. Кутумова О. Ю., Горный Б. Э. Результаты и экономическая эффек- тивность программы «Брось курить и выиграй – 2006» в Красноярском крае // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – № 1. – С. 43 – 44. 53. Кучеренко В. З. Применение методов статистического анализа. М.: ГЕОТАР-Медиа. – 2006. – 192 с. 54. Лисицин Ю. П., Копыт Н. Я. Алкоголизм: социально-гигиенические аспекты. М.: Медицина., 1983. – 264 с. 137 55. Лисицин Ю. П., Сидоров П. И. Алкоголизм. Медико-социальные ас- пекты: Руководство для врачей. М.: Медицина., 1990. – 528 с. 56. Лувсандоржийн Э. Эпидемиология, клиника и научно- организационные основы профилактики алкоголизма в монголии (этнонаркологический аспект): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – Томск: 1997. – 35 с. 57. Ляхович А. В., Лозовская А. С. Методика разработки обучающей компьютерной программы с тестированием знаний по профилактике наркомании // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. – № 4. – С. 63 – 70. 58. Методические рекомендации по разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомании) // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. – № 4. – С. 38 – 41. 59. Минаков С. Н., Грищенко В. А. Анализ общественного мнения паци- ентов, находящихся на диспансерном учете и проходивших лечение в наркологическом диспансере // Проблемы управления здравоохранением. – 2008. – № 2. – С. 73 – 77. 60. Минаков С. Н. Медико-социальные аспекты и распространенность алкоголизма среди различных групп населения (на примере отдельного муниципального образования): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 29 с. 61. Михайлова Ю. В. Применение концепции предотвратимой смертно- сти для оценки ситуации в России // Здравоохранение России. Федеральный справочник. Том 10. М. 2009. (http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%2010/II/z10 – mihaylova(1).pdf) 62. Михайлова Ю. В., Скачкова Е. И., Матинян Н. С, Шестаков М. Г. Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России // Проблемы социальной гигиены здравоохранения. – 2009. – № 4. – С. 33 – 35. 63. Москалева М. Г., Галь И. Г., Чикинова Л. Н. О реализации целевых программ по профилактике заболеваемости и инвалидности на муниципальном уровне // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2006. – № 2. – С. 51 – 53. 138 64. Московский С. Н., Дмитриев В. В., Конев В. П., Голошубина В. В. Изменения костной ткани при хронической алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. Б. А. Саркисяна, В. П. Новоселова, А. Б. Шадымова. – Барнаул-Новосибирск: Параграф, 2011. – Вып. 17. – С. 154-157. 65. Муравьева В. Н., Амлаев К. Р., Францева В. О., Шеламова Н. В. Пер- спективные технологии развития здоровья. Фестиваль здоровья в Ставрополе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2006. – № 4. – С. 30 – 32. 66. Мустафин О. Проблемы распространения наркомании в республике Узбекистан // Вопросы наркологии. – 2003. – № 2. – С. 52 – 61. 67. Немчин Т. А., Цицарев С. В. Личность и алкоголизм. Л.: Изд-во ЛГУ. 1989. 192 с. 68. Немцов А. В. Алкогольная история России. Новейший период. М., 2009. – 327 с. 69. Немцов А. В. Алкогольная смертность в регионах России // Население и общество (Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народохозяйственного прогнозирования РАН). 2003. – № 78. – 4 с. 70. Немцов А. В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003. – 136 с. 71. Немцов А. В. Алкоголизм в России: история вопроса, современные тенденции // Журнал неврологии и психиатрии (прил. Алкоголизм) – 2007. – № 1. – С. 3 – 7. 72. Немцов А. В., Левчук Н. М., Давыдов К. В. Связанная с алкоголем смертность в Украине и России (1980 – 2007 гг.) // Наркология. – 2010. – № 10. – С. 26 – 35. 73. Никифоров И. А. Эпидемиологические аспекты наркотизма // Меди- цинская помощь. – 2005. – № 4. – С. 9 – 15. 74. Николаева О. В., Коцурбий Е. А., Дмитриева О. А. Алкогольный гкпатоз в патогенезе печеночной энцефалопатии // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 6 (Том. 50). – С. 3 – 6. 139 75. Новоселов В. П., Савченко С. В., Кузнецов Е. В., Степаков Д. А. Осо- бенности патологии миокарда при хронической сочетанной интоксикации опиатами и этанолом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2010. – Вып. 16. – С. 149 – 151. 76. Новоселов В. П., Савченко С. В., Кузнецов Е. В., Титаренко Б. Ф. Токсическая кардиомиопатия при хронической алкогольной интоксикации опиатами и этанолом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. Б. А. Саркисяна, В. П. Новоселова, А. Б. Шадымова. – БарнаулНовосибирск: Параграф, 2011. – Вып. 17. – С. 152 –154. 77. Новоселов В. П., Савченко С. В., Пысина М. Р., Филина Л. А. Оценка инфицированности хроническими вирусными гепатитами, выявленными при судебно-медицинском исследовании трупов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2010. – Вып. 16. – С. 152 –154. 78. Нужный В. П., Огурцов П. П. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогльной интоксикации: Руководство по наркологии: т. 2, глава 5 / Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медпрактика-М., 2002. –С. 83 – 119. 79. Онищенко Г. Г. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Россий- ской Федерации. Основные проблемы и приоритетные направления профилактической деятельности на современном этапе // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2009. – № 7. – С. 30 – 36. 80. Ощепкова Е. В. Федеральная целевая программа «Профилактика и ле- чение артериальной гипертонии в Российской Федерации» – 5-летние итоги ее реализации // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. – № 5. – С. 18 – 21. 81. Панченко И. В., Лысый В. И. Существование гражданского общества в России под угрозой: нетрезвая нация // Актуальные вопросы судебной медици- 140 ны и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2010. – Вып. 16. – С. 69 – 72. 82. Панченко И. В., Лысый В. И., Чикун В. И. К вопросу о проблеме ал- коголизации населения Красноярского края // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2010. – Вып. 16. – С. 63 – 69. 83. Пиголкин Ю. И., Мамсурова Т. С., Арутюнов С. Д. Судебно- медицинская диагностика хронической алкогольной интоксикации по состоянию минеральной плотности кости посткраниального скелета и пародонтального комплекса // Судебно-медицинская экспертиза. – Том 53. – № 6 (ноябрь-декабрь). – 2010. – С. 4 – 8. 84. Пишель В. Я. Алкоголизм у лиц из наследственно отягощенных семей (клиника, терапия, профилактика): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1991. – 26 с. 85. Порсуков Э. А. К вопросу о морфологической диагностике алкоголь- ного поражения сердца // Судебно-медицинская экспертиза. – Том 52. – № 6 (ноябрь-декабрь) – 2009. – С. 21 – 24. 86. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. Под науч- ной ред. Ю. В. Михайловой, А. Е. Ивановой. М.: ЦНИИОИЗ, 2006. – 308 стр. 87. Профилактика злоупотребления психоактивными веществами несо- вершеннолетними / Сб. программ / Под науч. ред. Л. М. Шипициной. СПб.: «Издво «Образование – Культура», 2003. – 384 с. 88. Разводовский Ю. Е. Алкоголь и язвенная болезнь: популяционный уровень связи // Наркология. – 2009. – № 5. – С. 14 – 19. 89. Рамазанов Р. С. Региональные особенности распространения нарко- мании среди населения Республики Дагестан // Здравоохранение Российской Федерации. – 2005. – № 6. – С. 51 – 53. 141 90. Рапопорт А. М. О научных исследованиях в области алкоголизма / Алкоголизм / Сб. работ по клинике, патогенезу, лечению и профилактике / Под ред. А. А. Портнова. М.: ИП АМН СССР. – 1959. – С. 24 – 31. 91. Редько А. Н. Социально опасная патология как проблема обществен- ного здоровья и здравоохранения: Автореф. дисс…. д-ра. мед. наук. – М., 2006. – 52 с. 92. Российский статистический ежегодник. 2010: Стат.сб. / Росстат. Р76 М., 2010. – 813 с. 93. Рубцова И. Т. Медико-организационные подходы к снижению смерт- ности от предотвратимых причин на региональном уровне: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 24 с. 94. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 464 с. 95. Сабгайда Т. П. Методология предотвратимой смертности для анализа региональных особенностей здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2010. http://vestnik.mednet.ru/content/view/247/30/ 96. Саенко Г. И. Реализация целевых комплексных программ «Неотлож- ные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области» // Проблемы управления здравоохранением. – 2005. – № 5. – С. 48 – 50 97. Сахаров А. В., Говорин Н. В. Алкогольная смертность населения // Вопросы наркологии. – 2011. – № 4. – С. 82. 98. Сахаров А. В., Говорин Н. В. Показатели смертности от острых отравлений алкоголем в Забайкальском крае // Вопросы наркологии. – 2012. – № 1. – С. 11 – 18. 99. Сельцовский П. П., Горбунов А. В., Кочеткова Е. Я., Никитина Л. В. Результаты выполнения подпрограмм «Целевая диспансеризация населения г. Москвы по раннему выявлению туберкулеза» // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 10. – С. 24 – 29. 142 100. Сквирская Г. П., Ильченко И. Н., Сырцова Л. Е. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний как основа государственной политики в сфере здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. – № 12. – С. 7 – 19. 101. Смирнова В. Н. Скрининг алкогольных проблем в общемедицинской практике // Наркология. – 2010. – № 8. – С. 65 – 71. 102. Современная демографическая ситуация в России. Аналитический материал. Росстат – 2009. http://www.gks.ru/free_doc/2010/demo/dem – sit – 09.doc 103. Соломатин А. П. Алкоголизм и его роль в генезе внезапной смерти / Научные труды Новосибирского медицинского института. 132. – 1988. – С. 93 – 94. 104. Сорокина В. В. Героиновые нефропатии // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2007. – Вып. 12, Ч.1. – С. 205-209. 105. Сошников С.В. Роль алкогольного фактора в формировании потерь здоровья населения в результате дорожно-транспортных происшествий (на примере Москвы): Автореф. дисс…. канд. мед. наук. – М., 2008. – 27 с. 106. Спектор Ш. И. Научное обоснование системы комплексной профилактики наркомании и алкоголизма в субъекте федерации: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. – М., 2008. – 48 с. 107. Спектор Ш. И. Социально-гигиеническое исследование наркомании и алкоголизма с целью разработки комплекса мер по их профилактике (на примере Свердловской области): Автореф. дисс…. канд. мед. наук. – М., 2005. – 23 с. 108. Стратегии сокращения вредного употребления алкоголя. Доклад секретариата ВОЗ А61/13 20 марта 2008 г. 109. Теркулов Р. И., Кормилина О. М. К вопросу о латентности лиц, употребляющих наркотические вещества, в Новосибирской области // Наркология. – 2011. – № 11. – С. 41 – 43. 143 110. Утверждена концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 – 2011 годы» // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. – № 2. – С. 35 – 51. 111. Филина Л. А., Шешукова Ю. Е., Бабенко А. И. Ненасильственная смерть как показатель патологической пораженности населения // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/под ред. В. П. Новоселова, Б. А. Саркисяна, В. Э. Янковского. – Новосибирск-Красноярск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», – 2010. – Вып. 16. – С. 190-192. 112. Халтурина Д. А., Коротаев А. В. Алкоголизация и наркотизация как важнейшие факторы демографического кризиса в России // Население и общество. – 2005. – № 227. – 228 с. 113. Харченко В. И., Буромский И. В., Корякин М. В., Вирин М. М., Ундрицов В. М., Найденова Н. Г. Острая интоксикация этиловым спиртом, а не его суррогатами – основная причина смертельных отравлений алкоголем в России // Наркология. – 2005. – № 9, С 60 – 68, – № 10. С. 50 – 59. 114. Харченко В. И., Какорина Е. П., Мишнев О. Д., Найденова Н. Г., Ундрицов В. М., Вирин М. М., Михайлова Р. Ю. Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации, количественной оценки) // Реферативный сборник «Новости науки и техники». сер. Медицина. – 2004. – Вып. № 2. – С. 1 – 20. 115. Цыцорина И. А., Финченко Е. А., Степанов В. В., Хоптян Д. А., Левин О. Б., Безродная Л. В. Методологические подходы к разработке целевых программ медико-социальной профилактики // Сибирский Консилиум. – 2005. – № 4. – С. 54 – 57. 116. Шабалина В. В. Программа волонтерской подростковой психологической службы и ее эффективность в аспекте личностного роста и профилактики наркомании // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. – 2006. – № 1. – С. 181 – 184. 117. Шайдукова Л. К. Супружеский алкоголизм. Руководство по аддикто- 144 логии / Под ред. В.Д. Менделевич. Санкт-Петербург: Речь, 2007. – С. 208 – 219. 118. Швырева О. В. Социально-гигиенические аспекты отравлений наркотическими веществами в судебно-медицинской экспертизе: Автореф. дисс. … канд. мед. Наук. – Новосибирск, 2005. – 26 с. 119. Шелыгин К. В., Заплаткин И. А., Рыжкова Н. В. Влияние прямой алкогольной смертности на сокращение средней продолжительности жизни населения Европейского Севера России // Наркология. – 2010. – № 3. – С. 12 – 17. 120. Шелыгин К. В., Самбурская Е. В., Козлова Т. В. Смертность от отравлений алкоголем на Европейском Севере России: динамика, структура, прогноз // Наркология. – 2010. – № 1. – С. 39 – 45. 121. Шестаков М. Г. Медико-социальные аспекты здоровья населения с доходами ниже прожиточного уровня в современных социально – экономических условиях: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук. – М., 2010. – 42 с. 122. Шестаков М. Г., Назаров В. И., Матинян Н. С. Алкоголизм как медико – социальная проблема // Проблемы социальной гигиены здравоохранения. – 2009. – № 4. – С. 9 – 13. 123. Шешунов И. В. Социально-гигиеническое исследование пьянства и алкоголизма среди работников автотранспортных предприятий: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Оренбург, 1995. – 26 с. 124. Шорин В. В., Семке В. Я., Галактионов О. К. Алкоголизм при коморбидной соматической патологии (клинико-динамические, социально- психологические и реабилитационные аспекты). Владивосток: Агентство «Время, ЛТД», 1999. – 264 с. 125. Щепин О. П., Коротких Р. В., Щепин В. О., Медик В. А. Здоровье населения – основа развития здравоохранения. М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. – 375 с. 126. Щепин О. П., Медик А. В. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с. 127. Энтин Г. М. Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи. М.: Медицина, 1979. – 288 с. 145 128. Якимов В. Б. Региональная наркологически ориентированная психопрофилактическая программа (социально-гигиенический и организационный аспекты): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Оренбург, 1997. – 24 с. 129. Arah О. А. Health system outcomes and determinants amenable to public health in industrialized countries: a pooled, cross – sectional time series analysis // BMC Public Health. – 2005. – Aug. 5. – P. 81. 130. Aran Bares M., Gispert R., Puig X., Puigdefabregas A., Tresserras R. Geographical distribution and tame trends in avoidable mortality in Catalonia, Spain // Gac Sanit. – 2005. – Jul. 19 (4). – P. 413. 131. Archer J. Social stability, work force behavior, and job satisfaction of alcoholic and nonalcoholic blue-collar workers // Alcoholism and its treatment in industry / Ed. By C. J. Schramm. Baltimor; L.: Johns Hopkins University Press. – 1977. – P. 156 – 176. 132. Artnik В. , Vidmar G., Javornic, Laaser U. Premature mortality in Slovenia in relation to selected biological, socioeconomic and geographical determinants // Croat Meb J. – 2006. – Feb. 47 (1). – P. 103 – 13. 133. Berger S., Dwala A., Friedberg D. Sudden cardiac death in infants, children and adolescents // Pediatric Clin. North Am. – 1999. – V. 46. – №2. – P. 221 – 235. 134. Berzlanovich G., Sofeit A., Muhm L., Reyer M., Stimpfl I., Bauer T., Alkoholintoxikationen – Eine retrospektive Analyse von Obduktionsfuellen // Rechtsmedizin, 8 Suppl I, A34, 77. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fuer Rechtsmedizin, Hannover. 1998. 135. Bobylev S. N. Human development and intellectial potential of Russia's regions: Human Development Report 2004 for the Russian Federation // Moscow: VES MIR Publishers. – 2004. P. 37 – 41. 136. Bozgunchievz M. Anoidable mortality measured by years of potential live lost (YPLL) ages 5 before 65 years in Kyrgyzstan, 1989 – 2003 // Nagoya J. Med. Sci. – 2007. – Jan. 69 (1-2). – P. 61 – 70. 146 137. Bradshaw D. , Nannan N., Groenewald P., Joubert J., Laubscher R. et al Provincial mortality in South Africa, 2000 – priority – setting for now and a benchmark for the future // S Afr Med J. – 2005/ – Jul. 95 (7). – P. 496 – 503. 138. Burke A., Farb A., Malcom G., Liang Y., Smialek J., Virmani R. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly //N. Engl. J. Med. – 1997. – May 1. – P. 1276 – 1281. 139. Busch M. Der epidemiologische Schluesselindikator "Drogenbezogene Todesfuelle und Mortalitaet von Drogenkonsumentinnen und Drogenkonsumenten" in der Europaeischen Union und in Norwegen // Suchttherapie. – 2006. – №№ 7, 4. – S. 154 – 161. 140. Busse R. Health systems as an epidemiological topic or how do we khow how effective health systems are? / Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. – 2006. – Jul. 49 (7). – P. 611 – 21. 141. Cahalan D. Observations on methodological considerations for crosscultural alcohol studies // Cross-cultural approach to the study of alcohol: An interdisciplinary perspective/ Ed. вy M. W. Everett, J. O. Waddell, D. B. Heath. Paris: Mouton Publ., 1976. – P. 402 – 407. 142. Cerasoni G., Agabiti N., Forastiere F., Ancona C., Perucci C. Socioeconomic differentials in premature mortality in Rome: changes from 1990 to 2001// Public Health. – 2006. – Nov 2 (6). – P. 270. 143. Charlton J. R. H., Velez R. Some international comparisons of mortality amenable to medical intervention // Br Med J. – 1986. – vol. 292. – P. 295 – 300. 144. Chugh S. S. , Kelly K. L., Titus J. L. Sudden cardiac death with apparently normal heart // Circulation. – 2000. – Aug. 8. – 102 (6). – P. 649 – 654. 145. Conclin M. Successful Networks will magane indirect health costs for employers. Health Care Strategic Management // Business World, Inc. – 1994. – June. 146. DeLint J. The edidemiology of alcoholism with specific reference to sociocultural factors // Cross-cultural approaches to the study of alcohol: An interdisciplinary perspective/ Ed. вy M. W. Everett, J.O. Wadell, D. B. Heath. Peris: Mouton Publ., 1976. – P. 323 – 339. 147 147. Douglas P., Zipes M., Hein J., Wellens M. Sudden cardiac death // Circulation. – 1998. – № 21. – P. 2334 – 2351. 148. Engelstein E., Zipes D. Sudden cardiac death // Heart, Arteries and Veins. NY, McGraw. Hill, 1998. – P. 1081 – 1112. 149. Hayes L., Quine S., Taylor R. New South wales trends in mortality differentials between small rural and urban communities over a 25-year period, 1970 – 1994 // Aust J Rural Health. – 2005. – Apr. 13 (2). – P. 71 – 6. 150. Hjartaker A., Adami H., Lund E. Bodi mass index and mortality in a prospectively studied cohort of Scandinavian women: the women's lifestyle and health cohort study // Eur J Epidemiol. – 2005. – 20 (9). – P. 747 – 754. 151. Holland W. W., European Community Atlas of Avoidable Death'. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications, 1991. 152. James P. Avoidable mortality across Canada from 1975 to 1999 / P. James, D. Manuel, Y. Mao // BMC Public Health. – 2006. – May. 23: 6. – P. 6-137. 153. Jellinek E. The disease concept of alcoholism. N.Y., 1960. – 246 p. 154. Kaplan G. A. Inequality in income and mortality in the United States. Analysis of mortality and potential pathways // Ibid. – 1996. – V. 312. – P. 999 – 1003. 155. Korda R. J. , Butler J.R. Effect of healthcare on mortality: trends in avoidable mortality in Australia and comparisons with Western Europe // Public Health. – 2006. – Feb. 120 (2). – P. 95 – 105. 156. Leclerc A. , Chastahd J., Menvielle G., Luce D. Socioeconomic inegualities in premature mortality in France: have they widened in recent decades? // Soc Sci Med. – 2006. – Apr. 62 (8). – P. 2035 – 45. 157. Lefevre H. , Lougla E., Pavilion G., Le Toulec A. Gender differences in premature mortality and avjidable deaths // Rev Epidemiol Sante Publique. – 2004. – Sep. 52 (4). – P. 317 – 28. 158. Levi F. , Lucchini F., Negri E., Zatonski W., Boyle P. Trends in cancer mortality in the European Union and accession countries, 1980 – 2000 //Ann Oncol. – 2004. – Sep. 15 (9). – P. 1425 – 31. 148 159. Liberthson R. R. Sudden death from cardiac causes in children and young adults // N. Engl. J. Med. – 1996. – V. 334. – № 16. – P. 1039 – 1044. 160. Lindesmith A. R., Strauss A., Denzin N. K. Social Psycology. Eighth edition. Indiana University, Bloomington, 1999. – 488 р. 161. Lonis G., Tomas R. Demography of Health and Health Care / G. Lonis, // New York, 1994. – 294 p. 162. McClelland D. C., Davis W.N., Kalin R., Wanner E. The drinking man. NY.: Free Press, 1972. – XIV. – 404 p. 163. McKee M., S. Suzcs S., A. Sarvary et al. The Composition of Surrogate Alcohols Consumed in Russia // Alcohol Clinical Experimental Research. – 2005. – № 29. – P. 1884 – 1888. 164. Moreno T. , Querol X., Ballester A., Gibbons W. Airborne particulate matter and premature deaths in urban Europe: the new WHO guidelines and the challenge ahead as illustrated by Spain // Eur J Epidemiol. – 2007. – 22 (1). – P. 1 – 5. 165. Murray C. J. Adult mortality: levels, patterns and trend // Adult Health in the developing world // Washington: World bank, 1993. – P. 67 – 91. 166. Murray C. J. , Lopez A.D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 // Boston, MA, Hazvard School of Public Health, 1996. 167. Myerburg R. J. Sudden cardiac death in persons with normal (or near normal) hearts // Am. J. Cardiol. – 1997. – V. 79, 6A, March 20. – P. 3 – 9. 168. Narcoux G. // The Canadian Addiction Foundation. Quebec. – 1980. – P. 12 – 14. 169. Narien U., Sudoplatov A. P. Population and development (учебнометодическое пособие) // United Nations, New York, 1992. – P. 123 – 127. 170. Nathan P. E. Prevention of alcoholism: A history of failure// Prevention in health psychology/ Ed. By J. C Rosen, L. I. Solomon. Hanover; L.: University Press of New England, 1985. – P. 34 – 71. 149 171. Office of Disease Prevention and Health Promotion (1990). Healthy people 2000 (DHHS Publication No (PHS) 90 50212). Washington: Government Printing Office. 172. Orford J. Alcoholism: What psychology offers // Alcoholism: New knowledge and new responses / Ed. вy G. Edwards, M. Grant. L.: Croom Helm, 1977. – P. 88 – 99. 173. Reither E. N. , Pepard P. E., Remington P. L., Kindig D. A. Increasing educational disparities in premature adult mortality, Winconsin, 1990 – 2000 // Utah State University, PubMed indexed for MEDLINE.WMJ. – 2006. – Oct. 105 (7). – P. 38 – 41. 174. Robinson D. The alcohologist`s addiction// Alcogol problems: Reviews, research and recommendations/ Ed. вy D. Robinson. L.; Basingstoke: Macmillan Press., 1979. – P 63 – 73. 175. Robinson K. , McBeth J., Macfarlane G. Psychological distress and premature mortality in the general population of prospective study // Ann Epidemiol. – 2004. – Aug. 14 (7). – P. 467 – 72. 176. Roos N., Sullivan K., Walld R., Maswillian L. Potential savings from reducing inequalities in health // Can J Public Health. – 2004. – Nov – Dec. 95 (6). – P. 460 – 4. 177. Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C., Child G.C., Fischmen A.P., Perrin E.B. Measuring the quality of medical care // N. Engl. J. Med. – 1976. – vol. 294. – P. 582 – 588. 178. Sans S., Kesteloot H., Kromhont D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe // Eur. Heart Y. – 1997. – Vol. 18. – P. 1231 – 1248. 179. Seidenberg A. Illegale Drogen sind in der Schweiz im mittleren Lebensalter die hoeufigste Todesursache // Neue Zourcher Zeitung. – 1996. – 296. – S. 15. 180. Smart R.G. Addiction, dependency, abuse, or use: Which are we studing with epidemiology? / Drug use: Epidemiological and sociological approaches / Ed. вy E. Joesephson, E. E. Carrol. Washington: Hemisphere Publ., 1974. – P. 23 – 42. 150 181. Smith E. T. , Devis G. J. Sudden cardiac death associated with hypoplasia at the coronary arteries and conduction system alteration // Am. J. Forensic Med. Pathol. – 1997. – V. 18. – № 2. – P. 189 – 193. 182. Sra J., Dhala A., Blanck Z., Deshparnde S., Cooley R., Akhtar M. Sudden cardiac death // Current Problems in Cardiology. – 1999. – V. 24. – № 8. – P. 463 – 538. 183. Treurniet H. F., Boshuizen H. C., Harteloh P. P. M. Avoidable mortality in Europe (1980 – 1997): a comparison of trends // J. Epid. Comm. Health. – 2004. – Vol. 58. – P. 290 – 295. 184. Uhl A., Bachmayer S., Kobrna U., Puhm A., Springer A., Kopf N., Beiglboeck W., Eisenbach-Stangl, I., Preinsperger, W., Musalek M. Handbuch: Alkohol – Oesterreich: Zahlen, Daten, Fakten, Trends 2009. dritte ueberarbeitete und ergaenzte Auflage. BMGFJ, Wien, 2009. – S. 544. 185. Wart J. Attributable fractions for premature mortality avoidable through public health action: updated astimates by Australian public health physicians / J. Wart, S. Girdis, S. Sdily // Aust N. Z. J. Public Health. – 2006. – Oct; 30 (5). – P. 407 – 12. 186. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries – an important issue for public health. // Int. J. Epidemiol. – 2001. – Vol.30, – № 5. – P.973 – 975. 187. Westerling R. Decreasing gender differences in "avoidable" mortality in Sweden // Scand J Public Health. – 2003. – vol. 31, – N5. – P.342 – 349. 188. Wheller L., Baker A., Griffiths C. Trends in premature mortality in England and wales, 1950 – 2004 // Health Stat Q. – 2006. – Autumn. – 31. – P. 34 – 41. 189. Whittington R., Banerjee A. Sport related sudden death in the city of Birmingham // J. Roy. Soc. Med. – 1994. – V. 87. – №1. – P. 18 – 21. 190. Withehead P. S. The prevention of alcoholism// Alcohol problems: Reviews, research and recommendations / Ed. вy D. Robinson. L.; Basingstoke: Macmillan Press, 1979. – P. 217 – 226. 151 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ Приложение ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА Министерство здравоохранения Новосибирской области проводит опрос экспертов по проблемам предотвратимой смертности наркологических больных. Убедительно просим Вас ответить на наши вопросы. 1. Укажите, инвестиции (кадровые и материально-технические) в какой из разделов здравоохранения могут дать наибольший эффект в сокращении смертности наркологических больных при современном уровне развития здравоохранения (в процентах) Ранняя Эффективность Классы болезней Профилактика выявляемость обследования заболеваний и лечения Всего Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) 152 2. Укажите, инвестиции (кадровые и материально-технические) в какой из этапов здравоохранения могут дать наибольший эффект в сокращении смертности наркологических больных при современном уровне развития здравоохранения (в процентах) Классы болезней Всего Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00T98) Болезни системы кровообращения (I00-I99) Инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Злокачественные новообразования (C00-C97) Болезни органов пищеварения (K00-K93) Болезни органов дыхания (J00-J99) Симптомы, признаки … не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Болезни нервной системы (G00-G99) Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59) Новообразования in situ и доброкачественные новообразования (D00-D48) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00E90) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные аномалии (Q00-Q99) Болезни крови и кроветворных органов (D50-D89) Медицинская помощь общего профиля Наркологическая медицинская помощь 153 3. Укажите влияние факторов на условно предотвратимую смертность наркологических больных на разных этапах здравоохранения, при современном уровне развития здравоохранения (в процентах) Наркологическая Медицинская помощь Факторы медицинская пообщего профиля мощь Доступность Своевременность Объем Качество Стоимость 4. Укажите влияние ресурсов здравоохранения на условно предотвратимую смертность наркологических больных на разных этапах здравоохранения, при современном уровне развития здравоохранения (в процентах) Наркологическая Медицинская помощь Ресурсы медицинская пообщего профиля мощь Кадровые Материально-технические Финансовые Правовые Информационно-технические Организационные 5. Укажите основные дефекты здравоохранения, влияющие на условно предотвратимую смертность наркологических больных на разных этапах здравоохранения, в процентах Дефекты Несвоевременное обращение больного Организационные дефекты Клинические дефекты Медицинская помощь общего профиля Наркологическая медицинская помощь 154 6. Укажите долю влияния различных факторов на предотвращение смертей наркологических больных от указанных причин в процентах Код по Уровень развиУровень разви- Работа правоохраниУровень Пропаганда здо- Работа оргаМКБ X тия здравоохратия наркологительных органов и жизни рового образа нов социальПричины смерпересмотра нения в целом ческой службы органов, включая населения жизни как часть ной поддержти структуры Госгосударственной ки населения наркоконтроля политики Все причины Туберкулез A15-A19 Сепсис A40, A41 Хроническая ишемическая I26 болезнь сердца Алкогольная I42.6 кардиомиопатия Пневмония J18 Алкогольная K70 болезнь печени Фиброзы и цирK74 розы печени Травмы головы S00-S09 Отравления T40 наркотиками Отравления T51 алкоголем 7.Укажите, какая доля смертей может быть предотвращена при современном уровне развития здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи наркологическим больным в процентах 155 Причины смерти Все причины Туберкулез Сепсис Хроническая ишемическая болезнь сердца Алкогольная кардиомиопатия Пневмония Алкогольная болезнь печени Фиброзы и циррозы печени Травмы головы Отравления наркотиками Отравления алкоголем Код по МКБ X пересмотра A15-A19 A40, A41 I26 I42.6 J18 K70 K74 S00-S09 T40 T51 Медицинская помощь общего профиля Наркологическая медицинская помощь
