C- 01 : Minimal changes Болезнь минимальных изменений

C- 01: Болезнь минимальных изменений
B- Оценка функции почек
Отдаленные исходы морфологически подтвержденной болезни
минимальных изменений у взрослых пациентов китайского
происхождения
Cheuk-Chun Szeto, MD, FRCP; Fernand Mac-Moune Lai, MD, FRCPA; Kai-Ming Chow, MBChB,
FRCP(Edin); Bonnie Ching-Ha Kwan, MBBS, FRCP; Vickie Wai-Ki Kwong, MBBS, MRCP(UK); ChiBon Leung, MBChB, FRCP; Philip Kam-Tao Li, MD, FRCP
Журнал: American Journal of Kidney Diseases
Год: 2015 / Месяц: Май
Том: 65
Стр.: 710–718
РЕЗЮМЕ
Введение
Болезнь минимальных изменений (БМИ) – частая причина первичного нефротического
синдрома у взрослых. Тем не менее, число исследований по изучению ее клинического
течения, ответа на терапию и отдаленных исходов ограничено.
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование.
Условия и участники
340 последовательно включенных взрослых пациентов с нефротическим синдромом и
подтвержденной при биопсии почки болезнью минимальных изменений, находившихся на
лечении в университетском госпитале в период с 1984 по 2004 гг.
Факторы
Группы, выделенные в зависимости от ответа на терапию: первичная стероидная
резистентность, частые рецидивы (≥ 4 рецидивов в течение 1 года), редкие рецидивы (число
рецидивов ≥ 1 рецидива, но < 4 в год) и отсутствие рецидивов (группа сравнения); характер
течения заболевания.
Исходы
Медицинские проблемы, возникшие после установления диагноза; выживаемость больных;
почечная выживаемость.
Результаты
Медиана времени до наступления ремиссии составила 10 недель (МКР 8-12 недель); у 179
(52,6%) больных рецидивы отсутствовали, у 42 (12,4%) больных наблюдались редкие
рецидивы, у 86 (25,3%) больных – частые рецидивы или стероидозависимость, а у 33 (9,7%)
пациентов – первичная стероидорезистентность. За время наблюдения (медиана 174,4
месяцев, МКР 119,7-235,0 месяцев) у 32 больных развилась терминальная почечная
недостаточность, а 62 пациента умерли (25 после наступления ТПН). По данным
регрессионного анализа Кокса, возраст и тип ответа на терапию оказались независимыми
предикторами выживаемости пациентов. По сравнению с группой, в которой рецидивы
отсутствовали, в группе с редкими рецидивами общая выживаемость больных была
достоверно лучше (скорректированное ОР 0,19; 95% ДИ 0,08-0,44; Р<0,001), в то время как у
больных в группе первичной стероидорезистентности прогноз был достоверно хуже
(скорректированное ОР 5,87; 95% ДИ 1,83-18,85; Р<0,001). Почечная выживаемость была
высокой во всех группах, за исключением группы с первичной стероидорезистентностью.
Ограничения
Ретроспективное исследование.
Выводы
У значительной части взрослых пациентов с болезнью минимальных изменений рецидивы
продолжают возникать даже спустя 10 лет после дебюта заболевания, и часто наблюдаются
трудности после установления диагноза.
Ключевые слова: болезнь минимальных изменений (БМИ), дебют у взрослых,
стероидорезистентность, рецидив, ремиссия, гломерулонефрит, нефротический синдром,
глюкокортикостероиды, почечная выживаемость, терминальная почечная недостаточность
(ТПН), биопсия почки.
КОММЕНТАРИИ
У детей болезнь минимальных изменений (БМИ) часто имеет доброкачественное течение, и в
большинстве случаев до или во время пубертатного периода наступает ремиссия.
Тем не менее, у взрослых отмечается высокая частота рецидивов заболевания, несмотря на
наличие мощных иммуносупрессивных препаратов.
Исследование включало 349 взрослых (≥ 18 лет) пациентов с морфологически
подтвержденным диагнозом БМИ. Больные с вторичной БМИ (например, при
лимфогранулематозе) были исключены из исследования.
При первом эпизоде морфологически подтвержденной БМИ у взрослых терапия, как правило,
включала ежедневный прием преднизолона (по 0,5-1 мг/кг/сут, максимум 60 мг/сут) в течение
не менее 4 недель (если достигнута полная ремиссия) или максимально до 16 недель (если
полная ремиссия не наступает). После достижения ремиссии дозу ГКС обычно постепенно
снижали в течение 6 месяцев. При рецидивах применяли те же дозы ГКС, что и при первом
эпизоде, с последующим постепенным снижением дозы после наступления ремиссии. У
пациентов с противопоказаниями или непереносимостью высоких доз ГКС, с частыми
рецидивами или стероидозависимостью применяли препараты «второй линии», такие как
циклофосфамид, циклоспорин или левамизол.
На момент биопсии почки медиана уровня протеинурии составила 4,9 г/сут (МКР 3,0-8,5),
уровня креатинина в сыворотке крови – 0,905 мг/дл (МКР 0,792-1,131), рСКФ – 92 мл/мин/1,73
м2 (МКР 71,1-115,4). Из 340 больных у 77 (22,6%) наблюдалась микрогематурия, у 70 (20,6%)
– артериальная гипертензия и у 48 (14,1%) – острое повреждение почек (причем 5 пациентам
требовалось проведение временной диализной терапии). У 16 (4,7%) больных в анамнезе
была бронхиальная астма, у 14 (4,1%) – другие атопические заболевания, 31 (9,1%) пациент
являлись носителями HBV-инфекции и 5 (1,5%) страдали сахарным диабетом.
У
32
больных
развилась
ТПН;
у
28
пациентов
наблюдалась
первичная
стероидорезистентность, у 2 – вторичная стероидорезистентность после первичного ответа, у
2 пациентов на фоне терапии ГКС наступила полная ремиссия, но развилась ТПН, причиной
которой было другое заболевание почек (у одного – злокачественная гипертензия, а у другого
– диабетическая нефропатия). У остальных 308 больных медиана уровня креатинина в
сыворотке крови на момент последнего обследования в клинике составила 1,035 мг/дл (МКР
0,826-1,131); медиана рСКФ – 84 мл/мин/1,73 м2 (МКР 64,9-102,4). В целом 5-ти, 10-ти и 15летняя почечная выживаемость составила 96,2%, 92,1% и 90,8% соответственно. Умерли 62
пациента (25 – после наступления ТПН).
Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что возраст и тип ответа на терапию
были независимыми предикторами выживаемости больных. В этой модели по сравнению с
группой, в которой рецидивы отсутствовали, в группе с редкими рецидивами общая
выживаемость больных была достоверно лучше (скорректированное ОР 0,19; 95% ДИ 0,080,44; Р<0,001), в то время как выживаемость у больных в группе первичной
стероидорезистентности оказалась достоверно хуже (скорректированное ОР 5,87; 95% ДИ
1,83-18,85; Р<0,001). Во всех группах выживаемость пациентов, заболевших в возрасте ≥ 50
лет, была достоверно ниже, чем среди больных, у которых возраст начала заболевания был
< 50 лет.
Таким образом, у значительной части взрослых пациентов с болезнью минимальных
изменений рецидивы продолжают возникать даже спустя 10 лет после дебюта заболевания, и
часто наблюдаются сложности после установления диагноза. Несмотря на, как правило,
благоприятный прогноз заболевания (за исключением пациентов с первичной
стероидорезистентностью), среди больных, у которых возраст начала заболевания был ≥ 50
лет, наблюдается высокая смертность в отдаленном периоде.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии