1 На правах рукописи ГУТИЕВА Тамара Хазметовна
реклама
На правах рукописи ГУТИЕВА Тамара Хазметовна КОМПЛЕКСНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МЕЗОТИМПАНИТОМ С МУКОЗИТОМ 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 2 Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы на базе городского ЛОР-отделения ФГУ РОД г. Владикавказа. Научный руководитель: доктор медицинских наук – Евгений Вениаминович Гаров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор – Вячеслав Иванович Самбулов доктор медицинских наук, профессор – Михаил Викторович Гунчиков Ведущее учреждение – Российский Университет дружбы народов Защита состоится « 19 » января 2012 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе 18 а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы. Автореферат разослан «____» ___________ 2011 г. Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным отечественных и зарубежных авторов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения в мире (Янов Ю.К. и соавт., 2002; Sanna M. et al., 1988). ХГСО, как правило, является не окончательно вылеченным острым средним отитом, хотя известны случаи его изначально торпидного течения, переходящего затем в хроническое (Zhang Q., Paparella M., 1998). Его распространенность в России доходит до 31,8 случаев на 1000 взрослого населения, а в различных возрастных группах - от 15,3 до 52,0 соответственно, что составляет 0,8-1% среди всего населения (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001). Высокой заболеваемости различными формами ХГСО способствуют множество факторов, таких как большая распространенность среди населения вирусных инфекций; разнообразная патология верхних дыхательных путей, сопровождающаяся стойким нарушением функций слуховой трубы; широкое применение антибактериальной терапии, проводящейся часто бессистемно и приводящей таким образом к снижению общей неспецифической резистентности организма (Тарасов Д.И. и соавт.,1988; Николаев М.П., 2000). ХГСО является одной из причин стойкой тугоухости. В России более 13 миллионов человек имеют социально значимые изменения слуха, при этом лица с кондуктивной и смешанной тугоухостью составляют 25-30% (Загорянская М.Е. и соавт., 2003). Одной из форм ХГСО является мезотимпанит, для которого характерно хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, про-, гипо- и мезотимпанума, т.е. «мукозит» (Тарасов Д.И. и соавт., 1988). Мукозит 4 развивается на фоне длительной тубарной дисфункции при перфорированной барабанной перепонке и в основном сапрофитной или условно патогенной микрофлоре в барабанной полости, в связи с чем даже местное применение антибактериальных препаратов не эффективно. Хронический мезотимпанит с мукозитом, характеризующийся значительным увеличением количества бокаловидных клеток и слизистых желёз в слизистой оболочке среднего уха, её плазмоцитарной инфильтрацией, не поддаётся общепринятым способам воздействия на воспалительный процесс (Тарасов Д.И. и соавт, 1988). Вышеперечисленное обусловливает актуальность избранной нами темы по разработке комплексного способа лечения больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом с целью предотвращения его перехода в более тяжелые патоморфологические формы и развития стойкой тугоухости. Цель работы заключалась в повышении эффективности лечения больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом, протекающем на фоне длительной выраженной тубарной дисфункции, посредством разработки комплексного способа воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе. В связи с этим было необходимо решить следующие задачи: Задачи исследования: 1. Оценить состояние вентиляционной функции слуховой трубы у больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом с помощью метода выравнивания давления. 2. Оценить состояние дренажной функции слуховой трубы у больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом посредством определения мукоциллиарного клиренса с помощью метода хромосальпингоскопии. 3. Провести анализ хроническим результатов мезотимпанитом консервативного с мукозитом лечения с больных применением 5 традиционных способов воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе. 4. Разработать комплексный способ воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим мезотимпанитом с мукозитом, протекающим на фоне длительной тубарной дисфункции. 5. Провести сравнительный хроническим анализ мезотимпанитом результатов с лечения мукозитом с больных использованием традиционных способов воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе и разработанного нами комплексного способа. Научная новизна исследования. Впервые разработан способ воздействия излучением красного и инфракрасного лазеров на структуры среднего уха при хроническим мезотимпаните с мукозитом, протекающем на фоне длительной тубарной дисфункции. Впервые разработан комплексный способ воздействия на структуры среднего уха при хроническим мезотимпаните с мукозитом посредством комбинированного применения двух видов лазерного излучения, электрической стимуляции мышц слуховой трубы, транстимпанального введения лекарственных препаратов, десенсибилизирующей и стимулирующей медикаментозной терапии. Практическая значимость. Разработанный комплексный способ воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе при хроническом мезотимпаните с мукозитом, протекающем на фоне длительной дисфункции слуховой трубы, включающий применение двух видов лазерного излучения, электростимуляцию открывающих слуховую трубу мышц, транстимпанальное введение муколитического и противовоспалительного лекарственных препаратов, проведение общей 6 десенсибилизирующей и стимулирующей медикаментозной терапии позволит значительно повысить эффективность лечения пациентов. Внедрение в практику. Комплексный способ воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе при хроническом мезотимпаните с мукозитом, протекающем на фоне длительной дисфункции слуховой трубы, внедрен в работу «Отдела микрохирургии уха» МНПЦО ДЗ г. Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52, городского ЛОР-отделения РОД г. Владикавказа. Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены: на конференции, посвящённой 50-летию ГКБ № 52 «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2005 г.; на 2-ом национальном конгрессе аудиологов, 6-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 2007 г.; YIII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2010 г. Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 9 от 25.03.2011 года). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в центральной печати. Положения, выносимые на защиту: 1. Электрическая стимуляция открывающих слуховую трубу мышц как способ её принудительного открытия с целью нормализации тубарных функций значительно улучшает результаты лечения больных. 2. Комплексный способ воздействия на структуры среднего уха при хроническом мезотимпаните с мукозитом, протекающем на фоне 7 длительной дисфункции слуховой трубы, включающий применение двух видов лазерного излучения, электрическую стимуляцию мышц слуховой трубы, транстимпанальное введение лекарственных препаратов, проведение общей десенсибилизирующей и стимулирующей лекарственной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения пациентов. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 199 источников (87 отечественных и 112 зарубежных работ). Диссертация содержит 11 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы 107 больных (159 ушей) хроническим мезотимпанитом с мукозитом, протекающем на фоне длительной дисфункции слуховой трубы. Из общего числа больных 63 были женщины, 44 – мужчины. Пациенты были в возрасте от 16 до 54 лет (средний возраст – 28 лет). Больных в возрасте до 20 лет было 16 (15,0%), до 30 лет – 23 (21,5%), до 40 лет – 31 (29,0%), до 50 лет – 22 (20,5%), свыше 50 лет – 15 (14,0%). Все пациенты находились в трудоспособном возрасте, что подчеркивает важность их излечения с социальной точки зрения. Обследование больных включало следующее: анализ анамнестических данных, осмотр ЛОР-органов с прицельным жалоб, осмотром 8 носоглотки при эпифарингоскопии и отомикроскопию; исследование остроты слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертонов, проведение качественных камертональных проб Ринне, Федеричи, Вебера. После этого больным проводили пороговую тональную аудиометрию с использованием аудиометра МА-31 (Германия), калиброванного в соответствии с стандартом ISO64, оценивая результаты с учетом возрастного изменения слуха. Затем проводилась речевая аудиометрия с использованием того же аудиометра и специальной приставки. Далее проводилось исследование функционального состояния слуховой трубы. Для ориентировочной оценки вентиляционной функции трубы проводились пробы Тойнби, Вальсальвы, её продувание по Политцеру. Затем её детально исследовали с помощью метода выравнивания давления по G. Miller (1965). Метод заключается в том, что в обтурированном герметично наружном слуховом проходе создается вначале отрицательное давление, равное 250 мм водного столба. Пациент делает глотательные движения. О вентиляционной функции слуховой трубы судят по величине остаточного отрицательного давления. Уравнивание отрицательного давления до нуля соответствует нормальному состоянию вентиляционной функции слуховой трубы (I степень). Остаточное давление, не превышающее минус 50 мм водного столба, соответствует II степени, более минус 50 мм - III степени. Если созданное в среднем ухе отрицательное давление остается неизменным, то в слуховом проходе создается положительное давление, также равное 250 мм водного столба, а затем пробу повторяют. Если положительное давление уравнивается до нуля, это свидетельствует о IV степени вентиляционной функции слуховой трубы. Полная непроходимость слуховой трубы для воздуха свидетельствует о V степени вентиляционной функции. 9 Исследование состояния дренажной функции слуховой трубы осуществлялось посредством определения состояния мукоцилиарного клиренса с помощью хромосальпингоскопии. Метод заключается в том, что через перфорацию барабанной перепонки в барабанную полость вводится крахмалагаровый гель, вязкость и рН которого близки к её нормальному физиологическому секрету. Пациент, наклонив голову вперед на 30 0 и в противоположную от исследуемого уха сторону на 45 0, делает глотательные движения. При этом появление геля в носоглотке определяется с помощью эпифарингоскопии. Добавление в гель нескольких капель 0,4% водного раствора индигокармина значительно облегчает его визуализацию за счет синего окрашивания геля. Состояние дренажной функции слуховой трубы оценивается количественно по времени появления окрашенного геля в носоглотке. Попадание геля в носоглотку в течение 2 минут после его введения в барабанную полость оценивается как I степень дренажной функции слуховой трубы; 2-4 минут – как II степень, а только в результате прессорной пробы (при этом проводится неоднократное надавливание на козелок ушной раковины – транстимпанальное нагнетание) - как III степень. Если крахмал-агаровый гель не попадает в носоглотку даже при транстимпанальном нагнетании, то слуховая труба считается непроходимой. Больные в зависимости от проводимого им лечения были разделены на 2 группы – контрольную и основную. В контрольную группу мы включили 54 больных (83 уха) хроническим мезотимпанитом с мукозитом, которые обследовались и лечились в городском ЛОР-отделении РОД г. Владикавказа в 2004-2006 г.г. В этой группе было 32 женщины и 22 мужчины. Пациенты были в возрасте от 16 до 54 лет (средний возраст - 29 лет). Больным этой группы проводилось лечение с использованием медицинского стандарта 68.050: поочередное транстимпанальное введение суспензии гидрокортизона и раствора 10 муколитического препарата ацетицистеина, воздействие УВЧ на среднее ухо, использование десенсибилизирующего препарата и витаминотерапии. В основную группу мы включили 53 больных (76 ушей) также хроническим мезотимпанитом с мукозитом, которые лечились в этом же отделении в 2007-2009 г.г. Этим больным проводили лечение с применением разработанного нами комплексного способа воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, включающего, кроме способов лечения в соответствии со стандартом, применявшихся у больных контрольной группы, использование 2 видов лазерного излучения и электрической стимуляции мышц слуховой трубы. В этой группе больных была 31 женщина и 22 мужчины. Пациенты были в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст - 27 лет). По полу, возрасту и характеру патологических изменений в ушах пациенты в контрольной и основной группах были сходны. Статистическая обработка всего фактического материала проведена с помощью определения t-критерия Стьюдента с использованием компьютерной программы «EXCEL». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основными жалобами больных были: снижение слуха на одно или оба уха; периодический или постоянный ушной шум разной интенсивности и частоты (чаще низкочастотный); чувство заложенности уха (ушей); периодические или постоянные выделения из уха слизистого характера. Заболевание у всех больных развивалось, как правило, после ОРЗ, ОРВИ или гриппа. У больных обеих групп перфорация барабанной перепонки в основном была центральной, причем у пациентов основной и контрольной групп их процент был практически одинаковым – в 84% и 83% случаев соответственно. То 11 же самое можно сказать и о размерах перфорации барабанной перепонки – большая перфорация (до 5 мм) была в 62% и 63% случаев соответственно. Аналогичная тенденция прослеживалась и относительно других показателей: частоты омозолелости краёв перфорации барабанной перепонки, степени выраженности мукозита слизистой оболочки барабанной полости. Так что в целом характер воспалительного процесса, его выраженность и детали отоскопической картины у пациентов основной и контрольной групп были примерно одинаковыми. Тугоухость у обследованных больных обеих групп была в основном умеренной и имела звукопроводящий (кондуктивный) характер, иногда – смешанный. Наблюдалось повышение слуховых порогов при костном звукопроведении (КП) до 5-15 дБ (признак токсического действия секрета, находящегося в среднем ухе, на внутреннее ухо), а при воздушном звукопроведении (ВП) – в основном до 25-45 дБ на разные частоты аудиометрической тон-шкалы с увеличением слуховых порогов преимущественно на высокие частоты. У больных контрольной группы средний слуховой порог при тональной пороговой аудиометрии на речевые частоты (0,5–2 кГц) равнялся по КП 10,0±0,4 дБ, а при ВП - 46,7±4,4 дБ. При речевой аудиометрии у них наблюдалось повышение порогов 50, 80 и 100% разборчивости речи на 25-40 дБ, а у 7 пациентов (13 ушей) 100% разборчивости речи не было в связи с высокими тональными слуховыми порогами. У больных основной группы средний слуховой порог при тональной пороговой аудиометрии на речевые частоты равнялся при КП 9,0±0,6 дБ, а по ВП 44,1±4,6 дБ. При речевой аудиометрии у пациентов этой группы наблюдалось примерно такое же повышение порогов разборчивости речи, а у 5 больных (9 12 ушей) 100% разборчивости речи не было по той же причине, что и у пациентов контрольной группы. Состояние вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы у пациентов контрольной и основной групп, определенное методами выравнивания давления и хромосальпингоскопии, была следующим (табл. 1): Таблица 1 Результаты определения функционального состояния слуховой трубы у больных контрольной и основной групп до лечения (N=107 больных, n=159 ушей) Состояние функций слуховой трубы Контрольная группа до лечения N=54 (n = 83) Основная группа до лечения N=53 (n =76) 28 (48) 14 (21) 8 (9) 4 (5) 26 (45) 15 (17) 9 (10) 3 (4) 30 (51) 17 (24) 7 (8) 29 (49) 17 (20) 7 Вентиляцион. функция: II степени III степени IV степени V степени Дренажная функция: II степени III степени Не проходима для геля Полученные результаты свидетельствуют о том, что состояние вентиляционной функции слуховой трубы у пациентов в целом соответствовало тяжести заболевания – чем тяжелее и длительнее было заболевание, тем она была 13 больше нарушена, причем у больных обеих групп примерно в одинаковой степени. То же самое можно отметить и о состоянии дренажной функции слуховой трубы у больных обеих групп. Сопоставление результатов исследования состояния вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы показало, что у больных обеих групп наблюдалась прямопропорциональная зависимость между состоянием этих функций и их параллелизм (при умеренно нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы и дренажная её функция была нарушена умеренно; при выраженном нарушении первой и вторая была сильно нарушена). Больным контрольной группы проводилось лечение с применением традиционных способов: воздействие УВЧ на среднее ухо, использование десенсибилизирующего препарата и витаминотерапии. Кроме того, для лечения больных контрольной группы использовался широко распространенный в клинической практике способ – местное применение муколитического препарата ацетицистеина в комбинации с суспензией гидрокортизона. Их мы вводили поочередно (утром и днём) транстимпанально. Ацетилцистеин (флуимуцил) – муколитический препарат. Его фармакологическое действие основано на том, что он разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, тормозит полимеризацию мукопротеидов, уменьшая вязкость слизи; повышает синтез глутатиона, оказывает детоксицирующее и антиоксидантное действие. Гидрокортизон противовоспалительным, – кортикостероидный противоаллергическим, гормон. Он обладает десенсибилизирущим, антиэкссудативным действиями. Хорошо проникает через слизистые оболочки и гистогематические барьеры. Он тормозит реакции гиперчувствительности, пролиферативные и экссудативные процессы в соединительной ткани в очаге 14 воспаления, действуя опосредованно через специфические внутриклеточные рецепторы. Гидрокортизон стабилизирует мембраны лизосом, подавляет альтерацию, экссудацию и пролиферацию (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Также к традиционным способам лечения пациентов с такой патологией уха относится примененная нами для лечения больных контрольной группы десенсибилизирующая и стимулирующая терапия. Как антигистаминный препарат назначали больным внутрь кларитин по 10 мг 1 раза в день после еды в течение 7-10 дней. Он блокирует гистаминергические Н1-рецепторы, уменьшая реакцию организма на гистамин, снимает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей. В качестве стимулятора биологических процессов, протекающих в организме человека, мы назначали больным этой группы витамин В1, который активно влияет на различные функции организма, участвуя в обмене веществ и в нервно-рефлекторной регуляции, оказывает положительное действие при различных патологических процессах, в частности, при воспалении. Пациентам вводили фосфорилированный витамин В1 (кокарбоксилазу) внутримышечно по 100 мг 1 раз в день 10-12 раз. Им также назначали назальные капли галазолин в течение 7-8 дней. В дополнение к перечисленным выше способам лечения пациентов мы применяли физический способ воздействия на воспалительный процесс в ухе – УВЧ-терапию. Она проводилась по общепринятой методике, курс лечения состоял из 10-12 ежедневных сеансов. Такое лечение больным контрольной группы проводилось в среднем в течение 2 недель. Этот срок является оптимальным для лечения пациентов с использованием традиционных способов воздействия на воспалительный процесс. 15 Результаты лечения больных контрольной группы оказались следующими. Субъективные ощущения пациентов изменились таким образом: уменьшился субъективный ушной шум (у 17 он исчез), несколько уменьшилась заложенность уха (ушей). Изменились и объективные проявления заболевания – уменьшился отек слизистой оболочки носоглотки в области глоточных устьев слуховых труб; исчезла гиперемия барабанной перепонки (она стала выглядеть серой, мутной); несколько уменьшилась гиперемия слизистой оболочки промонтория. Но при мукозите II степени она осталась по-прежнему утолщенной. Также несколько уменьшилось количество слизистого отделяемого из уха. Только в 11 ушах выделения из него прекратились. Размер перфорации барабанной перепонки у больных практически не изменился, её края остались по-прежнему омозолелыми. Результаты определения функционального состояния слуховой трубы до и после проведенного больным контрольной группы лечения приведены в табл. 2. Таблица 2 Функциональное состояние слуховой трубы у больных контрольной группы до и после лечения (N=54 больных, n=83 уха) Состояние функций слуховой трубы Вентиляцион. функция: II степени III степени IV степени V степени Дренажная функция: II степени III степени Не проходима для геля До лечения (n=83) После лечения (n=83) 28 (48) 14 (21) 8 (9) 4 (5) 36 (54) 13 (20) 3 (6) 2 (3) 30 (51) 17 (24) 7 (8) 36 (54) 16 (26) 2 (3) 16 Из табл. 2 видно, что состояние функций слуховой трубы у больных контрольной группы после проведенного им лечения улучшилось, но незначительно. Большинство больных отметило после проведенного лечения некоторое улучшение остроты слуха. Но при проведении статистической обработки этого показателя разница в сравнении с аналогичным показателем до начала лечения оказалась недостоверной (р > 0,5). Это же относится и к разборчивости речи. В этой тимпанопластика группе I 23 типа больным с через использованием месяцев 6 в была качестве проведена тимпанального трансплантата аутофасции височной мышцы (и фрагмента аутохряща ушной раковины при больших перфорациях перепонки). В послеоперационном периоде больным назначали галазолин в нос в течение 7-8 дней, УВЧ на ухо № 10. Клинико-анатомические (приживление тимпанального лоскута) и функциональные (слуховые пороги на аудиограмме) результаты тимпанопластики мы оценивали в среднем через 4 недели после операции (ближайшие), а отдаленные – через 1 год. Ближайшие клинико-анатомические результаты тимпанопластики оказались следующими: в 11 случаях (47,8% - ухо было «сухим») наблюдалось полное приживление тимпанального трансплантата, в 8 случаях (34,8%) было его частичное приживление (перфорация барабанной перепонки уменьшилась примерно наполовину), а в 4 случаях он вследствие его асептического некроза полностью рассосался. Отдаленные результаты тимпанопластики остались такими же, как и ближайшие. Ближайшие функциональные результаты тимпанопластики с полным приживлением тимпанального лоскута были хорошими - средние слуховые пороги на речевые частоты при тональной аудиометрии по КП оказались прежними (9,0 ± 0,6 дБ), а по ВП они значительно уменьшились в сравнении с дооперационным 17 уровнем (24,4 ± 0,2 дБ), на тональной аудиограмме остался небольшой КВИ (в среднем 15,0±1,5 дБ). У остальных пациентов средний слуховой порог по КП также не изменился, а по ВП в 8 случаях с уменьшением размера перфорации барабанной перепонки он уменьшился (стал равен 32,4 ± 0,8 дБ), в 4 других случаях с отрицательным результатом тимпанопластики порог остался прежним. Отдаленные функциональные результаты тимпанопластики у 11 больных контрольной группы с закрывшейся перфорацией барабанной перепонки были «отличными» (КВИ на аудиограмме у них не превышал в среднем 12,1±1,3 дБ при средних слуховых порогах по КП, равных 8,2 ± 1,2 дБ), а в остальных 12 случаях они были такими же, как и ближайшие результаты операции. Согласно данным мировой литературы, если после тимпанопластики КВИ на аудиограмме не превышает 20 дБ, её результат оценивают как «отличный». Для лечения больных основной группы в соответствии с главной задачей нашего исследования мы применяли разработанный нами комплексный способ воздействия на структуры среднего уха, включающий 2 вида лазерного излучения, электрическую стимуляцию мышц слуховой трубы и традиционные способы лечения, применявшиеся у больных контрольной группы. Красный лазер по характеристике своего излучения относится к низкоэнергетическим терапевтическим лазерам. Его энергия проникает в биологические ткани на глубину всего 0,8-1,0 мм. Действие лазерного излучения на организм следует оценивать не с физической точки зрения, а с точки зрения взаимодействия с живым организмом (Буйлин В.А., 1996). Оно связано с фотобиотическим свойствами, в основе которых лежит взаимодействие лазерной энергии с фотосенсибилизатором (веществом, молекулы которого способны поглощать свет и передавать энергию другим молекулам). Для красного лазера таким веществом является каталаза. 18 Полупроводниковый инфракрасный лазер также относится к разряду терапевтических. Действие этого лазера такое же, как и красного, но его излучение проникает гораздо глубже – до 5 см. Стимулирующее действие лазера сказывается на ферментных системах, таких как дегидрогеназы цикла Кребса, АТФ-фосфатазы, ацетилхолинэстеразы, дыхательные ферменты (цитохромоксидазы), обмене кислорода и микроциркуляции в тканях; улучшается синтез нуклеиновых кислот. При этом улучшаются реологические свойства крови, процессы регенерации тканей. Лазерное воздействие оказывает сосудорасширяющее действие, стимулируя местное кровообращение (Буйлин В.А., 2000; Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000). Мы в своей работе для лечения больных применяли серийно выпускаемый отечественный прибор «Мустанг-2000», используя излучение красного лазера, который имеет длину волны 0,63 мкм и мощность излучения на выходе из световода 3-5 мВт. Красное излучение мы применяли для воздействия на слизистую оболочку области носоглоточного устья слуховой трубы, вводя специальную насадку со световодом трансназально (всего 10 таких процедур), а инфракрасного лазера с длиной волны 0,89 мкм и мощностью излучения головки 15 Вт - для воздействия на структуры среднего уха (слуховую трубу и барабанную полость) со стороны наружного слухового прохода (также 10 процедур). Электрическую стимуляцию открывающих слуховую трубу мышц (натягивающей мягкое небо и поднимающей мягкое небо) мы применяли для лечения больных основной группы с целью нормализации тубарных функций и купирования воспаления в среднем ухе, а также в послеоперационном периоде проводимой им в дальнейшем тимпанопластики, используя в своей работе портативный электронейростимулятор ЭТНС-100. При электростимуляции указанных мышц происходило поступление воздуха в барабанную полость и 19 удаление имеющегося в ней транссудата или экссудата, уменьшался отек паратубарных тканей. Электростимуляцию проводили ежедневно во время курса консервативного лечения пациентов основной группы, а после тимпанопластики – в первую неделю также ежедневно, а затем - через день. Результаты консервативного лечения больных основной группы оказались следующими: у подавляющего большинства пациентов (47 человек) прекратились выделения из уха, уменьшилась заложенность уха, субъективный ушной шум исчез; барабанная перепонка стала серой, мутной, тонкой; слизистая оболочка промонтория стала бледнорозовой, тонкой за счет исчезновения её отека. Средний слуховой порог на речевые частоты по КП остался прежним, а по ВП он уменьшился, но это уменьшение было статистически недостоверным. Функциональное состояние слуховой трубы у больных этой группы в значительной степени улучшилось (табл. 3). Таблица 3 Функциональное состояние слуховой трубы у больных основной группы до и после лечения (N=53 больных, n=76 ушей) Состояние функций слуховой трубы Вентиляцион. функция: I степени II степени III степени IV степени V степени Дренажная функция: I степени II степени III степени Не проходима для геля До лечения N=53 (n=76) После лечения N= 53 (n=76) 26 (45) 15 (17) 9 (10) 3 (4) 18 (31) 23 (32) 12 (13) - 29 (49) 17 (20) 7 42 (58) 11 (18) - 20 Из табл. 3 видно, что в 83% случаев вентиляционная функция слуховой трубы после лечения стала нормальной и «хорошей», и только в 17% «удовлетворительной»; дренажная функция трубы в 76% случаев стала нормальной, в 24% случаев – «хорошей». Всем больным основной группы также через 6 месяцев после окончания лечения была произведена тимпанопластика I типа с использованием в качестве тимпанального трансплантата аутофасции височной мышцы (при больших перфорациях барабанной перепонки – и фрагмента аутохряща в половину его толщины). Её отдаленные результаты по разным причинам (малый срок отдаленного наблюдения, переезд в другой город, страну) оценены только у 25 пациентов. Ближайшие клинико-анатомические результаты тимпанопластики были значительно лучше в сравнении с таковыми у пациентов контрольной группы: полное приживление тимпанального лоскута с закрытием перфорации барабанной перепонки получено у 22 (88%) больных, в 3 случаях осталась точечная (1мм) перфорация перепонки в её центре. Выделений из уха не было. Ближайшие функциональные результаты операции также были лучше - хотя средний слуховой порог на речевые частоты по данным тональной пороговой аудиометрии по КП практически не изменился, по ВП он значительно уменьшился (22,3±2,1 дБ). Уменьшились также пороги при речевой аудиометрии, причем у всех больных её разборчивость достигала 100%. Отдаленные результаты хирургического лечения больных основной группы оказались ещё лучше в сравнении с ближайшими. «Отличный» клинико-анатомический результат операции получен у 100% больных (имевшаяся в 3 случаях точечная перфорация самостоятельно закрылась). Функциональный результат тимпанопластики также улучшился в сравнении с 21 ближайшим - средний слуховой порог по ВП стал равняться 18,8 ± 1,6 дБ. Это же относится и к КВИ на аудиограмме – он в среднем равнялся 8,6 ± 0,2 дБ. Таким образом, результаты как консервативного, так и хирургического лечения больных проводилось с основной группы, применением которым комплексного консервативное способа лечение воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, включающего электростимуляцию открывающих слуховую трубу мышц, воздействие излучением красного и инфракрасного лазеров, использование гормонального препаратов транстимпанально, десенсибилизирующую и муколитического и витаминотерапию оказались значительно лучше в сравнении с результатами, полученными у пациентов контрольной группы. На основании полученных при проведенном нами клиническом исследовании результатов можно сделать следующее заключение: применение разработанного нами для лечения больных с хроническим мезотимпанитом с мукозитом комплексного способа воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе значительно улучшает результаты их лечения в сравнении с использованием традиционных способов лечения пациентов с этим заболеванием. ВЫВОДЫ 1. Хронический мезотимпанит с мукозитом представляет собой разной степени выраженности катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха с её утолщением (мукозит I, II и III степени), развивающееся на фоне длительной тубарной дисфункции при перфорированной барабанной перепонке. 2. Между состоянием вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы при этой патологии существует прямопропорциональная зависимость – 22 при нарушении её вентиляционной функции примерно в такой же степени нарушается и дренажная, т.е. прослеживается явный параллелизм состояния этих функций. 3. Способ электрической стимуляции мышц слуховой трубы позволяет осуществлять её многократное принудительное открытие, обеспечивая тем самым нормализацию или значительное улучшение вентиляционной и дренажной функций трубы у больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом и длительной тубарной дисфункцией. 4. Применение комплексного способа воздействия на воспаление в среднем ухе посредством использования двух видов лазерного излучения, электрической стимуляции мышц слуховой трубы, транстимпанального введения муколитического гидрокортизона, препарата ацетилцистеина, суспензии проведения десенсибилизирующей и стимулирующей медикаментозной терапии у больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом позволяет купировать воспалительный процесс. 5. Результаты как консервативного лечения, проводимого больным основной группы с применением комплексного способа воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, так и хирургического (выполнение тимпанопластики I типа) значительно лучше в сравнении с таковыми, полученными у больных контрольной группы, которым консервативное лечение проводилось с использованием традиционных способов воздействия на воспаление. У больных основной группы «отличный» клиникоанатомический результат тимпанопластики I типа получен в 88% случаев, «хороший» - в 12%, а контрольной – в 47,8% и 34,7% соответственно; у 17,5% пациентов этой группы он был «удовлетворительным». Такое же соотношение наблюдалось и при сравнении функциональных результатов 23 тимпанопластики у пациентов этих групп. Разница результатов хирургического лечения пациентов статистически достоверна (р < 0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основании результатов нашей работы можно рекомендовать следующее: 1. При воспалительных процессах в среднем ухе необходимо проводить электрическую стимуляцию открывающих слуховую трубу мышц, которая позволяет осуществлять её принудительное открытие, нормализуя тубарные функции. 2. При лечении больных хроническим мезотимпанитом с мукозитом, протекающем на фоне длительной тубарной дисфункции, необходимо воздействовать на слизистую оболочку носоглотки излучением красного лазера 1 раз в день в течение 5 минут и на структуры среднего уха со стороны наружного слухового прохода – излучением инфракрасного лазера 1 раз в день в течение 10 минут. 3. Примененный комплексный способ воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, включающий электростимуляцию мышц слуховой трубы, воздействие на среднее ухо излучением красного и инфракрасного лазеров, поочередное (утром и днём) транстимпанальное введения муколитического препарата ацетилцистеина и суспензии гидрокортизона в сочетании с проведением десенсибилизирующей и стимулирующей медикаментозной терапии, после чего больным проводится тимпанопластика, значительно эффективнее в сравнении с таковыми при использовании традиционных способов лечения пациентов. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ 24 ДИССЕРТАЦИИ 1. Функциональное состояние слуховой трубы у больных с экссудативным средним отитом и его влияние на результаты лечения / Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Гутиева Т.Х. // Российская оториноларингология. – 2008. - № 2. Приложение. - C. 220-224. 2. Комплексный способ воздействия на воспалительный процесс при хроническом мезотимпаните с мукозитом / Гаров Е.В.. Гутиева Т.Х. // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 5. Приложение. Материалы YII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» Москва, 2008. - С. 55-57. 3. Комплексное лечение пациентов с хроническим катаральным мезотимпанитом (мукозит барабанной полости) / Гаров Е.В., Гутиева Т.Х. // Материалы VII-ой «Фармакологические и научно-практической физические методы конференции лечения в оториноларингологии» г. Москва, 2009. - С. 14-15. 4. Результаты лечения больных с хроническим катаральным мезотимпанитом и мукозитом с помощью комплексного способа воздействия на очаг воспаления / Гаров Е.В., Гутиева Т.Х. // Материалы III Научнопрактической конференции Федерального округа оториноларингологов Российской Федерации центрального «Актуальное в оториноларингологии». Москва, 2009. - С. 171-173. 5. Способ комплексного воздействия на слизистую оболочку барабанной полости при хроническом мезотимпаните / Гаров Е.В., Гутиева Т.Х. // Лечебное дело. – 2011. - № 4. – С. 62-65. 25 6. Отдаленные результаты тимпанопластики у пациентов с хроническим перфоративным средним отитом с мукозитом / Крюков А.И., Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Азаров П.В., Гутиева Т.Х. // Вестн. оторинолар. – 2011. - № 5. – С. 32-34. 7. Результаты тимпанопластики I типа у пациентов с хроническим мезотимпанитом с мукозитом / Гаров Е.В., Гутиева Т.Х., Азаров П.В. // Хирургия. – 2011. - № 12. – С 34-36.
