Руководство для пациентов и врачей
реклама
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра клинической фармакологии и терапии Кафедра аллергологии и профпатологии АСТМА ЛЕЧИТЬ, НЕЛЬЗЯ БОЛЕТЬ ИЛИ 5 ШАГОВ К ПОБЕДЕ Минск 2007 1 Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Кафедра клинической фармакологии и терапии Кафедра аллергологии и профпатологии АСТМА ЛЕЧИТЬ, НЕЛЬЗЯ БОЛЕТЬ ИЛИ 5 ШАГОВ К ПОБЕДЕ Учебно-методическое пособие Утверждено «_____» _______________ 2006 г. Минск – 2007 2 УДК Авторы: Доцент кафедры клинической фармакологии и терапии, кандидат медицинских наук Е.И. Давидовская Заведующая кафедрой аллергологии и профпатологии, кандидат медицинских наук доцент Т.В. Барановская Рецензенты: НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РБ Заведующий 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, доктор медицинских наук профессор А.Э.Макаревич АСТМА. Лечить, нельзя болеть или 5 шагов к победе. Учеб.-метод. пособие./ Е.И. Давидовская, Т.В. Барановская. - Мн.: БелМАПО, 2006. 25 с. ISBN Успешное лечение бронхиальной астмы возможно при тесном сотрудничестве врача и пациента. Неотъемлемой составляющей партнерства врача и пациента является обучение больных астмой, которое может проводиться как в астма-школе, так и индивидуально. В учебном пособии представлена информация о причинах и механизмах развития заболевания, средствах и методах лечения, возможностях контроля и самоконтроля эффективности проводимого лечения. Предназначено для больных бронхиальной астмой, врачей терапевтического профиля, среднего медицинского персонала. ISBN Оформление БелМАПО, 2007 3 Содержание Перечень сокращений……………………………………………………………5 Введение…………………………………………………………………………..6 1. А если это астма? …………………………………………………………7 2. Спокойствие, только спокойствие ……………………………………… 9 3. Только вперед ……………………………………………………………..12 4. Медленно, но верно ………………………………………………………22 5. Победа! …………………………………………………………………….26 Заключение…………………………………………………………………........28 Приложение 1 …………………………………………………………………...29 Приложение 2 …………………………………………………………………...31 Литература……………………………………………………………….............34 4 Перечень сокращения БА – бронхиальная астма ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ДПИ – дозированный пудросодержащий ингалятор ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ЛС – лекарственное (ые) средство (а) НЭ – нежелательные эффекты ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха ЭКГ – электрокардиограмма IgE – иммуноглобулин Е 5 АСТМА ЛЕЧИТЬ, НЕЛЬЗЯ БОЛЕТЬ ИЛИ 5 ШАГОВ К ПОБЕДЕ А если это астма? Спокойствие, только спокойствие Только вперед Медленно, но верно Побед А! Уважаемые читатели! Перед вами краткий курс науки побеждать астму. Мы предлагаем сделать 5 шагов, всего 5 или целых 5 – это как посмотреть. Дело в том, что мы видим, как изменилось за последние годы лечение астмы, какие новые, почти совершенные лекарства появились. И тем не менее… Довольно часто в «личной аптечке» больного человека встречаются лекарства «прошлого века», да и те принимаются от случая к случаю. Пытаясь разобраться в ситуации, иногда приходится «продираться» через дебри непонимания и недоверия: болеющий человек не только ничего не знает о своей болезни и возможностях эффективного профилактического лечения астмы, но и твердо уверен, что постоянное лечение ему не нужно. Мы позволим себе привести в качестве примера строки, автор которых – слушатель астма-школы: «Что-то клокочет в груди, мне не выдохнуть и не вдохнуть, - воздух сухими губами рывками хватаю. Руки дрожат, ингалятор сильнее сжимаю… Выдох и вдох, просебя раз-два-три посчитаю,- выдох тихонечко, я начинаю дышать. Доктор сказал – это астма. Что делать? Как жить? Можно лечить, говорите Вы? Ну … я не знаю. Я ведь давно этой астмой, поверьте, страдаю, Так неужели ее все-таки можно лечить?» Лечить можно и нужно, причем место для запятой в названии нашего руководства «Лечить нельзя болеть» каждый для себя выберет сам. Мы будем рады, если последнюю страницу этого небольшого руководства Вы перевернете с твердым намерением стать победителем. Лечить, нельзя болеть! Итак, начинаем шагать… 6 1. ШАГ 1 - А если это астма? Начиная разговор об астме, возьмем на себя смелость утверждать, что каждый человек хотя бы однажды в жизни испытывал дискомфорт при дыхании. Поэтому у каждого врача есть пациенты, предъявляющие жалобы на кашель или чувство нехватки воздуха, хрипы или неприятные ощущения в груди, одышку или свистящее дыхание. Все эти неспецифические, на первый взгляд, симптомы могут быть проявлением бронхиальной астмы – хронического воспаления бронхов, преимущественно аллергической природы. Воспаление приводит к повышенной способности бронхов отвечать бронхоспазмом или сужением на любое воздействие, т.е. к формированию так называемой гиперреактивности. К бронхоспазму может привести вдыхание холодного воздуха или пыли, резкие запахи, сильные эмоции, сопровождающиеся плачем или смехом, физическая нагрузка, а также встреча со специфическими «провокаторами» - аллергенами: пыльцой растений, животными или насекомыми и продуктами их жизнедеятельности, плесневыми грибами, пером птицы, некоторыми пищевыми продуктами, лекарствами и т.д. Нe сильно выраженный бронхоспазм может проявляться чувством першения в горле и приступообразным кашлем, которые в некоторых случаях проходят сами. В начале заболевания подобные состояния могут возникать всего несколько раз в году и не вызывать беспокойства. Воспаление медленно тлеет, болезнь ждет случая, чтобы проявиться в полную силу. Таким случаем может стать обычная вирусная инфекция (ОРЗ), вдыхание раздражающих частиц или газов, генеральная уборка в доме или даже посещение друзей, в доме которых живет кот. Короче, причина может быть незначительной и остаться неизвестной, а последствия не заставят себя ждать - развивается настоящий приступ удушья, то самое состояние, когда не выдохнуть и не вдохнуть, а в груди что-то клокочет. Не откладывайте визит к врачу в надежде, что подобное не повторится! Консультация врача является оптимальным решением проблемы. Чтобы 7 эффективно бороться, противника желательно знать в лицо, так что первый шаг к победе начинается с постановки диагноза. Помните, что мы можем противопоставить болезни три мощные силы – 1. стремление больного к здоровью, 2. знания и умения врача и 3. достижения современной медицинской науки, т.е. эффективные лекарственные средства. При этом у каждого из трех партнеров свои задачи и победа в одинаковой степени зависит от усилий каждого участника. Итак, начинаем сотрудничество: Пациент Врач Если у Вас Если у пациента симптомы → ►эпизоды затрудненного дыхания; ← жалобы ► периодическое свистящее дыхание или чувство стеснения в груди; ►приступообразный кашель, преимущественно в ночные или ранние утренние часы; ►эпизодическая одышка; ►свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки; ►частые простуды, сопровождающиеся хрипами в груди ↓ ↓ Задумайтесь, а если это астма? «Золотым стандартом» диагностики бронхиальной астмы является спирометрия или исследование функции внешнего дыхания с проведением специальных (бронхомоторных) тестов. История заболевания, подтвержденная исследованием функции внешнего дыхания и дополненная аллергологическими тестами позволяют установить диагноз бронхиальной астмы, т.е. решить вопрос – от чего лечиться? С этого момента врач и больной – партнеры. Первый шаг к победе сделан. 8 2. ШАГ 2 - Спокойствие, только спокойствие. Все победы начинаются с побед над самим собой. Л.Леонов. Так уж сложилось, что диагноз «бронхиальная астма» вызывает растерянность, подавленность, а зачастую и страх у больного. Как правило, подобные эмоции обусловлены не всегда оправданными существующими стереотипами и незнанием. Достаточно вспомнить строки эпиграфа «Доктор сказал – это астма. Что делать? Как жить? Можно лечить, говорите Вы? Ну … я не знаю». Более того, одна из пациенток узнав, что у нее астма, однажды сказала: «Жизнь продолжается, а судьба уже закончена». Ну уж нет! Смеем утверждать, что подобное отношение к себе и болезни определяется ключевыми словами «Я не знаю». Попробуем преодолеть это препятствие. бронхиальной астмы Для правильного лечения очень важно, чтобы болеющий человек знал особенности своей болезни. Начнем с того, что астма – не приговор. Да, астма заболевание хроническое, но надо заметить, что болеть астмой, т.е. иметь диагноз в медицинской карте и страдать от симптомов астмы – разные вещи. Если в результате лечения человек чувствует себя здоровым – цель лечения можно считать достигнутой. Сегодня астма хорошо лечится и не является «ограничителем» для активной и полноценной жизни, так как современные методы лечения позволяют добиваться поразительных результатов. Достаточно сказать, что среди всемирно известных астматиков есть и знаменитые актеры, и видные политические деятели, и олимпийские чемпионы. Не будем перечислять их имена, свои победы они уже одержали. Мы уверены, что пройдет немного времени, и в эту строку будут вписаны имена наших читателей, чьи достижения, возможно, хотя и не настолько выдающиеся, тем не менее, заслужат не меньшего уважения. Как же все-таки жить с астмой? 9 1. Узнать о болезни как можно больше: каковы причины болезни, как контролировать свою болезнь, как распознать обострение, как лечиться. 2. Сознательно и регулярно общаться с врачом, следовать рекомендациям врача. Бронхиальной астмой болеют люди всех возрастов, национальностей, профессий. В чем причина болезни? Мы уже говорили, что астма – это хроническое воспаление дыхательных путей, и чаще всего это воспаление аллергическое. От аллергии уже сейчас страдает каждый третий человек в мире, а самые распространенные аллергические болезни – аллергический насморк (ринит), бронхиальная астма и кожные заболевания. Аллергия – это генетически обусловленное состояние, при котором в организме в ответ на воздействие аллергенов (пыльцы растений, шерсти животных и др.) вырабатываются специфические вещества – иммуноглобулины Е (IgE). При аллергии эти вещества вырабатываются в большом количестве, «прилипают» к особым клеткам и ждут своего часа следующей встречи с аллергеном. Если такая встреча происходит, клетки «выбрасывают» медиаторы аллергии, а у человека появляются симптомы болезни – насморк, высыпания на коже или приступ затрудненного дыхания. Обнаружение высокого уровня IgE в крови человека свидетельствует о предрасположенности к аллергии, а установить на какой именно аллерген происходит реакция можно при проведении кожных аллергопроб. Провести такое обследование может врач-аллерголог. К неаллергическим причинам, вызывающим симптомы астмы относятся: эмоциональный стресс, резкая перемена температуры воздуха, инфекции, физическая нагрузка, резкие запахи, некоторые лекарства, продукты и др. Характерными проявлениями астмы являются приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди и приступы удушья. Для правильного представления о том, что при этом происходит, рассмотрим «устройство» дыхательных путей. 10 Воздух, который мы вдыхаем через нос или рот, проходит в легкие через плотную дыхательную трубку – трахею. Трахея делится на два главных бронха – правый и левый. Бронхи проводят воздух в правое и левое легкое и делятся там на множество ветвей, самые мелкие из которых оканчиваются гроздьями мешочков – альвеолами. Каждый такой мешочек оплетается сетью кровеносных сосудов. Достигнув альвеол, кислород из вдыхаемого воздуха попадает в кровь, а углекислый газ – из крови в выдыхаемый воздух. Бронхи представляют собой многослойные трубки (Рисунок 1). С воздухом со-прикасается внутренний – слизистый - слой, который как ковром выстлан реснитчатыми клетками. Это клетки с небольшими отростками – ресничками, выполняющими роль щетки на этом ковре. Находясь в постоянном колебании, обратном току воздуха, реснички способствуют удалению из вдыхаемого воздуха аллергенов, микробов, пыли. В самом слизистом слое расположены клетки, выделяющие слизь, т.е. ту самую мокроту, которую откашливает человек. Следующий слой бронхиальной стенки – мышечный. Когда мышечные клетки сокращаются – бронхи сужаются, и наоборот, расслабление мышц приводит к расширению бронхов. Рисунок 1. Схематическое изображение строения бронхов Норма Приступ БА Обычно мы не замечаем, как дышим. Воздух свободно проходит в легкие и свободно выдыхается. Если человек попадает в сильно загазованную среду, запыленное помещение или вдыхает раздражающие вещества - срабатывает 11 защита: мышцы бронхов сокращаются и бронхи сужаются, ограничивая попадание загрязненного воздуха в альвеолы. При этом слизистые клетки выделяют большое количество вязкой слизи, которая защищает клетки бронхиального эпителия от повреждения и как ловушка-липучка ловит крупные частицы пыли. Некоторое затруднение дыхания и кашель с отхождением мокроты, возникающие в подобных ситуациях у здоровых людей, носят защитный характер. Во время приступа бронхиальной астмы тоже происходит сужение бронхов вследствие сокращения мышечного слоя, отека слизистой бронхов и выработки повышенного количества густой вязкой мокроты, только причина такого состояния – хроническое воспаление дыхательных путей. Казалось бы, для устранения неприятных последствий воспаления достаточно применить бронхорасширяющие препараты. Однако больные бронхиальной астмой со «стажем» знают, что со временем бронхорасширяющие препараты помогают все меньше, а для достижения эффекта нужны более высокие дозы лекарства. Такая тактика – всего лишь оборона, которая требует все больших и больших усилий и затрат, а победа остается недостижимой. Что делать? Подключить силу лекарства и начинать активное наступление на астму, т.е. использовать те лекарственные средства, которые не только устраняют проявления болезни, но и подавляют воспаление. 3. ШАГ 3 - Только вперед! Мы или делаем себя жалкими или делаем себя сильными. Количество работы одно и тоже. К. Кастанеда Современная медицинская наука дала нам в руки мощное оружие, изменившее за последние десятилетие подходы к лечению астмы и позволившее выработать эффективную стратегию и тактику борьбы с заболеванием. 12 Во-первых, для достижения успеха, необходимо все силы и средства направить на подавление воспаления в стенках бронхов, т.е. проводить так называемую базисную, противовоспалительную, профилактическую терапию. Во-вторых, что не менее важно, противовоспалительное лечение должно быть назначено как можно более рано, как только установлен диагноз бронхиальной астмы. В-третьих, лечение должно быть длительным и непрерывным. У большинства пациентов в этом случае возникает вопрос «Зачем?», ведь симптомы болезни не постоянные, бывают «светлые промежутки», тем более, что полностью излечить от астмы врач не обещает. Все дело в том, что воспаление, которое протекает в бронхиальной стенке, не только вызывает симптомы (кашель, затрудненное дыхание, одышку), но и нарушает структуру бронха, происходит так называемое ремоделирование бронхов. Представьте, что Вы порезали палец и ранка воспалилась. Со временем воспаление проходит и образуется рубец, который отличается от окружающей кожи: он более грубый, жесткий и не такой эластичный. Примерно то же происходит в бронхиальной стенке: воспаление оставляет следы в виде изменения структуры эпителия и страдает защитная функция бронхов, мышечная стенка которых к тому же утолщается и склерозируется. Это приводит к сужению бронхов, они становятся менее эластичными и хуже «реагируют» на бронхорасширяющие препараты. Вот почему так важно с самого начала активно бороться с воспалением, которое является основой бронхиальной астмы. Где же средства борьбы? Самыми эффективными средствами борьбы с воспалением при бронхиальной астме являются гормоны. Да-да, именно гормоны, причем не в таблетках, а в виде ингаляций. Именно ингаляционные 13 глюкокортикостероиды (гормоны) назначаются сразу, как только установлен диагноз астмы, так как болезнь должна быть подавлена с самого начала. Появление ингаляционных форм лекарственных средств лечения астмы – несомненный и очень значимый шаг вперед. Несомненно, маленькие баллончики ингаляторы всем хорошо известны. Ингаляционные формы как противовоспалительных, так и бронхорасширяющих средств – самый современный и безопасный способ лечения астмы. Однако важно помнить, что эффективность препарата зависит от того, правильно ли он применяется. Наиболее часто используются баллончики с аэрозолем - дозированные аэрозольные ингаляторы (Рисунок 2), пользоваться которыми нужно следующим образом: 1. Интенсивно встряхнуть баллончик и снять защитный колпачок с мундштука; 2. Перевернуть ингалятор вниз мундштуком; 3. Сделать спокойный глубокий выдох и плотно обхватить мундштук губами; 4. Немного запрокинуть голову, медленно начать вдох и нажать на дно баллончика; 5. Вдохнуть как можно глубже; 6. Задержать дыхание на 5-10 секунд; 7. Медленно выдохнуть через нос. При необходимости повторить ингаляцию, соблюдая те же правила. 14 Рисунок 2. Устройство дозированного аэрозольного ингалятора. А - канистра, В - клапан, С – мундштук Описанная техника ингаляции иногда вызывает затруднение у больных астмой. Облегчить процесс ингаляции позволяет использование специальной камеры – спейсера (Рисунок 3). Если спейсер присоединить к ингалятору, выброс лекарственного вещества производиться в один конец камеры, а вдох делают через загубник или маску с противоположной стороны (Рисунок 4). Самый простой спейсер легко сделать из обычной пластиковой бутылки объемом 0,5 л. Рисунок 3. Схема спейсеров. А – дозированный аэрозольный ингалятор, В - камера спейсера, С однонаправленный клапан, D - загубник (сверху), Е – маска. 15 Рисунок 4. Использование спейсера СПЕЙСЕР Доза/аэрозоль Ингалированная доза (частицы ЛС размером 2-8 мкм) Кроме аэрозольных существуют порошковые ингаляторы, в которых лекарство содержится в виде сухой пудры (порошка) и высвобождается под действием силы вдоха. В таких ингаляторах лекарственное вещество содержится в контейнере или в капсулах с разовой дозой препарата. В случае капсул контролировать процесс ингаляции проще. С помощью специального и очень простого устройства капсула с лекарством прокалывается и находящийся в ней порошок вдыхается. При этом само лекарство попадает глубоко в бронхи с наименьшими потерями. Как правило, каждый порошковый ингалятор снабжен счетчиком доз. Один из множества существующих типов порошковых ингаляторов – мультидиск – представлен на рисунке 5. 16 Рисунок 5. Устройство мультидиска Колесо индикатора доз Рычажок Устройство, высвобождаю щее препарат Блистер, содержащий 60 доз препарата Мундштук Пустая лента Для каждого конкретного порошкового препарата делается свой ингалятор, требующий соблюдения определенной техники. Вот несколько советов по использованию порошковых ингаляторов: 1. Очень внимательно прочитайте инструкцию по использованию препарата. В большинстве случаев в ней имеется вся необходимая информация и даже очень наглядные рисунки; 2. Попросите лечащего доктора показать, как пользоваться ингалятором. Если Ваш врач тоже не умеет пользоваться этим устройством, то Вам обязательно поможет пульмонолог или аллерголог. 3. Спросите у врача, где есть ближайшая астма-школа и посетите ее. Каждый больной бронхиальной астмой должен точно знать, как и чем помочь себе во время приступа астмы и какие препараты должны использоваться постоянно как базисные, т.е. противовоспалительные. Наиболее мощные противовоспалительные препараты - ингаляционные гормоны – предназначены для ежедневного применения и не эффективны при приступе удушья, т.е. не используются как препараты «скорой помощи». Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов проявляется в уменьшении воспалительного отека стенки бронхов, улучшении отхождения 17 мокроты, профилактике бронхоспазма. Хронический характер течения заболевания диктует необходимость постоянной и длительной противовоспалительной терапии и, как правило, возникает вопрос «А безопасно ли такое лечение?» И все-таки гормоны. Пожалуй, нет другого такого лекарственного средства, которое бы вызывало столь противоречивое, а иногда и изначально негативное отношение как среди пациентов, так и среди, увы, врачей: больные считают, что им еще не требуется постоянное лечение, ошибочно принимая необходимость такой терапии за привыкание к лекарственным препаратам, а врачи не настаивают на регулярном приеме ингаляционных глюкокортикостероидов. Не меньшее сопротивление встречает и необходимость усиления противовоспалительной терапии при недостаточном контроле заболевания. В ряде случаев, вместо предпочтение симптоматических увеличения отдается дозы повышению препаратов, в ингаляционного частоты частности гормона использования бронхорасширяющих лекарственных средств короткого действия. Такая тактика отсрочки противовоспалительной терапии не только не решает проблему лечения астмы, но и увеличивает риск развития обострений. Возможно, такая ситуация связана с тем, что почти полувековая практика гормонотерапии привела не только к значительному прогрессу в терапии бронхиальной астмы, но и породила множество заблуждений вокруг данного вида лечения. Как правило, это касается нежелательных (побочных) эффектов (НЭ) гормонотерапии: вес растет, страдают кости и зрение, подавляется иммунитет и, естественно, на душе возникают ненужные сомнения. Давайте попробуем их развеять, опираясь на объективные данные и конкретные доказательства. Корни страхов перед гормональной терапией – в побочных эффектах таблетированных гормонов. До того, как появились и стали широко использоваться ингаляционные формы гормонов, больные бронхиальной 18 астмой получали гормональные таблетки. Давайте сравним. Часто в качестве постоянной поддерживающей терапии даже при не тяжелой астме пациенты получали 1-2 таблетки преднизолона по 5мг, т.е. 2 таблетки = 10мг действующего вещества. Сегодня, например, для лечения бронхиальной астмы средней степени тяжести у взрослого человека используются 800-1000 мкг ингаляционных глюкокортикостероидов в сутки, а 1000мкг в 10 раз меньше, чем 10мг. Очевидно, что доза гормональных препаратов в ингаляционной форме значительно меньше, чем при применении таблеток. Современные ингаляционные гормоны очень эффективны и безопасны, они практически не попадают в кровь и не оказывают системного действия, т.е. их применение не отражается на функции других органов. Более того, потенциальные системные НЭ ингаляционных гормонов изучены очень подробно. Влияние на функцию надпочечников. В настоящее время нет убедительных данных о том, что назначение терапевтических доз ингаляционных гормонов может подавлять функцию надпочечников. Подобное влияние отмечается лишь при использовании максимально высоких суточных доз при тяжелой астме, требующей периодического или постоянного приема системных стероидов, т.е. гормональных таблеток – преднизолона, метилпреднизолона, полькорталона. Эти изменения можно зафиксировать лишь с помощью специфических анализов, в то время как для пациента они не значимы. Однако, и для сомневающихся найден выход. Появление в последние годы комбинированных препаратов (в частности, серетида) позволяет добиваться успеха в лечении тяжелой астмы без длительного назначения высоких доз ингаляционных гормонов. Влияние на кости. Длительное применение ИГКС не приводит к развитию остеопороза. Профилактические меры (питание с достаточным содержанием кальция, регулярные физические упражнения, исключение курения) следует 19 принимать женщинам в постклимактерическом периоде, длительно получающим высокие дозы ингаляционных гормонов. Развитие катаракты. Назначение ингаляционных глюкокортикостероидов не приводит к развитию катаракты, что подтверждено многочисленными исследованиями. Влияние на показатели крови и иммунитета. Ингаляционные гормоны не оказывают влияния на показатели крови и состояние иммунитета. Местные побочные эффекты в виде ротоглоточного кандидоза (молочница), осиплости голоса встречаются примерно в 2% случаев и не требуют отмены терапии ингаляционными гормонами. Такие не часто возникающие неприятные явления можно предупредить. Для этого надо выполнять ингаляции до еды и полоскать после ингаляции рот и горло. Таким образом, результаты проведенных в последние годы многочисленных исследований, посвященных возможным нежелательным эффектам гормональной терапии при бронхиальной астме позволяют утверждать, что при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов взрослым в среднетерапевтических дозах системные нежелательные эффекты не являются реальной проблемой. Бронхорасширяющие препараты приходят на помощь, если развивается приступ затрудненного дыхания или удушья, т.е. используются «по потребности». Эти лекарственные средства также используются в виде ингаляторов. При таком способе препарат попадает сразу в бронхи, действует быстро и оказывает меньшее влияние на другие органы. Бронхорасширяющие лекарственные средства – сальбутамол (вентолин, асталин, сальтос и др.), фенотерол (беротек), ипротропиум бромид (атровент, иправент) или комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипротропиум бромид) «снимают» бронхоспазм, действуя исключительно на рецепторы бронхов, но не оказывают влияния на сам воспалительный 20 процесс. Частое или регулярное применение препаратов этой группы в качестве основной терапии не позволяет адекватно контролировать симптомы астмы. Высокая потребность в этих препаратах является отражением недостаточной противовоспалительной терапии. Хорошим способом доставки препаратов, особенно бронхорасширяющих во время приступа, является небулайзерная терапия, т.е. ингаляция через специальный аппарат, превращающий раствор лекарства в пар. Используя растворы фенотерола (Беротек) или фенотрол+ипротропиум бромид (Беродуал) возможно справляться с приступами даже в домашних условиях. Кроме того, при обострениях заболевания можно использовать ингаляции амброксола (Лазолван) для улучшения отхождения мокроты. Проконсультируйтесь с врачом о возможности такого лечения. Надеемся, что каждому читателю понятно, что при бронхиальной астме необходимы противовоспалительные и бронхорасширяющие препараты. В настоящее время появились высокоэффективные и очень удобные комбинированные средства лечения астмы, содержащие в одной ингаляции и гормон, и бронхорасширяющее средство. Такие препараты (например, серетид, состоящий из бронхорасширяющего средства – сальметерола и гормона - флутиказона) значительно улучшают и упрощают жизнь человека с астмой. В одном ингаляторе (Серетид) содержаться оба необходимых и, в большинстве случаев, достаточных лекарства (Рисунок 6). Бронхорасширяющий и противовоспалительный компоненты подобраны в оптимальной дозе: сальметерол расширяет бронхи на 12 часов, а флутиказон обеспечивает мощное противовоспалительное действие. Благодаря длительному действию бронхорасширяющего средства можно делать всего 2 ингаляции в день – утром и вечером, а наличие в ингаляторе счетчика доз не позволит неожиданно остаться без лекарства. 21 Рисунок 6. Формы выпуска комбинированных ингаляторов сальметерол/флутиказон Сделать выбор в пользу того или иного лекарственного средства, определить необходимую дозу и частоту использования препарата – задача врача. Следовать предписаниям врача – задача пациента. Четкий индивидуальный план лечения, рекомендованный лечащим врачом и осмысленный пациентом должен стать результатом совместной работы. Еще раз уточните: 1. Какой противовоспалительный препарат и в какой дозе нужно принимать ежедневно; 2. Какой препарат и в какой дозе может использоваться ситуационно для снятия приступа; 3. Как правильно пользоваться ингалятором. Кроме того, договоритесь с врачом о контрольном визите. Наши усилия не должны пропасть даром в погоне за быстрым результатом. Сейчас важно быть последовательными и не отступить. 22 4. ШАГ 4 - Медленно, но верно. Кто не идет вперед, тот идет назад: стоячего положения нет. В. Белинский. Этот шаг потребует терпения. После подбора терапии необходимо строго соблюдать предписания врача, первоначально используя лекарственные средства в рекомендованных дозах регулярно на протяжении 3-4 месяцев. В дальнейшем дозы лекарственных препаратов могут быть изменены. Чего ожидать от лечения? Мы хотим, чтобы больной астмой спокойно спал ночью, просыпался с улыбкой, дышал полной грудью, активно работал, забыл о скорой помощи и «зависимости» от болезни. Длительное применение противовоспалительных препаратов подавит активность аллергического воспаления, снизит бронхиальную гиперреактивность и приведет к уменьшению выраженности симптомов астмы, увеличению показателей развитие структурных нормальную легочной функции, предотвратит изменений в стенке бронхов, восстановит переносимость физических нагрузок, уменьшит риск развития обострений, прогрессирующего ухудшения функции легких и, как следствие, улучшит качество жизни. Для больного астмой человека, лучшим лечением является то, при котором он чувствует себя практически здоровым. Чтобы достигнуть такого результата нужно время, а для того, чтобы не сбиться с пути, необходимо контролировать свое состояние. С этой целью применяются пикфлоуметры – специальные приборы для оценки дыхания. Сам метод называется пикфлоуметрией и так же необходим больным бронхиальной астмой, как измерение артериального давления при гипертонии. При пикфлоуметрии определяется максимальная скорость выдоха, которая отражает степень сужения бронхов. Пикфлоуметр – простое устройство, основу которого, независимо от внешнего вида, составляет цифровая шкала (Рисунок 7). Во время исследования необходимо сделать максимально быстрый, полный и резкий выдох в мундштук прибора, при 23 этом стрелка на шкале укажет на значение пиковой скорости выдоха ПСВ (Рисунок 8). Необходимо выполнить три попытки в положении стоя и зафиксировать лучшее значение в дневнике. Полученный результат сравнивается с индивидуальными должными величинами ПСВ (Приложение 1). Исследование пиковой скорости выдоха производится утром и вечером. Пикфлоуметрия используется для: 1. Объективной оценки эффективности проводимого лечения. 2. Постоянной оценки состояния проходимости бронхов. 3. Выявления особенностей течения болезни. Рисунок 7. Виды пикфлоуметров 24 Рисунок 8. Выполнение маневра измерения пиковой скорости выдоха 1. Предположим, первоначальная базисная противовоспалительная терапия подобрана. В процессе лечения ежедневно измеряется пиковая скорость выдоха (Приложение 2). Если день ото дня она возрастает, значит, лечение эффективно. Если показатель остается без изменений, лечение требует пересмотра. Конечно, решать вопрос о продолжении или изменении терапии будет врач, но и больной должен ориентироваться в изменениях показателей пикфлоуметрии и предоставлять эту информацию врачу. 2. Пикфлоуметрия позволяет замечать прогрессирующее сужение бронхов, которое может быть сигналом наступления обострения болезни. В таких случаях изменения пиковой скорости выдоха часто опережают субъективные ощущения больного, что позволяет активно помешать развитию обострения еще до того, как самочувствие больного ухудшится. Лечащий врач поможет установить, какие показатели для каждого конкретного больного являются нормальными, при каких значениях пиковой скорости выдоха надо изменять лечение, когда лечение может быть изменено самим больным, а когда необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. 3. У каждого больного заболевание имеет индивидуальные черты. Иногда трудно найти причину приступов удушья. В таких случаях может помочь дневник пикфлоуметрии, который прилагается к каждому прибору. 25 Например, в течение рабочего дня пиковая скорость выдоха остается на определенном уровне, а дома этот показатель снижается. Посоветуйтесь с врачом, возможно, вам удастся выявить тот аллерген, на который Вы реагируете. По истечении 3-4 месяцев контрольные визит к врачу позволит оценить эффективность проводимого лечения и определить необходимый объем поддерживающей терапии. Лечении должно быть постоянным и непрерывным. Продолжая лечение, скоро Вы заметите, что не только показатели пиковой скорости выдоха «подросли», но и жизнь изменилась. Вы уже не просыпаетесь ночью от мучительного кашля, дыхание стало свободным, а вчера, наткнувшись в кармане на баллончик сальбутамола, не могли вспомнить для чего он? Победитель может принимать поздравления?! Посмотрим… 5. ШАГ 5 – ПОБЕДА! Может ли удовлетвориться меньшим тот, кто может достичь высшего? Г. Лессинг Целью лечения является достижение полного контроля заболевания, которое предусматривает отсутствие симптомов астмы на протяжении 7 из 8 последовательных недель. Полный контроль достигнут если: 1. Нет дневных симптомов астмы; 2. Нет ночных пробуждений; 3. Нет потребности в лекарствах для снятия приступов; 4. Нет обострений; 5. Нет потребности в неотложной помощи; 26 6. Нет связанных с лечением побочных эффектов; 7. Нормальные показатели пиковой скорости выдоха. Если Вы можете 7 раз уверенно ответить «Да» - это действительно победа. Поздравляем! Для того, чтобы победа не оказалась временной, не давайте болезни шанса, не разрывайте тройственный союз - стремление к здоровью, партнерство с врачом и подобранные индивидуально эффективные лекарственные средства. Согласуйте с лечащим врачом дальнейшие действия – как часто приходить на контрольный лекарственными осмотр, как препаратами защититься пользоваться от при инфекции, простуде, какими какие дополнительные методы можно использовать – лечебная гимнастика, массаж и др. Не секрет, что не малую часть информации о болезни больные бронхиальной астмой получают не от специалистов, а друг от друга. Хотелось бы пожелать, чтобы на вопрос об астме «Так неужели ее все-таки можно лечить?» каждый из наших читателей мог ответить «Да, я уверен! Я это знаю, и факт этот мною проверен!» P. S. Жизнь жива и прекрасна энергичной работою, жизнь – не бремя, а крылья, творчество и радость… В. Вересаев 27 Заключение В заключении мы предлагаем проверить себя, ответив на 5 вопросов простого теста. 1 Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? • Все время 1 • Очень часто 2 • Иногда 3 • Редко 4 • Никогда 5 2 Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? • Чаще, чем раз в день 1 • Раз в день 2 • От 3 до 6 раз в неделю 3 • 1 или 2 раза в неделю 4 • Ни разу 5 28 3 Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? • 4 ночи в неделю или чаще 1 • 2-3 ночи в неделю 2 • Раз в неделю 3 • 1 или 2 раза 4 • Ни разу 5 4 Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)? • 3 раза в день или чаще 1 • 1 или 2 раза в день 2 • 2 или 3 раза в неделю 3 • 1 раз в неделю или реже 4 • Ни разу 5 29 5 Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? • Совсем не удавалось контролировать 1 • Плохо удавалось контролировать 2 • В некоторой степени удавалось контролировать 3 • Хорошо удавалось контролировать 4 • Полностью удавалось контролировать 5 Трактовка результатов AСT • Сумма 25 баллов означает полный контроль • Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля. • 19 баллов – пороговое значение, обеспечивающее оптимальное сочетание специфичности и чувствительности при скрининге контроля астмы • Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля • Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что aстмa у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file 30 Узнайте свой результат теста по контролю над астмой Узнайте свой результат теста по контролю над астмой Тест по контролю над астмой (ACT ) TM Результат: 25 – Поздравляем! Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится. Сумма 25 баллов Полный контроль. Поздравляем! Результат: от 20 до 24 – Вы у цели 20-24 балла За последние 4 недели Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму, но не ПОЛНОСТЬЮ. Ваш врач может помочь Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ. Контроль хороший, но не полный. Результат: менее 20 – Мимо цели 19 баллов и Контроль недостаточный. Требуется изменение За последние 4 недели Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму. Ваш врач может посоветовать меньше терапии. Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться Узнайте свой результат теста по контролю над астмой улучшения контроля над Вашим заболеванием. Russia / Russian © 2002, by QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated. [Insert link to local website] 14 баллов и меньше Заболевание не контролируется. Срочно обратитесь к врачу! Приложение 1. СТАНДАРТНЫЕ (ДОЛЖНЫЕ) ЗНАЧЕНИЯ ПИКОВОЙ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ ВЫДОХА – ПОСВ (л/мин) МУЖЧИНЫ Возраст 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 160 530 570 595 605 610 605 600 585 560 555 535 520 168 545 580 606 620 625 620 615 600 570 565 550 530 175 555 590 615 630 635 635 625 610 595 580 560 540 183 565 600 630 640 650 645 635 625 605 585 570 550 191 575 610 635 650 660 655 650 635 620 600 580 570 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 152 445 470 470 475 475 470 460 445 435 425 410 395 160 455 475 485 490 485 480 470 455 445 430 420 405 168 465 485 495 500 500 490 480 465 455 440 425 415 175 475 495 505 510 505 500 490 475 465 450 435 425 Рост ЖЕНЩИНЫ Возраст Рост 31 Исследование ПОСВ следует проводить до приема лекарств. Для того, чтобы легче было контролировать течение заболевания, используйте систему зон (по принципу светофора – зеленая, желтая, красная) и суточный разброс показателей ПОСВ. Суточный разброс = ПОСВвечером – ПОСВутром х 100 ½ (ПОСВвечером + ПОСВутром) «Зеленая зона» - показатель нормы – астма под контролем. ПОСВ ≥ 80% должных (стандартных) или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей менее 20%. «Желтая зона» - сигнал «Внимание». ПОСВ – 60-80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс 20-30%. Необходима консультация врача! «Красная зона» - сигнал тревоги. ПОСВ < 60% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс >30%. Срочно обратитесь за медицинской помощью!!! Приложение 2. Примеры графиков пикфлоуметрии. Показатели норм альной пикфлоум етрии 7.11.05 у в 8.11.05 9.11.05 10. 11. 05 11. 11. 05 12. 11. 05 13. 11. 05 у у у у у у в в в в в в 800 750 700 650 600 550 510 500 450 400 350 320 300 250 200 150 100 50 32 Показатели ПСВ больного БА до начала терапии 7.11.05 у в 8.11.05 9.11.05 10.11.05 11.11.05 12.11.05 13.11.05 у у у у у у в в в в в в 800 750 700 650 600 550 510 500 450 400 350 320 300 250 200 150 100 50 Показатели ПСВ больного БА, подбор базисной терапии 7.11.05 у в 8.11.05 9.11.05 10.11.05 11.11.05 12.11.05 13.11.05 у у у у у у в в в в в в 800 750 700 650 600 550 510 500 450 400 350 320 300 250 200 150 100 50 33 Пример графика пикфлоуметрии больного тяжелой бронхиальной астмой, при: А. недостаточном объеме базисной терапии и, как следствие, неконтролируемом течении заболевания (низкие значения ПСВ, большой суточный разброс показателей), В. адекватно подобранной длительной противовоспалительной терапии (нормальные показатель ПСВ и суточной вариабельности). 34
