Клиническая история болезни по психиатрии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М.БЕРЕБЕКОВА
0
Клиническая история болезни по психиатрии
Учебно-методические рекомендации для студентов и интернов
Нальчик 2013
1
УДК
ББК
Рецензент
Зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии
Ставропольской медицинской академии
доктор медицинских наук, профессор
И.В.Боев
Составители: Теммоев Д. Ч., Таукенова Л.М.
Клиническая история болезни по психиатрии. Учебно-методические рекомендации для
студентов и интернов - Нальчик. Кабардино-Балкарский Государственный университет, 2013.
Учебно-методические рекомендации содержат подробные пояснения к написанию
клинической истории болезни по психиатрии, даны методические указания к основных
разделам истории болезни.
Приложение содержит
психиатрические шкалы,
классификацию психических расстройств МКБ-10.
Учебное издание предназначено для студентов 5 курса медицинских факультетов
университетов и интернов.
Рекомендовано РИСом университета
2
ВВЕДЕНИЕ
Надлежащее ведение историй болезни важно в любой области медицины. В
психиатрии они имеют огромное значение, так как обширная информация собирается из
множества источников. И если не зафиксировать материал четко, отделяя факты от мнений,
трудно будет составить ясное представление о клинических проблемах и принять
соответствующее решение относительно лечения. В равной степени очень важно
резюмировать изложенное таким образом, чтобы основные моменты приведенной
информации могли быть легко схвачены и лицом, ранее не знакомым с данным случаем.
История болезни не просто документ, предназначенная лишь для личного пользования врача,
но существенно важный источник информации для тех, кому в будущем, возможно,
предстоит наблюдать данного больного. Поэтому все записи должны быть удобочитаемыми и
продуманными.
Необходимо помнить о медико-правовом значении тщательного ведения истории болезни. В
тех редких случаях, когда психиатра вызывают для оправдания его действий на дознание или
на судебное разбирательство по делу, связанному с насильственной или скоропостижной
смертью, либо по поводу поданной пациентом жалобы, надлежащим образом оформленная
история болезни часто свидетельствует в его пользу. Психиатр должен помнить о том, что
при определенных обстоятельствах история болезни может быть затребована адвокатом
пациента.
СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, адрес, место работы, наличие инвалидности).
Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда
полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о
детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о
родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить
3
причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может
правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом).
Повод к обращению за психиатрической помощью: направление больного и аргументы
врача или иного специалиста, направившего больного, замечания об особенностях поведения
больного. Следует отметить, что согласно
Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
(статья 23), психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры
проводятся по просьбе или с согласия обследуемого. Психиатрическое видетельствование, а
также профилактические осмотры в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет
проводятся по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя, в
отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое
лицо по своему состоянию не способно дать согласие на психиатрическое
освидетельствование, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае
возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного
представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа
опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель
лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки
и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на
проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего
за днем такой просьбы или дачи указанного согласия. Врач, проводящий психиатрическое
освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю
как психиатр. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его
согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся
данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него
тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если
лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Психиатрическое свидетельствование
лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя,
если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.
Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведения. Важные
формулировки должны помечаться в истории болезни дословно. Необходимо в точности
записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению,
он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам
помочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Следует также отметить, что
часть больных может не предъявлять жалоб, так как не считает себя таковыми.
Анамнез субъективный (биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот
этап начинают сбором биографических сведений о больном, но он содержит в себе и оценку
психического статуса. Необходимо не только выяснить события жизни больного, но и
уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.
В начале интервью самым важным моментом является установление доверительного
контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше
4
сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими,
жизненные цели.
В процессе беседы врач старается наводящими вопросами заполнить
пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную картину жизни и состояния
больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не
напугать больного, с другой - целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений.
Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для
него темы, можно вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе. На вопрос: «Все
ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и
начальством?» больной скорее ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные
объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт.
Он постарается дать ответ общего характера и не раскроет своих проблем. Особенно это
проявляется тогда, когда ставятся
вопросы , касающиеся
употребления алкоголя,
наркотиков, асоциального поведения. При подозрении на наличие бреда преследования
бессмысленно задавать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спросить,
доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют
или даже предпринимают. Вместо вопроса: «Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться:
«Бывает ли так, что у Вас в голове возникают какие-то звуки?», «Слышат ли другие люди то,
что слышите Вы?». В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы
следующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас является главной
проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?». Такие вопросы по своему содержанию
ничего нового не привносят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и
выделить самое существенное в его состоянии. Врачебная беседа имеет не только
диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной
приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для
последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во
многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни
холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием
и искренним желанием помочь.
Анамнез объективный (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых
больного, из документации — как медицинской, так и немедицинской). Сведения,
сообщаемые больным, часто бывают неполными не столько из-за того, что он о чем-то
умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не
оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо
дополнить сведения больного информацией, получаемой от родственников,о деталях начала
и развития болезни. Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его
родственниками. Указываются источники полученной информации,
Затем в
хронологическом порядке излагаются биографические сведения об обследуемом.
Вначале уточняется наследственность по линии отца и матери, были ли больные среди
родственником психическими заболеваниями, сифилисом, туберкулезом, алкоголизмом и
наркоманией. Имелись ли в роду самоубийцы, лица со странностями в поведении и
характере. Наличие близких родственников, совершивших суицидальные поступки может
указывать на склонность к эндогенных депрессиям, личностным расстройствам. Сведения о
лицах о странностями в поведении (колдунов, ведуний, экстрасенсов) также косвенно
указывают на психопатологически отягощенную наследственность, так как зачастую не все
психически больные люди попадают в поле зрения официальной медицины. Данные об
отягощенной психическими расстройствами наследственности имеют диагностическую
ценность в предположении природы имеющегося расстройства . Далее указывается сведения
5
о близких родственниках: отец, его характер, профессия , имеет ли вредные привычки,
болел или болеет, умер в каком возрасте и от чего. Мать, братья, сестры, дать такую же
характеристику им. Затем описывается, каким по счету родился обследуемый, состояние
матери во время беременности, не было ли в это время инфекции или интоксикации и
физические травмы. Если да, то как она их переносила. Роды (нормальные, патологические,
оперативные
вмешательства и т.д.). Раннее развитие ребенка. Родился нормальным ребенком или нет. Вес,
рост при рождении, когда стал говорить и ходить. Развитие – физическое и психическое.
Перенесенные болезни в раннем детстве. Дошкольный возраст физическое и психическое
развитие до 3-х лет, какие были особенности в этом возрасте, игровая активность, сон,
трудный был ребенок , замкнутый, пугливый и т.д. Если болел, то чем, какие были
осложнения в возрасте до 3-х лет. Физическое и психическое развитие до 6 лет, особенности
в поведении ребенка дома, вне дома, его активность, сон, аппетит, чем болел, как переносил
прививки или болезни, имелись ли осложнения. Форма воспитания ребенка, кто воспитывал,
как или он был предоставлен себе. Важно выяснить, не имели ли место такие нарушения
воспитания, как потворствующая гиперопека, доминирующая гиперпротекция, воспитание по
типу «Золушки». Особенное значение имеют такие факторы, как серьезное заболевание
матери, которое повлекло за собой разобщение с ребенком и недостаток заботы о нем,
смерть одного из родителей, родитель-одиночка, что может приводить к нищете, недостатку
эмоциональной поддержки, частой смене родителем сексуальных партнеров. Важны сведения
о ссорах и разводе родителей. Мать, неспособная расстаться с агрессивным, прибегающим к
насильственным действиям партнером, ставит своих детей в сложное положение: они хотят,
но не могут ее защитить, и не понимают, почему она не уходит от него, чтобы защитить себя
самостоятельно, что приводит к хроническому внутреннему конфликту. Школьный возраст.
Когда пошел в школу, как справлялся со школьной программой с 1 по 4 классы, с 1 по 5
классы, с 9 по 11
класс. Состояние здоровья во время учебы в школе, формирование его характера, какой тип
личности. Особенности характера, активность, способность к общественной деятельности,
стремление к лидерству или наоборот к уединению и замкнутости. Круг друзей, наклонности
в школе и вне, занятия спортом, результаты. Сравнить успеваемость и поведение с 1 по 4
классы, с 5 по 8, с 9 по 11 классы, если имеются выяснить причину колебаний. В школьные
годы имел ли вредные привычки курения, употребления алкоголя, наркотиков, мастурбации
и др., как он их приобрел и как избавлялся от них. Чем болел в школьные годы, как
отразилась болезнь на его здоровье, какие были последствия, как сложилась жизнь после
школы: поступил ли в ВУЗ, если да, то какие были проблемы там, особенности характера в
этом возрасте, чем болел в этом возрасте и какие последствия. Если служил в Армии
подробную характеристику о службе:отслужил до конца или был комиссован досрочно по
болезни и т.д. Состояние физического и психического здоровья в годы службы. Имелисьли
взыскания или поощрения, судимость. Профессионалный маршрут, выбор профессии,
соответствие профессии и его интересов, удовлетворенность
работой, профессиональный рост, взаимоотношения по работе : с начальством и
подчиненными, с коллегами. Смена мест работ и их причины, поощрения, взыскания по
работе, причины, работоспособность, участие в общественной жизни коллектива. Периоды
безработицы, с чем связаны. Данные сведения позволяют возможность оценить, свойственны
ли ему постоянство и настойчивость в достижении целей; частая смена мест работы или
профиля трудовой деятельности при отсутствии определенных причин может указывать на
патологию личности. Психосексуальный и семейный анамнез: возраст начала половой жизни,
6
женат или замужем, холост, если да, то причины, имелись ли конфликты в семейной,
сексуальной жизни если да, то как он разрешал; наличие детей. Если развод, выяснить
причину. При сборе психосексуального анамнеза нужно охватить такие аспекты, как
сексуальное развитие, отношение к вопросам пола в родительской
семье, уровень
осведомленности в этой области, половое созревание, первые месячные, контрацепция,
акушерский анамнез, менопауза, сексуальные отклонения (например, аногразмия у женщин,
преждевременная эякуляция у мужчин). Семейно-сексуальные нарушения могут иметь
этиопатогенетическое значение в возникновении невротических расстройств, влияют на
прогноз психических расстройств, ухудшая его. Далее в хронологическом порядке надо
описать, какие
болезни перенес пациент вообще. Какие осложнения были, если были
операции, наркоз, как он их переносил, если имеется лекарственная зависимость, то на какие.
Не повлиял ли на него характер перенесенных физических болезней.
Отдельно выясняется наркологический анамнез: уточните, в каком возрасте был
пациент, когда впервые выпил ( если он вообще употребляет алкоголь), стал регулярно
употреблять алкоголь, отмечайте тип напитка, его количество, частоту, спросите,
предпочитает ли пациент выпивать в компании или в одиночку, случались ли у него запои.
Оцените употребление алкоголя за прошедшие сутки, полугодие, год, выразив его количество
в стандартных дозах ( одна стандартная доза алкоголя равна 8-10 г. спирта, что эквивалентно
стакану вина, или 0,57 л. пива, или 25 мл. крепкого спиртного напитка. Укажите, в каком
возрасте был пациент, когда появились симптомы отмены, а именно: компульсивное
влечение к алкоголю, нарушение способности контролировать прием алкоголя, развитие
толерантности, прогрессирующее пренебрежение алтернативными источниками получения
удовольствия, продолжение пьянства, несмотря на очевидное наличие вредных последствий.
В таком же порядке выясняется, употреблял или употребляет ли пациент наркотические
средства, и какие именно; как часто это происходит, какой путь введения используется
(пероральный, курение, вдыхание, инъекции). Какой эффект стремится получить пациент,
употребляя наркотик, если ли признаки физической и психической зависимости от
наркотика, как давно пациент принимает наркотик, как эволюционировал паттерн их
употребления, какие осложнения и проблемы (соматические, психологические, семенные,
производственные, юридические) возникли вследствие употребления наркотика; узнайте о
периодах воздержания, когда впервые возникли симптомы отмены, попросите описать их.
Опишите особенности личности пациента до болезни (преморбид). Каким был пациент до
того как почувствовал себя плохо, каким был его характер до болезни, не был ли он ревнив и
не ладил с людьми (паронояльные черты), было ли у него мало друзей (шизоидные черты),
конфликтен ли он ( импульсивные черты), боялся ли он жизненных трудностей (тревожные
черты), был ил он безответственным или чрезмерно эмоциональным (диссоциальные,
демонстративные черты), не слишком ли завышены его представления о стандартах (на
работе или дома) (ананкастные черты). Преморбид может иметь патогенетическое (при
невротических расстройствах) или патопластическое
(при эндогенных заболеваниях)
значение.
Далее подробно описываются первые проявления заболевания, его развитие, характер
возможных обострений, сохранение или снижение работоспособности. При наличии
медицинской документации указываются диагнозы, которые ставились обследуемому в
различных лечебных учреждениях, приводятся сведения о госпитализациях в
психиатрические больницы, проводимом лечении и его эффективности.
7
Психическое состояние.
Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна
включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает
больной. Психическое состояние должно получить отражение в подробном описании всех
наблюдений — не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в
целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в
клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение
за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит. Употребление профессиональных
терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на
определенный
диагноз. Пользоваться такими определениями, как бредовый, маниакальный ит.п.
можно только мысленно. Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и
психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие
ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных
терминов, предпочитая собственные слова больного.
Внешний вид и уровень сознания. Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может
быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли видимых физических недостатков,
уродств? Оценивают уровень сознания, если имеют место формы нарушения сознания, то
его описать подробно.
Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность),
походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков,
гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и
нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак особенности поведения:
неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией),
манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия.
Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает
в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, расторможен).
Речь. Общая характеристика:
громкость, модулированность, эмоциональная окраска.
Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем? Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание,
логоклония, смазанная речь, «мозжечковая» речь — громкая, толчкообразная, нечеткая
(крайний вариант скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во
рту» и т. п.
Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок
(«артиллерийская перестрелка», «сыворотка из-под простокваши»). Темп и связность речи.
Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании)
или снижен (при некоторых формах депрессии).
Ощущение и восприятие: выяснить у пациента, имеются ли к него «видения» или
«голоса», а также
сенестопатии, гипостезии, анестезии, гиперэстезии, дереализация и
деперсонализация. Необходимо подробно описать характер имеющихся расстройств, избегая
специально терминологии, допускается использование цитат речи пациента. Так, нужно
уточнить проекцию «голосов» (внутри или вне тела), их характер (комментирующие,
8
антагонистические, императивные), моновокальные, поливокальные, элементарные,
сложные, рефлекторные, гипнагогические, гипнопомпические и т.д.
Нарушения мышления: надо выяснить в ходе беседы, имеют ли место замедление,
ускорение, соскальзывание, разрывы в мышлении, разорванность, резонерство, персеверации,
обстоятельность, т.д. Если имеются бредовые идеи, подробно выяснить их фабулу (идеи
воздействии, преследования, психические автоматизмы, дисморфоманический бред и т.д.)
Кроме того, можно выявить и другие патологические идеи (сверхценные или навязчивые,
фобии и т.д.) и подробно их описать.
Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом?
Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или
сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания
можно предложить прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр
(стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует
заподозрить нарушение внимания. Еще одно задание — перечислить дни недели и месяцы в
прямом и обратном порядке. Часто применяют метод последовательного вычитания из 100 по
7. Упрощенный вариант метода — вычитание троек
Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, собственной личности.
Дезориентация в собственной личности встречается редко — при некоторых формах
маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, когда больные считают себя
императорами, богами ит. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно
считает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При
отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Затем у больного
спрашивают его полное
имя.
Проверяют ориентацию в месте («Вы знаете, где
находитесь?»), желательно — различных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в
каком городе, в какой стране?). Следующий вопрос: «Который час?» Если больной не может
ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но и в случае, если
больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц,
время года, год.
Память.
При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация
нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. По этой
причине при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация.
Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже
полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать
вопросы типа: «Сколько классов вы закончили?». Необходимы также прямые вопросы: «У
вас не ухудшилась память?», «Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?».
Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании —
через 5 мин, при развернутом — через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания
обычно предлагают 3-5 не связанных между собой слов (например: виноград, стол, пурпур,
забор, зеркало). Оценивают и память на давние события, происшедшие несколько недель и
месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмысленно
спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить. Не следует
забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у
пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе
исследования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно
исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг
9
треугольник, три параллельные линии) и через некоторое время (например, через 5 мин)
повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении,
соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не
только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.
Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования — оценить способность к
обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных
жизненных явлений. Способность суждению и абстракции сильно зависит от социальной
среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить
влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные,
буквальные, субъективные, вычурные). Некоторое впечатление об умственных способностях
можно составить и предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные тесты
(анкеты): умение находить сходства и различия. Варианты заданий: «Что общего между
яблоком и апельсином?» (и то, и другое — фрукты), «...лошадью и самолетом?» (средства
передвижения), «...радио и газетой?» (средства массовой информации); объяснение смысла
пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: «Яблоко от
яблони далеко не падает», «Куй железо, пока горячо».
Эмоциональная сфера. Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Иногда
больной сообщает о своем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное
настроение), иногда необходимы вопросы типа: «Как настроение сегодня?»
Настроение тоже описывают множеством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его
нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также
настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное,
взволнованное, беспокойное. Для описания аффекта используют многочисленные
определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экспансивный, плоский,
полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное
оцепенение. Если мысли и поведение соответствуют аффекту (например, при мании больной
выдвигаетграндиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушевлен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации напротив, мысли не
соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется,
либо выглядит совершенно равнодушным.. Пожилые люди и подростки
могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны терпеть».
Критика к своему состоянию — это ключевой пункт психиатрического обследования.
Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: «Как вы сами
оцениваете то, что вас беспокоит?», Что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие
критики к своему состоянию типично для психозов. Критика может быть формальной:
пациент сообщает, что «раз находится в больнице и помогают таблетки», значит, он болен. И,
наконец, больной может правильно оценивать свое состояние, что, как правило, бывает при
невротическом уровне расстройств.
Затем описывается состояние нервной системы и внутренних органов и данные
дополнительного исследования.
Неврологическое состояние
10
Краткое описание 12 пар черепно-мозговых нервов. Мышечный тонус. Мышечную силу,
активные и пассивные движения и объем движений. Состояние чувствительности,
поверхностные и глубокие рефлексы со слизистых оболочек, сухожильные периостальные
брюшные рефлексы. Статокинетические нарушения. Менингиальные знаки. Патологические
рефлексы. Симптомы вегетативной патологии.
Соматическое состояние
Тип телосложения, форма черепа, питание. Эндокринные знаки (эндокринопатии). Кожные
покровы (пигментация, татуировки, рубцы на локтевых сгибах, следы суицидов и т.д.).
Кратко по органам и системам отразить показатели физического здоровья (сердце – тоны
сердца пульс, АД, легкие и др.). Функциональное состояние почек и печени. Аппетит и сон.
Оценка психопатологического состояния и предварительный диагноз.
Включает в себя оценку ведущего психопатологического синдрома и предположительный
диагноз. Для уточнения диагноза в дополнение к клиническому психиатрическому
исследованию проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования которые
во всех случаях являются дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в
этом отношении к ним применимо определение «параклинические".
Функциональные методы исследования и консультации специалистов
Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку
соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а
также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих
психозы.
Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и большинство
методов их анализа аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые
показатели более характерны для психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции,
применяемые для диагностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях,
определение корпускулярного объема эритроцитов в крови и др.
Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам определяется
лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими
расстройствами на соответствующем этапе развития болезненного процесса.
Для уточнения неврологического или терапевтического диагноза, часто необходимо
провести ряд дополнительных исследований.
Электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение
порога судорожной готовности, эпилептической активности, а также регистрировать
косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной
гипертензии.
Реоэнцефалографическое исследование отражает состояние сосудистой системы мозга
(за счет каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения).
11
Консультация окулиста - определение состояния глазного дна, выявление признаков
сосудистого и органического поражения головного мозга.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют выявить
морфологические нарушения структур головного мозга. Обобщение данных клинического и
дополнительных методов неврологического исследования позволяет вынести топический и
нозологический диагнозы поражения головного мозга.
При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными
соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачейспециалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание.
Для диагностики психофизического инфантилизма необходимо проведение комплекса
специальных методов обследования с привлечением консультаций эндокринолога (с целью
выявления сомато-эндокринного развития), рентгенолога (верификация так называемого
«костного возраста» на рентгенограммах кистей), невролога, нейрофизиолога и проч.
Экспериментально-психологическое
(психодиагностическое)
исследование
проводится медицинским психологом по показаниям врача-психиатра.
Экспериментально-психологическое исследование позволяет получить информацию об
особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-психологических свойств
и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза.
Методический
материал
экспериментально-психологического
исследования
подбирается в зависимости от конкретных задач исследования и половозрастных факторов.
Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов,
охватывающих основные сферы психической деятельности:
А) исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы
Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.;
Б) исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное
запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы
на опознание запоминаемых предметов и др.;
В) исследование ассоциативной сферы: ответные ассоциации, свободные ассоциации,
тематические ассоциации, пиктограмма и др.;
Г) исследование мыслительной деятельности: исключение предметов, исключение
понятий, сравнение понятий. Признаки понятий. Простые и сложные аналогии, объяснение
пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза,
незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям и др.;
Д)
исследование
индивидуально-психологических
особенностей:
различные
самооценочные шкалы (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активность-настроение» САН, «Подростковый диагностический опросник« - ПДО и др.), проективные тесты
(«Тематический апперцептивнй тест» - ТАТ, Роршах, тесты Розенцвейга, Вагнера,
рисуночные методики и др.), личностные опросники (ММРI – «Миннесотский
мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.).
Дневники курации
Описывается динамика психического состояния пациента.
Диагноз и его обоснование
12
Выставляется на основании клинико-анамнестических данных, оценки психического
состояния, данных параклинических исследований в соответствии с критериями МКБ-10
Первый уровень:
ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Делирий («острый органический психосиндром»)
Деменция («хронический органический психосиндром»)
Корсаковский синдром
Второй уровень:
«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ»
ПСИХОЗЫ
Маниакальное состояние
Шизофрения
Психотическая депрессия
Третий уровень:
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
Депрессивное состояние
Тревожные расстройства
Агорафобия
Паническое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство
Соматизированное расстройство
Стойкое соматоформное болевое расстройство
Ипохондрическое расстройство
Диссоциативные расстройства
Четвертый уровень:
ЛИЧНОСТНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
Алкоголизм
Наркомания
Нервная анорексия или булимия
Ожирение
Параноидное личностное расстройство
Шизоидное личностное расстройство
Диссоциальное личностное расстройство
Эмоционально-неустойчивое личностное расстройство
Демонстративное личностное расстройство
Обсессивное личностное расстройство
Зависимое личностное расстройство
13
В пятой главе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) дана
классификация психических расстройств. Доказано, что при ее использовании
разные психиатры, работающие в различных больницах и в разных странах, достигают
высокой степени согласованности при установлении диагнозов одним и тем же больным.
Перечень диагностических рубрик:
F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа
F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера, неуточненная
F01 Сосудистая деменция
F01.0 Сосудистая деменция с острым началом
F01.1 Мультиинфарктная деменция
F01.2 Субкортикальная сосудистая деменция
F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
F01.8 Другая сосудистая деменция
F01.9 Сосудистая деменция, неуточненная
F02 Деменция при болезнях,квалифицированных в других разделах
F02.0 Деменция при болезни Пика
F02.1 Деменция при болезни Крейцфельдта-Якоба
F02.2 Деменция при болезни Гентингтона
F02.3 Деменция при болезни Паркинсона
F02.4 Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ)
F02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других
разделах
F03 Деменция, неуточненная
Для уточнения деменции в F00-F03 может использоваться пятый знак:
.х0 без дополнительной симптоматики
.х1 с другими симптомами, преимущественно бредовыми
.х1 с другими симптомами, преимущественно галлюцинаторными
.х3 с другими симптомами, преимущественно депрессивными
.х4 с другой смешанной симптоматикойДля указания тяжести деменции может
использоваться шестой знак:
.xх0 Легкая
.хх1 Умеренная
.хх2 Тяжелая
F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими
психоактивными веществами
F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами
14
F05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции
F05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции
F05.8 Другой делирий
F05.9 Делирий, неуточненный
F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного
мозга, либо вследствие физической болезни
F06.0 Органический галлюциноз
F06.1 Органическое кататоническое расстройство
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
F06.3 Органические (аффективные) расстройства
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органические диссоциативные расстройства
F06.6 Органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства
F06.7 Легкое когнитивное расстройство
F06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и
дисфункции головного мозга и физической болезни
F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и
дисфункции головного мозга и физической болезни
F07 Растройства личности и поведения вследствие болезни повреждения и дисфункции
головного мозга
F07.0 Органическое расстройство личности
F07.1 Постэнцефалический синдром
F07.2 Посткоммоционный синдром
F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие
заболевания повреждения и дисфункции головного мозга
F07.9 Неуточненные психические расстройства вследствие заболевания повреждения
и дисфункции головного мозга
F09 Неуточненные органическиеи или симптоматические психические
F10-F19 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
психоактивных веществ
F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов
F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов
F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или
снотворных веществ
F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина
F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других
стимуляторов, включая кофеин
F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов
F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
15
F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления ,летучих
растворителей
F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления
наркотиков и использования других психоактивных веществ 4-й и 5-й знаки могут
использоваться для уточнения клинического состояния, а в соответствующих случаях острой
интоксикации и состояний отмены приводятся диагностические критерии, специфические
для каждого психоактивного вещества
F1х.0 Острая интоксикация
.00 неосложненная
.01 с травмой или другим телесным повреждением
.02 с другими медицинскими осложнениями
.03 с делирием
.04 с расстройствами восприятия
.05 с комой
.06 с судорогами
.07 патологическое опьянение
F1х.1 Употребление с вредными последствиями
F1х.2 Синдром зависимости
.20 в настоящее время воздержание
.200 Ранняя ремиссия
.201 Частичная ремиссия
.202 Полная ремиссия
.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих
употребление
.22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или
заместительной терапии (контролируемая зависимость)
.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение
или блокирующими лекарствами
.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная
зависимость)
.240 без физических симптомов
.241 с физическими симптомами
.25 эпизодическое употребление
F1х.3 Состояние отмены
.30 неосложненное
.31 с судорогами
F1х.4 Состояние отмены с делирием
.40 без судорог
.41 с судорогами
F1х.5 Психотическое расстройство
.50 шизофреноподобное
.51 преимущественно бредовое
16
.52 преимущественно галлюцинаторное
.53 преимущественно полиморфное
.54 преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
.55 преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
.56 смешанные
F1х.6 Амнестический синдром
F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с
поздним (отставленным) дебютом
.70 реминисценции
.71 расстройство личности или поведения
.72 остаточное аффективное расстройство
.73 деменция
.74 другое стойкое когнитивное нарушение
.75 психотическое расстройство с поздним дебютом
F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства
F1х.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство
F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефренная шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Резидуальная шизофрения
F20.6 Простая шизофрения
F20.8 Другие формы шизофрении
F20.9 Шизофрения, неуточненная
Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы,
используя следующие пятые знаки:
.х0 непрерывный
.х1 эпизодический с нарастающим дефектом
.x2 эпизодический со стабильным дефектом
.x3 эпизодический ремиттирующий
.x4 неполная ремиссия
.x5 полная ремиссия
.x8 другой
.x9 течение неясно, период наблюдения слишком короток
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
17
F22.0 Бредовое расстройство
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства
F22.9 Хроническое бредовое расстройство, неуточненное
F23 Острые и транзиторные психотические расстройства
F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F23.2Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
F23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства
F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства, неуточненные
Для указания наличия или отсутствия острого ассоциированного стресса может
использоваться пятый знак:
.х0 без ассоциированного острого стресса
.х1 с ассоциированным острым стрессом
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.1 Шизоаффективный психоз
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство, неуточненное
Могут выделяться следующие подтипы по пятому знаку:
.х0 одновременно только аффективные и шизофренические симптомы
.х1 одновременно аффективные и шизофренические симптомы, плюс
сохранение шизофренических симптомов после исчезновения аффективных
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неуточненный неорганический психоз
F30-F39 Аффективные расстройства настроения
F30 Маниакальный эпизод
F30.0 Гипомания
F30.1 Мания без психотических симптомов
F30.2 Мания с психотическими симптомами
.20 с соответствующими настроению психотическими симптомами
.21 с несоответствующими настроению психотическими симптомами
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальные эпизоды неуточненные
F31 Биполярное аффективное расстройство
F31.0 Биполярное аффективное расстройство , текущий гипоманиакальный эпизод
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без
психотических симптомов
18
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с
психотическими симптомами
.20 с соответствующими настроению психотическими симптомами
.21 с несоответствугощими настроению психотическими симптомами
F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой
депрессии
.30 без соматических симптомов
.31 с соматическими симптомами
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без
психотических симптомов
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с
психотическими симптомами
.50 с соответствующими настроению психотическими симптомами
.51 с несоответствующими настроению психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное
F32 Депрессивный эпизод
F32.0 Легкий депрессивный эпизод
.00 без соматических симптомов
.01 с соматическими симптомами
F32.1 Умеренный депрессивный эпизод
.10 без соматических симптомов
.11 с соматическими симптомами
F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
.30 с соответствующими настроению психотическими симптомами
.31 с несоответствующими настроению психотическими симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
.00 без соматических симптомов
.01 с соматическими симптомами
F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести
.10 без соматических симптомов
.11 с соматическими симптомами
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без
психотических симптомов
19
F33.3 Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый
психотическими симптомами
.30 с соответствующими настроению психотическими симптомами
.31 с несоответствующими настроению психотическими симптомами
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное
F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F34.8 Другие хронические аффективные расстройства
F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное
F38 Другие (аффективные) расстройства настроения
F38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения
.00 смешанный аффективный эпизод
F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения
.10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения 21
F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения
F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F40 Тревожно-фобические расстройства
F40.0 Агорафобия
.00 без панического расстройства
.01 с паническим расстройством
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
.00 Умеренное
.01 Тяжелое
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства
F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
20
с
F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс
.00 Легкая
.01 Умеренная
.02 Тяжелая
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2 Расстройства адаптации
.20 кратковременная депрессивная реакция
.21 пролонгированная депрессивная реакция
.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция
.23 с преобладанием нарушения других эмоций
.24 с преобладанием нарушения поведения
.25 смешанное расстройство эмоций и поведения
.28 другие специфические преобладающие симптомы
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F44.3 Трансы и состояния овладения
F44.4 Диссоциативные расстройства моторики
F44.5 Диссоциативные судороги
F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
.80 синдром Ранзера
.81 расстройство множественной личности
.82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие
в детском и подростковом возрасте
.88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
21
F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
.30 сердца и сердечно-сосудистой системы
.31 верхней части желудочно-кишечного тракта
.32 нижней части желудочно-кишечного тракта
.33 дыхательной системы
.34 урогенитальной системы
.38 другого органа или системы
F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство
F45.8 Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное
F48 Другие невротические расстройства
F48.0 Неврастения
F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации
F48.8 Другие специфические невротические расстройства
F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное
F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими факторами
F50 Расстройства приема пищи
F50.0 Нервная анорексия
F50.1 Атипичная нервная анорексия
F50.2 Нервная булимия
F50.3 Атипичная нервная булимия
F50.4 Переедание, сочетающееся с другими нарушениями
F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями
F50.8 Другие расстройства приема пищи
F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное
F51 Расстройства сна неорганической природы
F51.0 Бессоница неорганической природы
F51.1 Гиперсомния неорганической природы
F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы
F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)
F51.5 Кошмары
F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы
F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
.10 сексуальное отвращение
22
.11 отсутствие сексуального удовлетворения
F52.2 Отсутствие генитальной реакции
F52.3 Оргазмическая дисфункция
F52.4 Преждевременная эйякуляция
F52.5 Вагинизм неорганической природы
F52.6 Диспарейния неорганической природы
F52.7 Повышенное половое влечение
F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием
F52.9 Неугочненная половая дисфункция, не обусловленная органическим
расстройством или заболеванием
F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не
классифицируемые в других разделах
F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым
периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым
периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым
периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное
F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или
заболеваниями, классифицированными в других разделах
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости
F55.0 Антидепрессанты
F55.1 Слабительные
F55.2 Анальгетики
F55.3 Средства снижения кислотности
F55.4 Витамины
F55.5 Стероиды или гормоны
F55.6 Специфические травы и народные средства
F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости
F55.9 Неуточненные
F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими
нарушениями и физическими факторами
F60-F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F60 Специфические расстройства личности
F60.0 Параноидное расстройство личности
F60.1 Шизоидное расстройство личности
F60.2 Диссоциальное расстройство личности
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
.30 импульсивный тип
23
.31 пограничный тип
F60.4 Истерическое расстройство личности
F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
F60.7 Зависимое расстройство личности
F60.8 Другие специфические расстройства личности
F60.9 Расстройство личности, неуточненное
F61 Смешанное и другие расстройства личности
F61.0 Смешанные расстройства личности
F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или
заболеванием мозга
F62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы
F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни
F62.8 Другие хронические изменения личности
F62.9 Хроническое изменение личности, неуточненное
F63 Расстройства привычек и влечений
F63.0 Патологическая склонность к азартным играм
F63.1 Патологические поджоги (пиромания)
F63.2 Патологическое воровство (клептомания)
F63.3 Трихотиломания
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное
F64 Расстройства половой идентификации
F64.0 Транссексуализм
F64.1 Трансвестизм двойной роли
F64.2 Расстройство половой идентификации у детей
F64.8 Другие расстройства половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F65.0 Фетишизм
F65.1 Фетишистский трансвестизм
F65.2 Эксгибиционизм
F65.3 Вуайеризм
F65.4 Педофилия
F65.5 Садомазохизм
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное
24
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным
развитием и ориентацией
F66.0 Расстройство полового созревания
F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация
F66.2 Расстройство сексуальных отношений
F66.8 Другие расстройства психосоциального развития
F66.9 Расстройство психосоциального развития, неуточненное
F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам
F68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации,
физических или психологических (симулятивное расстройство)
F68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F70-F79 Умственная отсталость
F70 Легкая умственная отсталость
F71 Умеренная умственная отсталость
F72 Тяжелая умственная отсталость
F73 Глубокая умственная отсталость
F78 Другая умственная отсталость
F79 Неуточненная умственная отсталость
Для уточнения степени нарушения поведения может использоваться четвертый знак:
F7х.0 минимальные поведенческие нарушения или отсутствие их
F7х.1 значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или лечебных
мер
F7x.8 другие поведенческие нарушения
F7х.9 поведенческие нарушения не определены
F80-F89 Нарушения психологического развития
F80 Специфические расстройства развития речи
F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи "
F80.1 Расстройство экспрессивной речи
F80.2 Расстройство рецептивной речи
F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)
F80.8 Другие расстройства развития речи
F80.9 Расстройство развития речи неуточненное
F81 Специфические расстройства развития школьных навыков
F81.0 Специфическое расстройство чтения
F81.1 Специфическое расстройство спеллингования
F81.2 Специфическое расстройство навыков счета
F81.3 Смешанное расстройство школьных навыков
F81.8 Другие расстройства школьных навыков
25
F81.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное
F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций
F83 Смешанные специфические расстройства
Другие расстройства развития речи
Расстройства развития речи, неуточненное
F84 Общие расстройства развития
F84.0 Детский аутизм
F84.1 Атипичный аутизм
.10 Атипичность в возрасте начала
.11 Атипичность в симптоматике
.12 Атипичность и в возрасте начала, и в симптоматике
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и
стереотипными движениями
F84.5 Синдром Аспергера
F84.8 Другие общие расстройства развития
F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное
F88 Другие расстройства психологического развития
F89 Неуточненное расстройство психологического развития
F90-F98 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в
детском и подростковом возрасте
F90 Гиперкинетические расстройства
F90.0 Нарушение активности внимания
F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное
F91 Расстройства поведения
F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся семьи
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
F91.2 Социализированное расстройство поведения
F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство
F91.8 Другие расстройства поведения
F91.9 Расстройство поведения, неуточненное
F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.0 Депрессивное расстройство поведения
F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное
F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
26
F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста
F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста
F93.3 Расстройство сиблингового соперничества
F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста
.80 Генерализованное тревожное расстройство детского возраста
F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное
F94 Расстройства социального функционирования с началом специфическим для
детского возраста
F94.0 Элективный мутизм
F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста
F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста
F94.8 Другие расстройства социального функционирования детского возраста
F94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста, неуточненное
F95 Тикозные расстройства
F95.0 Транзиторное тикозное расстройство
F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройств
F95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное
расстройство (синдром де ля Туретта)
F95.8 Другие тикозные расстройства
F95.9 Тикозное расстройство, неуточненное
F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в
детском и подростковом возрасте
F98.0 Неорганический энурез
.00 Только ночной энурез
.01 Только дневной энурез
.02 Ночной и дневной энурез
F98.1 Неорганический энкопрез
.10 Неспособность приобретения физиологического контроля кишечника
.11 Адекватный контроль кишечника и дефекация в неадекватных местах с
нормальной консистенцией кала
.12 Загрязнение в связи с жидкой консистенцией кала
F98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте
F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и в детстве
F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
.40 Без самоповреждений
.41 С самоповреждениями
.42 Смешанное
F98.5 Заикание
F98.6 Речь взахлеб
27
F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся
обычно в детском и подростковом возрасте
F99 Неуточненное психическое расстройство
Лечение
Планируется комплекс лечебных мероприятий, в соответствии с уровнем расстройств,
с обоснованием назначения того или иного препарата, с указанием доз, длительности
лечения.
Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы
Кратность или продолжительность назначения
Противосудорожные
Бипериден
средства и средства лечения Вальпроевая кислота
паркинсонизма
Клоназепам
Леводопа
Тригексифенидил
Фенобарбитал
Карбамазепин
Фенитоин
Ламотриджин
Амантадин
Этосуксимед
Седативные
и Галоперидол
анксиолитические средства, Диазепам
средства
для
лечение Зуклопентиксол
психотических расстройств Клозапин
Левомепромазин
Медазепам
Перициазин
Перфеназин
Тиопроперазин
Пипотиазин
Сульпирид
Тиоридазин
Трифлуоперазин
Феназепам
Флуспирилен
Флуфеназин
Хлорпромазин
Лоразепам
Хлорпротиксен
04.03 Средства для лечения Миансерин
маниакально-депрессивных Амитриптилин
(аффективных) состояний
Имипрамин
28
Кломипрамин
Мапротилин
Сертралин
Тианептин
Флуоксетин
Моклобемид
Циталопрам
Лития карбонат
04.04 Средства для лечения Нитразепам
нарушений сна
04.06 Средства для лечения Глатирамер ацетат
рассеянного склероза
Интерферон бета
04.08 Антихолинэстеразные Дистигмин бромид
средства
Неостигмин метилсульфат
Пиридостигмин бромид
04.09 Прочие
Винпоцетин
Нимодипин
Прогноз
Оценивается социальный прогноз в соответствии с генетическими факторами,
преморбидными особенностями личности, типом течения и начала заболевания, характером
самого заболевания, уровнем достижений пациента до болезни, длительностью заболевания,
степенью социальной адаптации на момент курации, соблюдением больным режима
лечения. Дается судебно-психиатрическая квалификация состояния пациента
29
Приложение 1
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
.
Признаки
Баллы
р 4 - больной при общении вербальным и
невербальным образом спонтанно выражает
только эти чувства
1
р 3 - больной выражает свои аффективные
переживания невербальным образом
(мимикой, голосом, готовностью к плачу и
т.д.)
Пониженное настроение
(переживания печали,
безнадежности, беспомощности,
малоценности)
р 2 - спонтанно сообщает о своих
переживаниях вербальным образом
(рассказывает о них)
р 1 - сообщает о своих переживаниях
только при расспросе
р 0 - отсутствует
р 4 - слышит голоса обвиняющего или
унижающего содержания, испытывает
угрожающие зрительные галлюцинации
р 3 - свое болезненное состояние
расценивает как наказание, имеют место
бредовые идеи преследования
2
Чувство вины
р 2 - идеи вины и наказания за ошибки и
грехоподобные поступки в прошлом
р 1 - идеи самоуничижения, самоупреки,
испытывает ощущение, что является
причиной страдания других людей
р 0 - отсутствует
3
р 4 - суицидальная попытка (любая
серьезная суицидальная попытка
Суицидальные тенденции
30
оценивается в 4 балла)
р 3 - суицидальные мысли или жесты
р 2 - высказывает мысли о своей смерти или
любые другие идеи о нежелании жить
р 1 - высказывает мысли о
бессмысленности, малоценности жизни
р 0 - отсутствует
р 2 - ежедневные жалобы на трудности при
засыпании
4
Трудности при засыпании
р 1 - периодические жалобы на трудности
при засыпании
р 0 - отсутствуют
р 2 - не спит в течение ночи (любое
вставание с постели ночью, за исключением
посещения туалета, оценивается в 2 балла)
5
Бессоница
р 1 - жалуется на возбуждение и
беспокойство в течение ночи
р 0 - отсутствует
р 2 - при пробуждении заснуть повторно не
удается
6
Ранние пробуждения
р 1 - просыпается рано, но снова засыпает
р 0 - отсутствуют
р 4 - неработоспособен по причине
настоящего заболевания
р 3 - существенное понижение активности и
продуктивности
7
Работа и деятельность
р 2 - потеря интереса к профессиональной
деятельности, работе и развлечениям
р 1 - мысли и ощущения усталости,
слабости и неспособности к деятельности
р 0 - трудностей не испытывает
8
Заторможенность (замедленность
р 4 - неработоспособен по причине
31
мышления и речи, трудности при
концентрации внимания, снижение
двигательной активности)
настоящего заболевания
р 3 - существенное понижение активности и
продуктивности
р 2 - потеря интереса к профессиональной
деятельности, работе и развлечениям
р 1 - мысли и ощущения усталости,
слабости и неспособности к деятельности
р 0 - трудностей не испытывает
р 2 - заламывает руки, кусает ногти, губы,
рвет волосы
9
Возбуждение
р 1 - двигательное беспокойство, "игра
руками, волосами"
р 0 - отсутствует
р 4 - спонтанно излагает свои тревожные
опасения
р 3 - признаки особого беспокойства
обнаруживаются в мимике и речи
10
Тревога психическая
р 2 - беспокоится по незначительным
поводам
р 1 - мысли и ощущения усталости,
слабости и неспособности к деятельности
р 0 - отсутствует
р 3 - очень тяжелая, вплоть до
функциональной недостаточности
11
р 2 - тяжелая
Тревога соматическая
(физиологические признаки)
р 1 - средняя
р 0 - отсутствует
12
р 2 - испытывает трудности в еде без
помощи персонала, нуждается в назначении
слабительных и других лекарственных
Желудочно-кишечные соматические
средств, способствующих нормальному
нарушения
пищеварению
р 1 - жалуется на отсутствие аппетита, но
32
ест самостоятельно без принуждения,
испытывает ощущение тяжести в желудке
р 0 - отсутствуют
р 2 - отчетливая выраженность какого-либо
соматического симптома оценивается в 2
балла
13
Общесоматические симптомы
р 1 - ощущение тяжести и усталости в
конечностях, спине, голове, боли в спине,
голове, мышечные боли
р 0 - отсутствуют
р 2 - отчетливая выраженность снижения
полового влечения
14
Расстройства сексуальной сферы
р 1 - легкая степень снижения полового
влечения
р 0 - отсутствуют
р 4 - бредовые ипохондрические идеи
р 3 - частые жалобы, призывы о помощи
15
р 2 - особая озабоченность своим здоровьем
Ипохондрические расстройства
р 1 - повышенный интерес к собственному
телу
р 0 - отсутствуют
А. Оценка производится по
анамнестическим данным
р 2 - потеря веса составила 3 или более кг
р 1 - потеря веса составила от 1 до 2,5 кг
р 0 - потери веса не наблюдалось
16
Потеря веса (по пунктам А и Б)
Б. Оценка производится еженедельно по
показаниям взвешиваний
р 1 - потеря веса составляет менее 0,5 кг в
неделю
р 0 - потеря веса составляет менее 0,5 кг в
неделю
33
р 2 - больным себя не считает
17
р 1 - признает, что болен, но связывает
причины заболевания с пищей, климатом,
перегрузками на работе, вирусной
инфекцией и т.д.
Отношение к своему заболеванию
р 0 - считает себя больным депрессией
А. Отметить, когда наблюдаются
ухудшение состояния
р 2 - вечером
р 1 - утром
18
Суточные колебания состояния (по
пунктам А и Б)
р 0 - состояние не меняется
Б. Если колебания имеются, уточнить их
выраженность
р 2 - выраженные
р 1 - слабые
р 0 - состояние не меняется
р 4 - полностью охватывают сознание
больного
р 3 - сильно выражены
19
Деперсонализация и дереализация
р 2 - умеренно выражены
р 1 - повышенный интерес к собственному
телу
р 0 - отсутствуют
р 3 - бредовые идеи отношения и
преследования
20
р 2 - идеи отношения
Бредовые расстройства
р 1 - повышенная подозрительность
р 0 - отсутствуют
21
р 2 - сильно выражены
Обсессивно-компульсивные
расстройства
34
р 1 - слабо выражены
р 0 - отсутствуют
ШКАЛА ОЦЕНКИ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ (PANSS)
(по С.П. Кею, Л.А. Оплеру и А. Фицбейну)
Шкала позитивных синдромов (П)
П I. Бред
Необоснованные, нереалистичные и идиосинкразические идеи. Выраженность оценивается
по содержанию мыслей. высказанных в беседе, и их влиянию на социальные отношения и
поведение больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению свойств.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: наличие одной или двух нечетких мало оформленных и
неустойчивых бредовых идей, не нарушающих мышление, поведение и отношения больного
с другими людьми.
4. Умеренная выраженность: калейдоскопическое чередование многих мало оформленных и
неустойчивых бредовых идей или наличие нескольких четко оформленных идей, которые
иногда отражаются на мышлении больного, его отношениях с другими людьми и поведении.
5. Сильная выраженность: наличие многочисленных, четко оформленных и устойчивых
бредовых идей, которые периодически отражаются на его мышлении, социальных
отношениях и поведении больного.
6. Очень сильная выраженность: наличие комплекса оформленных, нередко
систематизированных, устойчивых бредовых идей, которые заметно нарушают процесс
мышления, отношения больного с другими людьми и его поведение.
7. Крайняя степень выраженности: наличие устойчивого комплекса многочисленных или
детально систематизированных бредовых идей, оказывающих существенное влияние на
основные аспекты жизни больного, что приводит к неадекватным поступкам,
представляющих в некоторых случаях опасность для больного и окружающих.
П 2. Расстройства мышления
35
Дезорганизация процесса мышления, характеризующаяся разорванностью
целенаправленного потока мыслей, т.е. излишней детализацией (обстоятельностью),
резонерством, соскальзываниями, аморфностью ассоциаций, непоследовательностью,
паралогичностью или “закупоркой мыслей” (шперрунгами). Выраженность оценивается по
состоянию познавательно-речевого процесса в беседе.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: мышление обстоятельное, резонерское, паралогичное или с
соскальзываниями. Больной испытывает некоторое затруднение при попытке
сосредоточиться на одной мысли, при проявлении врачом настойчивости могут появляться
случайные ассоциации.
4. Умеренная выраженность: при простом кратковременном общении сохраняется
способность сосредоточиваться на определенных мыслях, однако, при малейшем давлении
или в более сложных ситуациях мышление становится более аморфным (расплывчатым) и
лишенным целенаправленности.
5. Сильная выраженность: больной почти всегда испытывает трудности в организации
целенаправленного потока мыслей, что проявляется в соскальзываниях,
непоследовательности, расплывчатости мышления даже при отсутствии давления со стороны.
6. Очень сильная выраженность: мыслительная деятельность серьезно расстроена;
практически постоянно отмечаются непоследовательность и разорванность мышления.
7. Крайняя степень выраженности: разорванность мышления достигает степени бессвязности.
Имеет место выраженное разрыхление ассоциативных связей, приводящее к полной утрате
способности к общению, вплоть до “словесной окрошки” или мутизма.
П 3. Галлюцинации
Высказывания или поведение, указывающие на восприятие без соответствующего внешнего
раздражителя. Патологическое восприятие может иметь место в слуховой, зрительной,
обонятельной или соматической сферах. Выраженность оценивается по устным сообщениям
или внешним проявлениям во время беседы, а также по сведениям, полученным от
медицинского персонала или родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
36
3. Слабая выраженность: одна или две редкие, но отчетливые галлюцинации или несколько
смутных патологических восприятий, не сказывающихся на мышлении или поведении
больного.
4. Умеренная выраженность: частые, но не постоянные галлюцинации, мышление и
поведение больного нарушено незначительно.
5. Сильная выраженность: частые галлюцинации, затрагивающие иногда более одной
чувственной сферы и заметно нарушающие мышление и/или поведение. Возможна бредовая
интерпретация галлюцинаторных переживаний с соответствующим эмоциональным и
вербальным сопровождением.
6. Очень сильная выраженность: практически непрерывные галлюцинации, существенно
нарушающие мышление и поведение больного, расстройства восприятия переживаются как
реально происходящие события с соответствующими эмоциональными и вербальными
реакциями, резко затрудняющими адаптационные возможности больного.
7. Крайняя степень выраженности: личность больного практически полностью охвачена
галлюцинациями, которые по сути определяют направления его мышления и поведение.
Галлюцинации сопровождаются устойчивой бредовой интерпретацией, вербальными и
поведенческими реакциями, что подразумевает в том числе и полное подчинение
императивным галлюцинациям.
П 4. Возбуждение
Гиперактивность, проявляющаяся в усилении двигательной функции, повышенной
чувствительности к внешним раздражителям, повышенным уровнем бодрствования
(гипервигилитет) , чрезмерно изменчивом настроении. Выраженность оценивается по
характеру поведения во время беседы, а также по сведениям, полученным от медицинского
персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной несколько возволнован, уровень бодрствования повышен,
однако, четко выраженные эпизоды возбуждения или чрезмерной изменчивости настроения
отсутствуют. Речь может быть ускорена.
4. Умеренная выраженность: во время беседы отмечаются явная возволнованность,
повышенная раздражительность, ускорение речи и двигательной активности. Эпизодически
могут наблюдаться вспышки сильного возбуждения.
5. Сильная выраженность: существенная гиперактивность или частые вспышки
двигательного возбуждения. Больному затруднительно спокойно просидеть на одном месте
больше нескольких минут.
37
6. Очень сильная выраженность: больной чрезвычайно возбужден на всем протяжении
беседы, внимание рассеяно; могут нарушаться сон и прием пищи.
7. Крайняя степень выраженности: чрезвычайное возбуждение больного препятствует
нормальному приему пищи, нарушает сон и взаимоотношение с другими людьми. Ускорение
речи и усиление двигательного возбуждения могут приводить к речевой разорванности,
спутанности и истощению.
П 5. Идеи величия
Повышенная самооценка и необоснованная убежденность в своем превосходстве, включая
идеи обладания особыми способностями, богатством, знаниями, славой, властью или
моральной правотой. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, выявляемых в
беседе с врачом, и их отражению в поведении больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: отмечаются некоторая экспансивность и хвастливость. Четко
оформленные идеи величия не обнаруживаются.
4. Умеренная выраженность: больной отмечает свое превосходство над другими, держится с
переоценкой; возможны мало оформленные бредовые идеи особого положения или
способностей, которые, однако, не определяют поведения больного.
5. Сильная выраженность: четко оформленные идеи выдающихся способностей. власти или
исключительного положения, которые оказывают влияние на отношение больного к другим
людям, но не проявляются в его поведении.
6. Очень сильная выраженность: четко оформленные бредовые идеи превосходства сразу по
нескольким параметрам (богатство, знания, слава и т.д.) проявляются не только в
высказываниях, но и в отношениях с другими людьми, а также в некоторых действиях.
7. Крайняя степень выраженности: мышление, взаимоотношения с другими людьми и
поведение практически полностью определяются множественными бредовыми идеями
необычайных способностей, богатства, знаний, славы, власти и/или моральных достоинств,
которые могут приобретать нелепое содержание.
П 6. Подозрительность, идеи преследования
Необоснованные или преувеличенные мысли преследования, проявляющиеся в чувстве
настороженности, недоверии, подозрительной бдительности или более отчетливом
38
убеждении во враждебном отношении окружающих. Выраженность оценивается по
содержанию высказанных во время беседы мыслей и их влиянию на поведение больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной проявляет настороженность или даже открытое недоверие,
но нарушения мыслительной деятельности, поведения и отношений с другими людьми
практически отсутствуют.
4. Умеренная выраженность: недоверие настолько заметно, что затрудняет беседу с врачом и
отражается на поведении больного, тем не менее бред преследования отсутствует. С другой
стороны, у части больных могут наблюдаться мало оформленные бредовые идеи
преследования, не влияющие на социальные взаимоотношения.
5. Сильная выраженность: недоверие настолько сильно, что приводит к разрыву отношений с
другими людьми. Могут наблюдаться оформленные бредовые идеи преследования, мало
изменяющие характер отношений с людьми или поведение больного.
6. Очень сильная выраженность: оформленный бред преследования, имеющий тенденцию к
расширению, систематизации и оказывающий существенное влияние на отношения больного
с другими людьми.
7. Крайняя степень выраженности: комплекс систематизированных бредовых идей
преследования, практически полностью определяющий образ мыслей, социальные
отношения и поведение больного.
П 7. Враждебность
Вербальные или иные проявления гнева и неприязненного отношения, в том числе сарказмы,
пассивно- агрессивное поведение, угрозы и открытое нападение. Выраженность оценивается
по поведению во время беседы и по сведениям, полученным от медицинского персонала и
родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: непрямые или скрытые проявления гневливости, например, сарказм,
неуважение, враждебные высказывания, эпизоды раздражительности.
4. Умеренная выраженность: открытая враждебная настроенность, быстрая
раздражительность и прямые проявления гнева и негодования.
39
5. Сильная выраженность: больной крайне раздражителен, иногда прибегает к словесным
оскорблениям и угрозам.
6. Очень сильная выраженность: контакт с больным затруднителен вследствие словесных
оскорблений и угроз, что также существенно нарушает отношения с другими людьми.
Больной может быть настроен воинственно и иметь склонность к разрушению, однако,
физического нападения на людей не совершает.
7. Крайняя степень выраженности: выраженный гнев с практически полным отсутствием
контакта с врачом и другими людьми или эпизоды физического нападения на людей.
Негативные синдромы (Н)
Н 1. Притупленный аффект
Сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрессивности мимики,
неспособности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции. Выраженность
оценивается по наблюдению за физическими проявлениями душевного тонуса и
эмоциональности больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: мимика и коммуникативная жестикуляция кажутся напыщенными,
вымученными, искусственными или обедненными.
4. Умеренная выраженность: уменьшение диапазона экспрессивности лица и жестикуляции
определяет характерный “скучающий” (невыразительный) внешний вид.
5. Сильная выраженность: аффект обычно “притуплен” (уплощен), мимика скудная,
жестикуляция обеднена.
6. Очень сильная выраженность: выраженная притупленность аффекта и недостаточность
эмоциональных реакций наблюдаются большую часть времени. Иногда возможны
чрезвычайно сильные неконтролируемые аффективные разряды в виде возбуждения,
вспышек ярости или беспричинного смеха.
7. Крайняя степень выраженности: мимические модуляции и коммуникативная жестикуляция
практически отсутствуют. Выражение лица постоянно безразличное или застывшее.
40
Н 2 Эмоциональная отгороженность
Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и ощущения эмоциональной
сопричастности к ним. Выраженность оценивается по сведениям, полученным от
медицинского персонала и родственников, а также по итогам наблюдения за поведением
больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной обычно мало инициативен и иногда может проявлять
слабый интерес к окружающим событиям.
4. Умеренная выраженность: обычно больной эмоционально самоустраняется от влияния
среды и предъявляемых ею требований, однако, при активном поощрении может быть
вовлечен в более активную деятельность.
5. Сильная выраженность: больной обнаруживает отчетливую эмоциональную
отгороженность от окружающих людей и происходящих событий и не поддается никаким
попыткам активации извне. Он выглядит сдержанным, сговорчивым, не имеющим
определенной цели, временами его удается вовлечь хотя бы в кратковременное общение и
пробудить интерес к собственным нуждам.
6. Очень сильная выраженность: выраженное безразличие к окружающему и отсутствие
эмоциональных реакций проявляются в резком уменьшении разговорного общения с людьми
и пренебрежение собственными нуждами, в связи с чем требуется организация специального
наблюдения и ухода за больным.
7. Крайняя степень выраженности: вследствие глубокого равнодушия к окружающему и
отсутствия эмоциональных переживаний, больной выглядит почти полностью отстраненным,
некоммуникабельным и безразличным к собственным нуждам.
Н3. Трудности в общении (малоконтактность, некоммуникабельность)
Отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми, сопереживания, интереса или
участия к собеседнику, что проявляется в затруднении налаживания межперсональных
контактов, уменьшении объема вербального и невербального общения. Выраженность
оценивается по характеру поведения и отношению больного к врачу в процессе беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
41
3. Слабая выраженность: в общении с больным ощущается некоторая искусственность,
натянутость, высокопарность. Речи больного не хватает эмоциональной глубины, она часто
носит обезличенный, резонерский характер.
4. Умеренная выраженность: больно, как правило, выглядит отчужденным, держит
дистанцию с собеседником, на вопросы отвечает механически, его действия выражают скуку
или отсутствие интереса к беседе.
5. Сильная выраженность: явная отчужденность и незаитересованность больного в беседе
значительно затрудняют продуктивный контакт с ним. больной старается избегать смотреть в
глаза собеседника.
6. Очень сильная выраженность: больной в высшей степени безразличен к окружающему,
держит себя на расстоянии от собеседника. избегает смотреть ему в глаза и не выдерживает
ответного взгляда. Ответы односложные, поверхностные. Попытки невербального контакта
практически остаются без ответа.
7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в беседу, он выглядит
абсолютно безразличным, упорно избегает вербального и невербального контакта с врачом.
Н 4. Пассивно-апатическая социальная отгороженность
Снижение интереса и инициативы в социальных отношениях вследствие пассивности,
апатии, утраты энергии и волевых побуждений, что приводит к уменьшению общительности
и пренебрежению к повседневной деятельности. Выраженность оценивается по сведениям о
социальном поведении больного, полученным от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: временами проявляет интерес к социальному общению, но мало
инициативен. Вступает в контакты с другими людьми только по инициативе последних.
4. Умеренная выраженность: пассивно. механически. без интереса участвует в большинстве
социальных отношений, старается держаться в тени.
5. Сильная выраженность: принимает пассивное участие в очень узком круге социальных
контактов, практически не проявляя интереса к ним или инициативы. Проводит мало времени
в общении с другими людьми.
6. очень сильная выраженность: больной большую часть времени апатичен, стремится к
самоизоляции, очень редко проявляет какую-либо социальную активность и временами
пренебрежительно относится к собственным нуждам. Лишь от случая к случаю вступает в
социальные контакты.
42
7. Крайняя степень выраженности: больной глубоко апатичен, социально изолирован,
пренебрегает собственными нуждами, перестает обслуживать себя.
Н 5. Нарушение абстрактного мышления
Расстройство абстрактно-символического мышления, проявляющееся в затруднении
классифицирования и обобщения, а также в неспособности уйти от конкретных или
эгоцентрических способов решения задач. Выраженность оценивается по ответам на вопросы
о смысловой общности предметов или понятий, интерпретации пословиц и преобладанию
конкретного мышления над абстрактным в процессе беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: отмечается тенденция давать буквальную или личностную
интерпретацию сложных пословиц. возможны затруднения при толковании абстрактных или
отдаленно связанных толкований концептуального характера.
4. Умеренная выраженность: больной часто прибегает к конкретному способу мышления.
испытывает затруднения при интерпретации большинства пословиц и некоторых
абстрактных понятий, а также при выделении наиболее характерного признака и
функционального явления или предмета.
5. Сильная выраженность: мышление преимущественно конкретное, больной испытывает
трудности при интерпретации большинства пословиц и понятий.
6. Очень сильная выраженность: больной не способен понять абстрактный смысл ни одной из
предложенных пословиц или образных выражений, классифицирует по функциональному
сходству только самые элементарные понятия. Мышление полностью непродуктивно или
ограничивается способностью к выделению характерных признаков, определению
функционального назначения или идиосинкразическим интерпретациям.
7. Крайняя степень выраженности: у больного сохраняется только конкретное мышление,
полностью отсутствует понимание пословиц, распространенных метафор и сравнений или
простых понятий, исчезает способность к классификации предметов и явлений даже на
основании наиболее характерных признаков и функциональных свойств. Этим баллом можно
также оценивать больных, беседа с которыми практически невозможна из-за резко
выраженных нарушений мыслительной деятельности.
Н 6. Нарушение спонтанности и плавности речи
43
Затруднение нормального речевого общения вследствие апатии, чувства беззащитности,
снижение волевых побуждений или нарушений мышления, что проявляется в расстройстве
плавности речи и продуктивности вербального контакта. По выраженности этих признаков в
беседе с врачом дается балльная оценка.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной мало инициативен во время беседы, его ответы обычно
кратки и лишены подробностей, для получения информации приходится задавать прямые и
наводящие вопросы.
4. Умеренная выраженность: речь больного лишена плавности, неровна или прерывиста. Для
получения требуемой информации часто приходится задавать наводящие вопросы.
5. Сильная выраженность: беседа явно страдает недостатком спонтанности и откровенности
со стороны больного; ответы на вопросы одним или двумя короткими предложениями.
6. очень сильная выраженность: ответы больного сводятся к нескольким словам или
коротким фразам, направленным на прекращение беседы или резкого сокращения объема
общения с врачом (например: “Я не знаю”, “Я не могу говорить об этом”). В результате этого
беседа сильно затруднена и непродуктивна.
7. Крайняя степень выраженности: речь больного, как правило , сводится к случайным
высказываниям; беседа с ним не возможна.
Н 7. Стереотипное мышление
Нарушение плавности. спонтанности и гибкости мышления, проявляющееся в ригидности.
повторяемости или обыденности мыслей. Выраженность оценивается по характеру
познавательного процесса во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: обнаруживается некоторая ригидность установок и представлений.
Больной может отказываться от рассмотрения альтернативных соображений или испытывать
затруднения при переключении с одной мысли к другой.
4 Умеренная выраженность: беседа все время возвращается к одной и той же теме, больной с
трудом переключается на другую тему.
44
5. Сильная выраженность: ригидность и стереотипность мышления выражены настолько
сильно, что беседа, несмотря на противодействие врача ограничивается двумя или тремя
преобладающими темами.
6. Очень сильная выраженность: неконтролируемое повторение требований, заявлений,
отдельных мыслей или вопросов, что значительно затрудняет беседу.
7. Крайняя степень выраженности: в мышлении, поведении и разговоре больного
доминируют постоянно повторяемые идеи или отдельные фразы, что приводит к
неадекватности и резкой ограниченности контакта с врачом.
Шкала общих психопатологических синдромов (О)
01. Соматическая озабоченность
Жалобы на физическое здоровье или убежденность в наличии соматического заболевания
или расстройства, которые могут варьировать от смутного чувства наличия болезни до
отчетливого бреда смертельного соматического заболевания. Выраженность оценивается на
основании высказываний больного в процессе беседы с врачом.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: заметная обеспокоенность своим здоровьем или физическим
состоянием, проявляющаяся в задаваемых время от времени вопросах и в желании получить
поддержку со стороны врача.
4. Умеренная выраженность: жалобы на плохое здоровье или расстройства отдельных
функций организма. Однако, бредовой убежденности нет. Состояние поддается
психотерапевтическому воздействию.
5. Сильная выраженность: больной часто или постоянно жалуется на физическое заболевание
или расстройство функций организма. Могут отмечаться одна или две бредовые идеи на эту
тему, полностью не определяющие мысли и поведение больного.
6. Очень сильная выраженность: больной в достаточной степени поглощен одной или
несколькими бредовыми идеями физического заболевания или органического поражения
различных функций организма. Однако, полной охваченности личности, в т.ч. ее
аффективной сферы бредовыми идеями не наблюдается. Врачу с трудом удается отвлечь
больного от этих мыслей.
7. Крайняя степень выраженности: многочисленные и часто проявляющиеся бредоые идеи
соматического заболевания или несколько бредовых идей катастрофического исхода болезни.
полностью поглощающие мысли и чувства больного.
45
02. Тревога
Субъективное переживание нервозности, беспокойства, опасения или волнения.
варьирующее от чрезмерной обеспокоенности своим настоящим или будущим до реакции
паники. Выраженность оценивается на основе информации. полученной от больного во время
опроса, и по соответствующим физическим проявлениям.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной выражает некоторую обеспокоенность, чрезмерное
волнение или опасения, что не сопровождается , однако, какими бы то ни было
соматическими или поведенческими реакциями.
4. Умеренная выраженность: больной сообщает о повышенной нервозности, беспокойстве,
которые сопровождаются появлением легких физических признаков, таких как
мелкоразмашистый тремор рук, потливость.
5. Сильная выраженность: больной сообщает о наличии тревоги, что сопровождается
появлением соматических и поведенческих реакций, таких как заметная напряженность,
ослабление концентрации внимания, сердцебиение и нарушения сна.
6. Очень сильная выраженность: почти постоянное субъективное переживание страха.
сопровождающееся фобиями, выраженным беспокойством и разнообразными соматическими
проявлениями.
7. Крайняя степень выраженности. жизнь больного в значительной степени нарушена
практически постоянным чувством тревоги, которая иногда может переходить в приступы
паники.
03. Чувство вины
Чувство раскаяния или самообвинение по поводу имевших место в прошлом реальных или
воображаемых проступков. Выраженность оценивается на основании сообщений больного о
наличии чувства вины и по степени влияния последнего на мыслительную деятельность и
поведение.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: прицельный расспрос выявляет наличие смутного чувства вины и
идей самообвинения по поводу незначительного проступка, что, однако, не сильно занимает
больного.
46
4. Умеренная выраженность: больной выражает явную обеспокоенность по поводу какого-то
реального проступка, что однако, не отражается на поведении больного; полной
охваченности сознания этими мыслями не наблюдается.
5. Сильная выраженность: больной испытывает сильное чувство вины с идеями
самоуничижения или наказания. Чувство вины может быть связано с развитием бредового
психоза, может возникать спонтанно, может служить источником озабоченности и/или
подавленного настроения и не ослабевает после беседы с врачом.
6. Очень сильная выраженность: идеи вины достигают бредового уровня и сопровождаются
чувством безнадежности и собственной никчемности. Больной убежден, что он будет строго
наказан за свои проступки и может расценивать происходящие события в качестве такой
меры наказания.
7. Крайняя степень выраженности: весь строй жизни больного подчинен неопровержимой
идее своей вины. Он считает, что заслуживает самого сурового наказания вплоть до
пожизненного тюремного заключения. пыток и/или смерти. Одновременно могут возникать
мысли о самоубийстве или склонность объяснить встающие перед другими людьми
проблемы их прошлыми поступками.
04. Напряженность
Внешние проявления страха, тревоги и волнения. например, скованность в беседе, тремор,
потливость, двигательное беспокойство (неусидчивость). Выраженность оценивается в
процессе беседы на основании высказываний больного и соответствующим физическим
проявлениям психической напряженности.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые показатели могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: позы и движения больного указывают на легкую степень
волнения(например, некоторая скованность движений, временная неусидчивость, стремление
к перемене позы, мелкий и быстрый тремор рук).
4. Умеренная выраженность: отчетливые проявления повышенной нервозности в виде
суетливости, тремора рук, потливости, нервной манерности.
5. Сильная выраженность: значительная напряженность с самыми разнообразными
проявлениями (например, нервная дрожь, сильная потливость и двигательное беспокойство)
при сохранении, в целом, нормального поведения во время беседы.
6. очень сильная выраженность: степень напряженности такова, что препятствует
нормальному общению. Например, у больного может наблюдаться постоянная суетливость,
он не может долго сидеть на одном месте или у него учащается дыхание.
7. Крайняя степень выраженности: состояние больного близкое к паническому. Отмечаются
существенное ускорение двигательной активности, беспрерывная ходьба или метание по
47
комнате. Больной не может больше минуты находиться на одном месте, что делает
невозможной беседу с ним.
05. Манерность и позирование
Неестественные движения и/или позы, что придает манере поведения больного неуклюжий,
диспластичный или эксцентричный характер. Выраженность оценивается на основании
наблюдения за физическими проявлениями расстройства во время беседы, а также по
сведениям, полученным от родственников и медицинского персонала.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень сильная выраженность: сомнительная патология. оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: некоторая неуклюжесть движений или небольшая застываемость
(ригидность) в позах.
4. Умеренная выраженность: заметная неуклюжесть или диспластичность (разорванность)
движений, на короткое время больной может принимать неестественные позы.
5. Сильная выраженность: больной временами совершает странные, похожие на ритуальные,
движения или застывает в неестественных, искаженных позах на довольно длительные
периоды времени.
6 Очень сильная выраженность: частые повторения эксцентричных, “ритуальных” движений,
манерность или стереотипные движения; застывание в неестественных позых может
наблюдаться на протяжении длительного времени.
7. Крайняя степень выраженности: нормальная жизнедеятельность серьезно нарушена из-за
практически постоянного совершения больным ритуальных или стереотипных движений,
выраженной манерности или длительного застывания в неестественных позах.
06. Депрессия
Переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма. Выраженность оценивается на
основании сообщений больного о своем настроении в период беседы и соответствующих
изменений в межперсональных взаимоотношений и поведении больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: субъективные ощущения грусти и подавленного настроения удается
выявить только при прицельном расспросе; внешний вид и поведение не меняются.
48
4. Умеренная выраженность: отчетливые переживания печали и безнадежности, о которых
больной может говорить по собственной инициативе, но которые, однако, существенным
образом не сказываются на поведении и социальных отношениях больного. Возможна
психотерапевтическая коррекция состояния.
5. Сильная выраженность: явно подавленное настроение с переживаниями печали.
пессимизмом. утратой жизненных интересов, психомоторной заторможенностью, а также
некоторыми нарушениями сна и аппетита. Психотерапевтической коррекции не поддается.
6. Очень сильная выраженность: сильно подавленное настроение с устойчивыми
переживаниями безнадежности, собственной ничтожности; временами больной плачет.
одновременно наблюдаются значительное ухудшение сна и аппетита. снижение двигательной
активности, потеря жизненных интересов, возможны упущения в самообслуживании.
7. Крайняя степень выраженности: депрессивные переживания значительно нарушают
жизнедеятельность больного. Наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства,
психомоторная заторможенность, потеря всех социальных интересов, упущения в
самообслуживании, нарушается концентрация внимания. Больной часто плачет; возможно
развитие депрессивных или нигилистических бредовых идей, а также суицидальных мыслей
и тенденций.
07. Моторная заторможенность
Снижение двигательной активности, проявляющееся в замедлении движений и темпа речи,
вялой реакции на раздражители и уменьшении физического тонуса. Выраженность
оценивается как по поведению в период болезни, так и со слов медицинского персонала и
родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: легкое, но заметное замедление движений и речи. Возможно
некоторое снижение продуктивности в разговоре и жестикуляции.
4. Умеренная выраженность: движения больного явно замедленны, речь может быть
малопродуктивна, больной подолгу задумывается при ответах на вопросы, в разговоре
появляются продолжительные паузы, скорость речи снижается.
5. Сильная выраженность: двигательная активность резко понижена, что делает общение с
больным непродуктивным и мешает выполнению им своих социальных и профессиональных
обязанностей. Больной подолгу сидит или лежит.
6 очень сильная выраженность: движения крайне замедленны, двигательная и речевая
активность минимальны. Целые дни больной проводит в бесцельном сидении или лежании.
49
7. Крайняя степень выраженности: больной практически полностью неподвижен и мало
реагирует на внешние раздражители.
08.Малоконтактность (отказ от сотрудничества,
малообщительность)
Активный отказ от сотрудничества и выполнения указаний врача, медицинского персонала
или родственников. что может быть связано с недоверием, защитными реакциями,
упрямством, негативизмом, отрицанием авторитетов, враждебностью или воинственностью.
Выраженность оценивается по поведению во время беседы, а также на основании
информации, полученной от медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной подчиняется требованиям, проявляя при этом
неудовольствие, нетерпение или саркастическое отношение. Старается избегать разговоров
на нежелательные темы.
4. Умеренная выраженность: временами больной откровенно отказывается выполнять
элементарные требования общежития, например, убирать постель, следовать распорядку дня
и т.п.; может давать враждебные, негативистические защитные реакции. что, однако, в
большинстве случаев не исключает возможности договориться с ним.
5. Сильная выраженность: больной часто не выполняет правила общежития; окружающие
характеризуют его как "изгоя" или как человека с сильно нарушенной способностью к
общению. В беседе раздражителен или отгорожен, старается уйти от ответа на многие
вопросы.
6. Очень сильная выраженность: больной всячески противодействует сотрудничеству,
установлению контакта, проявляет активный негативизм, а иногда бывает настроен
воинственно. Он отказывается следовать большинству правил общежития и часто не желает
вести беседу с врачом.
7. Крайняя степень выраженности: активное сопротивление в значительной степени
препятствует выполнению практически всех важных социальных функций. Возможен
полный отказ от участия в какой-либо социальной деятельности, включая правила личной
гигиены, беседы с родственниками или медицинским персоналом. Затруднен даже
кратковременный диалог с врачом.
09. Необычное содержание мыслей
50
Мышление характеризуется возникновением странных фантастических или эксцентричных
мыслей, варьирующих по содержанию от нетипичных или оторванных от жизни до
искаженных, противоестественных, или явно абсурдных. Выраженность оценивается по
содержанию мыслей, высказываемых больным во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: несколько странное или идиосинкразическое (несоответствующее
общепринятому) содержание мыслей, или употребление известных идей в необычном
контексте.
4. Умеренная выраженность: частое искажение мыслей, иногда достигающих уровня
эксцентричных.
5. Сильная выраженность: больной высказывает много странных и фантастических мыслей
(например, считает себя приемным сыном короля или, что он только что избежал смерти), а
иногда и явно нелепых ( например, что он имеет сотни детей. принимает радиосигналы из
космоса через зубную пломбу).
6. Очень сильная выраженность: больной высказывает множество алогичных и абсурдных
мыслей (например, что имеет три головы. что он пришелец с другой планеты).
7. Крайняя степень выраженности: мышление перегружено нелепыми, эксцентричными и
фантастическими идеями.
010. Дезориентированность
Утрата представлений о своих взаимоотношениях с действительностью, включая место,
время и окружающих людей. вследствие спутанности сознания или отгороженности от
реальности. Выраженность оценивается на основании целенаправленного опроса больного.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: общая ориентировка в целом сохранена; больной испытывает
затруднения в некоторых частных вопросах. Например, он может знать, где проживает, но
путается в точности адреса. узнает в лицо медицинский персонал, но не знает, чем они
занимаются; знает месяц, но путает дни недели или по крайней мере. на два дня ошибается в
датах. Иногда может отмечаться сужение круга знаний больного: он может ориентироваться
в ближайшем окружении, но не за его пределами. Например. больной знает персонал, с
которым ему приходится иметь дело, но не знает фамилий политических деятелей.
51
4. Умеренная выраженность: больной не всегда узнает людей и правильно называет место
или время пребывания. Например, он может знать, что находится в больнице. но не знает ее
названия; знает название города, но не знает названий области, района или улицы; знает имя
лечащего врача, но не знает имен многих других обслуживающих его лиц; может назвать год
и сезон, но путается в месяце.
5. Сильная выраженность: больной с большим трудом узнает людей, имеет очень слабое
представление о своем местонахождении, большинство окружающих людей кажутся ему
незнакомыми. Он может более или менее правильно назвать год, но не знает текущий месяц,
день недели или даже время года.
6. очень сильная выраженность: больной практически полностью не узнает людей, не знает
времени и места своего нахождения. Например, он не представляет, где находится, более чем
на год ошибается в определении времени, с трудом может назвать имена одного или двух
окружавших его в последнее время людей.
7. Крайняя степень выраженности: больной полностью утратил ориентировку в отношении
людей. места и времени. находится в полном неведении или неправильно представляет свое
местонахождение, текущий год, не узнает самых близких людей: родителей, мужа (жену),
друзей, а также лечащего врача.
011. Нарушение внимания
Расстройство целенаправленного внимания, проявляющееся в недостатке
сконцентрированности, повышенной отвлекаемости. трудностях сосредоточения,
поддержания, переключения внимания на новые объекты. Выраженность оценивается на
основании наблюдения за больным на протяжении беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: ограниченная способность концентрировать внимание,
проявляющаяся в некоторой отвлекаемости или ослаблении внимания в конце опроса.
4. Умеренная выраженность: беседа с больным затруднена из-за повышенной отвлекаемости,
трудности подолгу сосредоточиваться на заданной теме или наоборот, быстро переключаться
на новые темы.
5. Сильная выраженность: общение с больным серьезно нарушено из-за слабой концентрации
внимания, частой отвлекаемости и/или плохой переключаемости на другие темы.
6. Очень сильная выраженность: внимание больного удается привлечь лишь на короткое
время или с большим трудом вследствие его частого отвлечения на внутренние переживания
или посторонние внешние раздражители.
7. Крайняя степень выраженности: внимание столь расстроено, что становится невозможной
даже кратковременная беседа.
52
012. Снижение критичности к своему состоянию
Недостаточное понимание своего психического состояния, сложившейся жизненной
ситуации. что проявляется в неспособности признать наличие заболевания или его
симптомов в прошлом и настоящем, отрицании необходимости госпитализации или
психиатрического лечения, принятии решений без достаточного учета их последствий,
построении малореальных планов на будущее. Выраженность оценивается по содержанию
мыслей, высказываемых больным во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: больной признает наличие психического расстройства, но
недооценивает его тяжесть, необходимость лечения или профилактики. Может нарушаться
способность адекватного планирования своих действий на будущее.
4. Умеренная выраженность: больной имеет лишь смутное или отдаленное представление о
своем заболевании. Временами он может отрицать его наличие или не понимать, в чем
заключаются основные симптомы заболевания, такие, как бред, расстройства мышления,
подозрительность или социальная отчужденность. Больной может признавать необходимость
лечения лишь по поводу таких клинических проявлений, как тревога. напряженность или
нарушения сна.
5. Сильная выраженность: больной признает наличие психического расстройства в прошлом,
но не в настоящем. При расспросах он может указать на наличие некоторых
несуществующих или не относящихся к данному заболеванию симптомов, проявляя
тенденцию к их неправильному или даже бредовому истолкованию. Необходимость
психиатрического лечения обычно отрицается.
6. Очень сильная выраженность: не считает себя психически больным; отрицает наличие
каких-либо психических симптомов как в прошлом, так и в настоящем, формально
соглашаясь с госпитализацией и лечением. не понимает их смысл и необходимость.
7. Крайняя степень выраженности: больной полностью отрицает наличие психического
заболевания как в прошлом, так и в настоящем; госпитализацию и лечение истолковывает по
бредовым механизмам ( например, как наказание за проступки, как действия преследователей
и т.п.). В связи с этим больной обычно отказывается сотрудничать с медицинском
персоналом, старается избежать приема лекарственных препаратов и не соблюдает режим
лечения.
013. Расстройство воли
53
Нарушение волевой инициативы, способности добиваться поставленной цели и
контролировать свои мысли, поведение, движения и речь. Выраженность оценивается на
основании высказываний и поведения больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхней границе нормы.
3. Слабая выраженность: в речи и мыслях больного проявляется некоторая нерешительность,
которая практически не отражается на общении и поведении.
4. Умеренная выраженность: больной часто амбивалентен; испытывает трудности в принятии
решений. Беседа с больным несколько затруднена из-за разбросанности его мыслей.
5. Сильная выраженность: волевые нарушения отражаются как на мышлении, так и на
поведении больного; обнаруживается выраженная нерешительность, которая затрудняет
спонтанную двигательную и речевую активность, а также препятствует налаживанию
социальных отношений.
6. Очень сильная выраженность: волевые нарушения препятствуют выполнению даже самых
простых автоматических действий, таких как одевание, уход за собой; отмечаются
отчетливые расстройства речи.
7. Крайняя степень выраженности: практически полное отсутствие волевых актов,
проявляющееся в идеомоторной заторможенности вплоть до полной неподвижности и/или
мутизма.
014. Ослабление контроля импульсивности(агрессивность)
Нарушение регуляции и контроля внутренних побуждений, что приводит к неожиданной,
немодулированной, произвольной и нецеленаправленной разрядке напряжения и эмоций без
учета возможных последствий. Выраженность оценивается по поведению во время беседы и
со сведений медицинского персонала и родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: в условиях стресса или при неудовлетворенном желании больной
легко раздражается или расстраивается, но при этом редко действует импульсивно в
соответствии со своими переживаниями.
54
4. Умеренная выраженность: больной становится гневливым и склонным к словесным
нападкам по малейшему поводу, иногда прибегает к угрозам. Могут отмечаться один-два
эпизода физического противодействия или склонность к разрушающим действиям.
5. Сильная выраженность: периодически наблюдаются импульсивные разряды,
сопровождающиеся оскорблениями, повреждением вещей или угрозами физической
расправы. Возможны один-два эпизода нападения на людей, вызывающие необходимость
изоляции больного, применения мер стеснения или других способов успокоения больного.
6. Очень сильная выраженность: наблюдаются частые импульсивные (неконтролируемые)
вспышки агрессивности, постоянно угрожает или требует, разрушает окружающие предметы,
явно не представляя себе последствия этих действий. Больной проявляет отчетливую
тенденцию к насильственным действиям, в том числе нападению на почве сексуального
влечения. Поведение может быть обусловлено подчинением императивным галлюцинациям.
7. Крайняя степень выраженности: больной предпринимает непрекращающиеся попытки
нападения на людей с целью убийства или изнасилования, склонен к самоповреждению. При
этом проявляет особую жестокость. В связи с неспособностью контролировать опасные
импульсы больной требует постоянного наблюдения, изоляции или фиксации.
015. Загруженность психическими переживаниями
Поглощенность внутренними переживаниями: мыслями, чувствами или аутистическими
фантазиями, приводящая к нарушению адаптации и ориентировки в окружающей ситуации.
Выраженность оценивается на основании ответов и поведения больного во время беседы.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: чрезмерная озабоченность своими нуждами и проблемами,
проявляющаяся в постоянных попытках перевести разговор на волнующие больного темы
при отсутствии интереса к другим проблемам.
4 Умеренная выраженность: временами больной выглядит погруженным в себя,
поглощенным своими мечтами или переживаниями, что в некоторой степени затрудняет
беседу с ним.
5. Сильная выраженность: больной погружен в аутистические фантазии или внутренние
переживания, что отражается на его поведении и значительно нарушает его социальную и
коммуникативную активность. Иногда больной сидит с отсутствующим взглядом, что-то
шепчет и/или говорит сам с собой, совершает стереотипные движения.
6. Очень сильная выраженность: больной почти полностью поглощен своими внутренними
переживаниями, что значительно затрудняет способность к концентрации внимания. участие
55
в беседе и ориентацию в окружающей ситуации. больной часто чему-то улыбается, смеется,
что-то шепчет, говорит сам с собой.
7. Крайняя степень выраженности: полная загруженность внутренними переживаниями.
сопровождающаяся резким снижением уровня адаптации. Поведение больного полностью
подчинено галлюцинациям, он мало обращает внимание на окружающих людей и
обстановку.
016. Активная социальная устраненность
Уменьшение социальной активности на почве необоснованного страха, враждебного или
подозрительного отношения. Выраженность оценивается на основании сведений о
социальной активности больного, полученные от медицинского персонала или
родственников.
1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.
2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть
на верхнем пределе нормы.
3. Слабая выраженность: больной чувствует себя неловко в присутствии других людей и
предпочитает проводить время в одиночку, хотя при необходимости проявляет социальную
активность.
4. Умеренная выраженность: больной неохотно вступает в социальные контакты, нуждается в
постоянном поощрении и может неожиданно прервать их при появлении тревоги,
подозрительного или враждебного отношения.
5. Сильная выраженность: больной со страхом или гневом отказывается от большинства
социальных контактов, несмотря на попытки окружающих вовлечь его в них. Большую часть
времени бесцельно проводит в одиночестве.
6. Очень сильная выраженность: из-за сильного страха, враждебного или подозрительного
отношения больной проявляет лишь самую необходимую социальную активность. При
инициативе со стороны окружающих больной проявляет явное стремление избежать
контактов и обычно старается держаться в стороне от людей.
7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в социальные отношения изза наличия сильного страха, враждебности или бреда преследования. Он всеми силами
стремится избежать контактов и остается в полной изоляции.
Шкала мании Янга (YMRS)
56
ФИО обследуемого ______________________________________________________
№ истории болезни _______________ дата обследования ___________________
1. Приподнятое настроение
0 - отсутствует
1 - слабо или возможно повышенное, выявляется при расспросе
2 - субъективно ощущаемый подъем; больной выглядит оптимистичным, самоуверенным,
веселым, адекватным обстановке
3 - настроение приподнятое, неадекватное обстановке, отпускает шутки
4 - больной эйфоричен, неадекватно смеется, поет.
2. Увеличение моторной активности, энергичность
0 - отсутствует
1 - субъективно отмечаемое увеличение
2 - больной оживлен, жестикуляция усилена
3 - чрезмерная энергичность, периодическая гиперактивность, беспокойство (может быть
успокоен)
4 - двигательное возбуждение, постоянная гиперактивность (невозможно успокоить)
3. Сексуальная заинтересованность
0 - нормальная, не повышена
1 - слегка или возможно повышена
2 - субъективно отмечаемое повышение
3 - в беседе спонтанно возникают сексуальные темы, много об этом говорит, сообщает о
своей гиперсексуальности
57
4 - ярко выраженное сексуальное поведение (по отношению к пациентам, персоналу, врачу)
4. Сон
0 - не сообщает об уменьшении продолжительности сна
1 - уменьшение продолжительности сна менее чем на 1 час по отношению к обычному
2 - уменьшение продолжительности сна более чем на час
3 - сообщает о снижении потребности во сне
4 - отрицает потребность во сне
5. Раздражительность
0 - отсутствует
2 - субъективное повышение
4 - раздражителен во время интервью, недавние эпизоды гнева или раздражительности в
отделении
6 - часто раздражается во время интервью, стремится прервать беседу
8 - враждебен, отказывается от сотрудничества, интервью невозможно
6. Речь (скорость и количество)
0 - не увеличена
2 - субъективно отмечаемая разговорчивость
4 - периодически многословен, речь ускорена
6 - речь с напором, отчетливое ускорение темпа, многоречив, трудно перебить
8 - «словесный поток», невозможно перебить, непрерывная речь
58
7. Нарушение мышления
0 - отсутствует
1 - больной обстоятельный, несколько отвлекаем, мышление ускорено
2 - отвлекаем, теряет цель высказывания, часто меняет тему, «скачка идей»
3 - наплыв идей, идеаторная спутанность, непоследовательность; рифмует предложения;
эхолалия
4 - мышление инкогеррентное; не способен к продуктивному контакту
8. Содержание идей
0 - нормальное
2 - сомнительные планы, новые интересы
4 - особые проекты, гиперрелигиозность
6 - грандиозные или параноидные идеи, идеи отношения
8 - бред, галлюцинации
9. Агрессивное поведение
0 - отсутствует, сотрудничает с врачом
2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен
4 - выдвигает требования, высказывает угрозы в отделении
6 - угрожает врачу, бранится, проведение интервью затруднено
8 - нападает, совершает деструктивные действия, интервью невозможно
10. Внешний вид
0 - соответствующе одет и ухожен
59
1 - несколько небрежный вид
2 - выглядит неухоженным, небрежно одетым, неадекватная «нарядность»
3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж
4 - одет крайне небрежно, вычурно, много украшений
11. Сознание болезни
0 - признает себя больным, соглашается с необходимостью лечения
1 - соглашается, что возможно болен
2 - признает перемены в поведении, но отрицает болезнь
3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь
4 - отрицает любые изменения в поведении
количество баллов: ___________
60
Опросник CAGE – для скринингового исследования алкоголизма:
1. У вас когда-нибудь возникало чувство, что вам следовало бы сократить употребление
спиртного?
2. Докучают ли вас окружающие, критикуя за пьянство?
3. Случалось ли вам после выпивки осуждать себя или испытывать чувство вины?
4. Приходилось ли вам когда-либо начинать утро с «глотка спиртного», чтобы
успокоить нервы или опохмелиться?
Тест «Минимальной оценки психического состояния» (шкала MMSE)
ИНСТРУКЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Пациенту следует задать все вопросы, за ответы на которые присваиваются баллы. Если
обследование проводится на момент смены времен года, перед наступлением нового года или
сразу после этого, пациенту можно немного подсказать, спросив у него: «Уверены ли Вы в
этом ответе?». Если пациент называет полностью число вместо того, чтобы назвать день, то
ответ засчитывается как правильный. При ответе на вопрос о текущем годе можно немного
подсказать пациенту, сказав «две тысячи»… При ответе на вопрос о дне недели и времени
года можно также подсказать, перечислив все дни недели и времена года.
ПОДСЧЕТ БАЛЛОВ
Допустимы небольшие неточности при ответе на вопрос об адресе: если пациент назовет
улицу, но не укажет номер дома, ответ засчитывается как правильный. При ответе на вопрос
о названии больницы пациент допускается любая формулировка правильного названия, если
только это не общее понятие (например, «медицинское учреждение» или «больница»).
Ответы на все остальные вопросы должны быть точными.
Проба
1.Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)
2.Ориентировка в месте:
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)
3.Восприятие:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
4.Концентрация внимания и счет:
Серийный счет ("от 100 отнять 7") — пять раз либо:
Произнесите слово "земля" наоборот
5.Память
61
Оценка
0—5
0—5
0—3
0—5
0—3
Припомните 3 слова (см. пункт 3)
6.Речь:
Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?"
Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но"
Выполнение 3–этапной команды:
"Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол"
Чтение: "Прочтите и выполните"
1. Закройте глаза
2. Напишите предложение
3. Срисуйте рисунок (см. образец)
Общий балл:
0—3
0—3
0—2
0—1
0–30
Инструкции
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число,
месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и
правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы,
ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет
только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая
ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не
полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область,
город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая
ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова:
карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со
скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один
балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо,
чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое
повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это
описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает
62
оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая
ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез"
ставится 4 балла; если "ямлзе" — 3 балла и т.д.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно
названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично — часы. Каждый
правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу.
Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех
действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды
должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен
самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При
выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с
равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при
перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение
команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один
балл.
Интерпретация результатов
Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов.
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному
состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный
дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:
28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0 – 10 баллов – тяжелая деменция.
63
64