Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав.кафедры: д.м.н., професор С.В.Рымша
История болезни
__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
Студент (Ф.И.О.) ____________________________
____________________________
Курс_____________ Группа ________
преподаватель_____________________________
Винница – 2011г.
1
Паспортные сведения
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Возраст________Профессия______________________________________________
Дата поступления (первично, повторно)__________________
Дата выписки _____________________
Диагноз направившего учреждения_____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз клинический предварительный___________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диагноз окончательный: а) основной
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) осложнения, сопутствующие заболевания________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Жалобы больного:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. Анамнез жизни.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена /отягощена
(психическое недоразвитие, заболевание__________________________________________ ,
эпилепсия, самоубийства, алкоголизм, ___________________________________________
странности и особенности характера _______________________________ ___________,
сосудистые заболевания)_______________________________________________________.
2
Рос и развивался в не /удовлетворительных /хороших материально-бытовых условиях.
В психо-физическом развитии от сверстников не /отставал.
В школу пошел в ____лет. Учился хорошо /плохо /в школе для умственно отсталых.
Закончил ____классов.
Образование среднее специальное /высшее ____________________________________.
В армии не /служил.
Работал по специальности ___________________________________________________,
стаж ____________.
Перенесенные в детстве заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, "свинка", "простуда",
травмы головы, дистрофия, авитаминозы, сноговорения, ночные страхи, снохождения,
ночное недержание мочи, судорожные припадки, "нервность", головные боли.
Перенесенные заболевания: _____________________________________________________
Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, черепно-мозговые травмы, операции не /отрицает.
Злоупотребление алкоголем, наркотиками не /отрицает.
IV. Анамнез настоящего заболевания:
Данному заболеванию экзогенные вредности не /предшествовали (семейные неурядицы,
конфликты на работе, трудности в достижении целей, нерегулярное или неполноценное
питание, переутомление, недосыпание, умственное или физическое перенапряжение,
ситуации, требующие выдержки и терпения, незаслуженные обиды и оскорбления, испуг,
переживания в связи с тяжелым положением близких людей, присутствие или невольное
участие в трагических происшествиях и сценах, инфекции, интоксикации, различные
внутренние острые и хронические заболевания, возрастные сдвиги).
Начало заболевания: дата ___________________________, постепенное /острое.
Психопатологическая симптоматика:________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Дальнейшее течение болезни (непрерывно-прогредиентное /приступообразное
/периодическое ____________________________________________________________,
3
длительность приступов ____________________________________________________,
их психопатологическая симптоматика
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
длительность и характер ремиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
трудоспособность больного в периоде ремиссии
___________________________________________________________________________
В связи с ухудшением состояния психического здоровья больной самостоятельно /в
сопровождении родственников обратился к участковому психиатру /доставлен «Скорой
помощью» в приемное отделение ВПНБ им. Ющенка и был госпитализирован в _____
отделение.
V. Настоящее состояние больного.
а) Психическое состояние больного:
Продуктивному контакту доступный /мало-/не доступный.
Сознание ясное /нарушено: оглушение, сопор, кома, онейроидное помрачение сознания,
делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, просоночные состояния.
Ауто- и аллопсихическая ориентировка
не /нарушена /частичная (во времени, окружающем, собственной личности).
Пассивное и активное внимание
не нарушено /рассеянность, повышенная истощаемость, однообразная направленность,
повышенная отвлекаемость, непривлекаемость, преобладание пассивного внимания над
активным).
Расстройства ощущений
не выявлены /анестезии, гипо- /гипер- /парэстезии, сенестопатии, ипохондрические жалобы.
Расстройства восприятия
не выявлены /иллюзии /галлюцинации: вкусовые /обонятельные/ тактильные /висцеральные
/общего чувства /слуховые: истинные /псевдогаллюцинации, простые /сложные:
музыкальные /вербальные: императивные /комментирующие /угрожающие, зрительные:
макро- /микропсические, полиопические, аделоморфные, психосенсорные расстройства:
дереализация /деперсонализация /дисморфофобии /метаморфопсии /макро- и микропсии.
4
Расстройства памяти не выявлены /амнезия: фиксационная /тотальная /лакунарная
/антеро- /ретроградная, прогрессирующая /стационарная /регрессирующая
/ретардированная; гипер- /гипо- /пара-мнезии: конфабуляции /псевдореминисценции
/криптомнезии, амнестический Корсаковский синдром: не /продуктивный.
Настроение ровное /пониженное /депрессивное /тоскливое /повышенное /эйфоричное
/гебоидное;
аффекты физиологический /патологический;
эмоциональное слабодушие /лабильность; эмоциональная амбивалентность
/неадекватность; паратимии.
раздражительность /вспыльчивость /гневливость /злобность;
страхи мотивированные /немотивированные, в течение суток не меняются /усиливаются
под вечер, навязчивые: не /связаны с психоэмоциональным стрессом;
Расстройства волевой активности не выявлены /гипербулия /гипобулия /абулия;
психомоторное возбуждение: кататоническое /маниакальное /галлюцинаторное
/истерическое; ступор, субступор: вялый /с гипертензией мышц: каталепсия /симптом
лестницы /воздушной подушки Дюпре /поза эмбриона; амимия, мутизм,
негативизм: активный /пассивный; парабулии: манерность, вычурность движений,
гримасничанье; понижение /повышение /извращение инстинктов: самосохранения,
сексуального, пищевого.
Расстройства мышления не выявлены /по темпу: ускоренный, замедленный, скачка идей,
ментизм; по стройности: разорванность, бессвязность, инкогерренция, вербигерация,
персеверация, паралогическое мышление, шперрунг;
нарушения целенаправленности мышления: обстоятельность, резонерство, символизм,
аутистическое мышление; патология суждений:
навязчивые мысли, сверхценные идеи;
бред: монотематическнй /политематический, систематизированный
/несистематизированный, паранойяльный /параноидный /парафренный,
бредовые идеи преследования /ущерба /величия /депрессивный бред.
Интеллект соответствует образованию и приобретенному жизненному опыту /олигофрения
/педагогическая запущенность/деменция: частичная /полная.
5
Критика к своему состоянию полная /сниженная /отсутствует.
б)Неврологическое состояние: Менингеальные симптомы не /выявлены.
Со стороны ЧМН: зрачки D = /> /< S,
реакция зрачков на свет нормальная /замедленная /отсутствует.
Движения глазных яблок сохранены /нарушены.
Нистагм отсутствует /горизонтальный /вертикальный/ мелкоразмашистый
/крупноразмашистый.
Тригеминальные точки без /болезненны.
Лицо а/симметричное.
Язык по средней линии /смещается в правую /левую сторону.
Параличи, парезы отсутствуют /право- / левосторонний моно-/пара-/тетрапарез.
Расстройства чувствительности отсутствуют /гипер-/гип-/ан-/парестезии в области
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Кожные, сухожильные, периостальные рефлексы выражены нормально
/ослаблены/отсутствуют/ повышены/ высокие, D = /> /< S.
Патологические рефлексы отсутствуют /наличие _________________________________.
Координация движений не /нарушена.
В позе Ромберга устойчивость /пошатывание/ неустойчивость.
Дермографизм стойкий /не стойкий красный /белый.
Дистальный гипергидроз не /выраженный.
в)
Соматическое состояние больного: телосложение нормостеническое /
гиперстеническое /астеническое, удовлетворительного /сниженного /повышенного питания.
Вес _____ кг.
Кожа чистая /наличие сыпи /эритемы /гематомы /ссадины /рубца в области _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Педикулез, чесотка не /выявлены.
Температура тела ____оС. Пульс _______уд/мин.
Артериальное давление _________мм.рт.ст.
Тоны сердца звучные /приглушенные, акцент I /II тона над аортой /легочной артерией /нет.
Шум систолический /диастолический в точке _____ /нет.
6
Над легкими дыхание везикулярное /с жестким оттенком /жесткое /ослаблено в области
__________________________.
Хрипов нет /сухие /влажные _________________ в области ___________________.
Живот при пальпации мягкий /повышение мышечного тонуса /болезненность в области _________________________________ /безболезненный.
Физиологические отправления не нарушены /запор /понос /учащенное мочеиспускание
/осложненное мочеиспускание.
VI.Ведущий психопатологический синдром: кома, сопор, сомноленция, оглушение;
острый бред, делирий, аменция, онейроидное состояние, сумеречное состояние сознания;
патологический аффект, сомнамбулизм (лунатизм, амбулаторный автоматизм, транс);
галлюциноз, синдром Кандинского-Клерамбо, синдром дереализации и деперсонализации,
корсаковский синдром, амнестический синдром, синдромы речевой спутанности,
бредовые синдромы (парафренический, параноидный), маниакальный, меланхолический,
синдром чувственной тупости,
кататонический, гебефренический; неврастенический (гиперстенический, гипостенический,
лабильный, инертный), истерический, психастенический, ипохондрический.
VII. Данные лабораторных исследований:
Крови ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мочи_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ликвора__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЭЭГ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЕхоЕГ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7
__________________________________________________________________________________
ЕКГ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Другие параклинические методы:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Лечение:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IX. Список литературы:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Куратор: _____________________________________________
Дата: _________________
ОЦЕНКА:__________________
8
