Рекомендации по соблюдению гигиены в стоматологических

Рекомендации по соблюдению гигиены в стоматологических кабинетах.
Защита от инфекций при оказывании стоматологической помощи, охрана
здоровья пациентов и стоматологического персонала, включая зубных техников,
обязывает эти коллективы четко осознавать высокие требования к пониманию
этих проблем и ответственности за их решение. В литературе имеются
многочисленные данные исследований по эффективной гигиенической защите
медицинского персонала и больных. Однако крайне сложно оценить большое
разнообразие имеющихся методов. Поэтому для выбора и применения
эффективных средств и способов гигиены необходима полная и доступная
информация, позволяющая обеспечить для медицинского персонала требуемый
уровень основополагающих знаний.
ВСТУПЛЕНИЕ
Вашему вниманию предлагаются рекомендации Центра по контролю и
профилактике заболеваний (США), одобренные научным советом Американской
стоматологической ассоциации (ADA Counсil on Scientific Affairs), Советом по
стоматологической практике АСА (ADA Counсil on Dental Practice), немецкой
рабочей группы НРГСГ (создана в 1979 году, включает специалистов
стоматологического профиля - сотрудников университетов, институтов
усовершенствования, специалистов по гигиене, микробиологии, химии и ряда
других профессий.), а также некоторые материалы из современной немецкой и
французской стоматологической литературы по проблемам антисептики и
инфекционного контроля. Рекомендации предназначены для стоматологических
служб и зуботехнических лабораторий в качестве основных общих указаний по санитарно-гигиеническому контролю и
профилактике заболеваний. По замыслу их составителей, они не должны являться обязательным или единственным
профессиональным стандартом, ни тем более лишать врачей-стоматологов и зубных техников права на выработку
собственных подходов в решении этих проблем.
Мы все осознаем опасность в настоящем и будущем, связанную с противоречиями в литературе по вопросам контроля
распространения инфекции. Однако это требует не только применения действенных средств дезинфекции и
стерилизации, но и других предохранительных мероприятий (например, ношение специальной одежды, надежное
обращение с приборами), а также глубокого понимания проблем гигиены труда медработников. Эти оба критерия
обеспечиваются лишь в том случае, если на широкой основе устранены различия между действительными условиями
(например, опасность гепатита или СПИД) и реальностью (например, незнание механизма воздействия, недоказанная
вирулицидность дезинфекционных средств, дезинформация со стороны поставщика, неуверенность из-за
недостаточного описания рабочих средств.
Также одно из основных требований, предъявляемых к эффективным средствам и методам защиты от инфекций в
стоматологических кабинетах, базируется на принципе использования минимального количества материальных
средств и числа сотрудников для достижения максимальной гигиенической безопасности работы (НРГСГ считает, что в
идеальных условиях стерилизация инструментов и соответствующих компонентов стоматологических установок могла
бы обеспечиваться без привлечения персонала и дорогостоящих средств (например, дезинфекция паром при 105° С))..
Настоящий вариант мероприятий по гигиенической защите при работе в стоматологических кабинетах и
зуботехнических лабораториях включает в себя следующие рекомендации:
 по гигиене рук;
 по гигиеническому уходу за инструментами;
 по гигиене поверхностей.
 гигиенический уход за отсасывающими устройствами
 дезинфекция слепков
 защитная и профессиональная одежда (включая перчатки и маски)
 утилизация отходов.
Профилактика передачи инфекционных заболеваний.
В медицинской прессе уже не раз поднимался вопрос о сравнительной опасности заражения вирусными инфекциями
медперсонала стоматологических учреждений. Врачи-стоматологи подвергаются большему риску заражения вирусом
гепатита В через контакт с пациентом-носителем, чем остальное население. По оценкам экспертов, они в гораздо
большей степени подвержены риску заражения вирусом гепатита В, чем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Тем не менее, благодаря росту числа стоматологов, прошедших вакцинацию от гепатита В, за последние годы
опасность заражения существенно снизилась и сохраняется лишь для "группы риска", не прошедших вакцинацию. При
соблюдении обычных правил профилактики и санитарно-противоэпидемического режима в стоматучреждениях лечение
пациентов-носителей гепатита В не
представляет опасности для врача и медперсонала. Также можно с высокой долей уверенности считать, что подобные
профилактические меры послужат надежным барьером и для вируса ВИЧ, механизм передачи которого сложнее, чем у
гепатита В.
Общие санитарно-гигиенические требования на стоматологическом приеме.
На каждого первичного пациента заводится карточка для учета перенесенных им за последние годы и текущих
инфекционных заболеваний.
Однако, ввиду практической невозможности в условиях стоматологического кабинета получить исчерпывающую
информацию об эпидемиологическом состоянии пациента на момент обращения за стоматологической помощью,
Центр по контролю заболеваний предложил меры по универсальной защите. Это означает, что к каждому пациенту,
независимо от степени риска возможного заражения, применяются такие меры защиты, как если бы он в
действительности являлся носителем патогенных инфекций.
Гигиена рук.
Важнейшим "инструментом" врача стоматолога являются руки. Поэтому большое значение придается мытью рук,
систематической дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток, как защиты и предохранению кожи от
инфекций. Попадание микроорганизмов на руки врача происходит при проведении им лечебных процедур, а также при
попадании аэрозоля. Руки, с находящимися на них микробами, представляют опасность заражения для пациента и
медицинского персонала.
Основные рекомендации по гигиене рук:
 дезинфекция, мытье,
 высушивание и уход.
Дезинфекция рук.
Чистоту рук необходимо поддерживать с самого начала рабочего дня. Руки следует мыть каждый раз до надевания и
после снятия перчаток, после прикосновения к предметам, представляющим опасность заражения. Мытье и
дезинфекция рук простым мылом после осмотра и обычных мероприятий, не связанных с хирургическим
вмешательством, вполне достаточная мера для удаления с них белковых загрязнений, полученных во время контакта с
пациентом. После проведения хирургических процедур противомикробную обработку кожных покровов рук наиболее
целесообразно проводить с использованием хирургических скребков. Следует также предусматривать в оборудовании
для мытья рук отсутствие возможностей для распространения патогенной микрофлоры через водные вентили и
мыльные бачки.
Уход за руками - профессиональная безопасность.
Независимо от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог должен помнить о необходимых мерах личной
профессиональной защиты. При повреждениях кожного покрова пальцев рук (например, от укола иглы), проколе или
разрыве перчаток последние необходимо снять при первой возможности. Руки следует тщательно вымыть и только
после этого надеть новую пару перчаток и продолжить лечение.
СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
Перчатки.
Латексные перчатки - эффективное средство защиты кожных покровов от контакта с раневой и слизистой
поверхностью, слюной, кровью. Перчатки предназначены только для одноразового использования, а кожа рук
тщательно обмывается перед пользованием каждой новой пары. Повторное использование латексных перчаток с
другим пациентом недопустимо даже при их тщательной дезинфекции. Для защиты пациентов с положительной
реакцией на ВИЧ, а также с сильно ослабленной защитной системой организма перчатки должны быть стерильными.
Кроме того, следует помнить, что дезинфицирующие растворы и другие едкие химреактивы могут вызывать легкое
повреждение целостности перчаток и тем самым понизить их защитные свойства. Латексные и виниловые перчатки
используются в основном при осмотре и лечении. Перчатки, изготовленные из резины, известные как бытовые,
предназначены для работы с дезрастворами и моющими средствами. Не следует забывать и о том, что у некоторых
лиц отмечены аллергические реакции на латекс и содержащийся в них тальк. Для предупреждения подобных реакций
можно использовать гиппоаллергенные перчатки. Полиэтиленовые перчатки, известные также как пищевые, можно
надевать поверх латексных для предупреждения переноса микрофлоры среды на бытовые предметы (ящики стола,
электрические выключатели, бумаги).
Защитная одежда.
Медицинские халаты, передники предназначены для предохранения одежды и кожных покровов от попадания на них
слюны, крови и прочих веществ как биологического, так и небиологического происхождения. При следах видимого
загрязнения медицинская защитная одежда подлежит смене. Американская ассоциация по охране здоровья на
производстве (OSHA) в своих рекомендациях указывает, что персонал в стационарной медицинской одежде никоим
образом не должен покидать пределы лечебного учреждения, а все сменное белье должно быть надлежащим образом
запечатано в целлофановые мешки, маркировано и подвергнуто полному циклу химической обработки.
Защитные лицевые маски.
Хирургические маски и пластиковые лицевые щитки надежно защищают кожные покровы и слизистые оболочки от
попадания брызг крови, слюны и т. д. во время проведения лечебных манипуляций. На сегодняшний день это
необходимое средство защиты, которое помогает предупредить заболевание гриппом. Защитные маски подлежат
замене при первых видимых следах загрязнения.
Защита глаз.
Врач должен предусмотреть все необходимые меры для защиты глаз от попадания брызг ротовой жидкости и крови
пациента. И хотя лицевые щитки являются хорошим барьером, защищающим верхнюю часть лица, стандарты OSHA
требуют, чтобы лицевая их часть была дополнена и боковыми заслонками. Дезинфекция такого защитного
приспособления проводится по усмотрению врача.
Дополнительный комплекс защитных мероприятий.
Среди дополнительных мер по защите персонала стоматологического кабинета от воздушно-капельного заражения
можно выделить наличие мощной вытяжной системы у головы пациента, правильное положение пациента в кресле и
использование защитных резиновых прокладок (кофердама). Ассистентам стоматолога следует воздержаться во время
лечения от контакта с посторонними предметами, например, телефоном, шкафчиками, медицинскими карточками и т. п.
При необходимости воспользоваться этими и другими предметами, следует надеть поверх защитных перчаток еще
одну пару перчаток, например, из полиэтилена, или воспользоваться куском тонкого пластика или фольги.
Гигиена инструментов.
Обращение с хирургическим инструментарием.
При работе с иглами, хирургическими скальпелями и другим острым инструментарием следует проявлять крайнюю
осторожность. В случае необходимости многократного введения пациенту инъекций из одного и того же шприца
защитный колпачок, надеваемый на иглу, надежно защитит руки медсестры от случайного укола. Специальные
устройства позволяют проводить замену игл и надевание защитного колпачка в полной безопасности для
манипулятора, причем руки последнего ни к игле, ни к колпачку не прикасаются.
Использованные иглы от одноразовых шприцев не следует гнуть или ломать. Для снятия, пальцами их касаться не
следует. Использованный или негодный хирургический инструментарий собирается в специальный мусоросборный
ящик (контейнер) для хранения колюще-режущих предметов. Для снятия игл со шприца целесообразно использовать
пинцет, щипцы или подобный специальный инструментарий.
Стерилизация и дезинфекция.
При стерилизационной обработке все виды микроорганизмов, включая вирусы, бактерии, грибки и споры, полностью
погибают. Стерилизация проводится следующими методами: паровым (паровой стерилизатор, автоклав),
суховоздушным и химическим (только для инструментария, подлежащего подобной обработке). Погружение объектов
стерилизации лишь в холодный раствор химических препаратов недостаточно для полной очистки так как:
 существует невозможность бактериологического контроля;
 инструмент, стерилизованный методом холодной стерилизации, необходимо промыть дистиллированной водой и
высушить стерильными полотенцами. Заворачивать инструмент не допускается;
 по этим причинам инструмент должен быть немедленно использован или храниться в стерильном контейнере.
Действие дезинфицирующих средств на патогенные микроорганизмы менее эффективно и в основном ведет к
сокращению уровня микрофлоры. В зависимости от типа используемого раствора и времени его действия, патогенная
микрофлора может быть полностью уничтожена или существенно сокращена. При проведении дезинфекции особое
внимание следует обращать на концентрацию дезраствора, время экспозиции, температуру, вид патогенной среды,
против которой направлено действие, и срок хранения. Дезинфектант для применения в стоматологических
учреждениях должен быть зарегистрирован в соответствующих органах санитарно-противоэпидемического контроля
(кроме гипохлорита натрия), обладать противотуберкулезным действием, проявлять вироцидность к липофильным и
гидрофильным вирусам. Соответствующие методы стерилизации и дезинфекции стоматологического инструментария,
материалов и прочих изделий приведены в таблице 1. Особое внимание необходимо обратить на возможные
последствия действия стерилизационной и дезинфекционной обработки на материалы и инструменты. Целесообразно
применение растворов, ингибирующих коррозию металлов перед автоклавированием.
Стоматологическое оборудование и инструменты.
Изделия, имеющие контакт с мягкими и костными тканями (пинцеты, скальпель, зубное долото, крючки, экскаваторы,
боры) должны подвергаться стерилизации после каждого использования или списываться.
Инструменты, не имеющие контакта с раневой поверхностью (амальгамосмесители, пластмассовые шпатели), но
которые могут стать объектами случайного белкового загрязнения, также подлежат стерилизационной обработке.
Некоторые методы стерилизации способны повлечь повреждение изделий (например, при сухожаровой обработке), в
таком случае разумно отдать предпочтение стерилизации путем погружения инструмента на 6-10 часов в раствор
химического препарата, согласно инструкции производителя, или списать его.
Простерилизованные инструменты и изделия должны храниться в специальной упаковке из чистой ткани, марли или
бинта, согласно рекомендациям фирмы-производителя. Упаковочный пакет должен быть запечатан. Следует помнить,
что скрепки, зажимы или булавки для этой цели не подходят, поскольку прокалывание ими упаковки открывает в нее
доступ микроорганизмам. Пакеты не следует распечатывать вплоть до начала работы. Качество стерилизационной
обработки проверяют путем постановки биопроб. Контроль стерильности стоматологических инструментов достаточно
проводить один раз в неделю.
Все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью, инъекционными и другими
препаратами (например, измерительный инструмент и амальгамосмесители) должны подвергаться дезинфекции.
Вначале стоматологический инструмент проходит предстерилизационную обработку для удаления с него белковых,
жировых, механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Предстерилизационную обработку
можно проводить ручным способом, протирая инструмент мылом или моечным раствором под проточной водой или
используя ультразвуковой стерилизатор с соответствующим химраствором. Все работы с моющими,
дезинфицирующими и стерилизирующими химическими средствами проводят в резиновых перчатках. По окончании
работы инструмент высушивается и хранится в специальных упаковках.
Стоматологические наконечники к бормашинам и турбинным установкам.
Несмотря на то, что вероятность передачи инфекции через наконечник оценивается как крайне низкая, периферийное
оснащение стоматологических установок и бормашин также подлежит стерилизационной обработке. Стерилизация
может проводиться несколькими методами: в паровом стерилизаторе, сухожаровом шкафу или путем обработки
парами химически активных растворов. Обработка оксидом этилена не рекомендуется. Наконечники, предназначенные
для одноразовой профилактической обработки, после использования списываются. Предстерилизационную обработку
наконечников проводят, как правило, в следующей последовательности:
 наконечник предварительно промыть проточной водой в моечной ванне или раковине в течение 20-30 секунд (если
это соответствует инструкции);
 инструменты погружают в бачок для ультразвуковой очистки от трудноудаляемых загрязнений (но только если это
соответствует инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию; в других случаях наконечник следует
тщательно протереть дезинфицирующими средствами под теплой водой);
 часто производители стоматоборудования рекомендуют впрыскивать в наконечник растворы для дезинфекции или
смазки при помощи спрея. Делать это следует до и после стерилизации. По всем возникающим вопросам необходимо
обращаться в первую очередь к фирме-производителю вашего оборудования, некоторые фирмы проводят замену тех
наконечников и деталей, которые не могут быть должным образом простерилизованы. Часто эти меры входят в
комплекс услуг по сервисному обслуживанию.
Шприцы для продувания/промывания зубной полости, ультразвуковые скалеры для снятия зубного камня.
Изделия промываются напором водной струи и стерилизуются по методике, описанной для наконечников согласно
инструкции по эксплуатации. Наиболее целесообразно применение одноразовых насадок.
Оборудование для рентгенологического исследования, рентгенограммы.
Оборудование, используемое для фиксации головы пациента в ходе рентгенологического обследования, а также
применяемое для внутриротовой съемки, подлежит обязательному обеззараживанию. Пакетики с рентгеновскими
снимками вскрываются с соблюдением необходимых мер предосторожности: в затемненном помещении с
использованием защитных перчаток, самих снимков желательно руками не касаться. Пакетики для хранения
выбрасывают, а пленки обрабатываются на специальном оборудовании, защищенном от проникновения каких-либо
форм микроорганизмов.
Оттискные ложки, зубные протезы, диагностические и рабочие модели, восковые прикусные шаблоны, пластинки для
регистрации прикуса.
Все инструменты, изделия и материалы до отправки в зуботехническую лабораторию должны подвергнуться
тщательной дезинфекции. Оттискные ложки, обработанные дезраствором, должны сопровождаться соответствующими
отметками, это позволит сэкономить время на повторную дезинфекцию в лаборатории.
Полученные оттиски промываются под струей воды от слюны, крови и посторонних включений, после чего погружаются
в дезинфицирующий раствор, соответствующий материалу, из которого получены слепки. Для дезинфекции
рекомендуется использовать растворы, время выдержки в которых не превышает 30 минут.
Основное рабочие отделение.
Персонал зуботехнической лаборатории, занятый непосредственным изготовлением зубных протезов, должен
обеспечиваться спецодеждой, включающей чистый рабочий халат, лицевую маску, защитные очки и перчатки. Уборка и
дезинфекция рабочего оборудования лаборатории проводится ежедневно. Инструменты и материалы,
предназначенные для производства новых зубных протезов, должны содержаться отдельно от инструментов для работ
с протезами, побывавшими в полости рта пациента. Полировочные фильцы желательно тщательно промывать и
автоклавировать после каждого использования. Щетки для полировки следует дезинфицировать хотя бы один раз в
день. На обработку каждого нового протеза следует заготовить новую порцию полировочной пемзы, остаток после
обработки выбрасывается.
Пемзу целесообразно разводить жидким дезинфектантом (например, раствором гипохлорита натрия в пропорции 1:20).
При добавлении трех частей калиевого мыла к дезраствору пемзовая смесь приобретет вид суспензии.
Обратная связь: лаборатория-кабинет
Каждый зубной протез, поступающий из лаборатории в стоматологический кабинет, должен быть подвергнут
необходимой дезобработке. В сопроводительном заказ-наряде должно быть четко указано, какая именно обработка
проведена.
Заключение.
Преимуществом поэтапного развития данной программы является возможность постоянного учета достижений науки и
техники. При этом следует отметить, что НРГСГ, ADA и ACA не в состоянии опережать деятельность ответственных
научных и государственные организаций, намерения и результаты которых должны затем внедряться в практических
условиях.
Данная программа рассчитана на то, что мероприятия по гигиенической защите при работе в стоматологических
кабинетах и зуботехнических лабораториях на практике должны внедряться с большой осторожностью и терпением.
В статье были использована литература:
1. Методические рекомендации немецкой рабочей группы по соблюдению гигиены в стоматологических кабинетах
(НРГСГ).1989г
2. "Основы гигиены труда медицинского персонала в стоматологических клиниках"
К.С.Небесный, ж-л "Стоматолог" 2001г.
Источник: Бюллетень Компании WHS