_________

Ставропольская государственная медицинская академия
_________
Кафедра хирургических болезней №1
с курсом поликлинической хирургии
__________________________________________________________________
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
___________проф. А.З.Вафин
«_____»___________2004г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплине –
хирургические болезни
на 5 курсе лечебного факультета
Тема: Осложнения острого аппендицита.
Обсуждена на заседании кафедры
«______»____________2004г.
Протокол № ________
Методическая разработка составлена
ассистентом Мнацаканяном Э.Г.
«______» ___________2004г.
Ставрополь 2004г.
2
1.
Тема: Осложнения острого аппендицита.
2. Актуальность темы.
Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в
хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом
в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех
пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим
неотложным операциям достигает 70-80%. Частота осложнений острого
аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после
аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50
лет.
Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным
разных авторов от 0,14% до 0,5%, а у пожилых и старых людей 4,6%,
превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот
факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента
заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов - 0,09%,
после 24 часов - 1%.
Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если
учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого
аппендицита
1-1,5
млн.
человек,
то
абсолютные
цифры
неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема
осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. Общая цель занятия:
на основе знаний анатомии и физиологии, этиологии и патогенеза
острого аппендицита иметь представления о патогенезе хирургических
осложнений, их клинике, методах диагностики и существующих методах
хирургического лечения основных осложнений.
3.2. Частные цели занятия:
Студент должен знать:
 классификацию осложнений,
 диагностику осложнений,
 особенности клинического течения осложнений,
 тактику лечения.
Студент должен уметь:
 собирать жалобы и анализировать анамнез,
 знать симптомы осложнений,
 определить диагностическую тактику,
3
 оценивать лабораторные данные, результаты рентгенологического
исследования,
 проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями,
 определить лечебную тактику.
Студент должен овладеть практическими навыками
 обследовать больных с осложнениями аппендицита,
 сформулировать рабочий диагноз,
 вести типовую медицинскую документацию,
 трактовать результаты дополнительных методов исследований
рентгеноскопии /графии, УЗИ органов брюшной полости.
–
Студент должен быть ознакомлен:
 с частотой осложнений острого аппендицита,
 особенностями хирургической тактики при отдельных осложнениях,
 особенностями клинического течения пилефлебита,
 частотой эвентраций и послеоперационных вентральных грыж после
аппендэктомии.
4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
1. Анатомия человека – хирургическая анатомия кишечника.
2. Патологическая анатомия – морфологические изменения в аппендиксе при
остром апендиците
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия - виды операций при
аппендиците и его осложнениях.
5. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных
задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального
диагноза и др.);
5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке
дифференциального диагноза;
6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
4
6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во
внеучебное время:
1. обратить внимание на:
 частоту осложнений аппендицита
 современные направления хирургического лечения осложнений
аппендицита
2. составить схему рационального хирургического лечения осложнений
аппендицита.
7. Рекомендуемая литература.
Обязательная литература:
1. 1.Учебник хирургические болезни (под ред. М.И. Кузина.,)//изд.2-ое
М.,1995.
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (под ред.
В.В.Кованова), М., 1985.
3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко ) 1998.
Дополнительная литература:
1. «Хирургические болезни» (под ред. М.И.Кузина) – изд. 2-е М.,1995.
2. «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.
3. Галленгер Ю.И., Тимошин А. Д. «Лапароскопическая аппендэктомия. –
М.: НЦХ, 1993.
4. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – М.: Медицина,
1972.
5. Матяшин И. М. Осложнения аппендэктомии. – Киев: Здоровье,1974.
6. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром
аппендиците. – М.: Медицина, 1988.
7. 50 лекций по хирургии ( под ред. В.С. Савельева), М., - 2003.
8. Вопросы для самоконтроля:
1. Статистические данные о частоте осложнений аппендицита. Клиническая
картина аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного
абсцесса.
2. Методы диагностики осложнений аппендицита.
3. Современные направления в лечении различных осложнений.
9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Какие из признаков наиболее характерны для деструктивной формы
аппендицита: а) симптом Образцова; б) симптом Ровзинга; в) симптом
5
Сиктовского; г) симптом Щеткина-Блюмберга; д) лейкоцитоз до
9\л; е) лейкоцитоз выше 12х10-9\л.
Варианты: 1) а,в,е; 2) б,д; 3) г,е; 4) в,е.
12х10-
2. В какие сроки обычно наступает перфорация червеобразного отростка
начиная с момента приступа острого аппендицита: а) первые 3 часа; б)
первые 6 часов; в) через 48 часов; г) через 12-24 часа.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г;
3. Назовите необходимое условие для появления симптома ЩеткинаБлюмберга: а) воспаление висцеральной брюшины; б) некроз отростка; в)
гнойное расплавление отростка; г) воспаление париетальной брюшины; д)
наличие инфильтрата.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г; 5) д.
4. При каких формах ретроцекального аппендицита клиника не будет
отличаться от воспаления типично расположенного червеобразного отростка:
а) ретроцекальный аппендицит в спайках; б) ретроцекальный аппендицит
без спаек; в) забрюшинный ретроцекальный аппендицит.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в.
5. Назовите основные критерии в дифференциальной диагностике острого
аппендицита и острого холецистита: а) локализация болей; б) частота и время
появление рвоты; в) интенсивность болей; г) иррадиация болей; д) мышечное
напряжение и симптомы раздражения брюшины; е) лейкоцитоз; ж) диастаза;
з) ультразвуковое исследование; и) обзорная рентгенография брюшной
полости.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а,б,в,г,д,е,ж; 3) а,б,в,г,д,ж,и; 4)
а,б,в,г,ж,з.
6. Выберите показания к дренированию брюшной полости после
аппендэктомии: а) флегмонозный аппендицит; б) гангренозный аппендицит;
в) перфоративный аппендицит; г) большое количество мутного выпота и
гнойный выпот в брюшной полости; д) аппендикулярный абсцесс; е)
аппендикулярный инфильтрат.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) в,г,д,е; 3) а,в,г,д,е; 4) б,в,г,д,е.
7. Назовите осложнения острого аппендицита: а) острое нарушение
мезентериального кровообращения; б) синдром Бадда-Киари; в) острая
почечная недостаточность; г) аппендикулярный инфильтрат; д)
аппендикулярный абсцесс; е) перитонит; ж) пилефлебит; з) кишечный свищ.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а, г,д,е,ж,з; 3) б,г,д,е,ж,з; 4) г,д,е,ж,з.
6
8. Назовите показания к экстренной операции при аппендикулярном
инфильтрате: а) увеличение размеров инфильтрата; б) появление признаков
абсцедирования инфильтрата; в) спаечная кишечная непроходимость.
Варианты: 1) а,б; 2) а,в; 3) все вышеперечисленное; 4) б,в.
9. Из каких доступов обычно производят вскрытие и дренирование
периаппендикулярного абсцесса: а) лапаротомия; б) внебрюшинный по
Н.И.Пирогову; в) через переднюю стенку прямой кишки.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а,б; 3) б; 4) б,в.
10. Назовите рентгенологические признаки поддиафрагмального абсцесса: а)
свободный газ под диафрагмой; б) исчезновение газового пузыря желудка; в)
высокое стояние купола диафрагмы; г) жидкость в плевральной полости.
Варианты: 1) а,б,в; 2) все вышеперечисленное; 3) в,г; 4) б,в,г.
Эталон ответов:
№
1
вопроса
ответ
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
4
2
4
2
4
3
3
3
10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии:
1.
2.
3.
4.
классификация осложнений острого аппендицита
алгоритм диагностики осложнений острого аппендицита,
специальные методы диагностики осложнений острого аппендицита,
дифференциальная диагностика осложнений острого аппендицита
врачебная тактика при осложнениях острого аппендицита
11. Тесты контроля исходных знаний на входе:
1. Назовите типичные симптомы, характерные для тазового аппендицита: а)
локализация болей над лоном; б) выраженное мышечное напряжение; в)
симптом Щеткина-Блюмберга; г) симптомы Коупа; д) дизурия; е) понос,
тенезмы; ж) симптом Пастернацкого; з) болезненность и нависание передней
стенки прямой кишки при ректальном исследовании.
Варианты: 1) б,в,г,д,е; 2) а,г,д,е,з; 3) а,в,г,д,е,з; 4) а,б,г,д,е,ж.
2. В каком случае при ушивании раны после аппендэктомии на кожу
накладывают отсроченные швы: а) флегмонозный аппендицит; б)
гангренозный аппендицит; в) перфоративный аппендицит; г) гнойный выпот
в брюшной полости.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а,в,г; 3) в,г; 4) б,в,г.
7
3. Какова тактика при отграниченном аппендикулярном инфильтрате: а)
экстренная операция; б) антибиотики; в) электрофорез с йодистым калием
или лидазой; г) УВЧ или КВЧ-терапия; д) аппендэктомия в плановом
порядке.
Варианты: 1) а,б; 2) б,в,г,д; 3) д; 4) ничего из вышеперечисленного.
4. Какими доступами производят вскрытие и дренирование тазового
абсцесса: а) лапаротомия; б) внебрюшинный; в) через переднюю стенку
прямой кишки; г) через заднюю стенку влагалища.
Варианты: 1) а,в,г; 2) в,г; 3) б,в,г; 4) все вышеперечисленное.
5. Назовите ведущие клинические признаки пилефлебита: а) рвота; б)
крапивница; в) стеаторея; г) сепсис; д) желтуха; е) асцит; ж) спленомегалия.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) г,д,е,ж; 3) а,б,г,д,е; 4) б,в,г,д.
Эталоны ответов:
№
1
вопроса
Ответы 2
2
3
4
5
3
1
2
2
12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе:
1. Назовите основные критерии в дифференциальной диагностике острого
аппендицита и пищевой токсикоинфекции: а) неукротимая рвота; б) диарея;
в) лихорадка; г) лейкоцитоз; д) тахикардия; е) мышечное напряжение и
перитонеальные симптомы; ж) ультразвуковое исследование брюшной
полости.
Варианты: 1) а,б,в,г,д,ж; 2) все вышеперечисленное; 3) а,б,в,е; 4) ничего из
вышеперечисленного.
2. Назовите наиболее часто используемые операционные доступы к
червеобразному отростку: а) Волковича-Дъяконова (Мак-Бурнея); б) Кохера;
в) Федорова; г) Ленандера; д) Шпренгеля.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а,в; 3) а,б,д; 4) а,д.
3. Назовите диагностические признаки периаппендикулярного абсцесса: а)
выраженные боли в правой подвздошной области; б) гектическая лихорадка;
в) местное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные
симптомы Щеткина-Блюмберга; г) пальпация резко болезненного
эластического образования; д) высокий лейкоцитоз; е) метеоризм; ж) рвота
кофейной гущей.
Варианты: 1) а,б,в,г,д,е,ж; 2) а,б,в,г,д,е; 3)а,б,г,д,е,ж; 4) б,в,г,д,е,ж.
8
4. Назовите отличительные признаки в клиническом течении межкишечных
абсцессов: а) выраженные метеоризм и парез кишечника; б) разлитые боли в
животе; в) очень выраженная интоксикация; г) рвота кофейной гущей; д)
свободный газ под диафрагмой при рентгенологическом исследовании.
Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а,б,в; 3) б,в,г,д; 4) а,в,г,д.
5. На какие сутки после аппендэктомии
обычно встречается такое
осложнение как внутрибрюшное кровотечение: а) 1; б) 3-4; в) 5-7.
Варианты: 1) а; 2) б: 3) в; 4) а,б.
Эталоны ответов:
№
1
вопроса
Ответы 3
2
3
4
5
4
2
2
1
13. Ситуационные задачи
1. У больного на третьи сутки после операции аппендэктомии по поводу
гангренозного аппендицита развилась картина гнойной интоксикации,
гипертермия.
При осмотре живота имеет место метеоризм,
болезненность его правой половины без перитонеальных симптомов.
На 8 сутки у больного развилась желтуха, отмечены гепатомегалия,
явления почечной недостаточности, высокая температура с ознобами.
Ваш диагноз: а) холедохолитиаз; б) пилефлебит; в) пиелонефрит;
г)
абсцесс брюшной полости; д) энтероколит.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
2. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 часа
после начала заболевания. На операции: в правой подвздошной ямке
имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки,
петель тонкого кишечника и большого сальника. Хирург попытался
разделить конгломерат, но червеобразный отросток не нашел. Ваша
дальнейшая тактика: а) продолжить разделение тупым и острым путем
воспалительного инфильтрата для поиска отростка;
б) установить
дренаж в малый таз, аппендэктомию не производить, ушить
операционную рану наглухо; в) ограничиться диагностической ревизией;
г) произвести резекцию слепой кишки с отростком и припаянными
петлями тонкой кишки; д) ввести в брюшную полость через рану
отграничивающие тампоны и дренаж, аппендэктомия в плановом порядке
через 4-6 месяцев.
9
1)
2)
3)
4)
5)
а.
б.
в.
г.
д.
3. У больного 59 лет трое суток назад появились боли в эпигастральной
области, которые сместились в правую подвздошную область. Больной
принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли в
животе стихли. На следующий день боли возобновились,
распространились по всему животу, появилась многократная рвота.
Состояние больного тяжелое. Пульс  128 уд./мин. Язык сухой. Живот
болезненный и напряженный во всех отделах. Симптом ЩеткинаБлюмберга  положительный по всему животу. Лейкоцитоз – 18,6х109/л.
О каком заболевании можно думать? а) острый перфоративный
аппендицит, разлитой перитонит; б) пилефлебит; в) перфоративная язва
желудка; г) пищевая токсикоинфекция; д) деструктивный холецистит.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. У больного пять дней назад появились боли в эпигастральной области,
которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной
принимал тетрациклин и анальгин, обратился к врачу на пятый день
заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного 
удовлетворительное. Температура  37,4 С, пульс  88 уд./мин. В
правой подвздошной области пальпируется образование 12х8 см
плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами,
умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Лейкоциты крови  11,0х109/л. О каком заболевании можно думать? а)
опухоль слепой кишки; б) терминальный илеит;
в) аппендикулярный
инфильтрат; г) туберкулез; д) ущемленная правосторонняя паховая
грыжа.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов
после начала заболевания доступом в правой подвздошной области. На
операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка.
10
В правой подвздошной ямке  около 50 мл гнойного выпота. Укажите
дальнейшие действия хирурга: а) нижне-срединная лапаротомия, санация
брюшной полости, дренирование обоих латеральных каналов и полости
малого таза; б) аппендэктомия, осушение брюшной полости,
дренирование правой подвздошной ямки через рану; в) аппендэктомию
не производить, тампонада и дренирование правой подвздошной ямки; г)
аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану; д) аппендэктомия,
лапаротомия.
1) а.
4) г.
2) б.
5) д.
3) в.
6. Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции:
флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой
подвздошной области. Хирург ограничился только удалением
червеобразного отростка. На 6 день после операции у больного появились
умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При
ректальном исследованиии выявлено выбухание передней стенки прямой
кишки, гомогенное, плотное, умеренно болезненное. Температура тела 
37,2 С, лейкоциты крови  9,1х109/л. О каком осложнении можно
думать? а) разлитом перитоните; б) пиелоцистите; в) абсцессе правой
подвздошной ямки; г) поддиафрагмальном абсцессе;
д)
воспалительном инфильтрате в дугласовом пространстве.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. У больной 34 лет на 7 день после операции по поводу флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке,
тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в
малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего
теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не
улучшилось. При ректальном исследовании отмечено размягчение
инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз:
а) пиелонефрит; б) тубоовариальный абсцесс; в) абсцесс дугласова
пространства; г) перитонит; д) пилефлебит.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
11
8. У больной 30 лет на 7 день после операции по поводу острого
гангренозного аппендицита с тазовым
расположением
отростка
типичным доступом диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная
тактика: а) лапаротомия, санация брюшной полости; б) дренирование
абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной области; в)
дренирование абсцесса через задний свод влагалища; г) консервативная
терапия, включая антибиотики; д) пункция абсцесса через переднюю
брюшную стенку под контролем ультразвука.
1) а.
4) г.
2) б.
5) д.
3) в.
9. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного
лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились
ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены
признаки
абсцедирования инфильтрата. Укажите наиболее эффективный способ
дренирования гнойника: а) вскрыть абсцесс доступом в правой
подвздошной области, тампонада и дренирование полости абсцесса,
аппендэктомию производить не следует; б) произвести аппендэктомию из
доступа в правой подвздошной области и установить микроирригатор в
брюшную полость для инфузии антибиотиков; в)лапаротомия,
аппендэктомия, дренирование брюшной полости; г) дренировать абсцесс
под контролем УЗИ; д) вскрыть абсцесс через задний свод влагалища.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
10. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с
местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в
правой половине грудной клетки,
ознобы. При рентгеноскопии
обнаружен выпот в правом плевральном синусе, высокое стояние
правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. При
ультразвуковом исследовании в поддиафрагмальном пространстве
выявлено объемное образование, содержащее жидкость. О каком
заболевании можно думать? а) правосторонняя пневмония; б)
поддиафрагмальный абсцесс; в) острый холецистит; г) острый
панкреатит; д) киста печени.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
12
Эталон ответов:
№
1
вопроса
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ответ
5
1
3
2
5
3
3
4
2
2
14. Аннотация:
Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в
хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом
в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех
пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим
неотложным операциям достигает 70-80%. Частота осложнений острого
аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после
аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50
лет.
Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным
разных авторов от 0,14% до 0,5%, а у пожилых и старых людей 4,6%,
превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот
факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента
заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов - 0,09%,
после 24 часов - 1%.
Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если
учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого
аппендицита
1-1,5
млн.
человек,
то
абсолютные
цифры
неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема
осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.
Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием
осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут
наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у
детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)
перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки
отростка, 4) аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой
перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования
инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3)
тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.
Следует отметить несколько условный характер разделения
осложнений по стадиям течения.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при
деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением
боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной
местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при
13
наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается
больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину
достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных,
поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг
червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов –
сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим
данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе,
иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала
приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием
плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области,
умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом
в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что
позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на
уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном
расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с
местом расположения отростка, при низком расположении его можно
пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает
ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится
лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к
операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения
отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность
повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми
осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в
стационаре): 1) холод местно, 2) антибиотики широкого спектра действия,
3)двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по
Школьникову, 4) АУФОК или лазерное облучение крови, 5) метилурацил,
6)дезагреганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые
супы, жидкие каши, кисели, фруктовые соки, белые сухари. Инфильтрат
рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до
1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на
наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия –
для исключения опухоли слепой кишки.
После исчезновения всех клинических признаков больной
выписывается с обязательным указанием о необходимости операции –
аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился
находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно –
операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную
полость.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще
являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции)
или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций).
14
Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие
осложненных форм. По локализации различают: I) илеоцекальный
(парааппендикулярный), 2) тазовый (абсцесс дуглассова пространства),
3)подпеченочный, 4) поддиафрагмальный, 5) межкишечный. Все они
подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим
правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)
Общие признаки абсцедирования – а) ухудшение общего состояния, б)
повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами,
ж) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево,
лейкоцитарного индекса интоксикации.
I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при
неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного
инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является
увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя
рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом
авторов!
Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом
Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости,
в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают,
обследуют пальцем (возможно наличие каловых камней, которые нужно
удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток
удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка
абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.
Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после
аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.
2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам
нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих
явлений характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами,
зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за
вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и
ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное
или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание
сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.
Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые
клизмы 41-50 С°, спринцевание; при абсцедировании – появлении
размягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение
мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как
на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются
зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке
кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой
иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле
небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость
промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой
половой губе.
15
3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого
подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от
брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.
4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в
0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и
печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного
пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой
достигает 30-40%.
Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной
клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой
половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при
перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней
границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных
промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая
температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.
При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности
правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный
экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный
уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм
флоры).
Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности
инфицирования плевры или брюшной полости.
1.
Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу
одиннадцатого ребра с резекцией его, рассекается задний листок
надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который
тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается
диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
2.
Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через
все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной
отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник
вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры
или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих
выделение.
3.
Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом
подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в
полость абсцесса по наружному краю печени.
4.
Трансторакальный – через грудную стенку в области 10-11
межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при
достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не
видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по
игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого –
синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое
раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый
этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись, что синус запаян,
производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В
16
некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус
подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см
стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка
абсцесс вскрывается.
5.
По Литтману (см. монографию).
Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием
распространения процесса с вен брыжеечки отростка по брыжеечным венам.
Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое
осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой,
повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов.
Наблюдаются острые боли по всему животу. В последующем –
множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через
несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на
3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками
широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в
систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией
селезенки.
Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину
клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого
аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от
локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а
также возраста и пола больного.
Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в
детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных
путей и генерализованная лимфаденопатия.
Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной
этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и
релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит,
вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной
пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность.
Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается
редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая
брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.
Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями,
которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут
тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.
Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные
предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует
дивертикулэктомии, иногда резекции кишечника.
Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные
признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической
боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая
форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с
помощью бариевой клизмы.
17
Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей,
часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота
нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с
целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует
выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как
увеличивается риск появления послеоперационного свища).
Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение
содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой
половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного
отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны
правого нижнего квадранта.
Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют
проведения диагностической операции.
Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом
костовертебральном углу и бактериурия.
Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая
боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.
Пурпура Шенляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель
после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в
суставах и нефритом.
Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует
аппендицит.
Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов
малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине
живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в
период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из
влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв
граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием
достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и
появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности:
присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе
получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна
лапароскопия.
Литература:
1. «Хирургические болезни» (под ред. М.И.Кузина) – изд. 2-е М.,1995.
2. «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.
3. Галленгер Ю.И., Тимошин А. Д. «Лапароскопическая аппендэктомия. –
М.: НЦХ, 1993.
4. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – М.: Медицина,
1972.
5. Матяшин И. М. Осложнения аппендэктомии. – Киев: Здоровье,1974.
6. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром
аппендиците. – М.: Медицина, 1988.
7. 50 лекций по хирургии ( под ред. В.С. Савельева), М., - 2003.