Информированное согласие пациента на операцию

Информированное согласие пациента на операцию
(заполняется пациентом самостоятельно)
Я (ФИО),
_____________________________________________________________________________
По собственной воле, а не под влиянием обмана, стечения тяжелых обстоятельств, угроз,
насилия осознанно и самостоятельно с заявлением о проведении мне операции:
_____________________________________________________________________________
Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также
возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены, и я их
полностью поняла(-л).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об
особенностях послеоперационного периода, которые не зависят от качества, оказываемых
мне медицинских услуг:
-после операции развивается временный отек оперированной области тела
-вследствие кожных кровоизлияний может изменяется цвет кожи зоны операции и
соседних зон. В редких случаях изменение цвета кожи сохраняется на срок до нескольких
недель.
- разрезы кожи заживают с образованием тонкого рубца. В большинстве случаев, спустя
несколько месяцев после операции, эти рубцы становятся малозаметными, однако при
внимательном рассмотрении их всегда можно обнаружить. Исключение составляет рубец
по краю ареолы, который может быть практически незаметен по прошествию нескольких
месяцев.
- после операции может появиться зона пониженной или повышенной чувствительности в
области операции, проходящая в течение нескольких недель или месяцев
- несмотря на всестороннюю профилактику осложнений, осуществляемую хирургическим
персоналом, с целью свести риск их появления к минимуму, во время и после операции
возможно развитие любых общехирургических осложнений (кровотечение,
тромбофлебит, тромбоэмболия, нагноение раны, образование келоидных рубцов, гематом,
сером и др.), а также специфических осложнений, характерных для данной операции. В
редких случаях для ликвидации осложнений может потребоваться повторная операция.
- к особенностям операций с использованием протезов относится риск образования
плотной капсулы вокруг протеза - капсулярной контрактуры
- к особенностям лазерного воздействия - временное покраснение и риск нарушения
пигментации обработанных зон
Я предупреждена о том, что нарушение рекомендаций лечащего врача ставит под
сомнение получение запланированного результата лечения. В случае возникновения
любых отклонений от обычного послеоперационного течения (признаки воспаления раны,
изменение общего самочувствия) обязуюсь информировать персонал клиники
немедленно.
Мне разъяснено, и я понимаю необходимость нахождения в стационаре клиники в течение
всего рекомендуемого времени. Я информирована(-н) о том, что нарушение мной этих
рекомендаций может негативно сказаться на результате лечения и моем самочувствие.
Я предупреждена (-н) о том, при обращении в период получения настоящей услуги в
стороннюю медицинскую организацию для устранения упомянутых допустимых реакций
организма, клиника не принимает на себя ответственности за проведение альтернативного
лечения и не может гарантировать запланированный результат операции.
Я предупреждена (-н) о том, что при сокрытие мною правдивой информации о состоянии
своего здоровья клиника не принимает на себя ответственности за развитие возможных
осложнений.
Наиболее благоприятный эстетический результат гарантируется при полном курсе
реабилитационных процедур, проведенных в условиях клиники.
Клиника оставляет за собой право на фотосъемку в до- и послеоперационный период для
надлежащего оформления медицинской документации.
Я подтверждаю, что врач и персонал приложили все усилия, чтобы разъяснить все
особенности проводимого лечения и его особенностей.
Я удостоверяю, что ознакомилась(-ся) с приведенной выше информацией, что полученные
мной объяснения меня полностью удовлетворяют и, что Я полностью понимаю
назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
"______"__________________ 200 г. Подпись________________________________