Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ ____________________________ наименование учреждения Медицинская документация Форма № 057/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции от "..." _____________ 19 . . г. (пересылается только в запечатанном виде) Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________ пол __________________ Дата рождения __________________ национальность ___________ Адрес постоянного места жительства ____________________ _____________________________________________ Место работы, должность ____________ __________________________________________________________ Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в связи _______ __________________________________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица __________________________________________________________________________________ на лечение или обследование в названный стационар) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач дермато-венеролог _______________________ подпись Заведующий отделением _______________________ подпись Главный врач _______________________ подпись "..." ___________________ 19 . . г. Печать направившего лечебнопрофилактического учреждения Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Инструкция по заполнению учетной формы № 057/у НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (ОБСЛЕДОВАНИЕ) В ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР, ПОДЛЕЖАЩИЙ ОХРАНЕ СИЛАМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МИЛИЦИИ 1. Направление составляется комиссией лечебно-профилактического учреждения, состоящей из главного врача, заведующего отделением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции. 2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет возможного розыска). 3. В строке о месте работы, для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя хозяйка; временно неработающий (указать сколько времени); без определенных занятий. 4. В строке о цели направления следует написать по поводу какого заболевания (сифилиса или гонореи) направляется на лечение или обследование. 5. Мотивами, побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обследования на венерические болезни, бродяжничество и др. причины.