методическая разработка для преподавателей к практическому

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
Минздрава России
Кафедра внутренних болезней № 4
«Утверждаю»
Зав. кафедрой__________________
31 августа 2012г.
УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Факультет медико-профилактический, курс IV, семестр VII
Занятие № 6
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Хроническое легочное сердце. Легочно-сердечная
недостаточность.
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомление с этиологией, клиникой, диагностикой, лечением и профилактикой хронического легочного сердца
(ХЛС).
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
3.1. Научиться распознавать хроническое легочное сердце, легочную (дыхательную) и легочно-сердечную недостаточность.
3.2. Освоить принципы лечения ХЛС.
По теме занятия студент должен знать:
- определение дыхательной (легочной) недостаточности;
- основные ее клинические формы: обструктивную, рестриктивную и смешанную;
- степени дыхательной недостаточности по А.Г.Дембо (1954г.);
- диагностические признаки ХЛС;
- симптомы декомпенсированного легочного сердца и наблюдаемые при нем
стадии хронической сердечной недостаточности;
- принципы лечения хронического легочного сердца.
По теме занятия студент должен уметь:
- выявить субъективные и объективные симптомы легочной и легочносердечной недостаточности.
- интерпретировать результаты спирографии;
- установить степень легочной и легочно-сердечной недостаточности;
- назначить больному лечение;
- провести экспертизу трудоспособности в зависимости от функционального
состояния органов дыхания и кровообращения.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал по теме: Хроническое легочное сердце. Легочно-сердечная
недостаточность.
Вопросы:
5.1. Дайте определение дыхательной недостаточности;
5.2. Назовите этиологические факторы для хронического легочного сердца.
2
5.3.Признаки функции внешнего дыхания (ФВД), характерные для обструктивной, рестриктивной, смешанной формы дыхательной недостаточности.
5.4. Клинические симптомы хронической недостаточности кровообращения.
5.5. Диагностические признаки компенсированного хронического легочного
сердца.
5.6. Диагностические признаки декомпенсированного легочного сердца.
5.7. ЭКГ-признаки, характерные для гипертрофии правого желудочка.
5.8. Лечение хронического легочного сердца.
6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ
На занятии студенту необходимо выполнить:
6.1.Ответить на контрольные вопросы после проработки дома рекомендованной литературы по теме занятия.
6.2.Провести расспрос паспортных данных и ведущих жалоб, анамнеза заболевания, расспрос о состоянии важнейших систем и истории жизни, провести
объективное исследование больных с хроническим легочным сердцем.
- Выделить ведущие субъективные и объективные симптомы заболевания
(экспираторная одышка, кашель с мокротой, теплый цианоз, умеренная тахикардия, смещение нижней границы печени, симптомы гипертрофии правого
желудочка, гипертензия малого круга кровообращения) – характерные для
компенсированного легочного сердца.
- Обратить внимание на симптомы заболевания при декомпенсированном легочном сердце (одышка смешанного генеза, сочетание диффузного гипоксемического цианоза с застойным акроцианозом, набухание шейных вен в обеих фазах дыхания, выявление увеличенной левой доли печени, появление систолического шума над мечевидным отростком, прогрессирующее нарушение кровообращения по большому кругу). Учесть данные рентгенографии
органов грудной клетки и ЭКГ.
- Выделить ведущие синдромы и сформулировать предварительный диагноз.
- Провести дифференциальный диагноз хронического легочного сердца с недостаточностью правого желудочка в результате первоначальных изменений
левых отделов сердца и застоя в легких при митральных пороках сердца, артериальной гипертензии, кардиосклерозе различного генеза, а также с диффузными изменениями миокарда (с ранним развитием недостаточности правого желудочка) при миокардитах, кардиомиопатиях и др.
-Проанализировать лабораторные и инструментальные показатели у курируемого больного( общий анализ крови, мокроты, КЩС, ЭКГ, УЗИ сердца, газовый состав крови, рентгенография органов грудной клетки, спирография).
- Сформулировать клинический диагноз.
Пример формулировки диагноза:
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, 3 степени
тяжести. Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. ДН III. Хроническое
декомпенсированное легочное сердце, НК IIБ.
- Обсудить этиологию и патогенез хронического легочного сердца у курируемого больного.
- Назначить этиопатогенетическое лечение.
3
- Оценить прогноз заболевания.
- Определить меры профилактики.
7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
7.1. ПРИ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ ОТМЕЧАЕТСЯ:
а) гипертрофия левого и правого желудочков
b) дилатация правого желудочка и гипертрофия левого предсердия
с) утолщение межжелудочковой перегородки и правого предсердия
d) дилатация левого предсердия и гипертрофия правого желудочка
е) гипертрофия и дилатация правых отделов сердца.
7.2. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ДЕКОМПЕНИРОВАННОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА ЯВЛЯЮТСЯ:
a) одышка, диффузный цианоз, гепатомегалия, отеки нижних конечностей;
b) расширение границ сердца во все стороны, гепатомегалия, ортопноэ;
c) влажные хрипы, глухие тоны сердца, мерцательная аритмия;
d) акроцианоз, смещение левой границы сердца вниз и влево, синусовая брадикардия;
e) ортопноэ, гепатомегалия, влажные хрипы.
7.3. НАЗОВИТЕ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ПРОДЛИТЬ
ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ:
a) антибиотики;
b) антикоагулянты;
c) кислородотерапия;
d) бронхолитики;
e) глюкокортикостероиды.
7.4. ВЫБЕРИТЕ ЭКГ-ПРИЗНАК ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:
a) замедление атриовентрикулярной проводимости;
b) двугорбый, уширенный зубец Р в I, II, aVL отведениях;
c) комплекс QS в большинстве грудных отведений;
d) высокий зубец Р, блокада правой ножки пучка Гиса
e) блокада левой ножки пучка Гиса.
7.5.ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ
ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ:
а) благоприятный;
b) относительно благоприятный;
c) неблагоприятный;
d) сомнительный.
7.6. ОСОБЕННОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПРИ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ:
a) бледные конечности;
b) холодные на ощупь конечности;
c) синюшные и холодные на ощупь конечности;
d) синюшные и теплые на ощупь конечности.
7.7. АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЗНАК ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:
а) акцент II тона на аорте;
b) "хлопающий" I тон на верхушке;
c) щелчок открытия митрального клапана;
4
d) акцент II тона на легочной артерии.
7.8. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:
а) шум трения плевры;
b) отеки на ногах и увеличение печени;
c) шум трения перикарда;
d) отеки лица;
e) одышка.
7.9. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОТОРОЕ ПОЗВОЛЯЕТ
ВЫЯВИТЬ «ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ»:
а) бронхоскопия;
b) ЭКГ;
c) рентгенография грудной клетки;
d) спирометрия
е) посев мокроты.
7.10. ГРУППА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ:
a) ингибиторы АПФ
b) диуретики
c) антагонисты кальция
d) β-адреноблокатор
e) ингаляционные м-холинолитики
Ситуационные задачи:
1. Больной К 53 года поступил в пульмонологическое отделение с жалобами
на одышку смешанного генеза, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 37,5ºС, отеки на нижних конечностях, слабость.
В течение 20 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, по поводу которого дважды лечился в терапевтическом отделении. Курит с 17 лет по
пачке в день.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы цианотичны. Умеренные отеки голеней. Грудная клетка эмфизематозной формы,
отмечается участие в акте дыхания вспомогательных мышц, набухание шейных вен, частота дыхания 25 в минуту. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, подвижность нижнего края легкого ограничена. При
аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, на фоне которого выслушивабтся жужжащие и свистящие сухие и незвучные влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца расширены вправо на 3 см. Под мечевидным отростком определяется надчревная пульсация. Тоны сердца ритмичны, приглушены, над легочным стволом выслушивается акцент II тона и
систолических шум выслушивается над трехстворчатым клапаном. ЧСС 110
в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенная на 3 см, преимущественно
5
левая доля печени, селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.
Данные обследования.
Общий анализ крови: эритр. 5,4х 10*12/л, гемоглобин 170 г/л, лейк. 9,4
х10*9/л, палоч.нейтр. 6%, сегмент.нейтр. 68%, лимф. 22%, моноц. 4%, СОЭ
30 мм/час.
Альбумин сыворотки крови 40%, a1 глоб.- 6%, a2 глоб. – 11%, b глоб. – 15%,
гамма-глоб. – 28%.
ЭКГ – ритм синусовый 98 в мин., выражен правый тип, сегмент ST отклонен
кверху в I и книзу в III стандартных отведениях, зубец Т сглажен.
Спирография – выраженное снижение ОФВ1, МВЛ. Звакл. Нарушение дыхательной функции по обструктивному типу.
Мокрота слизисто-гнойная, при микроскопии обнаружено большое количество лейкоцитов, кокковая флора.
Поставьте диагноз.Какие дополнительные исследования следует провести
больному? Назначьте лечение.
8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:
8.1. Основная литература:
 Внутренние болезни. Учебник: В 2 томах / Под ред. А.И.Мартынова,
Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.С.Галявича – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. –
Т.2. – 648с.
8.2. Дополнительная литература:
 Избранны разделы внутренней медицины (лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей общей практики): в 4 томах. / Под
редакцией П.А.Сарапульцева. – Екатеринбург: из-во УГМА, 2004. – Т.2. –
358с.
 Вопросы тестового контроля по внутренним болезням для студентов 5
курса медико-профилактического факультета. /Под ред. Н.И.Кустовой. Екатеринбург: изд-во УГМА, 2005.- 35с.
 Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008,.
Методическая разработка откорректирована доцентом Хромцовой О.М.
Обсуждена на заседании кафедры 31 августа 2012г.