МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
Ташкент – 2012 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК лечебного
факультета протокол № ___ от
__________ 2012 г. председатель
ЦМК, профессор Каримов М.Ш.
___________________________
Ташкент – 2012 г.
2
ТЕМА: МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- приёмный покой;
- менингитное отделение;
- реанимационное отделение;
- бактериологическая лаборатория.
- ТСО: тематические больные с менингококковой инфекцией; слайдоскоп;
TV-видео; обучающая-контролирующая программа; сценарии методов
работы в малых группах; ситуационные задачи; деловые игры.
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 4
3. Цель занятия
- ознакомить студентов с основными клиническими симптомами МИ,
методами диагностики, принципами лечении и профилактики заболевания;
- воспитывать чувство интереса к проблеме МИ;
- воспитывать чувство ответственности за жизнь больных МИ;
- развивать научные, логическое мышление у постели больного;
- творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных МИ.
Задачи
Студент должен знать:
- постановку клинического диагноза МИ;
- терапевтическую тактику МИ;
- осложнения МИ;
- профилактику МИ.
Студент должен уметь:
- собрать жалобы больного МИ;
- собрать эпид.анамнез;
- осмотреть больного по органам и системам;
- выделить симптомы характерные для МИ;
- сформулировать предварительный клинический диагноз;
-оценит тяжесть состояния больного;
- интерпретировать результаты лабораторных исследований;
- оформить историю болезни больного МИ;
- составить план лечения больного МИ.
В результате проведенного занятия студент должен
практическими навыками:
- проверит наличие уболльного менингеальных симптомов;
- дифференцировать геморрагическую сыпь;
- превести терапию гипертермического синдрома;
овладеть
3
- оказать неотложную помощь при осложнении МИ: ИТШ, отек головного
мозга;
- правила взятие спинномозгового жидкости для бактериологическое
исследование.
4. Мотивация
Высокая частота встречаемости среди население менингококкового
носительства, легких недиагоностированных форм менингококкового
назофарингита, а также тяжелое течение генерализованных клинических
вариантов данной инфекции, особенно у детского контингента с возможными
летальными исходами первые сутки от начало заболевания обуславливает
необходимость знания врача ранних клинических симптомов МИ.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией,
патанотомией, патологической физиологией, физиологией верхних
дыхательных путей. Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии,
гематологии и других клинических дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание
человека, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным
путем и характеризующееся разнообразием клинических форм; от
назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм,
протекающих в виде менингококкемии (септицемии), менингита и
менингоэнцефалита.
Отличается многообразием клинических форм, быстрым развитием
симптомов, приводящих к угрозе жизни больного.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – Гр (+)
диплококк Neisseria meningitidis, относится к роду Neisseria, семейству
Neisserisasea.
Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней
среды: погибают при изменении температуры, влажности, интенсивности
солнечной радиации. Вне организма сохраняют жизнеспособность в течении
30 минут.
Хорошо растет при повышенной влажности, реакции среды (рН 7,27,4), температуре 36-37С на средах, содержащих нативный белок (кровь,
сыворотка, молоко и др.)
Менингококк
чувствителен
к
пенициллину,
левомицетину,
эритромицину, тетрациклину.
Выделяет эндотоксин, состоящий из белково-полисахаридного
комплекса.
4
Делится на серогруппы: А, В, С, Х, Y, Z.
Характеристика
возбудителя:
под
микроскопом
диплококки
располагаются попарно в виде кофейных зерен внутри клетки и внеклеточно.
Возбудитель может быть выделен из ликвора, крови, экссудата кожных
высыпаний, со слизистой носоглотки, из некротизированных участков кожи.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или
бактериовыделитель. Больной заразен в начале болезни и особенно, если есть
катаральные симптомы в носоглотке. “Здоровые” бактерионосители без
катаральных явлений также представляют большую опасность, т.к. их число
в сотни раз больше, чем больных. Продолжительность бактерионосительства
в среднем составляет 2-3 недели и более при наличии воспалительных
очагов в носоглотке. Механизм передачи – воздушно-капельный. Имеет
значение скученность помещений, длительность контакта. Менингококковая
инфекция встречается на всех континентах. Имеет склонность к широкому
распространению, всеобщей восприимчивости. Заболеваемость сохраняется
на достаточно высоком уровне, составляя в некоторых регионах 20-30 тыс. на
100 тыс. населения. Восприимчивость невысокая, всеобщая – составляет –
10-15 %. Сезонность – зимне-весенний период.
Патогенез. Ведущую роль играют 3 фактора: возбудитель, его
эндотоксин, аллергизирующая субстанция. Входные ворота инфекции –
слизистая оболочка носо- и ротоглотки.
1-фаза – назофарингеальная – на месте внедрения возбудителя (носоглотка)
происходит адаптация и накопление менингококка с формированием
регионарной инфекции (назофарингита).
2-фаза – прорыв менингококка в кровь (1-2 % случаев) лимфогенным путем и
формирование генерализованных форм – менингококкемия, менингит.
3-фаза – распад возбудителя в крови с высвобождением эндотоксина и
развитием токсинемии. Метастазирование в местах излюбленных
локализаций: мозговые оболочки, вещество мозга, кожа и слизистые,
суставы, надпочечники, почки, эндокард, легкие, глаза и т.д.
4-фаза – тромбогеморрагический синдром (эндотоксин воздействует на
эндотелий сосудов и мембраны клетки, приводит к расстройству
гемодинамики, микроциркуляции и системы гемокоагуляции
5-фаза – продукция ряда биологически активных веществ (катехоламины,
гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.) приводящих к нарушению
сосудистого тонуса и образованию микротромбов.
6-фаза – освободившиеся в большом количестве биологически активных
веществ, приводят в ДВС-синдрому: возникают обширные кровоизлияния в
кожу и внутренние органы.
Схема патогенеза менингококковой инфекции:
1-фаза – вторжение возбудителя: а) воздушно-капельным путем; б)
контактно-бытовым путем.
2-фаза – назофарингеальная (адаптация возбудителя – регионарность
инфекции – носительство, назофарингита).
5
3-фаза – лимфогематогенная генерализация (коккемия с выраженной
клиникой сепсиса и без нее).
4-фаза – формирование очагов метастаза (паренхиматозная диссеминация:
менингит, менингоэнцефалит, миокардит, пневмония, артрит и т.д.).
5-фаза – остаточные изменения.
Патогенез осложнений:
Отек – набухание мозга происходит вследствие воздействия большого
количества брадикинина, серотонина, гистамина и других веществ на
сосудистые стенки и гематоэнцефалический барьер. Клинически – это
проявляется судорогами, нарушением сознания вплоть до комы.
Инфекционно-токсический шок – массивная бактериемия с
интенсивным распадом менингококка и освобождением токсина.
Генерализованная реакция антиген-антитело с образованием патогенных
иммунных комплексов, развивающих тромбогеморрагический синдром.
Эпендиматит в случае распространения воспалительного процесса на
эпендиму желудочков.
В результате церебральной гипертензии возможно вклинение
мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавление продолговатого
мозга.
Инфаркт надпочечников связан с резко выраженной эндотоксинемией
и неспецифической гиперсенсибилизацией.
Церебральный коллапс (гипотензия) связан с нарушением
церебральной гемодинамики ликворопродукции, с проведением интенсивной
дегидратационной терапии.
Клиника.
Длительность
инкубационного
периода
при
менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляя 5-7
дней. Клиническая классификация. 1. Локализованные формы: а)
менингококконосительство; б) менингококковый назофарингит. 2.
Генерализованные формы: а) менингококкемия; б) менингит; в)
менингоэнцефалит. 3. Смешанные формы: а) менингит с менингококкемией.
4. Редкие формы: а) менингококковый эндокардит; б) пневмония; в)
иридоциклит; г) артрит и др.
Менингококковый назофарингит. Встречается до 80% всех
заболеваний МИ. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Заболевание начинается остро с повышения температуры от 37,5С до 3940С, головные боли, головокружение с катаральными явлениями.
Отмечается гиперемия и отечность задней стенки глотки: гиперплазия
лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков, небольшое
количество слизи. При тяжелой форме температуры тела 39-40,5С помимо
характерных симптомов присоединяется рвота,, иногда судороги, боли в
животе. При осмотре могут выявляться отдельные менингеальные симптомы.
В периферической крови лейкоцитоз до 15*10*9/л, нейтрофиллез, СОЭ до
20-30 мм/ч. СМЖ без изменений.
Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый
сепсис). Болезнь начинается часто внезапно. Больные точно указывают час
6
начала заболевания. Повышается температура тела до 39-40°С, озноб, рвота,
у детей часто судороги, расстройство сознания. Все клинические симптомы
нарастают в течение 1-2 дней. В конце 1-го дня появляется характерная
геморрагическая звездчатая сыпь неправильной формы, плотная на ощупь.
Как правило, она появляется одномоментно на всей коже, но обильнее на
руках, ногах, ягодице. Величина элементов сыпи колеблется от точечных
кровоизлияний до крупных с некрозом в центре. В последующем в местах
обширных поражений, некрозы отторгаются и образуются рубцы. Обратное
развитие сыпи зависти от обширности и характера поражения. Розеолезнопапулезные элементы исчезают бесследно через 1-3 дня, а на месте глубоких
некрозов образуются длительно незаживающие язвы.
У 3-7 % наблюдаются поражение суставов – артриты. Могут быть
увеиты, поражения других органов и систем.
Критерии тяжести менингококкемии: выраженность симптомов
токсикоза; изменения сознания; степень повышения температуры; Обилие и
размеры геморрагическо-некротической сыпи.
Молниеносная
форма
менингококкемии
–
(сверхострый
менингококковый сепсис). Болезнь начинается бурно, с внезапного
повышения температуры, озноба, появления на глазах обильной
геморрагической сыпи, образующей обширные кровоизлияния, АД падает,
развивается НД кровообращения, ДВС, судороги, мышечная гипотония. Эту
форму расценивают, как инфекционно-токсический шок. При отсутствии
адекватной и своевременной терапии летальный исход наступает через 12-24
часа. Обычно это происходит при тотальном кровоизлиянии в надпочечники
(синдром Уотерхауза-Фридрексена) в первые часы болезни.
Менингококковый менингит. Болезнь начинается с озноба, подъема
температуры до 39-40°С. Больные могут назвать день и час начала болезни,
жалуются на сильную головную боль диффузного характера, рвоту,
гиперестезию. На 2-3 день появляются менингеальные симптомы:
ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний Брудзинский, нижний
симптом
Брудзинского бывает у 7% больных. Появление очаговой
симптоматики указывает на отек-набухание мозга. В крови – у больных
гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, повышение СОЭ до
45-70мм/ч.
У детей раннего возраста могут присоединиться судороги,
менингеальные симптомы слабо выражены, но наблюдаются симптом
Лессажа, выбухание большого родничка, тремор рук, запрокидывание
головы и больной принимает характерную позу “лягавой собаки”.
Менингеальный симптом: положительный симптом Кернига – при
сгибании ноги в тазобедренном суставе ее невозможно разогнуть в коленном
суставе.
Диагностика. Выделение возбудителя из носоглотки, ликвора, крови.
Спинномозговая пункция: жидкость вытекает струей или крупными каплями.
Характер спинномозговой жидкости при менингитах: мутный, повышенной
вязкости, с высоким нейтрофильным цитозом, положительная реакция
7
Панди, Нонне-Апельта. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево,
эозинофилия, повышенное СОЭ. Серологический метод – ИФА, ВИЭФ.
Дифференциальная диагностика менингококкового менингита.
Серозные менингиты вызываются вирусами, туберкулезной палочкой,
микобактериями.
Окончательный
диагноз
решает
исследование
спиномозговой жидкости.
Вторичные гнойные менингиты вызванные стафилококками и
палочкой Афанасьева-Пфейффера. Заболевание начинается остро, с первых
дней протекает в форме менингоэнцефалита, характеризуется особо тяжелым
течением.
Гнойные менингиты, вызванные ГР(-) бактериями (энтеробактр,
кишечная палочка, синегнойная палочка) обычно возникают в виде вспышек.
Заболевание протекает волнообразно с частыми резидуальными явлениями.
Дифференциальная диагностика менингококкемии.
С корью – отличает наличие катаральных симптомов, пятна ФилатоваБельского, поэтапная макуло-папулезная сыпь, в крови – лимфоцитоз, СОЭ
нормальная.
Со скарлатиной – отличают ярко выраженная гиперемия миндалин,
мягкого неба, увеличение тонзиллярных лимфаузлов, мелкоточечная сыпь с
характерной локализацией на гиперемированном фоне кожи.
С иерсиниозом – сыпь точечная, располагается вокруг суставов, на
лице, кистях, стопах, типичная системность поражения (боли в животе,
артралгии, гепатомегалия, желтуха и т.д.) слабая интоксикация.
С геморрагическими васкулитами – сыпь располагается симметрично,
чаще на разгибателях, ягодице, возможны боли в животе. Заболевание часто
протекает в виде отдельных приступов без ухудшения общего самочувствия.
Лечение. Все больные МИ или с подозрением на нее подлежат
обязательной немедленной госпитализации. Лечение тяжелых форм должно
осуществляться в ОРИТ.
При генерализованных формах – натриевая соль пенициллина в
больших дозах (200-400 тыс. на кг веса в сутки) каждые 4 часа в/м,
полусинтетические пенициллины. При непереносимости пенициллина
назначают левомицетин сукцинат в доз 50-100мг/кг веса в сутки в/в или в/м.
Дезинтоксикационная
терапия
–
5-10% глюкоза,
гемодез,
реополиглюкин и т.д. в/в.
Дегидратационная терапия – лазикс, фуросемид, диакарб и т.д.
ГКС: преднизолон, дексаметазон в течение 1-3 дней.
Симптоматическая терапия.
Профилактика. Ранняя изоляция больного или бактерионосителя.
Карантин в коллективе, где выявлен больной, сроком на 10 дней с
ежедневной термометрией и осмотром кожи, носоглотки. Контактным – бак.
посев из носоглотки не менее 2-х раз с интервалом 3-7 дней. Контактным с
целью профилактики вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1,5 - 3,0 мл.
Выписка больных после полного выздоровления.
8
Для активной иммунизации вводят вакцины: А-вакцина (Россия), Ввакцина, Vamegoc BS (Куба), дивалентная “Менинго А+С” Франция.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ:
1. Сильные головные боли.
2. Симптом Кернига. Больному лежащему на спине, сгибает ногу в
тазобедренном и коленном суставах под прямым углом а затем ее разгибает в
коленном суставе. Симптом Кернига считают «+», если ногу не удается
разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени
и болевой реакции.
3. Ригидность мышц затылка. Ее определяют в положении больного на
спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При
наличии ригидность мышц затылка. Подбородок больного не достигает
груди и возникает болевая реакция.
4. Симптом Брудзинского верхний. Определения ригидность мышц
затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных
суставах.
5. Симптом Брудзинского средний. При надавливании в область
симфиз (Symphys) отмечается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных
и коленных суставах.
6. Симптом Брудзинского нижний. При определении симптома
Кернига отмечается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и
коленных суставах на другой конечности.
7. Симптом Лессажа («подвешивания»). Берут ребенка под мышки и
поднимают, при этом его ноги подтягиваются к животу за счет
непроизвольного их сгибания в тазобедренных и коленных суставах.
8. Скуловой симптом Бехтерева. При перкуссии молотком по скуловой
дуге возникает сокращение скуловой мускулатуры и непроизвольная болевая
Гримаса.
9. Симптом Гийена. Сдавливание четырех главой мышцы бедра с
одной стороны при водит к непроизвольному сгибанию другой ноги в
коленном и тазобедренном суставах.
Используемые на данном занятии новые педагогические
технологии: «Ручка на середине стола», «Чёрный ящик».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «РУЧКА НА СЕРЕДИНЕ СТОЛА».
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Предлагается задание всей группе. Каждый студент записывает на
листе один вариант ответа и передает его соседу, а свою ручку передвигает
на середину стола.
Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого,
комментирует правильность ответа, его обоснованность, степень активности
студентов, общий вариант записывается в тетради.
9
Данная методика способствует формированию основ критического
мышления, т.к. в этом случае студент учиться отстаивать своё мнение,
анализировать ответы согруппников – участников этого конкурса.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «чёрный ящика» неизвестный вопрос,
краткая аннотация которого написана на карточках. Студенты должны
определить этот вопрос подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание каждого ответа студенту дается 3 минуты. Затем
ответы обсуждаются, даётся дополнение по клинике, лечение заболевания. В
конце метода преподаватель комментирует правильность ответа, его
обоснованность, степень активности студентов.
Данная
методика
способствует
развитию
речи
студента,
формированию основ критического мышления, т.к. в этом случае студент
учиться отстаивать своё мнение, анализировать ответы согруппников –
участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
1. Менингококковая инфекция: острая инфекционная болезнь, вызываемая
менингококком Neisseria meningitidis, с капельным механизмом передачи
возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки
носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической
септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек
(менингит).
2. Этиология менингококковой инфекции: возбудитель болезни менингококк
Вексельбаума – Neisseria meningitidis, представляет собой диплококк,
неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует.
Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок.
Аэроб и факультативный анаэроб.
3. Эпидемиология менингококковой инфекции: источники инфекции
больные
менингококковой
инфекции
(назофарингит,
менингит,
менингококкемия) и различные категории носители. Пути передачи –
воздушно-капельный.
4. Патогенез менингококковой инфекции: внедрение возбудителя в
носоглотку
и
его
размножение.
Бактериемия,
токсинемия,
тоесикоаллергические реакции. Гематогенный занос к мозговым оболочкам.
Гемодинамические расстройства и нарушения микроциркуляции в тканях.
Формирование специфического и гуморального иммунитета.
5. Классификация менингококковой инфекции: 1. Локализованные формы: а)
менингококконосительство; б) менингококковый назофарингит. 2.
Генерализованные формы: а) менингококкемия – типичная, хроническая,
молниеносная; б) менингококковый менингит; в) менингоэнцефалит. 3.
Смешанная форма (менингит и менингококкемия). 4. Редкие формы: а)
эндокардит; б) артрит; в) полиартрит; г) пневмония; д) иридоциклит.
10
6. Клиника острого назофарингита: острый назофарингит может быть
продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным
клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется
умеренным повышением температуры тела (до 38,5С), которой держится 1-3
дня, слабо выраженными симптомами интоксикации (разбитость, головная
боль, головокружение) и назофарингитом (заложенность носа, гиперемия,
сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов).
7. Клиника менингококкового менингита: менингит начинается остро, с
резкого озноба и повышения температуры тела до 38-40С. Заболевание
характеризуется выраженной общей слабостью, болями в глазных яблоках,
особенно при движении, затем появляется головная боль. Головная боль
быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или
распирающего характера. Возникает тошнота и рвота, не приносящая
больному облегчения. Через 12-14 часов от начало болезни появляются
объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц
затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена).
8. Клиника менингокеккцемии: менингококкемия без менингита
регистрируется редко. Заболевания начинается остро с повышения
температуры тела до 40С. В первые часы болезни на коже нижних
конечностей, туловища появляется геморрагическая сыпь, петехиальные и
звездчатые выступающими над уровнем кожи, плотными на ощупь.
Признаки общей интоксикации резко выражены.
9. Клиника менингококкового менингоэнцефалита: менингококковый
менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, выраженными
энцефалитическими и общеинтоксикационными синдромами. К концу
первых началу вторых суток болезни развиваются нарушения сознания в
виде глубокого сопора, сопровождающегося психомоторным возбуждением,
судорогами, нередко слуховыми и зрительными галлюцинациями.
Определяется очаговая церебральная симптоматика, чаще в виде пирамидной
недостаточности: парез мимической мускулатуры по центральному типу,
выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов,
резкие патологические симптомы, координаторные нарушения.
10. Осложнения менингококковой инфекции: наиболее грозными и часто
встречающимися осложнениями у молодых людей являются острый отек и
набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, гидроцефалия,
острая почечная недостаточность, геморрагические проявления –
кровоизлияние на надпочечниках.
11. Диагностика менингококковой инфекции: диагностика основывается на
клинических и эпидемиологических данных (головная боль, гиперестезия,
тошнота, рвота, высокая температуры тела, боли в глазных яблоках,
изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского), лабораторных данных.
12. Лабораторная диагностика
менингококковой инфекции: а)
бактериологические посевы: носоглоточной слизи, крови, ликвора, соскобов
из геморрагических элементов сыпи, ткани внутренних органов; б)
11
бактериоскопический – спинномозговая жидкость (люмбальная пункция); в)
серологический метод: РНГА в динамике заболевания.
13.
Дифференциальная
диагностика
менингококковой
инфекции:
дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными
различной бактериальной флорой; пневмококками, гемофильной палочкой,
стафилококками, стрептококками, грибами и др. Менингококкемию
необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн-Геноха и др.
14. Лечение менингококковой инфекции: этиотропная терапия – пенициллин
200000 – 500000 ЕД/кг массы тела, левомицетин сукцинат 0,5-1,0 г,
сульфаниламиды; патогенетическая терапия – борьба с токсикозом.
Стероидные препараты. Противосудорожная терапия. Симптоматическая
терапия.
15.
Профилактика
менингококковой
инфекции:
основными
профилактическими мероприятиями являются ранее выявление и изоляция
больных, санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин
по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин 5
1,5 млн. ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 мл 4 раза в
день в течение 6 дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены,
закаливание, санитарно-просветительная работа.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Задача № 1. Больной А., 18 лет, Настоящее заболевания началось с
явлений легкого назофарингита, через сутки состояние резко ухудшилось: с
ознобом повысилась температура, усилилась головная боль, появились
резкие боли в суставах.
Был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом
ревматизм. При поступлении отмечена бледность кожи, сыпи не было.
Наблюдались отечность, умеренная гиперемия, резкая боль и нарушение
функции суставов пальцев рук локтевого сустава слева. Тахикардия, тоны
сердца ясные. АД 110/70 мм. рт. ст.
Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л;
цвет. показатель – 0,9; лейкоциты – 13,0х109/л, п/я – 16%, с/я – 73%, эоз. –
1%, лимф. – 8%, мон. – 1%; СОЭ – 30 мм/ч.
Начата противоревматическая терапия (пенициллин 200000 ЕД через
каждые 6 часов, аспирин, преднизалон). Через сутки боли в суставах
несколько уменьшились, однако присоединилась рвота. Обнаружены
менингеальные симптомы. При люмбальной пункции прозрачный ликвор,
цитоз 200 в 1 мм3 нейтрофильного характера. Через день наступила
спутанность сознания, усилились менингеальные знаки. При повторной
пункции ликвор оказался гнойным, с высоким нейтрофильным цитозом, в
мазке и посеве обнаружены менингококки.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. Какие менингеальные симптомы знаете?
3. Лабораторные методы исследования.
12
4. Какие материалы берутся для бактериологического исследования?
5. Какими заболеваниями необходимо дифференцировать данной
заболевания?
6. Тактика врача ВОП при данной случае.
7. Специфическая профилактика.
№
Ответ
1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма
(менингококкцемия, менингит).
2. Симптомы Брудзинского, Кернига, Ригидность затылочных мышц,
гиперестезия.
3. Бактериологические и серологические, люмбальная пункция.
4. Слизь из носоглотки, кровь и спинномозговая жидкость.
5. ОРЗ, ревматизм, вторичными и серозными менингитами.
6. Дать направление.
Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного на профильный
инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в СЭС.
7. Вакцинопрофилактика типы А, В, С. Гаммаглобулины.
Задача № 2. Больной М., 25 лет, поступил в клинику на 3-й день
болезни с жалобами на головную боль, бессонницу, высокую температуру.
Заболел 3 дня тому назад, отмечал насморк, температура оставалась в
пределах нормы. На 2-й день болезни около 17 часов у больного появилась
резкая головная боль, озноб, температура повысилась до 39,9С, через
несколько часов от начало болезни возникла повторная рвота, на следующий
день рвота повторялась через каждые 20-30 мин. Усилилась головная боль.
В момент поступления в клинику состояние больного было тяжелым,
температура 38,7С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом,
периодически стонет. Лицо бледное. На коже груди, живота, конечностей
обильная, полиморфная сыпь с цианотичным оттенком, в центре многих
элементов участки некроза. Пульс 92 уд. в мин., мягкий, ритмичный. АД
90/60 мм.тр.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.
Живот мягкий, безболезненный. Ригидности затылочных мышц нет.
Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные данные помогут Вам в постановке диагноза?
3. Тактика врача ВОП.
4. Лечение больного.
№
Ответ
1. Менингококковая инфекция, менингококкемия.
2. Общий анализ крови, бактериологические методы исследования: кровь,
мазок из зева, соскоб из сыпи.
3. Дать направление.
Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного на профильный
инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в СЭС.
13
4. Этиотропная терапия- пенициллин 200-300 тыс. ед. на 1 кг массы тела;
патогенетическая терапия – борьба с токсикозом. Стероидные
препараты. Противосудорожная терапия. Симптоматическая терапия.
Задача № 3. Больной А., 24 года. Обратился через 22 часа от начала от
болезни. Жалобы на слабость, сильную головную боль, повышения
температуры 39,8ºС, рвоту 3 раза. Заболевание началось остро с озноба,
повышения температуры, головной боли, спустя 3 часа состояние больного
ухудшилось, появилась рвота, головокружение. При обращении общее
состояние тяжелое, температура 38,7ºС, лицо гиперемировано, положение
вынужденное. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены,
пульс 98 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. АД 90/60мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы положительные
(ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний Брудзинского). В
общежитии, где живет больной,
были студенты с симптомами
назофарингита.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные данные помогут Вам в постановке диагноза?
3. Тактика врача.
4. Лечение больного.
№
Ответ
1. Менингококковая инфекция, менингит.
2. Исследование ликвора (бактериологическое, бактериоскопическое).
Посев мазка из зева на менингококк.
Общий анализ крови, мочи.
3. Изолировать больного от окружающих. Дать направление.
Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного профильный
инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в ЦГСЭН.
4. Выяснить количество контактных, за контактными установить
наблюдение в течении 10 дней, у всех контактных взять мазок из
носоглотки на менингококк.
Всех контактных привить от менингококка. Проветривание комнаты.
Влажная уборка дезинфицирующими средствами.
6.3. Практическая часть
Определение менингеальных симптомов и патологических рефлексов.
Цель: Выявление менингеального синдрома.
Показания: Заболевания, сопровождающиеся явлениями менингита и
менингоэнцефалита.
Необходимое оборудование: Кушетка, маска.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
14
Врач должен быть в маске. Определяется сильные
головные боли
2. Уложит больного на кушетку
3. Определить ригидность затылочных мышц
4. Определить симптом Кернига с обеих сторон
5. Определить симптом Брудзинского верхний
6. Определить симптом Брудзинского средний
7. Определить симптом Брудзинского нижний
8. Определить симптом Лессажа
9. Определить брюшные рефлексы
10. Определить патологические рефлексы (Бабинского,
Россолимо, Оппенгеймера)
Всего
1.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
0
10
100
Правила проведения спинномозговой пункции.
Цель: Взятие СМЖ у больного с диагностической целью.
Показания: Менингиты, менингоэнцефалиты.
Необходимое оборудование: На операционном блоке стерильный стол,
стерильные резиновые перчатки, маска, 5% раствор йода, спирт (70-96º),
стерильный одноразовый шприц, 0,5% раствор новокаина, стерильные
ватные тампоны, игла с мандреном, стерильные пробирки, лейкопластырь,
бланки-направления в лабораторию.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Врач должен быть в маске. Помыть тщательно руки с
мылом и обработать их спиртом
2. Одеть стерильные резиновые перчатки
3. Больного на стерильном столе укладывают на бок, ноги
больного подгибают к животу, голову к груди
4. Определяют место пункции: йодом проводят 2
ориентировочные линии – одну по средней линии вдоль
позвонков, другую – перпендикулярно первой на уровне
гребешков подвздошных костей
5. Обрабатывают место прокола 5% раствором йода, затем
спиртом (70-96º)
6. Стерильным одноразовым шприцем проводят местную
анестезию, 0,5% раствором новокаина
7. Фиксируя кожу указательным пальцем левой руки,
правой вводят иглу с мандреном
8. Мандрен удаляют и берут 3-5 мл спинномозговой
жидкости в стерильную пробирку
9. Затем, удалив иглу, обрабатывают место укола спиртом
и заклеивают лейкопластырем, больного кладут на спину
без подушки на 2-3 часа
10. Указать данные больного на бланке-направлении,
предварительный диагноз и отправить СМЖ в биксах с
грелкой или термосе бактериологическую лабораторию
Всего
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
1.
0
0
10
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
0
10
100
15
7. Форма контроля знаний и умения.
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
Оценка
1.
Успеваемость
в % и баллах
96-100
2.
91-95
Отлично «5»
3.
86-90
4.
81-85
5.
76-80
Хорошо «4»
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Проявляет
активность
при
проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
16
6.
71-75
7.
66-70
8.
61-65
9.
55-60
10.
54 и ниже
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным
Удовлетвори вопросам темы
тельно
Допускает ошибки при решении ситуационных
«3»
задач
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет точные представления по отдельным
вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Неудовлетво Не имеет точного представления
рительно «2» Не знает
9. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия,
использование
новых
педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование
наглядных пособий (слайды, аудио, видео
кассеты,
муляжи,
фантомы,
ЭКГ,
рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация
Усвоение практических навыков студентом с
помощью
преподавателя
(курация
тематического больного)
2.
3.
4.
5.
6.
Анализ
результатов
инструментальных
Формы занятия
Опрос, объяснение
История
болезни,
деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
лабораторных, Работа
с
исследований клиническими
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
60
60
17
7.
8.
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы студента, и с учётом
этого оценка деятельности группы
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по 100
балльной системе и её оглашение. Дача
задания студентам на следующее занятие
(комплект вопросов)
лабораторными
инструментами
Устный опрос, тест,
дискуссии,
обсуждение
результатов
практической работы
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
25
15
10. Контрольные вопросы
1. Определение менингококковой инфекции.
2. Классификация менингококковой инфекции.
3. Этиология менингококковой инфекции.
4. Эпидемиология менингококковой инфекции.
5. Патогенез менингококковой инфекции.
6. Клиника менингококкового менингита.
7. Клиника менингококкемии.
8. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции.
9. Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции.
10. Исходы и осложнения менингококковой инфекции.
11. Лечение менингококковой инфекции.
12. Профилактика менингококковой инфекции.
13. Какие практические навыки применяются при менингококковой инфекции?
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.
3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.
Дополнительная
5. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям», Т., 1982.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». - М., 2003
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». - М., 1999.
9. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей»,- М., 1998.
10. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov)
18