Синдром дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации
реклама
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургии № 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета. Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии” Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней” Тема №11 “Синдром дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Врачебная тактика” Обсуждены и утверждены на методическом совещании кафедры “29”августа 2014г. Протокол № 1. Зав. кафедрой Профессор_________ Грубник В.В. Одесса – 2014 Тема практичного заняття: “Синдром дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации. Значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Врачебная тактика” – 6 ч. 1. Актуальность темы Синдром дисфагии, встречающийся в практической деятельности не только общих, торакальных и онкохирургов, но и врачей общей практики, гастроэнтерологов, невропатологов, гематологов, наиболее часто обусловлен рядом заболеваний пищевода, хотя существует и перечень внепищеводных причин дисфагии. Среди заболеваний пищевода наиболее часто приводят к дисфагии: рак пищевода, нервно-мышечные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, крикофарингеальная ахалазия, эзофагоспазм, неспецифические двигательные нарушения), ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в.т.ч. осложненные пептической стриктурой пищевода, послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода, ряд форм эзофагитов, дивертикулы пищевода. Наиболее остро стоит проблема своевременной диагностики рака пищевода и предраковых состояний. Известно, что операбельность и резектабельность рака пищевода даже в большинстве клиник не превышает 50 % , при этом дисфагия – как правило первый симптом – возникает при стенозе просвета пищевода на 70-80 %, т.е. чаще всего в том случае, когда опухоль уже является нерезектабельной из-за прорастания в соседние органы. Вторым по частоте заболеванием пищевода является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в 90 % случаев связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При длительном течении этих заболеваний может развится ряд осложнений, в т.ч. пищевод Барретта, являющийся предраковым состоянием. Поздняя диагностика в первую очередь обусловлена отсутствием необходимого эндоскопического скрининга, что в свою очередь требует не только наличия специального эндоскопического оборудования, но и мощной морфологической лаборатории. Но самым важным является высокая информированность специалистов о клинической картине заболеваний пищевода и наличие единого диагностического и леченого алгоритма. Например, больным грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или ахалазией пищевода нередко ставится диагноз стенокардии, хронического панкреатита, диспепсии, межреберной невралгии, невроза и в результате в течение многих лет проводится неэффективное лечение. Действительно, в ранних стадия симптомы этих заболеваний (изжога, отрыжка, загрудинные боли и дисфагия) могут быть умеренно выраженными и больные хорошо к ним адаптируются. Если же диагноз удалось установить в ранней стадии, то зачастую таким пациентам проводится длительное консервативное лечение, хотя методом выбора при этом могут являться эндоскопические или хирургические операции. За это время заболевание переходит в поздние стадии, развивается ряд осложнений, когда даже оперативное лечение может иметь неудовлетворительный результат. Синдром рвоты является одним из наиболее частых проявлений хирургических и нехирургических заболеваний. Список причин рвоты включает более 70 различных болезней и синдромов, наиболее значимыми из которых является острая кишечная непроходимость, стеноз выходного отдела желудка, рвота «центрального» происхождения (например, в результате черепно-мозговой травмы или менингита), инфекционные гастроэнтериты, различные интоксикации (наиболее частый пример - алкогольное опьянение), острый панкреатит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости. Такое разнообразие причин рвоты обязывает врачей всех специальностей хорошо ориентироваться в алгоритмах диагностического поиска. Например, врач-инфекционист, к которому поступил больной с многократной рвотой, обязан заподозрить такие хирургические заболевания как острая спаечная тонкокишечная непроходимость или язвенный пилородуоденальный стеноз, и при необходимости вызвать хирурга, который назначит соответствующие визуализационные исследования. Или наоборот, хирург, имеющий дело с пациентом, жалующимся на многократную рвоту и повышенную температуру, обязан такого больного проконсультировать у инфекциониста, хотя на первый взгляд клиническая картина может укладываться в острый панкреатит, или проверить наличие менингеальных симптомов и вызвать невропатолога. При этом врач, несущий за больного основную ответственность (например, врач приемного отделения многопрофильной больницы, принимающий пациента), зачастую должен сам принять правильное решение, поскольку чем больше привлекается консультантов, тем больше может быть высказано противоречивых мнений, и тем более вероятна диагностическая и тактическая ошибка. Ошибочная тактика в таких ситуациях может повлечь за собой не только отсрочку в правильном лечении пациента, но даже и смерть больного! Нарушение акта дефекации является более узкой проблемой, с которой имеют дело в основном проктологи и, реже, невропатологи. Наиболее частыми формами этих расстройств является недержание кала, стеноз анального сфинктера и пролапс прямой кишки. Четкое знание семиотики этих расстройств позволит врачу общего профиля направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту, который, свою очередь, назначит правильное лечение. 2. Цели занятия: 2.1. Учебные цели: I уровень по Безпалько - познакомить студентов, составить представление об этиологии, патогенезе, основных клинических проявлениях и данных визуализационных методов исследования при основных заболеваниях, вызывающих: 1) дисфагию: рак пищевода, ахалазия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, послеожоговая стриктура пищевода, пептическая стриктура пищевода, атония пищевода, полипы пищевода, эзофагоспазм; 2) рвоту: механическая кишечная непроходимость (опухолевая, спаечная, при ущемленных грыжах, завороте, инвагинации, желчекаменная), динамическая кишечная непроходимость (при перитоните, панкреатите, интоксикациях, нарушениях водно-электролитного обмена, метаболических и эндокринных расстройствах), стеноз выходного отдела желудка язвенной и опухолевой этиологии, острый панкреатит, острый холецистит, обострение язвенной болезни, острый аппендицит, почечная колика, острый инфекционный гастроэнтерит (пищевая токсикоинфекция, ротавирусная инфекция, сальмонеллез), последствия черепно-мозговой травмы, интоксикации (алькогольная, наркотическая, медикаментозная), нейроинфекции; 3) нарушение акта дефекации: спазм анального сфинктера, недостаточность анального сфинктера, пролапс прямой кишки. ІІ уровень по Безпалько - студент должен усвоить особенности рентгенологической картины, данные эндоскопических и функциональных методов диагностики всех форм вышеуказанных заболеваний, а также на основании этих знаний уметь проводить дифференциальную диагностику и строить лечебные алгоритмы данных заболеваний в зависимости от вариантов их течения. ІІІ уровень по Безпалько - дать студентам возможность изучить технику выполнения наиболее типичных оперативних вмешательств при вышеуказанных заболеваниях; выполнить следующие диагностические и лечебные манипуляции: постановка назогастрального зонда, промывание желудка орогастральным зондом, выполнение совместно с врачем-эндоскопистом фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, ректоскопии, выполнение совместно с врачемрентгенологом рентгенологического обследования пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, пальцевое исследование прямой кишки; дать возможность ассистировать на наиболее простих операциях (например, колостомия, гастроэнтеростомия, анальная сфинктеротомия и т.п.). ІV уровень по Безпалько - научить студентов исследовать клинически, теоретически, экспериментально ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов лечения, в т.ч. хирургического, вышеуказанных заболеваниях в зависимости от особенностей патогенеза, вариантов клинического течения и делать научно обоснованные выводы и рекомендации в отношении показаний и противопоказаний к применению того или иного метода. 2.2. Воспитательные цели связанные с: - формированием профессионально значимой подструктуры личности; - актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.п. 3. Междисциплинарная интеграция Таблица 1. Междисциплинарная интеграция Дисциплини 1. Предыдущие: Знать 1) Анатомия Анатомию пищевода, детальную анатомию пищеводно-желудочного соединения, анатомию желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, детальную анатомию прямой кишки и тазового дна 2) Гистология Гистологическую структуру пищевода, пищеводножелудочного соединения, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, прямой кишки и тазового дна 3) Нормальная физиология Моторную функцию пищевода и пищеводножелудочного соединения, в т.ч. физиологию акта глотания, моторную и секреторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, моторную функцию тонкого и толстого кишечника, моторную функцию прямой кишки, в т.ч. физиологию акта дефекации. Физиология рвотного центра ЦНС, блуждающих нервов. 4) Патологическая физиология Патофизиологию процесса рвоты, патогенез доброкачественных опухолей, передракових Уметь состояний и рака пищевода и желудка, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез воспалительных и рубцовых процессов органов пищеводного канала, разных вариантов кишечной непроходимости, острых заболеваний брюшной Диагностировать рак 5) Пропедевтика полости (острый холецистит, пищевода, ахалазию внутренних болезней и панкреатит, и др.) пищевода, грыжи внутренние болезни, пищеводного отверстия неврология Семиотику, диафрагмы и эндокринология, дифференциальную гастроезофагеальную хирургические болезни диагностику рака пищевода, рефлюксную болезнь, (предыдущие курсы) ахалазии пищевода, грыж послеожоговые и пищеводного отверстия пептические стриктуры диафрагмы и пищевода, атонию пищевода гастроэзофагеальной (на фоне нарушений рефлюксной болезни, центральной нервной послеожоговых и системы, системной пептических стриктур склеродермии, сахарного пищевода, атонии пищевода диабета, алкоголизма), (на фоне нарушений полипы пищевода, центральной нервной эзофагиты, другие системы, системной заболевания внутренних склеродермии, сахарного органов, которые диабета, алкоголизма), функционально (синдром полипов пищевода, Пламмера-Винсона) или эзофагита, заболеваний механически приводят к внутренних органов, которые дисфагии (патология функционально (синдром щитовидной железы, опухоли Пламмера-Винсона) или средостения, увеличение механически приводят к камер сердца). дисфагии (патология Диагностировать язвенную щитовидной железы, опухоли болезнь желудка и средостения, увеличение двенадцатиперстной кишки, камер сердца). Семиотика, разные варианты кишечной дифференциальная непроходимости, острые диагностика язвенной заболевания брюшной болезни желудка и полости (острый холецистит, двенадцатиперстной кишки, панкреатит, и др.) разных вариантов кишечной непроходимости, острых 6) Фармакология заболеваний брюшной полости (острый холецистит, панкреатит, и др.) Назначать и заполнять рецептурный бланк на Механизм действия, следующие препараты: фармакинетика, миотропные спазмолитики, фармакодинамика, побочные М-холинолитики, блокаторы действия миотропных кальциевых каналов, 7) Инфекционные болезни 8) Урология 9) Психиатрия 10) Нейрохирургия спазмолитиков, Мхолинолитиков, блокаторов кальциевых каналов, нитратов, антиеметиков, прокинетиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов гистаминовых рецепторов, антацидов, слабительных средств. Диагностировать и лечить острые инфекционные энтероколиты, нейроинфекции Семиотика, дифференциальная диагностика и лечение острых инфекционных энтероколитов, Диагностировать и лечить нейроинфекций осложнения мочекаменной болезни Семиотика, дифференциальная диагностика и лечение Диагностировать и лечить осложнений мочекаменной алкоголизм и наркомании болезни Диагностировать и лечить Семиотика и лечение разные варианты черепноалкоголизма и наркоманий мозговой травмы Семиотика, дифференциальная диагностика и лечение черепно-мозговой травмы 2. Последующие дисциплины 1) Анестезиология и Патогенез, клиническую, интенсивная терапия инструментальную и лабораторную семиотику, интенсивную терапию и профилактику водноэлектролитных нарушений 2) Онкология нитраты, антиеметики, прокинетики, ингибиторы протонной помпы, блокатори гистаминовых рецепторов, антациды, слабительные средства. Этиологию, патогенез, гистопатологические свойства, клиническую и инструментальную семиотику, TNMклассификацию, принципы комплексного и комбинированного лечения рака и передракових заболеваний пищевода и желудка, технику оперативных вмешательств при раке пищевода и желудка 3. Внутрипредметная интеграция 1) Синдром острой кишечной непроходимости: этиология, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика 2) Синдром острого живота: диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика Этиологию, патогенез, классификацию, семиотику, методы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений, опухолей желудка, ободочной и прямой кишек, спаечной болезни брюшной полости, острого холецистита, острого панкреатита, ущемленных грыж брюшной стенки Диагностировать, проводить дифференциальную диагностику и лечить (назначат консервативное лечение и хорошо знать методики хирургического лечения) язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения, опухоли желудка, ободочной и прямой кишек, спаечной болезни брюшной полости, острого холецистита, острого панкреатита, ущемленных грыж брюшной стенки Проводить предоперационную подготовку и послеоперационное ведение при перечисленных заболеваниях. 4. Содержание заняття Синдром рвоты является проявлением ряда заболеваний органов брюшной полости и других органов им систем, список которых приведен в таблице 2, а также приводит к водноэлектролитным нарушениям, аспирации рвотных масс с развитием аспирамионной пневмонии, синдрому Меллори-Вейсса и ряду других расстройств. Патогенез водно-электролитных расстройств сложен; в общем виде, возникает дегидратация, гипохлоремия, гипокалиемия и метаболический алкалоз, а гиперуреаземия, в тяжелых случаях возникает и гипонатриемия. Имеется ряж особенностей в зависимости от уровня обструкции. Клинически эти нарушения проявляются гипотензией, тахикардией, олигурией, снижением тургора мягких тканей, судорагами и могут закончится остановкой сердечной деятельности. Коррекция водноэлектролитных нарушений включает инфузию изотонических (в тяжелых случаях гипертонических) солевых растворов, содержащих большое количество калия, хлоридов и других электролитов в центральную вену под контролем центрального венозного давления и диуреза. В тяжелых случаях необходимо переливание 5 и более литров кристаллоидов. Коллоидные растворы играют второстепенную роль. Таблица 2. Перечень заболеваний, проявляющихся рвотой Непроходимость верхних и средних отделов желудочно-кишечного тракта (заболевания и состояния, проявляющиеся рвотой чаще, чем запором) Механическая непроходимость Внутрипросветная Инвагинация Желчнокаменный илеус Обструкция инородными телами Безоары Гельминты Прочие инородные тела Внутристеночная Врожденная Атрезии и стенозы Дупликатуры Опухолевая Доброкачественные (полипы, лейомиомы, лимфомы) Злокачественные (рак, саркомы, карциноиды) Воспалительные Язвенный пилородуоденальный стеноз Стриктура тонкой кишки при болезни Крона Радиационная стриктура тонкой кишки Внепросветная Спаечная болезнь Грыжи (ущемленные и невправимые) Инородные тела брюшной полости Кисты (в т.ч. панкреатические псевдокисты) Новообразования (в т.ч. канцероматоз) Абсцессы Гематомы Заворот и узлообразование Врожденные изменения Кольцевидная поджелудочная железа Аномальные сосуды Динамическая непроходимость Паралитическая непроходимость Патология органов брюшной полости Послеоперационная (трансторакальные и абдоминальные операции) Перитонит Патология забрюшинного пространства Отечный панкреатит Кисты Опухоли Абсцессы (включение ретроперитонеальную флегмону при деструктивном панкреатите) Гематомы Асцит Последствия травмы (живота или других органов) Повреждение спинного мозга Перелом позвоночника Черепно-мозговая травма Травма передней брюшной стенки Травма поясничной обьласти Системные заболевания Коллагенозы Рассеянный склероз Системная склеродермия Амилоидоз Электролитные нарушения Гиперкальциемия Гипокалиемия Эндокринные расстройства Гипотиреоз Диабетический кетоацидоз Гиперпаратиреоидизм Глюкагонома Соматостатинома Пангипопитуитаризм Феохромоцитома Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) IIa, IIb Аддиссонов криз Метаболические расстройства Порфирия Уремия Острая мезентериальная ишемия/тромбоз Псевдообструкция (синдром Огилви) Спастическая непроходимость (интоксикации, например, отравление свинцом) Воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта Полые органы Аппендицит Холецистит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроэнтерит Болезнь Крона Воспаление Меккелева дивертикула Паренхиматозные органы Панкреатит Гепатит Абсцесс печени Брыжейка Мезентериальный лимфаденит (мезаденит) Воспалительные заболевания органов малого таза Тубоовариальный абсцесс Эндометрит Прервавшаяся внематочная беременность Кисты яичника Нарушение кровоснабжения миоматозного узла Нейроинфекции Черепно-мозговая травма Почечная колика / острый пиелонефрит Интоксикации / передозировки Наркотики Психотропные препараты Антидепрессанты Блокаторы кальциевых каналов спазмолитиков Отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, мышьяк) Психогенная рвота Последствия операций Синдром приводящей петли Стриктура анастомоза / анастомозит Гастростаз (резекция желудка, ваготомия) В пределах этого занятия будет рассмотрена клиника, диагностика и лечение только стеноза выходного отдела желудка язвенной и опухолевой этиологии, т.к. другие хирургические заболевания, вызывающие рвоту (острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость) подробно рассматриваются в других занятиях, а такие заболевания как неосложненная язвенная болезнь, печеночная колика, острый инфекционный гастроэнтерит, нейроинфекции, черепно-мозговая травма и интоксикации рассматриваются в курсах внутренней медицины, урологии, инфектологии, неврологии и психиатрии. Следует помнить, что пилородуоденальный стеноз также может быть вызван раком головки поджелудочной железы (относительно часто), крупными безоарами желудка и кистами головки поджелудочной железы (редко) и эхинококковыми кистами ворот печени (очень редко). Стеноз при язвенной болезни возникает при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом канале, реже – в антральном отделе желудка или залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки. Стеноз развивается при хроническом рецидивирующем течении язвенной болезни. Клинические проявления помимо вышеописанных признаков водноэлектролитных нарушений включают снижение веса, тупые боли в эпигастрии после приема пищи, рвотные массы содержат пищу съеденную накануне, больной отмечает язвенный анамнез. Физикально как правило определяется болезненность в эпигастрии и правом подреберье и шум плеска. Диагноз устанавливается на основании эндоскопии и рентгеноскопии желудка. При этом эндоскопия (с биопсией) играет ключевую роль в дифференциальной диагностике с опухолевым стенозом. Стеноз имеет три стадии: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный, опеределяющие лечебную тактику. При компенсированном стенозе рвота периодическая, водно-электролитные расстройства и снижение веса выражены незначительно или отсутствуют, при эндоскопии определяется пептическая язва и умеренная рубцовая деформация, аппарат проходит за суженный участок, при рентгеноскопии определяется рубцово-язвенная деформация, желудок не увеличен, перистальтика его усилена, прохождение контраста через суженный сегмент замедлено незначительно. На операции обычно обнаруживается умеренная деформация и периульцерозный инфильтрат, позволяющие выполнить пластическое вмешательство на суженном сегменте – пилоро- или дуоденопластику. При субкомпенсированном стенозе рвота периодическая или постоянная, водно-электролитные расстройства и снижение веса выражены умеренно, при эндоскопии определяется пептическая язва и грубая рубцовая деформация, аппарат проходит за суженный участок с трудом, при рентгеноскопии определяется выраженная рубцово-язвенная деформация, желудок увеличен, перистальтика сохранена, прохождение контраста через суженный сегмент замедлено, однако полное опорожнение желудка от контраста наблюдается не позднее чем через 12 часов. На операции обычно обнаруживается выраженная деформация и периульцерозный инфильтрат, позволяющие выполнить пилоро- или дуоденопластику с определенными техническими трудностями. При декомпенсированном стенозе рвота постоянная, обильная, имеются тяжелые водноэлектролитные расстройства и снижение веса, при эндоскопии определяется грубая рубцовоязвенная деформация, аппарат не проходит через суженный участок, при рентгеноскопии определяется грубая рубцово-язвенная деформация, желудок резко увеличен, перистальтика отсутствует, прохождение контраста через суженный сегмент происходит позднее чем через 12 часов или не происходит вообще. На операции обычно обнаруживается грубая деформация и массивный периульцерозный инфильтрат, как правило не позволяющие выполнить пилоро- или дуоденопластику. При компенсированном стенозе тактика подобна таковой при неосложненной часторецидивирующей язвенной болезни: продолжить консервативное лечение у пациентов с высоким операционным риском или выполнить плановую селективную проксимальную ваготомию (СПВ) и пилородуоденопластику у пациентов с низким и умеренным операционным риском. При суб- и декомпенсированном стенозе первоначальная тактика после установления диагноза заключается в промывании желудка орогастральным зондом до чистого содержимого с последующей постоянной назогастральной аспирацией, и коррекции водно-электролитных нарушений (см. выше). Затем существует 2 варианта тактики ведения больных: первый, классический, заключается в выполнении операции после 2-4 суток интенсивной предоперационной подготовки у пациентов с низким и умеренным операционным риском. При этом при субкомпенсированном стенозе выполняется СПВ или стволовая ваготомия (СВ) и пилородуоденопластика, а при декомпенсированном стенозе – СВ и гастроэнтероанастомоз (например, позадиободочный анастомоз по Гаккеру). У пациентов с высоким операционным риском возможно наложение еюностомы для питания под эпидуральной и местной анестезией. Второй, более современный, вариант тактики заключается с налаживании энтерального питания (чрезкожная эндоскопическая еюностомия при субкомпенсированном стенозе или лапароскопическая еюностомия при декомпенсированном стенозе) на период, необходимый для компенсации больного и уменьшения воспалительных явлений в пилородуоденальной зоне, что позволяет выполнить более функциональное вмешательство с меньшим риском послеоперационных осложнений (наиболее частым является несостоятельность пилородуоденопластики или обходного анастомоза на фоне белковой недостаточности и дегидратации) – СПВ и пилородуоденопластику или резекцию 2/3 желудка (если последняя показана). У пациентов с высоким операционным риском и субкомпенсированным стенозом может быть выполнена баллонная дилатация и даже стентирование стенозированного сегмента. Стеноз антрального отдела при раке желудка помимо клинических симптомов, характерных для язвенного стеноза, проявляется рядом признаков онкологического заболевания: анемия, быстрое снижение массы тела, резкая слабость, анорексия, субфебрилитет и др. У худощавых и истощенных больных можно пропальпировать опухоль. Диагностику лучше начать с эндоскопического исследования, которое позволяет не только обнаружить злокачественную опухоль (полиповидную, инфильтративную или чаще всего - инфильтративно-язвенную форму), стенозирующую просвет желудка, но и выполнить биопсию, подтверждающую диагноз и уточняющую гистопатологическую форму рака. Следует помнить, что кроме рака стеноз антрального отдела желудка может вызвать MALT-лимфома, лейомиома и крупные аденоматозные полипы. Рак желудка может быть диагностирован и при рентгеноскопии желудка, демонстрирующей сужение антрального отдела с нечеткими изъеденными краями, резкую патологическую перестройку рельефа и умеренное растяжение желудка. Необходимо также выполнить компьютерную томограмму органов брюшной полости, позволяющую не только визуализировать опухоль, но и оценить возможность прорастания ее в магистральные сосуды и соседние органы (т.е. резектабельность опухоли) и оценить возможность присутствия отдаленных метастазов в печени и лимфоузлах забрюшинного пространства (т.е. операбельность опухоли). Кстати, для оценки отдаленного метастазирования необходимо также выполнить и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Выбор метода лечения рака антрального отдела желудка, осложнившегося стенозом зависит от степени стеноза, водно-электролитных нарушений и алиментарной недостаточности, от степени распространенности онкопроцесса, от степени операционного риска. При выявлении убедительных признаков операбельности и резектабельности и при отсутствии высокого операционного риска, необходимо запланировать радикальную операцию – субтотальную резекцию желудка (при опухолях антр ального отдела желудка эта операция показана чаще) или гастрэктомию. Операция обычно дополняется адъювантной полихимиотерапией. У пациентов с полным стенозом, выраженными водно-электролитными нарушениями и алиментарной недостаточностью можно наладить энтеральное питание (см. выше) для подготовки к этому вмешательству. Причем здесь более предпочтительным вариантом является лапароскопическая еюностомия, поскольку можно окончательно и более полно оценить операбельность случая. При обнаружении признаков неоперабельности или нерезектабельности можно сразу перейти к симптоматической операции. При наличии признаков неоперабельности или нерезектабельности по данным предоперационного обследования или у больных с высоким операционным риском сразу показана симптоматическая операция – впередиободочная гастроеюностомия с энтероэнтероанастомозом по Брауну. Синдром дисфагии означает нарушение прохождения пищи по пищеводу, что связано с заболеваниями пищевода и рядом «внепищеводных» причин (табл. 3). Это в свою очередь ведет к развитию водно-электролитных нарушений и алиментарной недостаточности с соответствующими клиническими и лабораторными проявлениями (см. выше). Застой пищи в пищеводе и / или рефлюкс пищеводного содержимого в дыхательные пути может способствовать ряду респираторных осложнений: бронхиальной астме, пневмониям, хроническому ларингиту, даже абсцессам легких. При раздражении пищевода застойным содержимым или рефлюксатом возникает застойный эзофагит, на фоне которого нередко возникают кровотечения и очаги метаплазии, дисплазии и неоплазии. Также нередко встречается так называемый пищеводнокардиальный синдром, проявляющийся коронароспазмом и аритмиями. Все эти осложнения называются внепищеводными. Таблица 3. Перечень заболеваний, проявляющихся дисфагией Опухоли пищевода Доброкачественные Полипы Папилломы Липомы Злокачественные Кардиоэзофагеальный рак (аденокарцинома) Плоскоклеточный рак Первичные дискинезии пищевода Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера Ахалазия пищевода (ахалазия кардии), "vigorous" achalasia Диффузный эзофагоспазм Сегментарный эзофагоспазм (пищевод щелкунчика) Кардиоспазм Неспецифические двигательные нарушения Вторичные дискинезии пищевода (атония пищевода) Коллагенозы Склеродермия Рассеянный склероз Дерматомиозит Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Последствия травмы центральной нервной системы Последствия острого нарушения мозгового кровообращения Опухоли центральной нервной системы Последствия нейроинфекций Энцефалита Полиомиелита Последствия прочих инфекций Ботулизма Дифтерии Алкоголизм Сахарный диабет Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит Прочие эзофагиты Хронические специфические Сифилитический Туберкулезный Острые инфекционные эзофагиты Дифтеритический Скарлатинозный Герпетический При иммунодефицитных состояниях и дисбактериозе Кандидозный эзофагит Рубцовые стриктуры пищевода Пептические стриктуры как результат рефлюкс-эзофагита Послеожоговые Стриктуры анастомозов Болезнь Крона с преимущественным поражением пищевода Врожденные аномалии Кольцо Шацкого Мембраны Внепищеводные причины Аномальные сосуды Аневризма грудного отдела аорты Увеличенные камеры сердца при пороках Увеличенные лимфоузлы средостения Лимфогранулематоз Лимфосаркома Метастатическое поражение при раке легких Туберкулезный лимфаденит Увеличение щитовидной железы Опухоли и кисты средостения Киста перикарда Бранхогенная киста Нейрогенные опухоли Тератомы Деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника Железодефицитная анемия (сидеропеническая дисфагия или синдром Пламмера-Винсона) Ахалазия пищевода. Этиология заболевания не известна и насчитывает более 10 различных теорий, из которых наибольшего внимания заслуживает теория поражения парасимпатических нервных путей: межмышечного (ауэрбаховского) сплетения в области тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, а также стволов блуждающих нервов. В результате, с одной стороны, теряется способность тела пищевода к перистальтическим сокращениям, а с другой стороны, одновременно теряется способность нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению при глотании. По мере прогрессирования заболевания, пищеводно-желудочный переход остается суженным, а пищевод подвергается расширению, что формирует характерную рентгенологическую картину. Диагноз устанавливается в основном рентгенологически и анамнестически (медленно прогрессирующая в течение нескольких лет дисфагия и регургитация, умеренные боли, симптомы респираторных осложнений, начало заболевания после определенной стрессовой ситуации), хотя важным исследованием является эндоскопия и пищеводная манометрия. Рентгенологически и эндоскопически выделяют 4 стадии, на основании которых построена тактика лечения. I стадия (функциональная) характеризуется приходящим нарушением проходимости пищеводно-желудочного перехода. Сужения пищеводно-желудочного перехода нет, амплитуда перистальтических сокращений тела пищевода снижена незначительно или не изменена, диаметр пищевода нормальный или не превышает 2,5 см, форма пищевода не изменена. Явления застойного эзофагита в этой стадии не выражены. II стадия (иначе называется стадией стойкого спазма) характеризуется стойким нарушением проходимости пищеводножелудочного перехода. Определяется умеренное сужение пищеводно-желудочного перехода, амплитуда перистальтических сокращений тела пищевода умеренно снижена, диаметр пищевода – от 2,5 до 4 см, форма пищевода – веретенообразная. Обычно отмечается слабый застойный эзофагит. III стадия (рубцовых изменений) характеризуется начальными явлениями фиброза в области нижнего пищеводного сфинктера. Отмечается выраженное сужение пищеводножелудочного перехода, амплитуда перистальтических сокращений тела пищевода значительно снижена, диаметр пищевода от 4 до 8 см, форма пищевода – колбообразная. Явления эзофагита умеренные. IV стадия (мегаэзофагус) характеризуется рубцовым сужением пищеводножелудочного перехода вплоть до полной непроходимости. Амплитуда перистальтических сокращений пищевода резко снижена вплоть до атонии, диаметр пищевода превышает 8 см, форма пищевода – S-образная. Явления эзофагита соответствуют стадиям умеренные или резко выраженные вплоть до возникновения лейкоплакии слизистой оболочки, предрасполагающей к развитию плоскоклеточного рака. Известно 4 основных метода лечения ахалазии пищевода: медикаментозное лечение, эндоскопическое введение ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер, кардиодилатация и хирургический метод. Медикаментозное лечение (М-холинолитики, миотропные спазмолитики, пролонгированные нитраты и пролонгированные блокаторы кальциевых каналов) не используется как самостоятельный способ лечения и показано в качестве вспомогательного метода при подготовке к другим методам лечения и после их применения. Метод эндоскопического введения ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер основан на способности ботулинового токсина типа А блокировать холинергические синапсы, тем самым вызывая расслабление сфинктера. В связи с ограниченной эффективностью метод оправдан у пациентов I и II стадии ахалазии пищевода при отказе или противопоказаниях к дилатации и хирургическому лечению как более эффективным методам. Сущность кардиодилатации состоит в частичном разрыве циркулярных волокон нижнего пищеводного сфинктера и рубцовой ткани, присутствующей здесь в поздних стадиях. Непосредственные результаты характеризуются купированием дисфагии у подавляющего большинства пациентов. Однако у многих пациентов возникают рецидивы в течение 3 – 24 месяцев, что зависит от стадии заболевания. Поэтому необходимо проведение повторных курсов. Так, абсолютным показанием к баллонной дилатации является I стадия ахалазии пищевода, а также любая стадия при рецидиве после кардиомиотомии, отказе или противопоказаниях к операции; относительным показанием является II стадия ахалазии пищевода. До появления видеоэндоскопических технологий основными способами оперативного лечения ахалазии пищевода была кардиомиотомия по Геллеру трансторакальным или лапаротомным доступом с использованием разных способов фундопликации (по Суворовой, Петровскому, Бэлси). Кардиомиотомия является наиболее эффективным методом лечения, однако трансторакальная и лапаротомная кардиомиотомия характеризуются высокой частотой послеоперационных осложнений, чего нельзя сказать о лапароскопичекой кардиомиотомии, являющейся в настоящее время операцией выбора. Так, показаниями к лапароскопичекой кардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дору или Тупе являются II, III и IV стадии, а также I стадия, когда имеются противопоказания к баллонной дилатации и эндоскопическому введению ботулотоксина. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, обусловленное кислым или щелочным гастроэзофагеальным рефлюксом, в большинстве случаев (до 90 %) ассоциированное с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и приводящее к развитию тяжелых осложнений: рефлюкс-эзофагита, пептических язв пищевода, пептической стриктуры пищевода, пищевода Барретта, анемии и внепищеводных осложнений. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в полость заднего средостения проникает абдоминальная часть пищевода (I степень аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), кардия (II степень аксиальной грыжи), дно желудка или часть тела желудка (III степень аксиальной грыжи), или любой орган брюшной полости, в т.ч. желудок, при сохранении нормального расположения пищеводно-желудочного перехода и кардии (параэзофагеальная грыжа), что приводит к нарушению замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. Рефлюкс-эзофагит, подтверждаемый с помощью биопсии, развивается у всех пациентов с ГЭРБ. Однако при эндоскопическом исследовании не во всех случаях ГЭРБ обнаруживается эзофагит, что связано с минимальными изменениями эпителия пищевода, особенно в начальных стадиях заболевания. Это – так называемый эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ, частота которого колеблется в пределах 10 – 30 %, достигая 70 %. Хронический воспалительный процесс приводит к возникновению желудочной или тонкокишечной метаплазии эпителия нижней трети пищевода. Желудочная метаплазия пищеводного эпителия способствует более тяжелому течению эзофагита и пептических язв пищевода. Более опасна тонкокишечная метаплазия или пищевод Барретта, встречающийся в 8 – 30 % случаев ГЭРБ, на фоне которого в 1 – 2 % случаев развивается аденокарцинома нижней трети пищевода. Далеко не у всех пациентов присутствуют все типичные симптомы: изжога, отрыжка воздухом, боли за грудиной и в эпигастрии, регургитация при наклонах туловища, преходящая дисфагия. До 15 % пациентов предъявляют только нетипичные жалобы (на боли в сердце, кашель и приступы удушья, осиплость голоса), характерные для внепищеводных осложнений. Основными методами диагностики являются рентгеноскопия пищевода и желудка с исследованием в положении Тренделенбурга и эндоскопия. При обнаружении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рентгеноскопии и рефлюкс-эзофагита при эндоскопии диагноз обычно не вызывает сомнения. Если имеются показания к хирургическому лечению, до операции (для подтверждения диагноза) и после нее (для оценки результатов хирургического лечения и выбора необходимой медикаментозной коррекции) может быть выполнен суточный внутрипищеводный pH-мониторинг. Если у пациента нет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или имеется аксиальная грыжа I степени, а при эндоскопическом исследовании признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют и исключены другие заболевания, имеющие подобную клинику (хронический гастрит, язвенная болезнь, ИБС, межреберная невралгия, хронический панкреатит, ЖКБ), то, возможно, имеет место эндоскопически-негативная форма ГЭРБ. Согласно Римским критериям, в этом случае назначается ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке в течение 2 недель. Если жалобы значительно уменьшаются или исчезают, то диагноз ГЭРБ подтверждается. По желанию пациента он может быть подтвержден с помощью pH-мониторинга. Если после курса ингибиторов протонной помпы жалобы не исчезают, обязательно проводится pHмониторинг. Если индекс DeMeester, рассчитываемый при этом исследовании, окажется выше нормы, то диагноз ГЭРБ подтверждается. Если индекс DeMeester в пределах нормы, необходимо продолжить диагностический поиск. При отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или аксиальной грыже I степени вначале проводится консервативное лечение в течение 2 – 4 месяцев. Оно включает изменение образа жизни (отказ от употребления кофе, курения, переедания, употребления острой и жирной пищи, снижение массы тела), назначение ингибиторов протонной помпы в комбинации с прокинетиками и антацидами. При неэффективности консервативного лечения показана лапароскопическая антирефлюксная операция. При высоком риске оперативного вмешательства или при отказе от операции, продолжается консервативная терапия. При наличии аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II – III стадии или параэзофагеальной грыжи сразу же показано хирургическое лечение – лапароскопичекая крурорафия или пластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым трансплантатом (в зависимости от размеров грыжевого дефекта) и фундопликация по Ниссену. При наличии пищевода Барретта выполняется лапароскопическая антирефлюксная операция с последующей лазерной абляцией или эндоскопической резекцией метаплазированного эпителия. Эзофагоспазм – редкое заболевание, характеризующееся спастическим сокращением пищевода после приема пищи или жидкости, а зачастую и вне приема пищи, в ночное время. При диффузном эзофагоспазме спастическому сокращению подвергается весь пищевод, при сегментарном эзофагоспазме (синдроме Барсони-Тешендорфа) – множественные ограниченные участки пищевода протяженностью 1–2 сантиметра. При эзофагоспазме больные жалуются на резкие интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, в спину, снимающиеся только большими дозами наркотических анальгетиков и спазмолитиков. В процессе приема пищи возникает дисфагия, регургитация. Вне болевого приступа больные могут жаловаться на преходящую умеренную дисфагию. Рентгенологически вне приступа определяется незначительное расширение пищевода, прохождение первичной и вторичных перистальтических волн не нарушено, раскрытие нижнего пищеводного сфинктера происходит своевременно, в полной степени. В различных участках пищевода определяются кратковременные спастические сокращения. Во время приступа при диффузном эзофагоспазме пищевод спазмирован на всем протяжении, контрастное вещество выталкивается в ретроградном направлении. При сегментарном эзофагоспазме такие сокращения многочисленны, охватывают весь пищевод, полностью сближая его стенки, придавая пищеводу вид четок. Отсюда и синонимы диффузного эзофагоспазма: четкообразный пищевод, штопорообразный пищевод, псевдодивертикулез пищевода. Эндоскопия, проводимая вне приступа, не дает специфической информации. Пищеводная манометрия во время болевого приступа демонстрирует множественные спастические сокращения умеренной амплитуды или высокоамплитудные сокращения всего пищевода, а вне приступа – нормальный первичный глотательный комплекс, на фоне которого в различных участках пищевода можно зарегистрировать сегментарные сокращения. Базальное и остаточное давление нижнего пищеводного сфинктера не нарушено. Лечение – консервативное (анальгетики, спазмолитики). В тяжелых случаях можно выполнить трансторакальную эзофагомиотомию. Атония пищевода встречается относительно часто и развивается в результате нарушения иннервации пищевода при других заболеваниях. Наиболее часто атония пищевода имеет место при системной склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани, а также вследствие черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения. Реже атония пищевода развивается вследствие сахарного диабета, полиомиелита, опухолей головного мозга, энцефалита, дифтерии, ботулизма, алкоголизма (табл. 3). При атонии пищевода снижается тонус пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. С одной стороны, происходит нарушение пассажа пищи, с другой стороны – гастроэзофагеальный рефлюкс, который осложняется тяжелым рефлюкс-эзофагитом и пептической стриктурой пищевода, что приводит к дальнейшему нарушению прохождения пищи. В первой фазе заболевания, когда имеется недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, больные жалуются на периодическую умеренную дисфагию, постоянную изжогу, отрыжку и регургитацию. Рентгенологически при этом определяется умеренное расширение пищевода, снижение амплитуды перистальтических сокращений, что приводит к некоторому замедлению пассажа пищи, и зияние пищеводно-желудочного перехода. В положении Тренделенбурга всегда выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс. При рентгенологическом исследовании третичные сокращения, характерные для ахалазии пищевода, отсутствуют. При эндоскопии определяется дилатация пищевода, тяжелый, как правило, рефлюкс-эзофагит, зияние пищеводно-желудочного перехода и гастроэзофагеальный рефлюкс. С помощью пищеводной манометрии выявляется снижение амплитуды перистальтических сокращений, снижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие третичных сокращений. Суточный внутрипищеводный pHмониторинг позволяет выявить признаки патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Во второй стадии заболевания, когда развивается пептическая стриктура нижней трети пищевода, больные жалуются на тяжелую дисфагию, регургитацию и умеренные загрудинные боли. Изжога и отрыжка при этом исчезает. Рентгенологически выявляется расширение пищевода, снижение перистальтики и сужение пищеводно-желудочного перехода, что напоминает ахалазию пищевода. Эндоскопически определяется умеренное расширение пищевода и рубцовая стриктура на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита. При этом эндоскоп с трудом проходит в желудок или не проходит вообще. При манометрии определяется снижение амплитуды перистальтических сокращений, повышенное базальное давление нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие его расслабления при глотании. Суточный pH-мониторинг не информативен в этой фазе заболевания. Таким образом, в поздних стадиях атония пищевода очень похожа на ахалазию пищевода. Отличие состоит в том, что при атонии пищевода имеется определенный причинный фактор (из числа указанных выше), отсутствуют раскрытие кардии и третичные сокращения, а сужение нижней трети пищевода имеет рубцовое происхождение в результате рефлюкс-эзофагита. Лечение в первой фазе вначале консервативное: оно должно быть направлено на ликвидацию причины заболевания и устранение рефлюкса (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, анатациды, диета). При неэффективности показана лапароскопическая антирефлюксная операция. Рак пищевода является одним из самых частых заболеваний пищевода, проявляющихся дисфагией. Клиническая картина рака пищевода, особенно рака нижней его трети (плоскоклеточный рак или аденокарцинома) и кардиоэзофагеального рака (аденокарцинома), очень схожа с проявлениями ахалазии, однако имеется ряд отличий. Пациенты, страдающие карциномой пищевода, как правило, не живут больше года при отсутствии лечения. Напротив, пациенты с ахалазией пищевода обращаются к врачу в среднем через 2 года после возникновения заболевания. Дисфагия при раке пищевода быстро прогрессирует; вначале возникает при приеме твердой пищи, затем – при приеме жидкости, а затем возникает полная непроходимость пищевода. Затем дисфагия может уменьшиться и в редких случаях даже полностью исчезнуть, что связано с распадом опухоли. Боли при раке пищевода, особенно в поздних стадиях, постоянные, грызущие, локализованы глубоко за грудиной, иррадиируют в спину, также носят прогрессирующий характер. Больные быстро теряют в весе, жалуются на слабость, снижение аппетита. У них развивается анемия, степень которой не характерна для ахалазии пищевода. При осмотре обращает на себя внимание кахексия, бледность кожных покровов. Инструментальное обследование таких пациентов лучше всего начать с эндоскопии. Выделяют следующие типы рака пищевода: поверхностный (полипоидный или неполипоидный), полипоидный, язвенный, инфильтративно-язвенный, диффузно-инфильтративный (скиррозный) и неклассифицируемый запущенный рак. Поверхностные полипоидные или неполипоидные опухоли относятся к ранним ракам и в основном являются случайными находками при скрининге. Полипоидная опухоль выглядит как плотный, малоподвижный узел с неровной поверхностью, нередко с изъязвлением, сопровождающимся контактной кровоточивостью. Язвенный тип характеризуется наличием язвы с четко отграниченными и поднятыми краями, грязно-серым дном, нередко с мелкими тромбированными сосудами. Инфильтративно-язвенная форма характеризуется наличием язвы без четких краев. При больших опухолях эндоскоп обычно не проходит ниже опухоли или проходит со значительным трудом. Скиррозный рак может быть сложен для эндоскопической диагностики. В этом случае определяется ригидность стенки пищевода, слизистая оболочка теряет складки, может менять свой цвет, сопровождаться контактной кровоточивостью. Биопсия подтверждает диагноз злокачественного новообразования. Большое значение в диагностике рака пищевода имеет эндоскопическое ультразвуковое исследование. При рентгенологическом исследовании при раке, подобно ахалазии, определяется сужение и супрастенотическое расширение пищевода. Однако в случае рака расширение пищевода умеренное, не более 3 – 4 см; нет выраженной гипотонии или атонии, а также спастических сокращений. В области самой опухоли перистальтика пищевода отсутствует. В зависимости от типа, опухоль выглядит как ниша с неровными краями и дном, как дефект наполнения с неровной поверхностью или изъязвлением либо как циркулярное сужение с неровной поверхностью. При локализации опухоли в области пищеводно-желудочного перехода, раскрытия нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание не наблюдается. Выбор метода лечения рака пищевода прежде всего зависит от локализации и стадии заболевания. Рак шейного отдела пищевода. В стадии 0 – I (см. TNM-классификацию онкологических заболеваний) показана эндоскопическая мукозэктомия (при невозможности выполнения – резекция верхней трети пищевода с реконструкцией сегментом тонкой или толстой кишки) с адъювантной лучевой терапией. В стадии II – III при резектабельной опухоли и низком операционном риске показана резекция верхней трети пищевода с реконструкцией сегментом тонкой или толстой кишки с адъювантной лучевой терапией. Эта операция может быть расчленена на 2 этапа: гастростомия с резекций, а затем реконструктивный этап. Также хороший эффект получен от предоперационной лучевой терапии, особенно при пограничной резектабельности опухоли. При нерезектабельной опухоли или высоком операционном риске, а также в IV стадии, показана гастростомия с последующей лечебной лучевой терапией. Рак верхней и средней третей грудного отдела пищевода. В стадии 0 – I показана эндоскопическая мукозэктомия (при невозможности выполнения – резекция пищевода с пластикой сегментом тонкой или толстой кишки). В стадии II – III при резектабельной опухоли и низком операционном риске показана экстирпация пищевода в виде операции Торека (с наложением шейной эзофагостомы и гастростомы с последующей реконструктивной операцией) у ослабленных больных или с первичным шейным эзофагоколоно- или эзофагогастроанастомозом у крепких пациентов. При нерезектабельной опухоли или высоком операционном риске, а также в IV стадии, показана гастростомия или эндоскопическое стентирование пищевода саморасправляющимся металлическим стентом и лечебная полихимиотерапия. Рак нижней трети грудного отдела и абдоминального отдела пищевода. В стадии 0 – I показана эндоскопическая мукозэктомия (при невозможности выполнения – резекция пищевода с шейным или внутригрудным эзофагогастроанастомозом (операции Льюиса, Гарлока, Гаврилиу). В стадии II – III при резектабельной опухоли и низком операционном риске показана резекция пищевода с эзофагогастроанастомозом. При нерезектабельной опухоли или высоком операционном риске, а также в IV стадии, показана гастростомия или эндоскопическое стентирование пищевода саморасправляющимся металлическим стентом и лечебная полихимиотерапия. Среди доброкачественных опухолей пищевода чаще всего встречаются лейомиомы, значительно реже – полипы (аденоматозные, гиперпластические, фиброваскулярные), папилломы, липомы. При значительном увеличении они проявляются дисфагией и регургитацией, реже – болями. Полипы нередко проявляются кровотечениями. В связи с медленным ростом новообразований дисфагия нарастает очень медленно, однако характеризуется постоянством. При небольших опухолях она может быть преходящей. При эндоскопическом исследовании лейомиома выглядит как округлое или овальное малоподвижное образование, слизистая над которым чаще не изменена. Полипы выглядят как смещаемые аппаратом округлые образования на узком или широком основании с гладкой или ворсинчатой поверхностью. Слизистая полипа может быть гиперемирована и эрозирована. Дилатация пищевода наблюдается только в случае полной его непроходимости, вызванной опухолью, что встречается достаточно редко. Аппарат обычно проходит через зону сдавления. При рентгенологическом исследовании обнаруживается дефект наполнения, соответствующий контурам лейомиомы или полипа; дилатация пищевода не выражена, сужение редко бывает полным: при доброкачественных опухолях перистальтика пищевода не нарушена. Лечение полипов заключается в эндоскопической полипэктомии. Выполнение того или иного варианта резекции пищевода необходимо в случае больших полипов на широком основании, что встречается редко. Лейомиомы лечатся трансторакальной энуклеацией или резекций пищевода. Рубцовые стриктуры пищевода (послеожоговые и пептические) всегда проявляются дисфагией и регургитацией. Дисфагия медленно прогрессирует, характеризуется постоянством. В случае послеожоговых стриктур, которые чаще возникают в грудном отделе на уровне аортального сужения и в области пищеводно-желудочного перехода, диагноз устанавливается на основании анамнеза. Однако необходимо помнить, что на фоне послеожоговых стриктур может возникнуть плоскоклеточный рак пищевода. Пептические стриктуры возникают вследствие рефлюксэзофагита и поражают нижнюю треть пищевода и пищеводно-желудочный переход. В анамнезе у таких пациентов имеются длительные жалобы на отрыжки, изжогу, указания на выявленную ранее грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Опять же, необходимо помнить о возможности возникновения аденокарциномы нижней трети пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита, проводящего к цилиндрической метаплазии эпителия пищевода. При рентгенологическом исследовании определяется сужение различной длины в нижней трети пищевода и в области пищеводно-желудочного перехода вплоть до полной непроходимости. Контуры сужения неровные, контраст проходит через него тонкой струйкой, раскрытия кардии не происходит. Дилатация пищевода умеренная, моторика несколько ослаблена. При эндоскопии определяется выраженное сужение, не проходимое для эндоскопа, на различном уровне и протяжении. Стенка пищевода в области стриктуры ригидная, белесоватого цвета. Устье стриктуры чаще располагается эксцентрично, всегда присутствуют явления эзофагита, нередко язвенного. При рубцовых стриктурах, учитывая сходность рентгенологических данных и эндоскопической картины с раком пищевода, биопсия должна быть выполнена обязательно. Частичные и ограниченные стриктуры лечаться бужированием (при пептических стриктурах дополнительно выполняется антирефлюксная операция). При рецидиве после бужирования, а также при протяженных и полных стриктурах показан тот или иной вариант резекции или экстирпация пищевода. У пациентов с рецидивом после бужирования и высоким операционным риском может быть выполнена гастростомия или стентирование саморасправляющимся металлическим стентом. Описано также кольцо Шацкого – ограниченное кольцевидное сужение (так называемое кольцо В), располагающееся в дистальной трети пищевода и вызывающее умеренную непостоянную дисфагию. Кольцо суживает просвет пищевода на 1/4 – 1/3, при эндоскопии слизистая над ним не изменена; при рентгенологическом исследовании моторика пищевода не нарушена. Считается, что кольцо Шацкого является врожденным, но может развиваться и на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение заключается в эзофагопластике местными тканями. Существуют также врожденные стриктуры и мембраны, располагающиеся в средней и нижней трети и способные вызывать дисфагию. Диагноз легко устанавливается с помощью рентгенологического и эндоскопического исследования и соответствующего анамнеза. Выполняется эзофагопластика местными тканями с иссечением мембраны. Синдром нарушения акта дефекации выражается в нескольких вариантах, которые и являются основными симптомами: затрудненная дефекация, тенезмы, болезненная дефекация, недержание кала (табл. 4). Отдельным нарушением является пролапс прямой кишки. Диагноз каждого вида нарушения устанавливается при сборе анамнеза, пальцевом исследовании прямой кишки, ректоскопии, дефекографии и анальной манометрии. Таблица 4. Перечень заболеваний, проявляющихся нарушением акта дефекации Затрудненная дефекация Стриктуры анального сфинктера Последствия операций Геморроидэктомия Удаление полипов, раннего рака Последствия травмы сфинктера Радиационная стриктура Воспалительная стриктура Lymphogranuloma venereum Туберкулез Рак прямой кишки и анального канала Ретроректальные опухоли Спазм сфинктера при хронической анальной трещине Нарушение расслабления лобково-прямокишечной мышцы Внутренняя инвагинация (внутренний пролапс прямой кишки) Тенезмы Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Рак прямой кишки и анального канала Ретроректальные опухоли Недержание кала Последствия операции Эпизиотомия Фистулотомия, иссечение параректального свища Последствия травмы сфинктера Нейрогенные причины Неврит срамного нерва вследствие продолжительных родов Травма срамного нерва Рассеянный склероз Коллагенозы Рак прямой кишки и анального канала Ретроректальные опухоли Пролапс прямой кишки Стриктуры анального канала лечатся путем пластики стриктуры. Анальная трещина, не поддающаяся консервативному лечению, требует иссечения и латеральной внутренней сфинктеротомии. Нарушение расслабления лобково-прямокишечной мышцы лечится физиотерапевтически. Недержание кала, связанное с повреждением анальных сфинктеров, коррегируется путем пластики наружного анального сфинктера или перемещения других мышц. Недержание кала, связанное с нейрогенными причинами и коллагенозами, вначале лечится консервативно, а при отсутствии эффекта выполняется пластическая операция. Пролапс прямой кишки требует сложніх реконструктивніх операцій по фиксации прямой кишки к структурам малого таза и укрепления viw nазового дна. 5. План и организационная структура занятия № п/ п Основные этапы занятия их функции и содержание Учебные цели в уровнях усвоения Средства учебы и контроля Материалы для методического обеспечения наглядности занятия, контроля знаний обучающихся 1 1 2 Подготовительны й 3 1) Постановка учебных целей I уровня по Беспалько (см. пункт 2.1) 4 Сборник вопросов исходного уровня известный и навыков (см. пункт 6.1) 5 Сборник вопросов исходного уровня известный и навыков (см. пункт 6.1) 2) Контроль исходного уровня знаний и навыков студентов, готовность их к восприятию материала Сроки (в минутах или %) от общего времени обучени я 6 15 % 2 3 Основной Заключительный текущего занятия 1) Постановка учебных целей II, III и IV уровней по Беспалько (см. пункт 2.1) 2) Проведение курации больных и обсуждения алгоритмов диагностики, дифференциально й диагностики и лечения больных с разными вариантами течения заболеваний, проявляющихся дисфагией 1) Контроль теоретических знаний и практических навыков 2) Итоги занятия 3) Предоставление домашнего задания Работа с больными в отделении хирургической гастроэнтерологии , приемном отделении и отделении проктологии 1) Схемы алгоритмов диагностики, дифференциально й диагностики и лечения 1) Сборник контрольных тестовых заданий типа Крок-2 (см. пункт 6.3) Сборник контрольных тестовых заданий типа Крок-2 (см. пункт 6.3) 70 % 2) Иллюстрации техники операций в рисунках и таблицах 15 % 2) Перечень литературы для следующего занятия 6. Материалы методического обеспечения занятия 6.1. Материалы контроля для подготовительного этапа занятия – сборник вопросов 1. Какие заболевания (хирургические и «не хирургические») сопровождаются рвотой? 2. Какие заболевания (хирургические и «не хирургические») сопровождаются дисфагией? 3. Какие Вы знаете формы нарушений акта дефекации и каковы их причины? 4. Коротко изложите анатомию, гистологию и физиологию пищевода, и пищеводно-желудочного соединения. 5. Коротко изложите анатомию, гистологию и физиологию желудка и двенадцатиперстной кишки 6. Коротко изложите анатомию, гистологию и физиологию тонкого и толстого кишечника 7. Коротко изложите анатомию, гистологию и физиологию тонкого прямой кишки и тазового дна. 8. Изложите физиологию рвотного центра, блуждающих нервов, патофизиологию процесса рвоты и ее последствий. 9. Изложите патогенез доброкачественных опухолей, передракових состояний и рака пищевода и желудка. 10. Коротко изложите патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 11. Коротко изложите патогенез разных вариантов кишечной непроходимости, острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, панкреатит, аппендицит) 12. Изложите семиотику рака пищевода, ахалазии пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, послеожоговых и пептических стриктур пищевода, полипов пищевода. 13. Изложите семиотику стеноза выходного отдела желудка язвенной этиологии и в результате рака желудка. 6.2. Материалы методического обеспечения основного этапа занятия 1. См. текст пункта 4. 2. Таблицы дифференциальной диагностики синдрома дисфагии Таблица 1. Дифференциальная диагностика ахалазии пищевода с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (без пептической стриктуры) Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Загрудинные боли Изжога Отрыжка Регургитация Снижение массы тела Боли в эпигастрии Респираторные осложнения Кардиальный синдром Оториноларингологические осложнения Боли при пальпации в эпигастрии и/или левом подреберье Сопутствующая язвенная болезнь, хронический гастрит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, факторы, предрасполагающие к повышенному внутрибрюшному давлению Сопутствующие психические и вегетативные расстройства Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Сужение ПЖП, неполное и замедленное расслабление НПС Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Застойный эзофагит Рефлюкс-эзофагит Сужение пищеводно-желудочного перехода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Выстланный цилиндрическим эпителием пищевод Пищеводная манометрия: Повышение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Снижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Повышение остаточного давления нижнего пищеводного сфинктера Снижение амплитуды перистальтических сокращений тела пищевода Наличие двух зон повышенного давления в области ПЖП Суточный pH-мониторинг Ахалазия пищевода, не ассоциированная с ГПОД ГЭРБ и ГПОД, не осложненные пептической стриктурой всегда часто редко редко очень часто часто очень редко часто очень редко часто никогда редко редко часто очень часто очень часто часто очень редко часто часто часто часто редко очень часто очень часто часто всегда, кроме I ст всегда всегда никогда никогда редко редко никогда всегда очень часто всегда, кроме I ст часто никогда очень часто никогда никогда никогда редко никогда часто никогда очень часто очень часто часто очень часто редко всегда всегда никогда норма никогда всегда никогда редко очень часто выше нормы Таблица 2. Дифференциальная диагностика ахалазии пищевода и эзофагоспазма Признак Симптомы, анамнез: Дисфагия Загрудинные боли во время еды или после приема пищи Спонтанные и ночные загрудинные боли Регургитация Снижение массы тела Внепищеводные осложнения Сопутствующие психические и вегетативные расстройства Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Множественные сегментарные сокращения тела пищевода Сужение ПЖП, неполное и замедленное расслабление НПС Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Застойный эзофагит Рефлюкс-эзофагит Сужение пищеводно-желудочного перехода Пищеводная манометрия: Повышение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Повышение остаточного давления нижнего пищеводного сфинктера Снижение амплитуды перистальтических сокращений тела пищевода Множественные сегментарные сокращения тела пищевода Суточный pH-мониторинг Ахалазия пищевода Эзофагоспазм всегда часто очень редко очень часто часто часто очень часто часто очень часто всегда часто редко редко очень часто всегда, кроме I ст всегда никогда всегда очень редко редко всегда никогда всегда, кроме I ст часто никогда очень часто очень редко очень редко никогда никогда очень часто всегда всегда редко норма никогда никогда редко всегда норма Таблица 3. Дифференциальная диагностика ахалазии пищевода и атонии пищевода в первой фазе (при отсутствии пептической стриктуры нижней трети пищевода) Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Загрудинные боли Изжога Отрыжка Регургитация Снижение массы тела Боли в эпигастрии Респираторные осложнения Кардиальный синдром Оториноларингологические осложнения Сопутствующие психические и вегетативные расстройства Связь с коллагенозами (системная склеродермия), последствиями ЧМТ, ОНМК и нейроинфекций, сахарным диабетом, опухолями головного мозга, алкоголизмом Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Сужение ПЖП, неполное и замедленное расслабление НПС Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода Застойный эзофагит Рефлюкс-эзофагит Сужение пищеводно-желудочного перехода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Пищеводная манометрия: Повышение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Снижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Ахалазия пищевода Атония пищевода всегда часто редко редко очень часто часто очень редко часто очень редко редко очень часто отсутствует часто редко очень часто очень часто очень часто редко редко часто часто часто редко присутствует всегда, кроме I ст всегда всегда никогда всегда всегда никогда всегда всегда, кроме I ст часто никогда очень часто никогда всегда очень редко всегда никогда всегда очень часто редко никогда всегда Снижение амплитуды перистальтических сокращений тела пищевода Суточный pH-мониторинг Таблица 4. Дифференциальная (кардиоэзофагеального рака) диагностика ахалазии Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Пародоксальная дисфагия Регургитация Загрудинные боли Боли в спине Боли в эпигастрии Кахексия Кашель, стридор, осиплость голоса Анемия Динамика симптомов Длительность заболевания Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Характер моторики нижнего пищеводного сфинктера Характер сужения нижней трети пищевода и пищеводножелудочного перехода Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Застойный эзофагит Характер сужения пищеводно-желудочного перехода Пищеводная манометрия: Повышение базального давления НПС Характер моторики нижнего пищеводного сфинктера Гистологическое исследование всегда норма пищевода и всегда выше нормы рака нижней Ахалазия пищевода трети пищевода Рак пищевода всегда часто очень часто часто редко никогда очень редко очень редко редко медленная несколько лет всегда редко часто часто часто часто часто часто часто быстрая несколько месяцев всегда, кроме I ст. всегда неполное и замедленное расслабление циркулярное, с ровными краями часто, умеренная редко отсутствие функции всегда, кроме I ст часто функциональное, проходимое для аппарата часто, умеренная редко в результате опухоли, не проходимое для аппарата очень часто неполное и замедленное расслабление дегенеративновоспалительные изменения всегда отсутствие функции циркулярное с неровными, изъеденными краями опухолевый рост Таблица 5. Дифференциальная диагностика ахалазии пищевода и рубцовых стриктур нижней трети пищевода (пептических, послеожоговых, во II стадии атонии пищевода) Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Регургитация Загрудинные боли ГЭРБ, атония пищевода, ожог пищевода в анамнезе Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Характер моторики нижнего пищеводного сфинктера Сужение нижней трети пищевода и ПЖП Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Ахалазия пищевода Стриктура всегда очень часто часто несколько лет всегда часто очень редко несколько месяцев всегда, кроме I ст всегда часто, умеренная редко, кроме атонии пищевода отсутствие функции неполное замедленное расслабление циркулярное, ровными краями и с циркулярное с неровными краями всегда, стадии I часто, умеренная кроме Характер сужения пищеводно-желудочного перехода Пищеводная манометрия: Повышенное базальное давление НПС Характер моторики нижнего пищеводного сфинктера Гистологическое исследование функциональное, проходимое для аппарата рубцовое, проходимое аппарата очень часто неполное замедленное расслабление дегенеративновоспалительные изменения всегда отсутствие функции и не для воспалительные и рубцовые изменения Таблица 6. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы и атонии пищевода в первой фазе (при отсутствии пептической стриктуры нижней трети пищевода) Признак ГЭРБ и ГПОД Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Загрудинные боли Изжога Отрыжка Регургитация Боли в эпигастрии Экстраэзофагеальные осложнения Сопутствующие психические и вегетативные расстройства Связь с коллагенозами (системная склеродермия), последствиями ЧМТ, ОНМК и нейроинфекций, сахарным диабетом, опухолями головного мозга, алкоголизмом Сопутствующая язвенная болезнь, хронический гастрит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, факторы, предрасполагающие к повышенному внутрибрюшному давлению Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Снижение амплитуды первичной перистальтики пищевода Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода Рефлюкс-эзофагит Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Пищеводная манометрия: Снижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера Снижение амплитуды перистальтических сокращений тела пищевода Суточный pH-мониторинг Атония пищевода редко часто очень часто очень часто часто часто часто часто отсутствует часто редко очень часто очень часто очень часто редко часто редко присутствует очень часто редко редко редко очень часто всегда всегда всегда никогда всегда редко часто очень часто очень часто всегда всегда никогда всегда всегда редко выше нормы всегда всегда выше нормы Таблица 7. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рака пищевода Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Изжога Регургитация Загрудинные боли Боли в спине Характер болей Снижение массы тела Кашель, стридор, осиплость голоса Анемия Динамика симптомов Длительность заболевания ГЭРБ и ГПОД редко очень часто часто часто редко давящие, жгучие очень редко часто редко медленная несколько лет Рак пищевода всегда очень редко часто часто часто грызущие, царапающие часто часто часто быстрая несколько месяцев Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Рентгенологические признаки грыжи ПОД Опухолевый стеноз пищевода Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Опухоль пищевода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопические признаки грыжи ПОД Пищеводная манометрия: Снижение базального давления НПС Суточный pH-мониторинг Гистологическое исследование редко всегда очень часто отсутствует часто, умеренная никогда никогда присутствует редко никогда очень часто очень часто часто, умеренная всегда никогда никогда всегда выше нормы воспалительные изменения никогда норма опухолевый рост Таблица 8. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы и послеожоговых стриктур пищевода Признак Симптомы, анамнез и физикальные данные: Дисфагия Изжога Регургитация Загрудинные боли Снижение массы тела Ожог пищевода в анамнензе Рентгенологическое исследование: Дилатация пищевода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Рентгенологические признаки грыжи ПОД Рубцовый стеноз пищевода Эндоскопическое исследование: Дилатация просвета пищевода: Застойный эзофагит Стрикутра пищевода Зияние ПЖП, гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопические признаки грыжи ПОД Пищеводная манометрия: Снижение базального давления НПС Суточный pH-мониторинг Гистологическое исследование ГЕРБ и ГПОД Стриктура редко очень часто часто часто очень редко отсутствует всегда очень редко часто очень редко очень часто присутствует редко всегда очень часто отсутствует часто, умеренная никогда никогда присутствует редко никогда никогда очень часто очень часто часто, умеренная часто всегда никогда никогда всегда выше нормы воспалительные изменения никогда норма рубцово-воспалительные изменения 3. Схемы оперативных вмешательств (таблицы, атласы, электронные изображения). 6.3. Материалы контроля заключительного этапа занятия Задача № 1 Больной М., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на отрыжку, сильную саливацию, рвоту после еды. В прошлом лечился по поводу язвенного эзофагита. Выполнено эндоскопическое исследование пищевода (см. фото). Каков предварительный диагноз? Какое лечение необходимо назначить больному? Задача № 2 Больной жалуется на затруднение прохождения твердой еды при глотании, снижение веса, тошноту, рвоту, которая возникает периодически. Болеет в течение 2-х месяцев. Выполнена фиброэзофагоскопия (см. фото). Каков предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Задача № 3 Больная жалуется на затруднение глотания, твоту после еды. Твердая пища проходит к желудок лучше по сравнению с жидкой. В процессе еды возникает спастическая боль за грудиной. При рентгенологическом исследованияи пищевода определяется симптом “перевернутой свечи”. Выполнена фиброэзофагоскопия (см. фото). Ваш диагноз и лечение? Задача № 4 Больная К., 63 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боль за грудиной, которая возникает под время еды, срыгивание неперевареной пищи из примесью слизи и небольшим количеством крови, плохой запах изо рта. За последние 6 месяцев похудела на 15 кг. Выполнена фиброэзофагоскопія (см. фото). Ваш предварительный диагноз и лечение? Задача № 5 Больной П., 47 лет, обратился к поликлинику с жалобами на боль в эпигастральной области, которая усиливается во время еды, изжогу, тошноту, рвоту, которая возникает периодически. Болеет в течение 4-х лет. Амбулаторное лечение приносило временное облегчение. При фиброгастроскопии (см. фото) в антральном отделе желудка обнаружена язва. Ваша тактика? Задача № 6 Больной К., 44 годов, жалуется на частую рвоту съеденной накануне пищей, ощущение тяжести в животе, снижение веса на 20 кг за последние 3 месяца. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 7 лет. Лечился нерегулярно. При фиброгастроскопии (см. фото) в желудке найдены остатки пищи, съеденной накануне. Привратник рубцово изменен, пройти эндоскопом в двенадцатиперстную кишку невозможно. Ваш диагноз, лечебная тактика? 7. Литература Основная учебная 1.. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.56-63 2. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.486-495. 3. Оспанов О.Б. Лапароскопическая хирургия: практическое руководство / О.Б. Оспанов, В.В. Грубник, А.В. Малиновский // Астана: ИП «BG-print», 2012. – 344 с. Дополнительная 1. Фомин П.Д., Грубник В.В., Никишаев В.И., Малиновский А.В. Неопухолевые заболевания пищевода: Монография. - К.: Бизнесс-интеллект. - 2008. – 304 с. 2. Хирургия: учебник / под ред. П.Г. Кондратенко. - К.: Медицина. – 2009. – 968 с. 3. Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицинская литература. – 2002. – 789 с. 4. Эндоскопическая хирургия: практическое руководство / В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, А.В. Малиновский ; под ред. В.Н. Запорожана, В.В. Грубника. – Одеса : ОНМедУ, 2011. – 285 с. 9. Задания УИРС по данной теме. 1. Сравнение результатов открытых и лапароскопических операций в лечении гриж пищеводного отверстия диафрагмы 2. Сравнение результатов открытых и лапароскопических операций в лечении ахалазии пищевода 3. Сравнение результатов открытых и лапароскопических операций в лечении субкомпенсированного язвенного пилородуоденального стеноза 4. Изучение результатов лечения осложненного рака нижней трети пищевода 10. Тема следующего заняття. Методическую разработку составил ____________________/Малиновский А.В./ /подпись/
