ДОГОВОР - dentaservice.ru

ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ № ________
«
» _________________ 20___Г.
ООО «Дента-Сервис», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Буряк Ольги Александровны,
дейсвующей на основании Устава, с одной стороны, и ___________________________, именуемый в дальнейшем Заказчик, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора: Исполнитель обязуется предоставить Заказчику за плату медицинские услуги согласно
лицензии. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом лечения, составляемым
лечащим врачом (________________________________________________________________) , который фиксируется в
медицинской карте Заказчика и согласуется с Заказчиком.
2. Права и обязанности Исполнителя:
2.1. Исполнитель обязуется: - обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями и при
помощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ;
- ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения, сроки и порядок оплаты.
- вести медицинскую карту Заказчика и другую документацию при оказании услуг;
-поставить в известность Заказчика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема
оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении;
2.2. Исполнитель вправе: - самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для
лечения Заказчика в рамках плана лечения, а также назначать лечащего врача;
-требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о наличии
аллергии и о перенесенных заболеваниях;
-в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения
лечения;
- отказать в приеме Заказчику в случае состояния алкогольного или наркотического опьянения.
3. Права и обязанности Заказчика:3.1.Заказчик обязуется: - являться на лечение в установленное время,
согласованное с врачом. Предупредить врача о невозможности явки на прием не менее чем за 6 часов;
- выполнять все указания врача и лечащего врача и медицинского персонала Исполнителя;
-соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские приёмы.
-являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев по приглашению администратора клиники.
3.2. Заказчик имеет право:-получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг,
прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем. Стоимость услуг,сроки и порядок их оплаты
оговариваются в приложении № 1, которое является неотъемлимой частью данного договора.
4. Гарантии и ответственность:
4.1.Исполнитель предоставляет гарантию Заказчику на произведенные услуги согласно перечню гарантийных
обязательств:Гарантия на все ортопедические конструкции- от 1 до 3 лет (по усмотрению врача), на съёмные
акриловые протезы-1 год. Гарантия распространяется только на целостность ортопедических конструкций.
На лечение кариеса-1 год (в случае перехода «пограничного» глубокого кариеса в осложненную форму-пульпит
или периодонтит в течении гарантийного срока пациент оплачивает разницу в лечении глубокого кариеса и
осложненной формы. Пациент предупреждается об этом врачом и
ставит подпись в медицинской
карте),вторичного кариеса- 6 месяцев, пульпита-6 месяцев, периодонтита- по усмотрению врача. В течении 2-х
лет осуществляем шлифовку и полировку поставленных нами пломб БЕСПЛАТНО! В течении 2-х лет при
выпадении поставленных нами пломб проводим лечение за 50% стоимости. Для всех наших пациентов
профилактический осмотр проводится БЕСПЛАТНО!
4.2. Исполнитель не несет ответственности и гарантийных обязательств перед заказчиком в случаях:
1) отказа Заказчика от окончания лечения, при несоблюдении рекомендаций врача, гигиены полости рта, а
также при неявке на очередной профилактический осмотр; 2) возникновения аллергии и непереносимости
препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, не отмечавшихся ранее; 3)переделок
и исправления работ в другом мед.учреждении.
4) если до обращения к Исполнителю корневые каналы зуба подвергались обработке резорцин-фармалиновым
или др. методом (при перелечивание таких каналов зуба всегда происходит обострение хронического процесса)
Исполнитель не дает гарантию на сохранность такого зуба вплоть до его удаления. Врач предупреждает об этом
пациента и делает соответствующую запись в медицинской карте.
5) просьбы Заказчика о лечении зубов со сложным периодонтальным прогнозом; 5) если зубы, ранее леченные
в др. медицинских учреждениях имеют признаки некачественного прохождения и пломбирования каналов, то
они могут быть по желанию пациента подвергнуты повторному «условному» лечению в нашей клинике, о чем
делается соответствующая запись врачом в медицинской карте, а Заказчик дает письменное согласие на его
проведение. В случае не достижения положительного результата такой зуб подвергается удалению, стоимость
«условного» лечения зубов возврату не подлежит.
5. Заключительные положения:
5.1. В случае возникновения разногласий между исполнителем и Заказчиком по вопросу качества оказанных услуг спор
между сторонами рассматривается директором (главным врачом) исполнителя. В случае неустранения разногласий
рекомендуем обратиться к экспертам саморегулирующей организации «Медицина для всех». Споры решаются
согласно закону Гражданского Кодекса Российской Федерации.
5.2. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в амбулаторной карте Заказчика,
являющейся неотъемлимой частью настоящего договора.
5.3. Настоящий договор является типовым, составлен в 2-х экземплярах и находится у сторон.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ООО «Дента-Сервис», 445017, РФ,
Самарская обл., г.Тольятти, ул.Мира,82,тел. 402828
ИНН/КПП 6323067162/632401001,
р/сч 40702810600000000483 в
ОАО АВТОВАЗБАНК г.Тольятти.
БИК 043678700,ОГРН 10263019845
Лицензия-ЛО-63-01-001589, выдана
06.06.2012 г. МЗСР Самарской области
г.Самара,ул.Ленинская,73 т. 8(846)3329444
Директор______________ Буряк О.А.
ЗАКАЗЧИК:
Ф.И.О. пациента____________________
адрес______________________________
___________________________________
паспортные данные__________________
___________________________________
___________________________________
________________
Добровольное информированное согласие пациента на терапевтическое и эндодонтическое лечение.
Я, ________________________________________________________(ФИО полностью), действуя в интересах
__________________________________________________________, подтверждаю следующее:
Я соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для
получения максимально полной картины состояния полости рта (о дозе облучения меня информировали, данные о
рентгенологическом исследовании и дозовой нагрузке внесены в мою медицинскую амбулаторную карту, выписку из которой
я могу получить у администратора),диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача
согласовать этот план со мной. С прейскурантом на стоматологические услуги ООО «Дента-Сервис» ознакомлен.
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения
о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости
лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках. На все мои вопросы получены исчерпывающие ответы.
Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного
первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных
исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.
Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.
Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о
характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я
понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению
эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления, и я не
буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной
плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или
при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные
препараты.Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время,
мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при
незавершённом лечении.В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологии ООО «Дента-Сервис».
Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и
индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения:
При терапевтическом приёме и после него:
- гематома после инъекции анестетика;
- постпломбировочные боли при надкусывании;
- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка после терапевтического вмешательства;
- необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зубов;
- необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;
- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой
проходимостью, или при наличии коллатеральных каналов;
- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости
и каналы при эндодонтическом лечении зубов;
- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;
- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих
красящие вещества (кофе, свёкла, вишня,…);
- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;
- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление тёмной полосы между пломбой и тканями зуба.
- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;
Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные,
аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою
ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и
понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство на предложенных условиях.
Пациент _____________________(______________________) « ____» __________ 20___г. _____________________
Врач ________________________(______________________) « ____» __________ 20___г. ______________________
«____» ______________________20___г. ________________ « ____» ___________20___г. ______________________
« ____» _____________________20___г. ________________ « ____» ___________20 ___г.______________________
« ____» _____________________20 ___г. ________________ « ____»___________ 20___г. _____________________
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ № ________
«
» _________________ 20___Г.
ООО «Дента-Сервис», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Буряк Ольги Александровны,
дейсвующей на основании Устава, с одной стороны, и ___________________________, именуемый в дальнейшем
Заказчик, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора: Исполнитель обязуется предоставить Заказчику за плату медицинские услуги
согласно лицензии. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом лечения,
составляемым лечащим врачом (________________________________________________________________) ,
который фиксируется в медицинской карте Заказчика и согласуется с Заказчиком.
2. Права и обязанности Исполнителя:
2.1. Исполнитель обязуется: - обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями
и при помощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ;
- ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения, сроки и порядок оплаты.
- вести медицинскую карту Заказчика и другую документацию при оказании услуг;
-поставить в известность Заказчика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению
объема оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении;
2.2. Исполнитель вправе: - самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций,
необходимых для лечения Заказчика в рамках плана лечения, а также назначать лечащего врача;
-требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о
наличии аллергии и о перенесенных заболеваниях;
-в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Исполнитель вправе назначить другого врача для
проведения лечения;
- отказать в приеме Заказчику в случае состояния алкогольного или наркотического опьянения.
3. Права и обязанности Заказчика:3.1.Заказчик обязуется: - являться на лечение в установленное время,
согласованное с врачом. Предупредить врача о невозможности явки на прием не менее чем за 6 часов;
- выполнять все указания врача и лечащего врача и медицинского персонала Исполнителя;
-соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские приёмы.
-являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев по приглашению администратора
клиники.
3.2. Заказчик имеет право:-получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных
услуг, прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем. Стоимость услуг,сроки и
порядок их оплаты оговариваются в приложении № 1, которое является неотъемлимой частью данного
договора.
4. Гарантии и ответственность:
4.1.Исполнитель предоставляет гарантию Заказчику на произведенные услуги согласно
перечню гарантийных обязательств:
Гарантия на все ортопедические конструкции- от 1 до 3 лет (по усмотрению врача), на
съёмные акриловые протезы-1 год. ВНИМАНИЕ! Гарантия распространяется только на
целостность ортопедических конструкций и ортопедические работы.
4.2. Если врач ортопед не рекомендует использовать зубы для опоры под ортопедические
протезы в связи с: а)некачественным лечением, проведённым в др.медицинских учреждениях
и неподдающиеся
перелечиванию; б) со сложным периодонтальным прогнозом; в)
рекомендовано удаление зуба,но Заказчик настаивает на нежелательном с точки зрения врача
методе протезирования, то он даёт письменное согласие на то, что Исполнитель не несёт
ответственность за качество выполненных услуг и гарантийные обязательства перед
Заказчиком.
5. Заключительные положения:
5.1. В случае возникновения разногласий между исполнителем и Заказчиком по вопросу качества
оказанных услуг спор между сторонами рассматривается директором (главным врачом)
исполнителя. В случае неустранения разногласий рекомендуем обратиться к экспертам
саморегулирующей организации «Медицина для всех». Споры решаются согласно закону
Гражданского Кодекса Российской Федерации.
5.2. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в амбулаторной
карте Заказчика, являющейся неотъемлимой частью настоящего договора.
5.3. Настоящий договор является типовым, составлен в 2-х экземплярах и находится у сторон.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ООО «Дента-Сервис», 445017, РФ,
Самарская обл., г.Тольятти, ул.Мира,82,тел. 402828
ИНН/КПП 6323067162/632401001,
р/сч 40702810600000000483 в
ОАО АВТОВАЗБАНК г.Тольятти.
БИК 043678700,ОГРН 10263019845
Лицензия-ЛО-63-01-001589, выдана
06.06.2012 г. МЗСР Самарской области
г.Самара,ул.Ленинская,73 т. 8(846)3329444
Директор______________ Буряк О.А.
ЗАКАЗЧИК:
Ф.И.О. пациента____________________
адрес______________________________
___________________________________
паспортные данные__________________
___________________________________
___________________________________
________________
Добровольное информированное согласие пациента на ортопедическое лечение.
Я, ________________________________________________________(ФИО полностью), действуя в интересах
__________________________________________________________, подтверждаю следующее:
Я соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для
получения максимально полной картины состояния полости рта (о дозе облучения меня информировали, данные о
рентгенологическом исследовании и дозовой нагрузке внесены в мою медицинскую амбулаторную карту, выписку из которой
я могу получить у администратора),диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача
согласовать этот план со мной. С прейскурантом на стоматологические услуги ООО «Дента-Сервис» ознакомлен.
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения
о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости
лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках. На все мои вопросы получены исчерпывающие ответы.
Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного
первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных
исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.
Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.
Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о
характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я
понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению
эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления, и я не
буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной
плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или
при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные
препараты.Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время,
мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при
незавершённом лечении.В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологии ООО «Дента-Сервис».
Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и
индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения:
при ортопедическом приёме и после него:
- отёки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости дёсен;
- появление натёртостей при съёмном протезировании;
- рвотный рефлекс;
- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалять зубы;
- аллергическая реакция на материалы съёмных протезов;
- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения;
- плохая фиксация пластинчатых съёмных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней;
- переломы и сколы различных видов съёмных протезов;
- возможная необходимость перебазировки съёмного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня после удаления зубов;
- асфиксия во время сна в случае не снятия полных съёмных пластинчатых протезов перед сном;
- травматизация слизистой оболочки рта;
- плохая фиксация и стабилизация протезов;
- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;
- расцементировка при постоянной или временной фиксации;
- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимости работ при несостоятельности опорных зубов или
при изменении пожеланий пациента;
- появление запаха изо рта и образование налёта на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах из-за несоблюдения
пациентом гигиены полости рта;
- изменение сроков протезирования.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные,
аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою
ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и
понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных
условиях.
Пациент _____________________(______________________) « ____» __________ 20___г.
Врач ________________________(______________________)
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ № ________
«
» _________________ 20___Г.
ООО «Дента-Сервис», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Буряк Ольги Александровны,
дейсвующей на основании Устава, с одной стороны, и ___________________________, именуемый в дальнейшем Заказчик, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора: Исполнитель обязуется предоставить Заказчику за плату медицинские услуги согласно
лицензии. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом лечения, составляемым
лечащим врачом (________________________________________________________________) , который фиксируется в
медицинской карте Заказчика и согласуется с Заказчиком.
2. Права и обязанности Исполнителя:
2.1. Исполнитель обязуется: - обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями и при
помощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ;
- ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения, сроки и порядок оплаты.
- вести медицинскую карту Заказчика и другую документацию при оказании услуг;
-поставить в известность Заказчика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема
оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении;
2.2. Исполнитель вправе: - самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для
лечения Заказчика в рамках плана лечения, а также назначать лечащего врача;
-требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о наличии
аллергии и о перенесенных заболеваниях;
-в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения
лечения;
- отказать в приеме Заказчику в случае состояния алкогольного или наркотического опьянения.
3. Права и обязанности Заказчика:3.1.Заказчик обязуется: - являться на лечение в установленное время,
согласованное с врачом. Предупредить врача о невозможности явки на прием не менее чем за 6 часов;
- выполнять все указания врача и лечащего врача и медицинского персонала Исполнителя;
-соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки;
-являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев;
3.2. Заказчик имеет право:-получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг,
прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем. Стоимость услуг,сроки и порядок их оплаты
оговариваются в приложении № 1, которое является неотъемлимой часть данного договора.
4. Гарантии и ответственность:
4.1.Исполнитель предоставляет гарантию Заказчику на произведенные услуги согласно перечню гарантийных
обязательств: Гарантия на все ортопедические конструкции- от 1 до 3 лет (по усмотрению врача), на съёмные
акриловые протезы-1 год. Гарантия распространяется только на целостность ортопедических конструкций и
ортопедические работы.
На лечение кариеса-1 год (в случае перехода «пограничного» глубокого кариеса в осложненную форму-пульпит
или периодонтит в течении гарантийного срока пациент оплачивает разницу в лечении глубокого кариеса и
осложненной формы. Пациент предупреждается об этом врачом и
ставит подпись в медицинской
карте),вторичного кариеса- 6 месяцев, пульпита-6 месяцев, периодонтита- по усмотрению врача. В течении 2-х
лет осуществляем шлифовку и полировку поставленных нами пломб БЕСПЛАТНО! В течении 2-х лет при
выпадении поставленных нами пломб проводим лечение за 50% стоимости. Для всех наших пациентов
профилактический осмотр проводится БЕСПЛАТНО!
4.2. Исполнитель не несет ответственности и гарантийных обязательств перед заказчиком в случаях:
1) отказа Заказчика от окончания лечения, при несоблюдении рекомендаций врача, гигиены полости рта, а
также при неявке на очередной профилактический осмотр; 2) возникновения аллергии и непереносимости
препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению, не отмечавшихся ранее; 3)переделок
и исправления работ в другом мед.учреждении.
4) если до обращения к Исполнителю корневые каналы зуба подвергались обработке резорцин-фармалиновым
или др. методом (при перелечивание таких каналов зуба всегда происходит обострение хронического процесса)
Исполнитель не дает гарантию на сохранность такого зуба вплоть до его удаления. Врач предупреждает об этом
пациента и делает соответствующую запись в медицинской карте.
5) просьбы Заказчика о лечении зубов со сложным периодонтальным прогнозом; 5) если зубы, ранее леченные
в др. медицинских учреждениях имеют признаки некачественного прохождения и пломбирования каналов, то
они могут быть по желанию пациента подвергнуты повторному «условному» лечению в нашей клинике, о чем
делается соответствующая запись врачом в медицинской карте, а Заказчик дает письменное согласие на его
проведение. В случае не достижения положительного результата такой зуб подвергается удалению, стоимость
«условного» лечения зубов возврату не подлежит.
5. Заключительные положения:
5.1. В случае возникновения разногласий между исполнителем и Заказчиком по вопросу качества оказанных
услуг спор между сторонами рассматривается директором (главным врачом) исполнителя. В случае
неустранения разногласий рекомендуем обратиться к экспертам саморегулирующей организации «Медицина
для всех». Споры решаются согласно закону Гражданского Кодекса Российской Федерации.
5.2. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в амбулаторной карте Заказчика,
являющейся неотъемлимой частью настоящего договора.
5.3. Настоящий договор является типовым, составлен в 2-х экземплярах и находится у сторон.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ООО «Дента-Сервис», 445017, РФ,
Самарская обл., г.Тольятти, ул.Мира,82,тел. 402828
ИНН/КПП 6323067162/632401001,
р/сч 40702810600000000483 в
ОАО АВТОВАЗБАНК г.Тольятти.
БИК 043678700,ОГРН 10263019845
Лицензия-ЛО-63-01-001589, выдана
06.06.2012 г. МЗСР Самарской области
г.Самара,ул.Ленинская,73 т. 8(846)3329444
Директор______________ Буряк О.А.
ЗАКАЗЧИК:
Ф.И.О. пациента____________________
адрес______________________________
___________________________________
паспортные данные__________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Добровольное информированное согласие пациента на хирургическое лечение.
Я, ________________________________________________________(ФИО полностью), действуя в интересах
__________________________________________________________, подтверждаю следующее:
Я соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для
получения максимально полной картины состояния полости рта (о дозе облучения меня информировали, данные о
рентгенологическом исследовании и дозовой нагрузке внесены в мою медицинскую амбулаторную карту, выписку из которой
я могу получить у администратора),диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача
согласовать этот план со мной. С прейскурантом ознакомлен.
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения
о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости
лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках. На все мои вопросы получены исчерпывающие ответы.
Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного
первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных
исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.Все изменен. будут разъяснены заранее
Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о
характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я
понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению
эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления, и я не
буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной
плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или
при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные
препараты.Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время,
мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при
незавершённом лечении.В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологии ООО «Дента-Сервис».
Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и
индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения:
в ходе хирургического вмешательства и после него:
- гематома после инъекции анестетика и боли в месте инъекции до 3-х недель.
- луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита, связанное с особенностями развития воспалительного процесса,
инд. защитными функциями или особенностями организма, либо с выполаскиванием из лунки кровяного сгустка;
- кровотечение из лунки или разреза;
- парестезия в области языка, нижней губы;
- сообщение полости рта с гайморовой пазухой;
- попадание корня зуба в гайморову пазуху;
- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка при хирургическом вмешательстве в период обострения;
- контрактура жевательных мышц после удаления зуба, боли при глотании;
- Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после
введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания
действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные,
аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою
ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.
Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их
профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия,
которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния
- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой
проходимостью, или при наличии коллатеральных каналов;
- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости
и каналы при эндодонтическом лечении зубов;
- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;
- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих
красящие вещества (кофе, свёкла, вишня,…);
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл ипонятно назначение данного
документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.
Пациент _____________________(______________________) « ____» __________ 20___г. «_____» ________________20___г.
Врач ________________________(______________________) «_____» __________20___г. «_____» ________________20_