ДМК.Кровотечения в I половине беременности.Внематочная

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Кровотечения в I половине беременности.
Внематочная беременность.
(текст лекций)
Для студентов 5 курса лечебного и
медико-педагогического факультетов
Ташкент-2013
Дисфункциональные маточные кровотечения.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ занимают важное место
среди гинекологических заболеваний, представляя актуальную проблему в
гинекологии. Они угрожают жизни женщины в течение многих лет ее жизни
-от пубертатного периода до менопаузы. Этиопатогенез и клиническая
картина этих нарушений разнообразны, и диагностика не всегда бывает
легкой, что может повлечь за собой ошибки в лечении.
У женщины дисфункциональные маточные кровотечения создают комплекс
болезненного состояния и, в известной степени, нарушают ее трудоспособность; нарушенная физиология менструального цикла, ухудшение состояния половой гигиены и общего самочувствия очень угнетают женщину.
Известно, что состояние репродуктивной функции женщины во многом
определяется здоровьем девочки и девушки. Расстройства менструального
цикла в пубертатном периоде приводят к тому, что 26% женщин страдают
ими в дальнейшем; бесплодие отмечается у 30%, невынашивание
беременности - у 35%, предрак и рак эндометрия - у 2,4% женщин.
Следовательно, эта группа больных подлежит динамическому наблюдению,
своевременному обследованию и лечению. Правильное отношение к ДМК
заключается в быстрой его остановке, предотвращении повторного
появления и восстановления нормального овуляторного менструального
цикла.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотечения,
обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники.
Подобные
кровотечения
не
связаны
с
органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма.
Морфологическим
субстратом
их
является
измененный
(гиперплазированный) эндометрий.
Различают овуляторные и ановуляторные ДМК.
ОВУЛЯТОРНЫЕ (ДВУХФАЗНЫЕ) ДМК в основе патогенеза имеют изменение
продолжительности цикла и количества теряемой крови при сохраненной
овуляторной способности фолликула.
I. Нарушение частоты менструации:
1) частые менструации (пройоменорея) - продолжительность менструального цикла менее 21 дня.
При этом может наблюдаться: а) сокращенная 1-ая фаза цикла и нормальная
2-ая фаза - фолликул созревает быстрее и овуляция наступает на 8-10 день
цикла; б) сокращенная 2-ая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие; в)
однофазный сокращенный цикл с кратковременной персистенцией
фолликула без секреторных изменений в эндометрии.
2) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального
цикла более 35 дней.
Возможные варианты нарушений: а) удлинение 1-ой фазы и нормальная 2-ая
фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция происходит на 17-30
день цикла; б) удлинение 1-ой и сокращение 2-ой фазы с поздней овуляцией,
лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием; в) нормальная 1-ая и
удлиненная 2-ая фаза, что встречается очень редко.
Для постановки диагноза перечисленных нарушений проводятся тесты
функциональной диагностики, исследуется уровень половых гормонов в
сыворотке крови.
Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию
патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические,
алимен-тарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по
показаниям (бесплодие).
II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
1) скудная менструация (гипоменорея) наблюдается при гипоплазии матки
и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, после
оперативных вмешательств.
2) обильная менструация (гиперменорея) отмечается при воспалительных
процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстогении.
Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - проводится
противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормонотерапия, возможно использование хирургических методов.
III. Нарушение продолжительности менструации:
1) продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олигоменорея).
2) более 7 дней (полименорея).
Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.
IV. Межменструальные ДМК:
1) овуляторные - наблюдаются в середине менструального цикла в дни,
соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня. В основе лежит падение
уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение
чувствительности к ним рецепторов эндометрия.
Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики,
кольпо- и гистероскопии.
Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и
заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или
эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.
2) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и
сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.
Диагностика базируется на проведении тестов функциональной активности
яичников, исследовании уровня гормонов в сыворотке крови.
Лечение проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения,
бесплодие) и зависит от выявленной патологии. Назначают препараты типа
ОК по конрацептивной схеме или с 16-го по 25-ый день цикла, гестагены
(норко-лут, примолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг с 16-го по 25-ый
день цикла или циклические гормональные препараты (цикло-прогинова по
схеме) в течение 4-6 месяцев.
3) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания менструации.
Лечение: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 16-го по 25-й день цикла
или по контрацептивной схеме.
АНОВУЛЯТОРНЫЕ ДМК
Ановуляция - менструация без овуляции и образования желтого тела.
Причина овуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое может происходить по типу его атрезии или персистенции.
При атрезии фолликулы не достигают стадии зрелости, яйцеклетка погибает,
нарушается процесс образования стероидных яичниковых гормонов -уровень
эстрогенов низкий и монотонный, прогестерон образуется в очень незначительных количествах.
При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не
происходит. Фолликул продолжает расти, превращается в кистовидное тело,
желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала, уровень
же эстрогенов очень высок.
В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состояние с
гиперэстрогенией при персистенции или гипоэстрогенией при атрезии
фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии
эндометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение
разрастающегося эндометрия, его сдавление приводят к развитию
дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим
беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные
кровотечения протекают длительно.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клиники, тестов функциональной диагностики и дополнительных методов диагностики,
выявляющих гиперплазию эндометрия (УЗИ, аспирационная биопсия
эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости
матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).
Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы. В период полового созревания,
когда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс
гипоталами-ческих гормонов, возникают ювенильные кровотечения. В
период пременопау-зы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие
возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают
пременопаузальные,
или
климактерические,
кровотечения.
В
репродуктивном периоде также могут развиться подобные расстройства в
результате воздействия неблагоприятных факторов на гипофизарную зону
гипоталамуса.
Клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с интервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более 10 дней, различной
степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЮК) - это дисфункциональные маточные
кровотечения периода полового созревания, обусловленные нарушением
регуляции менструальной функции. Среди девочек школьного возраста это
самое распространенное гинекологическое заболевание (10-15% в возрастной
группе 12-18 лет).
Этиологические факторы ЮК условно подразделяют на предрасполагающие и разрешающие.
Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенический,
интерсексуальный,
инфантильный
тип
телосложения);
повышенная аллергизация; неблагоприятные климато-географические и
материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и
интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые
инфекционные заболевания в детском возрасте.
Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка,
сотрясение головного мозга, простудные заболевания, сочетание нескольких
факторов одновременно.
Нарушению менструальной функции у женщин способствуют недостаток
или избыток массы тела более чем на 15% (развивается гипофункция
передней
доли гипофиза и яичников); хронический тонзиллит, тонзиллэктомия в год
наступления менархе; гиперплазия щитовидной железы; хронические
заболевания гепатобилиарной системы; ревматизм (снижается синтез
гормона желтого тела).
Примерно у 1/3 больных непосредственную причину кровотечения выявить не
удается.
По патогенезу ЮК, как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов.
Клиническая картина ЮК. Наблюдаются чаще всего в первые 2 года после
менархе (первой менструации), но иногда уже с менархе. Возникают после
задержки менструации на различный срок, продолжаются до 7 дней и более,
различны по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводят к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным
нарушениям
свертывающей
системы
крови
(тромбоцитопении,
замемедлению свертывания, снижению протромбинового индекса,
замедлению ретракции кровяного сгустка).
Для конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в
виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и
неполноценного развития желтого тела.
Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно с педиатром,
гематологом, эндокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводят
общее обследование, специальное гинекологическое, УЗИ, рентгенографию
черепа, эндоскопическое исследование: изучают коагулограмму, биохимические показатели крови. По тестам функциональной диагностики отмечаются:
монофазная базальная температура, низкие показатели КИ (5-40%), невыраженные симптомы «зрачка» и «папоротника».
Обязательно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями
крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, нарушениями
функции печени, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, диэн-
цефальной патологией, гормонопродуцирутощими опухолями яичников,
саркомой матки, патологией шейки матки, беременностью, инородными
телами и опухолями влагалища.
Лечение ЮК. Не требуют лечения случаи однократного кровотечения с
самостоятельной нормализацией, кратковременные нарушения без обильной
кровопотери. Иногда удаление очага хронической инфекции или его
достаточная санация, адекватное насыщение организма витаминами,
ограничение инсоляции нормализуют менструальный цикл.
При проведении лечения требуется выполнение двух задач - гемостаза и
профилактики рецидивов. Выбор метода гемостаза зависит от состояния
больной и степени кровопотери.
Удовлетворительное состояние больной, компенсированная небольшая
кровопотеря являются показаниями для назначения утеротонических средств
(окситоцин,
питуитрин,
синтоцинон),
кровоостанавливающих
и
укрепляющих сосудистую стенку средств (препараты кальция, викасол,
дицинон, эпсилонаминокапроновая кислота); витаминов (группы В, С, Р, Е, фолиевой
кислоты); антианемических препаратов (ферроплекс, конферон, тардиферон).
Комплексное действие оказывает фитотерапия в виде настоев, отваров,
экстрактов крапивы, пастушьей сумки, калины, кровохлебки, спорыша,
логохи-луса. Возможно проведение инсулинотерапии подкожно по 4-5 (до 8)
ЕД 1 раз в день в течение 20-30 дней (инсулин оказывает влияние на
метаболизм гормонов яичников).
Состояние больной средней тяжести с нерезко выраженными симптомами
анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина в крови 80 г/л и выше, гематокрит не ниже 25 л/л), а также отсутствие эффекта от симптоматической
терапии являются показаниями к проведению гормонального гемостаза, для
которого применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с
содержанием эстрогенов не менее 30 мкг (наиболее эффективны препараты,
содержащие 50 мкг эстрогенов). Препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон)
назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела)
до достижения гемостаза, который обычно наступает через 24 часа. Затем
дозу снижают на 1 таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, и в этой дозе
продолжают лечение в течение 18 дней.
Для гормонального гемостаза можно использовать эстрогены (синестрол
0,1% по 1 мл через 2-4 ч внутримышечно, фолликулин по 10-20 тыс. ЕД через
2-4 ч, микрофоллин по 0,05 мг внутрь через 4-6 ч до остановки кровотечения,
которое обычно прекращается в течение суток. Эстрогены продолжают
принимать еще 8-10 дней, постепеннно снижая дозу, затем сразу назначают
гестагены (норколут 5 мг внутрь в течение 10 дней, прогестерон 1% по 1 мл
внутримышечно в течение 5-6 дней, раствор 17-оксипрогестерона-капроната
12,5% по 1 мл 2 раза через 2-3 дня).
Прогестероновый гемостаз применяется редко из-за того, что кровотечение
останавливается только через 3-4 дня и возобновляется по типу менструации
после окончания приема препарата.
По ходу консервативного гемостаза применяют антианемическую терапию.
При тяжелом состоянии больной, обусловленном массивной кровопоте-рей,
при продолжающемся кровотечении, а также при рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся лечению, показан хирургический гемостаз с
лечебной и диагностической целью (для исключения органической
патологии). Обязательно устранение анемии и восстановление гемодинамики
- гемотрансфу-зия, преливание кровозаменителей, прием железосодержащих
и гемостимули-рующих препаратов.
Противорецидивное лечение включает психотерапию, правильный режим
труда и отдыха, рациональное питание, лечение инфекций и интоксикаций.
Его цель - формирование овуляторных менструальных циклов. Применение
гормонов в период становления менструальной функции должно быть
максимально
ограничено,
поэтому
широко
используются
немедикаментозные методы лечения ЮК.
Противорецидивный эффект негормональной терапии высок. С целью регуляции менструального цикла применяют витамины В1 и В6 (внутрь или
внутримышечно) в 1-ой фазе менструального цикла; витамин С во 2-ой фазе,
Е - в течение всего цикла. Курс лечения 2-3 месяца.
Немедикаментозные (физиотерапевтическое) лечение при ЮК применяют и
для гемостаза, и в комплексе противорецидивной терапии. Используются,
гальванизация молочных желез, вибрационный массаж сосков, грязевой
«бюстгальтер»,
электрофорез
хлористого
кальция
эндоназально,
рефлексотерапия в виде электростимуляции или электропунктуры
рецепторов шейки матки, лазерная терапия гелий-неоновым лазером путем
воздействия на биологически активные точки кожи.
С целью гормональной коррекции менструального цикла у девочек используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа моно- и
трехфазных ОК, назначая их в течение трех менструальных циклов по I
таблетке с 5-го по 25-ый день цикла, в течение 3-х последующих - с 16-го по
25-ый. Возможно применение чистых гестагенов (норколут, примолут-нор,
оргамет-рил) по 5 мг внутрь с 16-го по 25-ый день цикла в течение 4-6
месяцев.
В качестве корригирующей используется циклическая гормонотерапия. В
течение первых 12 дней назначаются эстрогены в суточной дозе до 10 тыс.
ЕД, затем в течение 3-4 дней - сочетанное применение эстрогенов и
гестагенов в половинной дозе и в последующие 10 дней - только гестагены.
Для циклической гормонотерапии применяется цикло-прогинова с 5-го по
25-ый день цикла. Курс лечения - 3-6 месяцев.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями можно натачать стимуляторы овуляции (кломифен, клостилбегит) по 25-50 мг с 5-го
по 9-ый день цикла или гонадотропины (хорионический гонадотропин,
профази) в течение 3-х месяцев.
Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев. Повторные курсы гормонотерапии проводятся в случае необходимости не ранее, чем через 6 месяцев
Дисфункциональные МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА
сосганляют до 35% всех гинекологических заболеваний в возрастной группе
18-45 лет.
К нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе
приводят аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные
заболевания, инфекции, интоксикации, стрессы.
Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции
фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла.
При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного периода
возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений
эндометрия вплоть до аденокарциномы.
Дифференциальную диагностику ДМК в этой возрастной группе проводят
с неполным абортом, плацентарным полипом, миомой матки, полипами
эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой
эндометрия, травмой эндометрия, внутриматочными контрацептивами.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, общего и специального
осмотра, результатов гистологического исследования соскоба эндометрия,
гис-тероскопии, УЗИ.
Лечение больных с ДМК репродуктивного периода следует начинать с
раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала
шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Операция
носит лечебно-диагностический характер.
Противорецидивное лечение определяется возрастом больных и гистологической структурой эндометрия.
У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные
препараты с низким содержанием эстрогенов (30 мкг и менее) в течение 3-6
месяцев в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 16-го по 25ый день цикла, 12,5% раствора 17-ОПК по 250 мг или депо-провера 200 мг
внутримышечно на 14-й и 21-ый день цикла в течение 3-6 месяцев. На
втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится
терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью
кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3-х
месяцев.
При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидивирующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты
назначаются в непрерывном режиме не менее 6 месяцев - 12,5% р-р 17-ОПК
по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200-400 мг I раз в неделю, даназол
600 мг ежедневно, гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА ПРЕМЕНОПАУЗЫ
(КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ ДМК) - наиболее частая гинекологическая патология у
женщин 45-55 лет.
Причина их возникновения - старение гипоталамических структур, при
котором нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы
созревания фолликулов и их гормональная функция. Происходят нарушения
по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом
возрасте значительно чаще приводит к развитию атипической гиперплазии,
аденоматоза, железистых полипов эндометрия, и, соответственно,
повышается риск развития злокачественных заболеваний эндометрия. ДМК
пременопаузального периода протекают тяжелее, чем в других возрастных
группах, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменноэндокринных
нарушений
(гипертоническая
болезнь,
ожирение,
гипергликемия).
Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена, т.к. существует ряд
органических причин маточных кровотечений в этом возрасте. Для
уточнения характера патологии используются анамнестические и
клинические данные, УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование
соскоба эндометрия.
Лечение. Гемостаз осуществляется только хирургическим путем. Дальнейшая тактика определяется возрастом больной и сопутствующими
гинекологическими
и
экстрагенитальными
заболеваниями.
Противорецидивное лечение у женщин до 48-50 лет, направленное на
профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохранением
ритмичной менмструальноподобной реакции, у женщин более старшего
возраста показано подавление менструальной функции.
Женщинам 45-48 лет предпочтительнее назначать гестагены, оказывающие
местное и центральное воздействие, по контрацептивной (с 5-го по 25-ый
день цикла) или по укороченной (с 16-го по 25-ый день) схемам. Следует
отдать предпочтение синтетическим гестагенам, которые дают более
выраженный эффект по сравнению с прогестероном. Женщинам старше 48
лет гестагены назначают в непрерывном режиме для формирования
атрофических процессов в эндометрии. Курс лечения 6 месяцев. Гестагены
противопоказаны при тромбо-эмболических заболеваниях в анамнезе,
варикозном расширении вен, хронических, часто обостряющихся
холециститах и гепатитах.
Кроме гестагенов в этом возрасте эффективны даназол (400-600 мг ежедневно), гестринон (2,5 мг 2-3 раза в неделю) в непрерывном режиме в
течение 6 месяцев. Не исключается использование андрогенов (омнадрен,
сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц или тестенат по 100 мг 2 раза в месяц в
течение 3-4 месяцев). Эти препараты вызывают склеротические изменения
эндометрия, в небольших миоматозных узлах, тормозят секрецию
гонадотропинов. Применение их ограничено побочными эффектами вирилизацией и артериальной гипер-тензией.
Показания к оперативному лечению:
• сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической
гиперплазией эндометрия;
• сочетание ДМК с узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз);
• подслизистая миома матки;
• опухоли яичников;
• аденокарцинома эндометрия.
При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяются резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом.
Аменорея наступает через 2-3 месяца.
Профилактикой ДМК пременопаузального периода можно считать использование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте.
Внематочная беременность.
В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала
актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в
последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих
этим видом патологии беременности.
Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно
растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых
органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных
трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества
женщин, использующих ВМС.
С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к
возможности
диагностирования
ненарушенной
и
даже
регрессирующей
внематочной беременности.
К сожалению, число внематочных беременностей увеличивается ещё и за
счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их
осложнений.
Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет
неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём
экстракорпорального оплодотворения.
Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают
беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки.
Классификация.
Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую
классификацию внематочной беременности.
а. Абдоминальная (брюшная) беременность
б. Трубная беременность
(1) Беременность в маточной трубе
(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности
(3) Трубный аборт.
в. Яичниковая беременность
г. Другие формы внематочной беременности
1 Шеечная
2 Комбинированная
3 В роге матки
4 Внутрисвязочная
5 В брыжейке матки
6 Неуточнённая.
В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность
разделяют на
1. Ампулярную.
2. Истмическую.
3. Интерстициальную.
Яичниковую подразделяют на:
1.Развивающуюся на поверхности яичника.
2.Развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшная беременность подразделяется на
1.Первичную
(имплантация
в
брюшной
полости
происходит
первоначально).
2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие
изгнания плодного яйца из трубы).
Этиология внематочной беременности.
А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка
(30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность
возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к
фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы
из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого
эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают
продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в
трубе.
2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно
поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности
во второй трубе составляет 10-15%.
Б. Сужение маточной трубы
1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и
карманы).
2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
3. Фибромиомы матки в области трубного угла.
4. Эндометриоз труб.
5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или
после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
6. Хирургические
вмешательства
на
маточных
трубах.
Частота
эктопической беременности выше после пластических операций на
маточных трубах по поводу воспалительных
заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое
тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации
эктопической беременности.
1.
При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную
трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает
настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя
миграция) и попасть в противоположную трубу.
Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.
Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной
специфической
слизистой,
которая
свойственна
для
обычного
места
имплантации - полости матки.
Прогрессирующая
внематочная
беременность
растягивает
плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том
числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью
в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее
выраженным кровотечением.
Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет
место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои
трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному
кровотечению.
Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном
отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя
длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12
недель.
При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация
плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона
возможен в сторону просвета
трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание
отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный
аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет
трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете
ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может
образовывать перитубарную гематому.
При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная
гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.
В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а
имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности,
которая
редко
существует
длительное
время
и
приводит
к
разрыву
плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
ПРИЗНАКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в
паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы:
холодный пот, потеря сознания.
1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс,
бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации
болезнен
со
стороны
разрыва,
симптом
Щёткина-Блюмберга
слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в
брюшной полости.
2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая;
более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области
придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен
при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди
возникает резкая боль. . Клиника трубного аборта. При прерывании
беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в
низу
живота,
появляются
кровянистые
выделения.
Часто
бывают
кратковременные обморочные состояния.
1.
Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена.
Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков,
болезненное
при
пальпации,
малоподвижное.
Болезненность
при
смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища
выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки
происходит выделение децидуальной оболочки,
2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки
или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной
ткани без элементов хориона.
ДИАГНОСТИКА
Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность
возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в
нижних отделах живота.
В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза.
Дифференциальная диагностика. Диагностика эктопической беременности
достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями
в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить
следующие состояния.
1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются
односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой,
положителен симптом Щёткина-Блюмберга.
Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на
воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2.
Прерывание
маточной
беременности.
При
прерывании
маточной
беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром,
тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном
исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации,
цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости
матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, яркокрасного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета
кофейной
гущи
вследствие
смешивания
крови
с
десквамированной
некротизированной децидуальной оболочкой.
3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности
4. (апоплексия яичника).
5.
Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и
шока,типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного
кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент
овуляции (В отечественной практике апоплексия яичника — кровоизлияние
в момент овуляции).
Методы диагностики эктопической беременности
1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови рсубъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности,
в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев.
а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать
нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся)
беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови
удваивается каждые 2 дня.
б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность
выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно
предположить эктопическую беременность.
в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%)
случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в
случаях
прерывания
эктопической
беременности
на
основании
кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.
2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность,
если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после
последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ
5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не
имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто
представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.
3.
Трансвагинальное
УЗИ.
При
УЗИ,
проводимом
при
помощи
трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше,
чем при трансабдоминальной эхографии.
а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 15002000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности,
б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую
беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при
трансабдоминальном УЗИ.
4.
Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят
для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую
боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком
или шоком.
а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечноматочное углубление.
б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо
получить жидкость.
в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости
желтоватого цвета.
При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь.
Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации
сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
5. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и
яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением
лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при
недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для
лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит,
рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы
и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
6.
Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании
полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при
подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без
ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую
беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен
Ариас-Стелла
—
атипичные
вакуолизацией
протоплазмы,
клетки
в
эндометрии
гиперхромазией,
с
набуханием,
гипертрофией
ядер
с
фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при
беременности. Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым
только для женщин, которые не заинтересованы в сохранении беременности
или при подозрении на неполный аборт.
7.
Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить
данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их
функциональной активности.
Лечение эктопической беременности.
В современной практике до сих пор применяются оперативные и
консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода
имеют свои преимущества и недостатки. Оперативное лечение внематочной
беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе
(Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении
синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения
трубной беременности.
В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной
беременности.
Он включает:
1. Операцию.
2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
3. Ведение послеоперационного периода.
4. Реабилитацию репродуктивной функции.
Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.
Все
описанные
ниже
операции
могут
быть
выполнены
как
лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам
лапароскопических методик относятся:
Сокращение продолжительности операции.
Сокращение продолжительности послеоперационного периода.
Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной
стенки.
Лучший косметический эффект.
1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых
придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот
вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление
нормального яичника считается неоправданным.
Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для
экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное
восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).
2.
Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом
лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для
лечения
прервавшейся
трубной
беременности
при
присоединении
массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff).
Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.
После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян
Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся
беременности (W.W.Beck).
Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.
Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности
увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества
внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов
диагностики.
При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности
возможно
применение
более
щадящих
методов
лечения,
нежели
при
прервавшейся трубной беременности.
1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью
(при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное
яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не
применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного
возникновения трубной беременности
2. Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После
удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают.
В случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку
трубы ограничивались её выскабливанием.
3.
Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы,
несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов
трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза
можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
Операции при брюшной беременности.
Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации
плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и
последующему гемостазу.
Ведение послеоперационного периода.
При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание.
Абсолютно
необходимым
считают
превентивное
применение
антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание.
Консервативные методы лечения эктопической беременности.
При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого
срока успешно применяется метотрексат.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует
метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых
относится и трофобласт.
Осложнением применения метотрексата является острое массивное
кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после
отмены препарата.
Реабилитация репродуктивной функции.
Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости
трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у
женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая
труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в
послеоперационном
периоде.
При
естественным путём возможно ЭКО.
невозможности
зачатия
ребёнка