СЛУЧАЙ ГРУППОВОГО ОТРАВЛЕНИЯ БЛЕДНОЙ ПОГАНКОЙ

СЛУЧАЙ ГРУППОВОГО ОТРАВЛЕНИЯ БЛЕДНОЙ ПОГАНКОЙ.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ОПЫТА.
Шень Н.П.1,2, Чайковская И.Л.2, Скрипников Б.В.2
ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет,
кафедра анестезиологии и реаниматологии1, ГБУЗ ТО «Областная
клиническая больница №1», отделение токсикологии2, г. Тюмень.
Резюме.
В статье описан случай группового отравления бледной поганкой у 9
мужчин.
Положительный
опыт
интенсивной
терапии
пациентов
с
отравлением бледной поганкой показал, что комплексная интенсивная
терапия с включением ацетилцистеина, ГБО и плазмафереза, является
эффективной, однако необходимы дальнейшие исследования вклада каждой
из методик в положительный прогноз.
Ключевые слова: отравление бледной поганкой, гипербарическая
оксигенация, ацетилцистеин, плазмаферез.
CASE STUDY: GROUP POISONING AMANITA PHALLOIDES.
ANALYSIS OF THE CLINICAL EXPERIENCE.
Shen N.P.1, Chaykovskaya, I.L.2, Skripnikov B.V.2
Tyumen State Medical Academy, Department of Anesthesiology and
intensive care medicine1,
Regional Clinical Hospital №1, toxicology branch2, Tyumen.
Summary.
This article devoted to the description of cases group poisoning the 9 men of
amanita phalloides. The positive experience of intensive care of patients with
poisoning of amanita phalloides showed that the complex intensive therapy with
inclusion of acetylcysteine, hyperbaric oxygen therapy and plasmapheresis, is
effective, but further study of the contribution of each of the techniques in a
positive outlook.
Keywords: poisoning, amanita phalloides, hyperbaric oxygen therapy,
acetylcysteine, plasmapheresis.
Летальность при отравлении грибами достигает 12-16%, а при
отравлении наиболее ядовитыми из них, содержащими гепатотропные яды,
превышает 35% [1; 2]. Отравления бледной поганкой составляют до 80 %
всех отравлений и протекают наиболее тяжело. За последние годы
достигнуты значительные успехи в изучении токсикокинетики ядовитых
веществ, содержащихся в бледной поганке, но, к сожалению, не всегда
полученные
в
эксперименте
данные
могут
быть
полностью
экстраполированы на организм человека [2]. Большинство авторов отмечают
множественность
токсического
действия
яда
бледной
поганки
(аманитотоксинов) на организм человека. Изменения носят в основном
функциональный
характер,
но
приводят,
как
правило,
к
тяжелой
полиорганной патологии и летальности, нередко превосходящей 50%-ный
рубеж [3; 4].
Неудовлетворительные результаты лечения, низкая выживаемость
пациентов при отравлениях бледной поганкой заставляет специалистов
искать пути совершенствования диагностики, в частности, оценки критериев
риска
развития
неблагоприятного
исхода
и
интенсивной
терапии.
Установлено, что для оценки тяжести состояния больных с острым
отравлением грибами в условиях массовых поступлений, в качестве
прогностических
критериев
наиболее
информативны
следующие
биохимические показатели: в первые сутки – общий белок, гемоглобин, BE;
на вторые сутки - АсАт, АлАт, билирубин; на третьи сутки - АсАт,
билирубин, креатинин, BE; на четвертые сутки - общий белок, АсАт, АлАт,
билирубин, BE; на пятые сутки - АсАт, АлАт, билирубин. Таким образом,
исходя из степени тяжести, рекомендуется дифференцировать и подход к
интенсивной терапии [5]. Тем не менее, по нашему мнению, лишь
правильное понимание патогенеза отравления бледной поганкой способно
вывести клинициста на верный выбор варианта интенсивной терапии.
Для средней степени тяжести в схему лечения рекомендуется включать
гепато-протекторы,
антиоксиданты,
биопрепараты,
свежезамороженную
плазму, плазмозамещающие растворы, препараты, улучшающие реологию
крови, плазмаферез, физиогемотерапию. Для тяжелой степени тяжести также
дополнительно включают аминокислотные смеси с гепатопротективным
действием, кортекостероиды, ноотропные препараты, энтеральное питание,
гемодиафильтрацию [1; 3; 4; 5]. Между тем мы понимаем, что большое
количество лекарственных препаратов не допустимо в лечении отравлений
гепатотоксичными ядами, т.к. способно ухудшить и так измененный
метаболизм пострадавшего.
Сегодня доказано, что в результате тяжелых экзогенных интоксикаций
организм демонстрирует весьма универсальный ответ в виде оксидативного
стресса, приводящего к снижению тканевого содержания SH-групп.
Поставляя
тиоловые
группы,
препарат
ацетилцистеин
препятствует
окислительному повреждению тканей и оказывает антитоксическое действие,
тесно связанное с антиоксидантным эффектом препарата. В мировой
литературе
ацетилцистеин
рассматривается
как
одно
из
самых
распространенных и универсальных антитоксических средств. Тиоловые
группы ацетилцистеина позволяют обезвреживать альдегиды, фенолы,
акролеин (основной токсин пережаренного масла, токсин, содержащийся в
сигаретном дыме). Накопление глутатиона также позволяет обезвреживать
многочисленные токсины. Цитопротективное действие ацетилцистеина,
тесно
связанное
возможности
с
его
применения
антиоксидантными
препарата
при
свойствами,
разных
определяет
заболеваниях
и
патологических состояниях [6]. Существует целый ряд исследований,
подтверждающий высокую антитоксическую эффективность ацетилцистеина
при отравлении дихлорэтаном, бледной поганкой, кадмием, ртутью [7].
На фоне
базисной
терапии больным
также проводят
сеансы
гипербарической оксигенации, зарекомендовавшие себя как в качестве
самостоятельной
процедуры,
экстракорпоральной
так
детоксикации.
и
в
комплексе
Установлено,
что
с
методами
в
результате
проведения сеансов ГБО наблюдается увеличение токсемии, по-видимому, в
результате элиминации токсинов из тканей в кровяное русло и подключение
экстракорпорального очищения крови в таких случаях способствует
скорейшей элиминации токсинов из организма [2; 8; 9].
Таким образом, несмотря на весьма неудовлетворительные результаты
лечения при отравлении бледной поганкой
и
большое количество
предлагаемых средств стабилизации состояния, во многих исследованиях
прослеживается единый подход в тактике лечения, что и послужило поводом
для применения данной схемы интенсивной терапии в нашем исследовании.
Цель работы: изучение клинико-лабораторной картины отравления
бледной поганкой на фоне проведения комплексной интенсивной терапии с
применением ацетилцистеина, сеансов гипербарической оксигенации и
экстракорпоральной детоксикации.
Материал и методы исследования. Исследование проведено на
основании случая группового отравления бледной поганкой у 9 мужчин
афгано-среднеазиатской национальности в возрасте 31,4±2,5 лет (23 – 44
года), поступивших в 2011 году в отделение токсикологии ГБУЗ ТО «ОКБ
№1» г. Тюмени. В анамнезе у всех пациентов имелось употребление грибов
накануне вечером. Состояние при поступлении у всех пациентов было
расценено как тяжелое, у 4 – декомпенсированное, что потребовало
госпитализации
в
палату
реанимации,
5
пациентов
находились
в
компенсированном состоянии и были госпитализированы в отделение
токсикологии.
Пострадавшим проводилась регидратационная инфузионная терапия,
применялись гепатопротекторы (гептор) в дозе 800 мг/сут, вводился
ацетилцистеин в суточной дозе 3000 мг, преднизолон (180 мг/сут),
проводились сеансы ГБО, кратность которых зависела от тяжести состояния
(от 3 до 8 сеансов). ГБО проводили в одноместной барокамере БЛКС-303 МК
в режиме давления кислорода в 1,8 атм, длительность сеанса составляла 60
мин., у 4 больных ГБО дополнялась сеансами плазмафереза (выполнено по 3
сеанса) аппаратом «Гемонетик».
Исследования волемического, биохимического, гемодинамического
статуса проводились ежедневно. Выполнены также общие анализы крови,
мочи, ЭКГ. Исследование крови на алкоголь при поступлении показало
отрицательный результат. Все пациенты выжили.
Обсуждение полученных результатов.
Жалобы при поступлении в стационар были однотипны: все пациенты
жаловались на тошноту и рвоту, у 88% сопровождавшихся жидким стулом. У
77% отмечались сухость во рту и слабость, у 66% - боли в животе, 55%
отмечали головокружение. Общий осмотр не выявил существенных
изменений физикальных данных (ЧД 16,6±0,3 в 1 минуту, АДс 117,2±3,2,
АДд 71,6±2,04 мм рт.ст.), лишь умеренную тахикардию (ЧСС 88,5±1,09
ударов в мин.), но у всех пациентов присутствовала жажда и сухость
слизистых оболочек.
Лабораторный контроль выявил снижение ПТИ (60,2±3,5), подъем
АЧТВ
(52,3±6,8),
умеренную
гемоконцентрацию
(эритроциты
5,23±0,1х1012/л, гемоглобин 161,6±3,4 г/л), столь же умеренный подъем
уровня лейкоцитов (10,1±0,5х109/л). Сравнивая лиц, находящихся в
компенсированном и декомпенсированном состоянии в первые сутки
лечения мы не увидели достоверных отличий в биохимии и электролитном
составе
крови,
не
имелось
достоверных
отличий
и
по
уровню
гемоконцентрации. Единственным отличием был уровень тромбоцитов: в
группе
декомпенсированных
больных
он
был
достоверно
ниже
(258,7±24х109/л против 348,6±33х109/л, р<0,05), но не отклонялся при этом от
нормы.
В дальнейшем динамика биохимического статуса была отрицательной:
на фоне низкого ПТИ нарастал уровень аминотрансфераз, достигая
максимума к 3 суткам, несмотря на проводимую интенсивную терапию (табл.
1).
Таблица 1
Динамика печеночных проб и некоторых показателей коагулограммы у
пациентов от момента поступления до стабилизации состояния
Показатели
Этапы исследования
3 сутки
5 сутки
При
Стабилизация
поступлении
(9,5±0,8 сут.)
АСТ
47,7±6,4
1263,8±550* 162,2±52*,**
37,9±5,0
АЛТ
50,6±9,3
1887±725*
878±292*,** 174,8±37*,**
Билирубин
15,6±1,2
29,7±4,2*
22,2±1,7*,**
12,9±0,9
ПТИ
60,2±3,5
63,3±2,0
87,2±3,3*,**
82,5±4,0
АЧТВ
52,3±6,8
36,8±3,0*
28,1±0,9*,**
30,3±1,6
* - достоверность отличия от первого этапа исследования, р<0,05;
** - достоверность отличия от второго этапа исследования, р<0,05.
Таким образом, мы увидели достоверный рост всех показателей: АСТ,
АЛТ, билирубина, ПТИ и АЧТВ на третьи сутки и достоверное их снижение
к пятым. При этом уровень АЛТ не пришел к нормальным значениям даже
при стабилизации состояния, ПТИ нормализовался к 5 суткам, а АЧТВ уже к
третьим. Клиническая картина соответствовала по тяжести лабораторной.
Так, к третьим суткам у пациентов нарастала вялость, сонливость, адинамия,
отсутствовал
аппетит,
но
к
пятым
суткам
наметилась
отчетливая
положительная динамика со стороны субъективных ощущений.
Сравнивая данные показатели между пациентами, находившимися в
компенсированном
и
декомпенсированном
состоянии,
мы
увидели
отчетливый и достоверный рост аминотрансфераз в группе реанимационных
больных. На третьи сутки АСТ была 2538,8±911 против 243,9±83 (р<0,05),
АЛТ - 3784±985 против 369,4±126 (р<0,05). Уровень других показателей не
имел достоверных отличий между группами. При стабилизации состояния
больные,
перенесшие
декомпенсированное
состояние,
отличались
достоверно лишь более низкими показателями количества эритроцитов
(4,47±0,1х1012/л против 4,86±0,1х1012/л, р<0,05), но не выходящими за
границы нормы.
К
моменту
стабилизации
состояния
у
пациентов
полностью
восстановилась протеин-синтезирующая функция печени (уровень общего
белка составил 72,7±2,8 г/л, альбумина – 62,6±1,1 г/л). За все время лечения
мы не отметили ни одного сдвига в электролитном составе плазмы крови.
Функция внешнего дыхания и выделительная функция нарушены не были.
Кардиомониторинг
не
выявил
отклонений
от
нормы
показателей
гемодинамики и транспорта кислорода.
Таким образом, полученный положительный опыт интенсивной
терапии
пациентов
с
отравлением
бледной
поганкой
показал,
что
комплексная интенсивная терапия с включением ацетилцистеина, ГБО и
плазмафереза, является эффективной, однако необходимы дальнейшие
исследования вклада каждой из методик в положительный прогноз.
Литература:
1. Мусселиус С.Г., Рык А.А. Отравления грибами. - Москва, 2002. –
324 с.
2. Малыш И.Р., Макарук В.А. Алгоритм интенсивной терапии при
отравлении
грибами,
2011,
электронный
ресурс:
http://sndesign.narod.ru/demo/blood/gemopage.htm.
3. Лужников
Е.А.,
Костомарова
Л.Г.
Острые
отравления.
М.,
«Медицина». 2000, - 382 с.
4. Дагаев В.Н. Клиническая токсикометрия острых отравлений /В.Н.
Дагаев, Е.А. Лужников, В.И. Казачков. Екатеринбург, 2001. - 182 с.
5. Полякова Ж.А. Особенности диагностики и лечения отравлений
грибами при массовых поступлениях больных. Дисс. к.м.н., Воронеж, 2004,
125 с.
6. Княжеская Н.П. Справочник поликлинического врача, №3, 2010,
http://www.con-med.ru/magazines/magazines/polik/handbook/article/19995
7. Беседина М.В. Ацетилцистеин – новый «старый знакомый». Журнал
«Практика педиатра» декабрь 2007, № 5, с. 64-66.
8. Воробьев К.П. Вариабельность резистентности к гипероксии –
причина различной эффективности ГБО. Бiль, знеболювання i iнтенсивна
терапiя.- 1999.- №1(6).- С.51-58.
9. Осадчая О.И., Сафронова И.А., Шейман Б.С. Исследование
детоксикационных свойств ГБО в комплексном лечении отравлений бледной
поганкой у детей. Гипербарическая физиология и медицина, 1998. -№4. -С.
34-35
Сведения об авторах:
1. Шень Наталья Петровна, доктор медицинских наук, заведующая
кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Тюменской
государственной
реаниматолог
медицинской
Тюменской
академии,
главный
анестезиолог-
области
+7 922
07
17 775,
nataliashen@rambler.ru
2. Чайковская Ирина Леонидовна, заведующая отделением токсикологии
Государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
Тюменской области «Областная клиническая больница №1» (г.
Тюмень) +7 912 38 21 243
3. Скрипников Борис Владимирович, врач отделения токсикологии
Государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
Тюменской области «Областная клиническая больница №1» (г.
Тюмень) +7 909 741 30 42