ТЕМА 8: Травмы органа зрения

ТЕМА 8: Травмы органа зрения
1. Место проведения занятия, оснащение
- кафедра глазных болезней;
-тематические больные, лупа 13 Дпт, настольная лампа, офтальмоскоп,
проти вовоспалительные препараты, антибиотики, слайды, видеофильмы
-
ТСО: слайдоскоп, TV-видео.
2. Продолжительность занятия
- 6 часов
3. Цель занятия
В общем числе глазных заболеваний различные травмы глазного яблока и его
придатков составляют от 5 до 10%. В связи с этим, целью настоящей лекции
является довести до сознания ВОП мысли о необходимости освоения знаний по
вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и
профилактики повреждений органа зрения.
Задачи
Студент должен знать:
1. Клинику тупых травм (контузий) органа зрения, лечение
2. Клинику проиникающих ранений (осложнения, лечение, профилактику)
3. Клинику и оказание первой помощи при термических и химических ожогах
глаза
4. Клинику, профилактику и лечение симпатического воспаления
5. Клинику эндофтальмита и панофтальмита, а также тактику ВОП при их
возникновении
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Студент должен уметь:
Определение чувствительности роговицы
Удаление поверхностных инородных тел роговицы
Выворот верхнего и нижнего век
Определение подвижности глазных яблок
Провести осмотр переднего отрезка глаза методом бокового освещения
Определение тонуса глазного яблока.
4. Мотивация
Глаз имеет такую структуру, что даже ничтожные повреждения приводят к
нарушению функций зрения и даже полной слепоте.
Своевременно оказанная квалифицированная помощь может предупредить
тяжелые последствия и сохранить больному зрение. Комплексные мероприятия
по снижению слепоты и инвалидности у больных с травмами глаза играет
важную роль при правильном медицинском обслуживании.
1
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Условия и причины, вызвавшие повреждения, позволяют выделить различные
виды: промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный
травматизм. Следовательно, знания, полученные ВОП по данной теме будут
применяться повсеместно. Повреждения органа зрения у детей занимают
большое место среди общих травматизмов. Поэтому профилактика
повреждений является одной из наиболее важных задач охраны здоровья детей.
К профилактике производственных травм относится соблюдение правил
техники безопасности, применение защитных средств, выполнение
соответствующих норм. Интеграция с предметами: нейрохирургия, гигиена,
ЛОР.
6. Содержание занятия:
6.1 Теоритическая часть
Деление травм органа зрения на повреждения придатков и глазного
яблока в значительной мере условно, поскольку при травме век, слезных органов и
конъюнктивы, мышц и других структур глазницы, зачастую может в различной
степени повреждаться и глаз.
Повреждения глазных яблок, так же как и придаточного аппарата, делятся
на тупые травмы (контузии), проникающие, непроникающие ранения, а также
ожоги. Следует отметить, что при определенных условиях возможны и
отморожения роговицы со всеми вытекающими отсюда последствиями (подобно
ожогу).
Очень важно отметить, что в структуре глазного травматизма по данным
первичной обращаемости в больнице неотложной помощи МЗ РУз более 50%
составляют микротравмы глазного яблока, которые после первой доврачебной и
врачебной помощи в большинстве проходят бесследно. Однако, любая глазная
травма, какой бы ничтожной она на первый взгляд не была, требует обязательного
и безотлагательного осмотра офтальмолога. Частота повреждений глаз в
различных регионах республики различна и колеблется в пределах 1-4 на 1000
человек. Уровень глазного травматизма, конечно зависит и от профилактических
мероприятий, соответственно возрасту, полу, времени года и места жительства. В
городах глазной травматизм в 2 раза выше чем в сельской местности.
Среди глазных повреждений, относящихся к микротравмам, 80%
составляют тупые травмы, 10% – непроникающие, 2% – проникающие ранения и
8% – ожоги. В детских офтальмологических стационарах 60% составляют дети с
тупыми травмами, 30% – с проникающими и 10% – ожогами глаз (Е. И.
Ковалевский).
Большинство больных с травмами глаз, кроме микротравм,
госпитализируют по срочным показаниям в офтальмологические отделения
больниц или диспансеров. Всех без исключения больных с проникающими
ранениями глаз госпитализируют срочно. На каждого больного с повреждением
глаз заполняют экстренное извещение и направляют это извещение в отдел
2
статистики здравотдела по месту жительства. Кроме того, ставят в известность о
каждом таком случае руководству тех хозяйств, где произошла травма.
Тупые травмы глазного яблока и его придатков (контузии).
Тупые травмы придаточного аппарата глаза характеризуются гиперемией,
отеком, кровоизлияниями, эрозиями, повреждениями, и нарушением функций
соответствующего отдела вспомогательного аппарата глаза (птоз, слезотечение и
др.), Принято выделять 4 степени тяжести тупых травм: 1- легкая, 2- средняя, 3тяжелая, и 4-очень тяжелая. Почти всякая тупая травма сопровождается более или
менее выраженной болью различной продолжительности. При тупых травмах
области глазницы могут возникнуть кровоизлияния в ретробульбарное
пространство, переломы стенок глазницы и носа. Вследствие этого появляются
такие симптомы, как выпячивание и смещение глазного яблока, двоение,
эмфизема век. В случаях повреждения глазодвигательных мышц могут быть
отклонения глаз в разных направлениях и ограничение или отсутствие
подвижности в сторону травмированной мышцы. В редких случаях тяжелая тупая
травма глазницы приводит к повреждению верхнеглазничной щели с
последующей наружной и внутренней офтальмоплегией.
Первая помощь при тупых травмах придатков глаза состоит в
прикладывании к месту повреждения холода (лед, влажные салфетки) на 1-2 часа.
Врач должен сразу дать средства, повышающие свертываемость крови и
суживающие сосуды (викасол, витамин К, аскорутин, 10% раствор хлорида
кальция,
супрастин).
Вне
зависимости
от
тяжести,
локализации,
распространенности тупой травмы придатков глаза больной должен быть
безотлагательно направлен к офтальмологу
Исходы тупых травм: травма 1 степени – выздоровление, при травме 2
степени – небольшие остаточные изменения, без выраженного нарушения
функций, при 3 – выраженные морфологические и функциональные изменения,
при 4 степени – грубые морфологические изменения, отсутствие функций.
Тупые травмы глазного яблока по степени тяжести делятся на 3 степени:
легкую, среднюю и тяжелую. Чаще встречаются повреждения 1 степени, т. е.
легкие, они бесследно проходят через 3- 5 дней лечения (90% случаев).
Диагностика тупых повреждений и оценка их тяжести в основном не
трудна и основывается в первую очередь на изменениях зрительных функций
(острота и поле зрения), изменениях в переднем отделе глаза (роговица, глубина
передней камеры, прозрачность ее влаги, состояние радужки и области зрачка),
величине офтальмотонуса, а также болезненности при пальпации. Самое
распространенное следствие или проявление тупой травмы - эрозия роговицы. Она
характеризуется отсутствием в зоне эрозии зеркальности, тусклостью и
матовостью роговицы. Особенно наглядно дефекты эпителия роговицы
выявляются путем инстилляции 1% раствора флюоресцеина натрия, после чего
они приобретают ярко- зеленую окраску.
Первым из частых признаков контузии являются дилятация и разрывы
сосудов в радужно - роговичном углу, в результате чего в передней камере
появляются кровоизлияния различной интенсивности - от мазков крови на
радужке и небольшой взвеси в камерной влаге до гифемы и тотального ее
3
заполнения, когда не видны ни радужка ни зрачок. Второй признак состоит в том,
что кровоизлияния могут быть и в стекловидном теле (гемофтальм), и в различные
отделы глазного дна. В зависимости от локализации, величины кровоизлияний в
различной степени снижаются зрительные функции.
Третьим нередким признаком тупой травмы служит контузия радужки и
ресничного тела, что проявляется дрожанием радужки (иридодонез),
расширением, неправильной формой и замедлением реакции зрачка на свет,
неравномерностью глубины передней камеры, нарушением аккомадации и
снижением зрения вдаль, и вблизи. Если вследствие травмы рвутся цинновые
связки, то возникает подвывих и даже вывих хрусталика, что ведет к резкому
снижению зрения.
Тупая травма с выраженной контузией может, кроме кровоизлияний,
вызвать разрывы и отрывы радужки (иридодиализ), хориоидеи и сетчатки,
отслойку сетчатки, надрывы, разрывы, и отрывы зрительного нерва. Все эти виды
патологии в зависимости от их величины и локализации в первую очередь
отражаются на состоянии центрального и периферического зрения вплоть до
слепоты.
Первая врачебная помощь при тупых травмах глазного яблока заключается
в следующем: кроме указанной первой помощи при контузии придатков глаза,
следует закапать в конъюнктивальный мешок раствор антибиотика ли
сульфаниламида, а если есть, то и анастетик (новокаин, дикаин, лидакаин).
Накладывают легкую асептическую повязку и без промедления направляют
больного к офтальмологу.
В обязанность офтальмолога входит с помощью современных методов
исследования определить степень тяжести травмы и решить вопрос о
дальнейшем лечении в амбулаторных или стационарных условиях.
Амбулаторное лечение возможно, если имеется эрозия роговицы до 1/4 ее
площади или гифема не более 3 мм. или небольшое контузионное помутнение
сетчатки на периферии глазного дна без ухудшения зрения. В стационаре
проводят
симптоматическое
противовоспалительное,
регенераторное,
нейротрофическое, рассасывающее лечение..3. Ранения придатков глаза и
глазного яблока.
Ранения придатков глаза характеризуются, прежде всего, видимой раневой
поверхностью, кровоизлиянием, кровотечением, отеком и нарушением
соответствующих функций, а также выраженным болевым синдромом.
Первая доврачебная помощь при ранениях придатков состоит в срочном
наложении по возможности асептической не давящей повязки и срочном
направлении в специализированную клинику. Первая врачебная помощь состоит
во введении противостолбнячного анатоксина, туалете раны дезинфицирующими
растворами, орошении растворами антибиотиков, внутримышечном введении
антибиотиков, наложение асептической повязки. Морфологические и
функциональные исходы зависят от локализации и обширности ранения, а также
от своевременности и полноты хирургической обработки с возможной пластикой
и реконструкцией.
4
Ранения глазного яблока бывают проникающими и непроникающими.
Непроникающие ранения капсулы глаза занимают как бы промежуточное
положение между ранениями и тупыми травмами. Их диагностика осуществляется
теми же методами, что и тупых травм. Нет также принципиальных отличий и в
оказании первой врачебной и специализированной офтальмологической помощи,
а также в дальнейшем лечении. Однако есть разница в локализации и характере
раны. Ее края бывают адаптированными и заживление идет первичным
натяжением, без наложения швов. Показана срочная госпитализация больного в
глазной стационар. Исходы лечения, как правило, благоприятные, но при
обширных непроникающих ранениях, возможны выраженные помутнения
роговицы и неправильный астигматизм, которые снижают остроту зрения и не
поддаются коррекции.
Проникающие раны глазного яблока любой величины и локализации
являются тяжелыми и инфицированными. По глубине повреждения их
необходимо подразделять на простые и сложные, когда повреждены или выпали в
рану внутренние структуры глаза, и, наконец, осложненные, когда в глаз попало
инородное тело или быстро возникла вторичная инфекция.
Диагностика ранений глазного яблока обычно довольно проста,
общедоступна и позволяет ответить на основной вопрос о том проникающее
ранение это или нет. Основным признаком проникающего ранения глаза является
зияющая или адаптированная рана. Если она локализуется в зоне роговой
оболочки, то почти всегда отсутствует или бывает очень мелкой передняя камера
глаза и в ней может быть кровь. Кроме того. В ране могут быть ущемлены
внутренние структуры глаза радужка, хрусталик, стекловидное стекло, при
нежной пальпации выявляется резкая гипотония глаза. Острота зрения при этом
оказывается очень низкой если вообще удается ее определить и только у старших
детей. Если рана расположена в зоне склеры , то вокруг нее почти всегда бывают
кровоизлияния.
В ране могут быть ущемлены внутренние структуры глаза ресничное тело,
хориоидея, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик. Передняя камера при
склеральном ранении глубже, чем в норме: глаз пальпаторно гипотоничен.
Острота зрения может заметно не страдать. Подозрение на колотое ранение в
различных отделах капсулы глаза в основном дает анамнез травмы.
Анамнестические сведения играют особую роль и при проникающих ранениях
заднего отдела глаза. Их признаками могут быть понижение офтальмотонуса,
кровоизлияния в переднюю камеру, помутнение в области зрачка, понижение
зрения. Любое проникающее ранение глазного яблока сопровождается
корнеальным синдромом.
Первая доврачебная помощь аналогична подобной помощи при других
травмах глаза, лишь повязка накладывается бинокулярная для уменьшения
подвижности глаз. В глазном стационаре по срочным показаниям офтальмолог
должен осуществить первичную хирургическую обработку раны. Затем в
обязательном порядке проводится обзорная рентгеноскопия орбиты для
исключения инородного тела внутри глаза, в случае наличия инородног тела
внутри глаза проводится исследование глаза методом рентгенлокализации по
5
Комбергу-Балтину. Любое инородное тело должно быть удалено и проведен весь
микрохирургический
комплекс
реконструктивно-восстановительных
манипуляций.
В
послеоперационном
периоде
проводится
мощная
антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия. Тем не менее
самыми грозными осложнениями проникающих ранений глаза могут быть:
эндофтальмит, панофтальмит и симпатическая офтальмия, когда в процесс
вовлекается здоровый глаз. Как правило, симпатическая офтальмия возникает в
первые недели после проникающего ранения и быстро прогрессирует,
сопровождаясь неуклонным снижением зрения вплоть до слепоты. Многолетний
мировой офтальмологический опыт свидетельствует о том, что при
своевременном удалении морфофункционального непригодного раневого глаза,
симпатическая офтальмия не возникает.
Все больные после излечения проникающих ранений должны постоянно
находиться
на
целенаправленном
реабилитационном
диспансерном
обслуживании.
Термические и химические ожоги.
Ожоги век и конъюнктивы, равно как ожоги других локализаций,
подразделяются по тяжести: гиперемия и отек (1степень), образование пузырей (2
степень), эрозия (3 степень), некроз ( 4 степень).
Первая доврачебная и врачебная помощь при ожогах, как придатков, так и
самого глазного яблока заключается в немедленном удалении вызвавшего его
вещества и длительном (10-15 мин) промывании обожженных век и
конъюнктивального мешка. Затем веки смазывают и закладывают за них масляные
растворы. После оказания первой помощи больной с ожогом должен быть срочно
доставлен в офтальмологическую клинику. В стационаре в любом случае
показаны мазевые аппликации на участки ожогов, а также форсированные
инстилляции растворов антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, димексида и
анастетиков. Нередко показаны субконъюнктивальные или парабульбарные
инъекции аутокрови.
Исход ожога 1 степени - выздоровление. После ожога 2 степени могут
остаться нежные рубцы без ограничения функций, после ожога 3 степени выраженные рубцы и нарушения функций, 4 степени - резкие косметические и
функциональные нарушения.
Ожоги глазного яблока делятся на 4 степени. Ожог 1степени
характеризуется в основном гиперемией тканей глаза, отеком, поверхностной
эрозией роговицы: ожог 2 степени отличается глубокой эрозией, отеком,
пузырями, отек 3 степени - всеми тремя перечисленными признаками и некрозом.
Ожог роговицы 4 степени сопровождается массивным некрозом с распадом тканей
и перфорацией роговицы или склеры. Ожог любой степени вызывает резкий
блефароспазм и болевой синдром.
Диагностика ожогов глазного яблока несложна. В первую очередь
обнаруживается легкий блефараспазм, покраснение и отчетность конъюнктивы
глазного яблока. Роговая оболочка на различной площади может иметь вид
запотевшего стекла, могут быть эрозии разной интенсивности и локализации. При
тяжелых ожогах возникают пузыри и их распад. В некоторых случаях можно
6
заметить выраженный глубокий некроз, а иногда и прободение глазного яблока с
ущемлением в образовавшемся дефекте внутриглазных структур (чаще радушки).
В процессе диагностики необходимо тщательно и быстро определить присутствие
в глазу (в конъюнктивальном мешке, роговице, склере) инородных ожоговых тел
(известь, карандаш, кристаллы, пермаганата калия, клей и др.). Необходимо
выяснить у ребенка, родителей, у окружающих, которые могли видеть момент
травмы, какое вещество или какой предмет попал в глаз. Ожоги обычно возникают
в результате небрежного обращения с кислотами и щелочами, применяемыми для
хозяйственных целей. В ряде случаев ожоги обусловлены небрежным обращением
с горячими пищей, молоком, маслом, кипятком. Нередко в глаза попадают
кусочки негашеной извести, анилинового карандаша, кристаллы перманганата
калия, нашатырный спирт и др. Кроме того, в глаз могут попасть раскаленные
частицы во время наблюдения за электросваркой, за распиливанием металла и др.
Наиболее тяжелые поражения переднего отдела глаза, особенно в роговице,
возникают при ожогах щелочами. Щелочи вызывают так называемый
колликвационный некроз, который постепенно распространяется в глубь ткани.
Кислотный ожог вызывает коагуляционный, т.е. сравнительно поверхностный,
некроз. В первый день ожог щелочью кажется легким, но на второй день и позже
он оборачивается бурным некрозом тканей, что может закончится гибелью глаза.
Первая доврачебная, а так же врачебная помощь детям с ожогами глаз
состоит в удалении ожогового вещества из структур глаза и длительном
промывании конъюнктивального мешка проточной водой. Вслед за этим
целесообразны инстилляции растворов анестетиков, а так же сульфаниламидов и
антибиотиков. Обязательно введение масляных веществ (витамин А в масляном
растворе, подсолнечное масло). Если достоверно известно, какое вещество попало
в глаз, врач может применить одно из нейтрализующих средств.
Как правило, при ожогах глаз, так же при ранениях или тупых травмах с
нарушением целостности тканей, показано введение столбнячного анатоксина.
Можно наложить легкую марлевую асептическую масляную (антибиотиковая,
сульфаниломидная,
витаминная
мазь)
монокулярную
повязку.
Специализированная офтальмологическая помощь состоит в форсированных
инстиляциях противовоспалительных, антибактериальных, регенераторных и
рассасывающих средств (димексид, амидопирин, анибиотики, сульфацил-натрий,
хинин, этилморфин, облепиховое масло и др.) и ежечасных инстилляциях
анестетиков (новокаин, пиромекаин, тримекаин). Исходы ожогов глаз I и II
степени благоприятные. После ожогов III и IV степени остаются рубцовые
изменения, которые нередко требуют пластических операций. Детей с
последствиями ожогов III и IV степени включают в группу профилактики глазной
патологии и длительно активно диспансерно наблюдают вплоть до реабилитации.
Профилактика повреждений органа зрения.
Первостепенное значение в улучшении структуры снижения уровня
воспалительных заболеваний и повреждений глаза имеет их активная, массовая, и
систематическая профилактика. Профилактика глазных повреждений задача не
только руководителей и работников ДЭЗ, транспорта, строительных организаций,
но также и самих людей, родителей, воспитателей и учителей.
7
Профилактика ранений глаз включает в себя как бы два этапа. Первый из
них заключается в первичной профилактике, т. е. в осуществлении совместно с
широкой общественностью комплекса мер, направленных на создание таких
условий в доме, на улице, в школе, которые препятствуют детскому глазному
травматизму. Эта работа состоит прежде всего в ее четком и конкретном
планировании, которое утверждается и реализуется через комиссии по
травматизму при хокимиятах. Выполнение планов приурочивается к наиболее
травмоопасным ситуациям и проводится в виде декадников или месячников
борьбы с травматизмом в условиях района, города, области. Одно это
мероприятие, не говоря уже о всеобщей систематической всеобщей профилактике
травматизма, позволяет в 2-3 раза уменьшить число повреждений глаз и в первую
очередь проникающих ранений.
Второй этап профилактики, т. е. вторичная профилактика, состоит в том,
что на основе ранней диагностики и быстрого активного комплексного
медикаментозно-хирургического лечения принимают все возможные меры к
предупреждению таких осложнений проникающих ранений, как гнойные и
факогенные увеиты, металлозы, глазная гипотония и, наконец, симпатическая
офтальмия. Врезультате этой вторичной профилактики удалось в последние годы
снизить число осложнений и, главной, первичных энуклеаций в 5 раз (до 0,5% )
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1) Больной 55 лет, получил травму правого глаза камнем. При поступлении по
скорой помощи в стационар выявлено: отек, припухлость и кровоизлияние под
кожу верхнего века, пальпаторно сиптом крепитации. На середине нижнего
века вертикальная рана всех слоев длиной 5 мм. Глазное дно без изменений.
Зрение – 1.0.
Ваш диагноз: Контузия век правого глаза II степени. Эмфизема верхнего века,
ушибленная сквозная рана нижнего века.
Рекомендуемое лечение: промыть рану фурациллином 1: 5000, наложить
двухэтажные швы на рану нижнего века, давящую повязку на глаз.
2) Больной 35 лет, инженер, год назад получил травму левого глаза и лечился в
стационаре. 2 месяца назад совсем перестал видеть этим глазом. Объективно:
правый глаз здоров, зрение – 1.0. Левый глаз спокоен, передний отрезок
глазного яблока без изменений. Зрачок нормальной ширины, серого цвета,
реакция на свет живая, ВГД – 23 мм рт. ст., острота зрения равна правильному
светоощущению. Глазное дно: не офтальмоскопируется.
Ваш диагноз: Травматическая катаракта левого глаза.
Рекомендуемое лечение: ЭЭК + ИОЛ
3) Больной 45 лет. 5 часов назад при обработке металла без очков получил
травму правого глаза. Объективно: левый глаз здоров, зрение -1.0. На правом
глазу: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, смешанная инъекция сосудов
склеры. На роговице от 11 часов к 5 часам рана длиной 7 мм с
адаптированными краями. Передняя камера отсутствует, зрачок неправильной
формы. Пальпаторно ВГД = -2, зрение равно 0.1. На обзорной рентгенограмме
8
в глазу инородное тело металлической плотности.
Ваш диагноз: проникающее ранение роговицы правого глаза с внедрением
инородного тела в глаз.
Тактика лечения: наложение швов на роговицу, рентгенлокализация
инородного тела по методу Комберга- Балтина, диасклеральное удаление
инородного тела из глаза с последующей антибиотикотерапией..
6.3. Практическая часть
В этой части практического занятия демонстрируются больные с травмами
органа зрения.
Студентам выдаются R – снимки с внутриглазными инородными телами и с
помощью R – локализатора обучается определение локализации внутриглазных
инородных тел. Обучается оказанию доврачебной и врачебной помощи при
травмах различного генеза.
1.Наружный осмотр глаза при боковом освещении.
2. Пальпаторное определение внутриглазного давления
7. Вопросы
1. Непроникающие ранения органа зрения (контузии). Клиника, диагностика,
лечение.
2. Поверхностные и глубокие ранения глазного яблока (симтомы, осложнения,
лечение и профилактика).
3. Термические и химические поражения органа зрения (симтомы,
осложнения, лечение и профилактика).
4. Симпатическое воспаление (клиника, профилактика и лечение)
5. Эндофтальмит и панофтальмит (клиника, профилактика и лечение)
6. «Rg» - локализация инородных тел в глазу?
7. Проникающие и непроникающие ранения заднего сегмента глазного яблока
(клиника и лечение)
8. Ранения орбиты и вспомогательного аппарата Жаро³атларнинг
профилактикаси
9. Электрофтальмия (клиника, профилактика и лечение).
10.Профилактика травматизма.
8. Литература
Основная
1. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.И. «Глазные болезни», 1989г., 263с.
2. Хамидова М.Х. «Куз касалликлари», 1996 й.,334 с.
3. Ковалевский Е.И. «Глазные болезни» 1995 г., 280 с.
4. Федоров С.Н.и др. «Глазные болезни» М. 2000г., 125 с.
5. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/ “Butterworth
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 372 с.
6.Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth
9
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 404 с.
7. Материалы лекций.
Дополнительные
8.Сидоренко Е.И. «Офтальмология», М. 2003г., 404 б.
9.Капаева Л.А. «Глазные болезни», М. 2002 г., 512 б.
10.Ченцова О.Б. «Туберкулез глаз». М.Медицина 1990г., 255б.
11.Астахов Ю.С. «Глазные болезни», справочное пособие, 2004, 183 б.
12.Ковалевский Е.И., “Глазные болезни”, Атлас, Москва,“Медицина”1985 г.,273 б.
13. M.N.Emerah, “Fundamentals of ophthflmology”, Egypt,1994., 497 б.
14. Нестеров А.П. “Глаукома” 1995 г, 168 б.
15.Сведения интернета взяты из следующих сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art -html
www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89,www.scientific-vision.com/html-ophth
10