14.00.27 - хирургия - Тихоокеанский государственный

реклама
На правах рукописи
ДЕНЕЖ
Андрей Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ
ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
14.00.27 - хирургия
14.00.14 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток - 2009
2
Работа выполнена
в ГОУ ВПО "Владивостокский государственный медицинский университет"
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич,
Владивостокский государственный медицинский университет
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ищенко Виталий Николаевич,
Владивостокский государственный медицинский университет
доктор медицинских наук, профессор Косенок Виктор Константинович,
Омская государственная медицинская академия
Ведущая организация:
ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия Росздрава"
Защита диссертации состоится "____" октября 2009 года в _______ на
заседании
диссертационного
совета
К
208.007.01
при
ГОУ
ВПО
"Владивостокский государственный медицинский университет" (690002,
г. Владивосток, проспект Острякова, 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан "____" сентября 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета К 208.007.01
кандидат медицинских наук
Шестакова Н.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной
формой злокачественных новообразований у женщин, и частота его во всех
экономически развитых странах продолжает расти.
Хирургический метод остается ведущим в лечении РМЖ. По данным
большинства авторов, у 20-43% больных РМЖ после радикальной
мастэктомии
(РМЭ)
развиваются
различные
осложнения:
затяжная
лихорадка, лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов,
гематомы, раневая инфекция (Билынский В.Т., Сивран В.В., Саврин В.Р.,
1999; Пак Д.Д., Соколов В.В., Ермощенкова М.В., 2007; Касчиато Д., 2008).
Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних
послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до
конца не решенной проблемой клинической онкологии (Раны и раневая
инфекция, 1990; Чиссов В.И., 2000; Грушина Г.И., 2006).
Достижения
современной
антибактериальной
и
противовоспалительной терапии не сняли остроту проблемы профилактики
гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных. Высокая
антибиотикоустойчивость микрофлоры, состояние иммунного дефицита у
большинства больных, выполнение оперативного вмешательства на фоне
ранее
проведенной
увеличивают
предоперационной
вероятность
химио-
развития
и
лучевой
терапии
гнойно-воспалительных
послеоперационных осложнений и являются предрасполагающими для этого
факторами (Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М., 2006; Барыкина Н.В.,
2008).
В последние годы с появлением нового поколения лазерной техники
наметились пути снижения вышеуказанных осложнений в хирургии.
Большую
популярность
завоевали
низкоэнергетические
лазеры
4
неповреждающего действия, которые отличаются простотой применения,
доступностью приобретения, портативностью, широтой терапевтического
диапазона. Изменяя длину волны, мощность, продолжительность облучения,
клиническая
медицина
расширила
диапазон
применения
квантовых
генераторов и пришла к широкому внедрению лазерного излучения в
клиническую онкологию (Зубкова С.М., Макеева Н.С., 1997; Волегов А.И.,
2006; Грушина Г.И., 2006).
Научными предпосылками для разработки метода внутривенного
лазерного
облучения
крови
(ВЛОК)
явились
наблюдения,
свидетельствующие о высокой эффективности метода в послеоперационной
терапии пациентов (Gritten H., Franchiman P., 1997; Гамалея Н.Ф.,
Стадник В.Я., Рудых З.М., 1998; Александров В.В., Алгазин А.И., 2009).
Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ)
предоставляет
возможность
высокоэффективного,
безлекарственного
воздействия на организм, что чрезвычайно важно в практике врача.
Настоящая работа, безусловно, основывается на существующем опыте
использования НИЛИ, и в частности ВЛОК, в медицинской практике.
Цель исследования
Цель
исследования
состояла
в
улучшении
непосредственных
результатов хирургических вмешательств на молочной железе путем
проведения сеансов ВЛОК в послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1) изучить структуру послеоперационных осложнений и влияние
ВЛОК на особенности клинического течения раннего послеоперационного
периода и общее состояние пациенток;
5
2) проанализировать влияние ВЛОК на клинические и биохимические
лабораторные показатели периферической крови, на свертывающую систему
крови у данной категории больных;
3) исследовать влияние ВЛОК на клеточное звено иммунитета и
изменение количества иммуноглобулинов у пациенток после РМЭ;
4) оценить влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на
метаболические процессы насыщения периферической крови кислородом у
данной категории больных;
5) апробировать оптимальные режимы проведения ВЛОК и на
собственном материале изучить клиническую эффективность данной
методики.
Научная новизна
Предложено применение ВЛОК в сочетании с традиционной терапией
в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ. Изучена и оценена
динамика раневого процесса, изменений показателей крови и иммунитета
при комплексном лечении с использованием НИЛИ. Разработана методика
проведения
процедур
ВЛОК
для
профилактики
послеоперационных
осложнений с определением наиболее оптимальных режимов. Впервые на
большом клиническом материале дана оценка эффективности и обоснована
целесообразность применения ВЛОК в комплексной терапии исследуемых
пациенток. Проведена сравнительная оценка результатов лечения различных
групп пациенток после РМЭ в зависимости от способов периоперационной
терапии и развившихся гнойно-воспалительных осложнений.
Практическая значимость
Проведенные клинические наблюдения позволили определить и
классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений
6
хирургического лечения РМЖ. Разработана методика ВЛОК, позволяющая
снизить интенсивность лимфореи.
Применение НИЛИ в периоперационном периоде после РМЭ улучшает
результаты оперативного лечения, позволяет сократить длительность
пребывания пациенток в хирургическом стационаре с положительным
экономическим эффектом. Все это способствует более раннему началу
проведения последующего химио- и/или лучевого лечения и в конечном
итоге улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических
больных.
Простота применения, отсутствие побочных эффектов и высокая
эффективность
позволяют
рекомендовать
применение
ВЛОК
в
послеоперационном периоде при РМЭ в общехирургических стационарах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение ГНЛИ внутривенным способом после оперативных
вмешательств на молочной железе способствует нормализации клеточного
состава и восстановлению свертывающей системы крови.
2. Использование ВЛОК в ближайшем послеоперационном периоде
оказывает иммунокоррегирующее действие. Нормализует Т- и В-клеточный
состав лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.
3.
Применение
ВЛОК
в
раннем
послеоперационном
периоде
способствует быстрому уменьшению лимфореи и снижает интенсивность
болевого синдрома, способствуя проведению быстрой активизации и
качественной реабилитации пациенток.
4. ВЛОК в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию
крови и общее состояние пациенток после операции, что позволяет сократить
сроки пребывания в стационаре.
7
5. Использование ВЛОК у пациенток после РМЭ позволяет ускорить
заживление раны, снизить риск возникновения гнойно-воспалительных и
септических осложнений.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Дальневосточной региональной
конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на
Дальнем
Востоке"
(Владивосток,
2001),
Четвертой
дальневосточной
онкологической конференции (Владивосток, 2002), на Приморском краевом
научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004 и 2008).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Работа написана на 122 страницах машинописного текста, на русском
языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 11 рисунками.
Список
литературы
включает
235
источников:
185
отечественных,
50 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа выполнена на основе анализа непосредственных
результатов комбинированного и хирургического лечения 204 пациенток с
РМЖ, оперированных в Приморском краевом онкологическом диспансере с
1998 года по 2000 год. РМЭ по методу Patey было выполнено у 53,9%
8
(110 человек), РМЭ по методу Madden - у 46,1% (94 человека). Возраст
больных варьировался от 20 до 84 лет, средний возраст составил 59,4 года.
Распределение больных РМЖ по стадиям в соответствии с системой
ТNM 1997 года было следующим: 0 стадия - 3,9% (8 человек),
I стадия - 9,3% (19 человек), IIА стадия - 18,1% (37 человек), IIВ стадия 27,5% (56 человек), IIIА стадия - 34,8% (71 человек), IIIВ стадия 6,4% (13 человек).
При гистологическом изучении операционного материала инвазивный
протоковый рак выявлен у 61,7% (126 человек), инвазивный дольковый рак у 20,1% (41 человек), комбинированная форма (инвазивные протоковый рак и
дольковый рак) - у 16,2% (33 человека), редкие формы рака - у 2%
(4 человека).
Сопутствующие
заболевания
сердечно-сосудистой,
дыхательной,
пищеварительной, мочевыделительной систем, а также нарушения обменных
процессов наблюдались у 76,5% (156 человек).
Основную группу составили 114 больных, которым в сочетании со
стандартной терапией ежедневно с 1-го дня после операции проводились
сеансы ВЛОК продолжительностью 15 мин., курсом 7-10 процедур. Нами
использовался гелий-неоновый лазер ЛА-2 с монохроматическим красным
светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце
моноволоконного световода диаметром 0,6 мм. Световод через иглу или
катетер после венепункции вводился в локтевую вену.
У всех пациенток ежедневно проводилась оценка клинического
состояния (в том числе болевого синдрома по шкале ВАШ и ШВО),
заживления послеоперационной раны, учет количества отделяемого по
дренажу,
температурной
реакции.
Выполнялись
клинический
и
биохимический анализы, исследование свертывающей системы крови,
определение уровня содержания С-реактивного белка. У 56 пациенток было
проведено исследование клеточного звена иммунитета и иммуноглобулинов
9
А, G, М. Всем пациенткам до проведения процедуры ВЛОК производилось
измерение насыщения периферической крови кислородом.
Контрольную группу составили 90 оперированных, не получающих
ВЛОК в послеоперационном периоде. Распределение пациенток по возрасту,
стадиям заболевания, характеру оперативного вмешательства, наличию
сопутствующей патологии в основной и контрольной группах было
сопоставимым.
Систематизация
и
анализ
материала,
статистическая
обработка
проведены автором с использованием пакета прикладных программ Statistica
V 5.5 for Windows, BioStat for Windows, Microsoft Excel 2003 for Windows.
Результаты
анамнестических,
клинических,
лабораторных
и
визуализирующих методов исследования заносились в компьютерную базу
данных, созданную при помощи программ Microsoft Access 2003 for
Windows. Для каждой выборки вычисляли следующие величины:
среднее арифметическое - M;
среднее квадратичное отклонение - Q;
ошибка средней арифметической - m;
критерий различия Стьюдента - t, на основании которого определяли
показатель достоверности различия на уровне значимости 0,001.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами были изучены результаты лечения с применением гелийнеонового лазера пациенток, распределенных на две группы.
У
38,9%
(35
послеоперационном
человек)
периоде
контрольной
наблюдались
группы
следующие
в
ближайшем
осложнения:
кровотечение - у 7, некроз кожных лоскутов - у 9, расхождение швов на
ограниченном участке - у 3, инфицирование серомы - у 11, нагноение раны у 5 оперированных.
В основной группе осложнения развились у 20,2% (23 человека):
10
диффузное кровотечение из раны в первые 2-4 часа после операции - у 6,
некроз кожных лоскутов - у 5, расхождение швов на ограниченном участке у 3, инфицирование серомы - у 6, нагноение раны - у 3 оперированных.
У больных основной группы мы отметили развитие гнойновоспалительных осложнений в 2 раза реже, чем в контрольной группе
(7,9% и 17,8% соответственно). По нашему мнению, это было обусловлено
улучшением процессов регенерации тканей, стимуляцией иммунитета,
ремиссией сопутствующей органной патологии на фоне применения ВЛОК.
В
процессе
нашего
исследования
мы
наблюдали
St.
localis
послеоперационных ран (табл. 1).
Таблица 1
St. localis послеоперационных ран
Клиническая
оценка
Область
послеоперационного
вмешательства
чистая, сухая, без
гиперемии
Умеренная
гиперемия
Яркая гиперемия,
отечность швов
Основная группа
Контрольная группа
1
процедура/
день
5
процедура/
день
7-10
процедура/
день
1
процедура/
день
5
процедура/
день
7-10
процедура/
день
0%
50,9±1,1%
82,4±2,7%
0%
28,9±1,9%
65,6±0,9%
54,4±2,4%
34,2±0,6%
12,3±1,1%
56,7±1,7%
31,1±0,8%
13,3±1,5%
42,1±1,6%
9,7±1,2%
5,3±0,2%
40,0±2,6%
24,4±3,8%
5,6±1,4%
Анализ полученных результатов говорит о том, что ВЛОК выраженно
улучшает и укорачивает сроки заживления послеоперационной раны за счет
уменьшения интерстициального и внутриклеточного отека поврежденной
ткани, что связанно с улучшением микроциркуляции и повышением
кровотока, активацией транспорта веществ через сосудистую стенку, а также
с интенсивным формированием сосудов, особенно капилляров.
Проведя мониторинг температурной реакции организма пациенток
(рис. 1), мы выяснили, что практически у всех пациенток основной группы 94,8% (108 человек) - температура тела после полученных процедур ВЛОК
11
пришла в норму и только у 5,2% (6 человек) держалась субфебрильная и
фебрильная температура тела.
9,6
10,5
100%
80%
2,6
7,8
2,6
20,0
23,7
60%
40%
21,1
31,1
94,8
73,7
13,3
80,0
65,6
48,9
66,7
20%
12,2
15,8
Основная группа
7-10
процедура/день
5
процедура/день
1
процедура/день
7-10
процедура/день
5
процедура/день
1
процедура/день
0%
Контрольная группа
Фебрильная температура тела
Субфебрильная температура тела
Нормальная и субнормальная температура тела
Рис. 1. Динамика изменения температуры тела под влиянием ВЛОК в
основной и контрольной группах
Нормализация температуры тела у большинства пациенток основной
группы
связана
послеоперационной
с
более
ране
по
быстрыми
процессами
сравнению
с
заживления
контрольной
группой
в
и
стабилизацией гомеостаза организма за счет ВЛОК.
При клинической оценке болевого синдрома (рис. 2) было отмечено,
что больные основной группы уже на 2-й день отмечали значительное
уменьшение болей в послеоперационной ране: 71,9% (82 человека) отмечали
боль
только
при
резких
движениях
руки
со
стороны
операции,
28,1% (32 человека) давали оценку боли как "слабой интенсивности".
12
Основная группа
Контрольная группа
48 человек 53.3 %
58 человек 50.9 %
1
процедура/
день
56 человек 49.1 %
Самая сильная боль 80-100 %
и 4 балла
42 человека 46.7 %
Сильная боль 60-70 %
и 3 балла
Самая сильная боль 80-100 %
и 4 балла
73 человека 64 %
12 человек 10.6 %
Сильная боль 6070 % и 3 балла
Умеренная боль 3040 % и 2 балла
Слабая боль 1030 % и 1 балл
Сильная боль 6070 % и 3 балла
82 человека 71.9 %
35 человек 38.9 %
Умеренная боль 3040 % и 2 балла
Слабая боль 1030 % и 1 балл
57 человек 63.3 %
32 человека 28.1 %
Боли нет или слабая при
движении рукой со стороны
операции
36 человек 40 %
19 человек 21.1 %
5
процедура/
день
29 человек 25.4 %
Сильная боль 60-70 %
и 3 балла
7-10
процедура/
день
25 человек 27.8 %
8 человек 8.9 %
Слабая боль 1030 % и 1 балл
Боли нет или слабая
при движении рукой
со стороны операции
Слабая боль 1030 % и 1 балл
Умеренная боль 3040 % и 2 балла
Рис. 2. Сравнение изменения интенсивности болевого синдрома под
влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах
Усиливая
процессы
регенерации,
в
том
числе
и
быстрое
восстановление нервной ткани, ВЛОК ведет к более быстрому исчезновению
болей, уменьшению и отказу пациентов от обезболивающих препаратов, дает
возможность производить активную реабилитацию пациентов.
В послеоперационном периоде у всех пациенток измерялось суточное
количество отделяемого по дренажу, оценивался его характер (рис. 3).
13
Основная группа
Контрольная группа
Характер отделяемого:
серозно-геморрагический – 100 %
Характер отделяемого:
серозно-геморрагический – 100 %
28 %
26.7 %
19.3 % 19.3 %
20 %
20 %
14.1 %
13.3 % 13.3 %
1
процедура/
день
10.5 %
7%
6.7 %
1.8 %
100- 150150 199
мл
мл
200
мл
200- 300- 400299 350 450
мл
мл
мл
100150
мл
600
мл
Характер отделяемого:
серозный – 93 %
серозно-геморрагический – 7 %
150199
мл
200
мл
200299
мл
300350
мл
400450
мл
Характер отделяемого:
серозный – 82,2 %
серозно-геморрагический – 17,8 %
26.6 %
18.4 % 18.4 %
16.7 %
20 %
14.9 %
10.5 %
9.6 %
6.2 %
4.4 %
0.9 %
2039
мл
40 мл 50 мл 60 мл
6570
мл
7585
мл
90
мл
100150
мл
5
процедура/
день
250
мл
Характер отделяемого:
нет – 72,9 %
серозный – 21,1 %
13.3 %
13.3 %
6.7 %
6.7 %
> 50
мл
50 мл 60 мл 65-90
мл
100150
мл
6.7 %
6.7 %
155199
мл
200- 350 мл
250
мл
Характер отделяемого:
нет – 12,2 %
серозный – 68,9 %
серозно-геморрагический – 18,9 %
72.9 %
26.7 %
7-10
процедура/
день
7%
нет
10 мл
8.7 %
15 мл
22.2 %
20 %
15.6 %
12.2 %
8.7 %
20-25 мл
3.3 %
1.8 %
0.9 %
40 мл
50 мл
нет
> 40 мл
40 мл
40-59 мл
60-99 мл
100-150
мл
Рис. 3. Сравнение изменения характера и количества отделяемого по
дренажу под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах
14
У пациенток основной группы после РМЭ дренажи удаляли в среднем
на 6±2 день, в контрольной группе - на 13±3 день, разность показателей
статистически достоверна (P < 0,05). Продолжительность лимфореи в
основной группе составила 11±2 дней, в контрольной группе - 21±4 дней
(P < 0,01).
Данный результат достигнут за счет использования ВЛОК в
послеоперационном периоде.
При проведении клинического исследования крови пациенток нами
были получены результаты, приведенные в табл. 2.
Содержание гемоглобина практически у всех пациенток основной
группы - 86% (98 человек) - после полученных процедур ВЛОК пришло в
норму и только у 9,6% (11 человек) было ниже нормы.
Таким
образом,
при
непосредственном
облучении
лазерным
излучением крови стимулируется биосинтез гемоглобина, что ведет к
быстрому купированию послеоперационной анемии и усилению процессов
тканевого дыхания, в том числе в послеоперационной ране.
При
оценке
количественного
содержания
эритроцитов
в
периферической крови было выявлено, что НИЛИ, не вызывая повреждения
эритроцитов человека, обладает стимулирующим действием на гемопоэз,
закономерно увеличивая образование ретикулоцитов (молодые формы
эритроцитов), тем самым повышая количество эритроцитов и закономерное
увеличение доставки кислорода к тканям, что обеспечивает быстрое
заживление послеоперационной раны.
Как следствие, закономерное увеличение количества эритроцитов в
периферической крови под воздействием лазерного излучения ведет к
увеличению гематокритного числа.
Изначальное количество пациенток с нормальным и повышенным СОЭ
в обеих группах в процентном отношении было почти равным, и в
большинстве случаев этот показатель был выше нормы (Р < 0,05), что
15
является закономерной реакцией на травматическое повреждение тканей при
оперативном вмешательстве.
Ускорение заживления и уменьшение послеоперационного воспаления
в ране за счет ВЛОК закономерно нормализуют показатели СОЭ.
Известно,
сопровождается
активности
что
их
облучение
ультраструктурными
каталазы
бактериальных
лейкоцитов
клеток,
и
в
а
итоге
значит
изменениями,
существенно
и
лазерным
излучением
повышением
усиливает
способствует
более
фагоцитоз
быстрому
восстановлению нормального количества в крови. Воздействие гелийнеонового лазерного излучения оказывает стимулирующее влияние и на
функциональную активность лейкоцитов, а также ведет к выбросу зрелых
клеток из синусов костного мозга, сосудов селезенки и легких. Данный факт
подтверждается наблюдениями в основной группе.
При оценке лабораторных показателей лейкоцитарной формулы крови
к 7-10-й процедуре ВЛОК (7-10-му дню) были выявлены закономерности,
отражающие "правило исходного уровня" ("закон Вильдера", состоящий в
том, что если исходный уровень показателя соответствует верхней или
нижней границе показателя или находится около нее, то ответная реакция
организма на лазерное облучение состоит в его стабилизации на средних
величинах, а если оно исходно входит в диапазон средних величин, реакция
почти отсутствует).
При этом в контрольной группе даже при выписке из стационара у
12,2% (14 человек) некоторые показатели крови (лейкоциты, лимфоциты,
общий белок и т.д.) не пришли в норму.
16
Таблица 2
Сравнительная оценка клинических показателей крови у пациенток основной и контрольной групп (M±m)
Показатели
крови
Основная группа
исходный
уровень
Контрольная группа
1
5
7-10
процедура/день процедура/день процедура/день
исходный
уровень
1
процедура/день
5
7-10
процедура/день процедура/день
Гемоглобин, г/л
135,8±1,3
118,5±1,25**
128,5±0,94***
136,1±1,2***
139,8±4,05
108,2±3,27**
113,1±2,49***
117,0±2,65***
Эритроциты,
x 1012/л
Гематокрит
4,05±0,05
3,25±0,06
3,91±0,03***
4,21±0,04***
4,15±0,09
3,41±0,09
3,53±0,03***
3,63±0,03***
36,05±0,27
31,87±0,28*
35,31±0,2***
37,75±0,3***
34,78±1,0
30,5±0,7*
31,43±0,7***
32,5±0,8***
СОЭ, мм/ч
13,55±0,67
26,25±0,8
16,82±0,7***
11,08±0,4***
12,7±1,3
27,46±1,7
31,46±2,3***
27,3±2,2***
Лейкоциты,
x 109/л
Сегментоядерные
нейтрофилы, %
Палочкоядерные
нейтрофилы, %
Лимфоциты, %
4,4±0,1
8,3±0,1
6,2±0,1
5,3±0,08
5,1±0,4
8,0±0,5
6,4±0,4
5,9±0,4
63,4±0,7
58,3±0,7
63,3±0,5
66,1±0,4
61,3±1,0
59,8±2,7
61,5±3,1
63,2±2,9
6,8±0,3
14,2±0,3
9,2±0,2***
5,6±0,1***
6,27±0,6
13,0±1,2
10,7±0,3***
9,27±0,9***
27,6±0,6
17,2±0,3***
22,1±0,3
26,7±0,4***
26,9±1,2
19,3±0,7***
20,9±0,8
22,3±0,7***
Моноциты, %
4,5±0,2**
1,9±0,1
3,2±0,1
4,2±0,1
5,9±0,5**
2,5±0,4
3,6±0,4
4,4±0,4
Эозинофилы, %
2,9±0,2
1,2±0,1
2,4±0,05***
3,3±0,07***
3,2±0,4
1,4±0,4
1,3±0,3***
1,5±0,4***
Примечание:
* (Р < 0,05) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и
достоверна;
** (Р < 0,01) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и
достоверна;
*** (Р < 0,001) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна
и достоверна.
17
Клиническая оценка результатов биохимических исследований крови
пациенток показала, что при быстром заживлении послеоперационных ран,
значительном снижении лимфореи под действием НИЛИ потеря белков
плазмы
соответственно
уменьшается
и
происходит
более
быстрое
восстановление их общего содержания в крови.
При исследовании уровня глюкозы в крови мы выяснили, что можно
говорить
о
закономерном
функциональном
воздействии
ВЛОК
на
секреторную функцию поджелудочной железы и нормализацию показателей
глюкозы в крови у пациенток основной группы.
Клиническая оценка результатов исследования свертывающей системы
крови пациенток (табл. 3) выявила, что применение ВЛОК позволяет
нормализовать компенсаторный тромбоцитоз, обусловленный кровопотерей
и операционным стрессом; нормализуя активность тромбинового комплекса,
позволяет
нормализовать
показатели
протромбинового
индекса
у
оперированных.
При исследовании времени рекальцификации плазмы под действием
ВЛОК нами отмечено быстрое восстановление гиперкоагуляционных
процессов в крови у пациенток основной группы.
В результате нашего исследования можно утверждать, что при наличии
исходной гиперкоагуляции лазеротерапия нормализует свертывание крови,
улучшает показатели фибринолиза. Снижение свертываемости связано с
торможением активации тромбопластина (I фаза свертывания) и задержкой
процесса превращения протромбина в тромбин (II фаза) без существенного
влияния на III фазу - образование фибрина, что позволяет использовать метод
как
профилактику
и
лечение
послеоперационном периоде.
тромбоэмболических
осложнений
в
18
Таблица 3
Сравнительная оценка результатов биохимических исследований свертывающей системы крови
в основной и контрольной группах (M±m)
Показатели
крови
Основная группа
исходный
1
5
уровень процедура/ процедура/
день
день
Тромбоциты,
324,8±1,7
9
х 10 /л
Протромбиновый 97,2±4,2
индекс, %
Время
104,3±2,5
рекальцификации
плазмы, сек.
Контрольная группа
7-10
исходный
1
5
7-10
процедура/ уровень процедура/ процедура/ процедура/
день
день
день
день
338,3±2,6
276,2±2,9**
231,4±1,1*
342,6±2,4
372,1±1,4
353,6±3,1*
106,2±1,7
99,7±2,4*
94,9±1,3***
98,1±1,9
105,9±2,7
104,1±2,4** 103,1±2,6*
69,9±2,1
91,7±4,4**
111,7±2,9*
105,4±1,2
72,6±2,9
Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными;
** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными;
*** (Р < 0,001) по сравнению с исходными данными.
84,2±1,7*
341,9±2,8*
92,4±3,1**
19
Клиническая
оценка
результатов
исследования
мочи
показала
улучшение результатов в основной группе по сравнению с контрольной
группой, обусловленное противовоспалительным и биостимулирующим
воздействием лазерного излучения на выделительную систему, развитием
ремиссии хронических заболеваний.
При иммунологическом исследовании крови пациенток нами было
отмечено выраженное иммунокоррегирующее действие ВЛОК на показатели
крови, которое заключалось в снижении до нормальных цифр содержания
С-реактивного
белка
(рис.
4)
и
иммуноглобулинов,
нормализации
межклеточного взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, увеличении
В-клеточного состава крови (табл. 4).
31 человек
27,2 %
26 человек
28,9 %
23 человека
20,2 %
21 человек
23,3 %
19 человек
21,1 %
13 человек
11,4 %
До операции
1 процедура/день
Основная группа
7/10 процедура/день
Контрольная группа
Рис. 4. Исследование C-реактивного белка у пациенток основной и
контрольной групп с положительной реакцией
20
Таблица 4
Клиническая оценка результатов некоторых иммунологических методов исследования
в основной и контрольной группах (M±m)
Показатели
крови
Основная группа
Контрольная группа
исходный
уровень
3
процедура/
день
7-10
процедура/
день
исходный
уровень
3
процедура/
день
7-10
процедура/
день
Т-лимфоциты (Е-РОК), %
52,4±1,7
54,7±2,4**
62,1±2,9***
54,9±3,1
42,8 ±1,9*
48,3±1,7**
В-лимфоциты, %
29,4±2,6
27,1±1,2*
30,9±2,1**
30,7±1,9
17,4±0,7**
22,6±1,2*
Иммуноглобулин A, г/л
2,14±0,4
2,92±0,7**
2,43±0,5*
2,04±1,1
1,29±0,2*
1,47±0,4*
Иммуноглобулин G, г/л
9,14±1,2
10,91±0,9*
14,21±0,5**
10,12±0,7
7,51±0,4**
8,94±0,9**
Иммуноглобулин М, г/л
1,23±0,7
0,94±1,1**
1,61±0,3***
1,36±0,3
0,68±1,0**
0,91±0,7**
Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными;
** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными;
*** (Р < 0,001) по сравнению с исходными данными.
Также наблюдалось улучшение оксигенации крови у пациенток с
исходно низкими показателями, что обусловлено улучшением качества
доставки кислорода к тканям при применении ВЛОК. При измерении у
пациенток основной и контрольной групп сатурации крови при помощи
пульсоксиметрической аппаратуры на обеих руках было выявлено снижение
показателей сатурации крови на руке со стороны операции у 14,9±0,7%
(17 человек) основной группы и 13,3±1,1% (12 человек) контрольной группы.
К 7-10-й процедуре ВЛОК (7-10 дню) было отмечено восстановление
показателей сатурации в конечности со стороны операции у всех пациенток
основной группы.
Таким образом, можно говорить о положительном влиянии ВЛОК в
послеоперационном периоде на микроциркуляцию в конечности со стороны
произведенной РМЭ за счет снижения количества и интенсивности
послеоперационных осложнений со стороны раны, а также за счет
увеличения транспорта и отдачи кислорода.
Анализируя полученные результаты, мы получили доказательства
широкого терапевтического эффекта ВЛОК у хирургических больных с
возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Исследование
позволяет утверждать, что применение ВЛОК в хирургии уменьшает сроки
пребывания пациенток в стационаре за счет быстрого заживления
послеоперационных ран, профилактики гнойно-септических осложнений,
улучшения общего самочувствия больных, нормализации показателей крови
и соматического состояния.
Результаты лечения пациенток в ближайшем послеоперационном
периоде аппаратом ЛА-2 методом ВЛОК указывают на явные преимущества
метода перед обычным ведением хирургических больных и открывают
дальнейшие перспективы более широкого применения в медицине.
22
ВЫВОДЫ
1.
Течение
раннего
послеоперационного
сопровождается
нарушениями
эритроцитопенией,
увеличением
лимфопенией,
показателей
СОЭ,
моноцитопенией,
гиперкоагулопатией.
Применение
периода
крови:
лейкоцитозом,
эозинофилией,
ВЛОК
после
РМЭ
анемией,
нейтропенией,
тромбоцитозом,
способствует
нормализации
клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови.
2. После РМЭ отмечается увеличение содержания С-реактивного белка,
количества иммуноглобулинов А, G, М, нарушение Т- и В-клеточного
иммунитета.
действие,
Использование
нормализуя
ВЛОК
оказывает
межклеточные
иммунокоррегирующее
взаимодействия
субпопуляции
Т-лимфоцитов, ведет к увеличению В-клеточного состава крови, снижает до
нормальных цифр содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.
3. Применение ВЛОК в послеоперационном периоде у пациенток после
РМЭ позволяет сократить сроки вакуумного дренирования раны (с 13±3 до
6±2 дней) и уменьшить продолжительность лимфореи (с 21±4 до 11±2 дней),
а также способствует быстрому снижению интенсивности болевого
синдрома, проведению ранней активизации и качественной реабилитации
пациенток.
4. Использование ГНЛИ внутривенным способом в сочетании с
традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние
пациенток в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует
быстрому
восстановлению
больных
и
позволяет
уменьшить
сроки
пребывания в стационаре (с 21±3 до 11±2 дней).
5. Применение ВЛОК позволяет ускорить заживление раны у
пациенток после РМЭ и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений
в два раза (с 17,8% до 7,9%).
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений и
уменьшения продолжительности лимфореи после РМЭ целесообразно
применение ВЛОК.
2. Рекомендуется проведение после операции 7-10 процедур ВЛОК в
течение 15 мин. при помощи гелий-неонового лазера с монохроматическим
красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на
конце моноволоконного световода.
3. ВЛОК может быть рекомендовано для стабилизации и коррекции
гематологических показателей, сопутствующей патологии и проведения
более быстрой подготовки пациенток после РМЭ к химиолучевому лечению.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Использование лазерного облучения крови для профилактики
послеоперационных
медицинские
гнойно-воспалительных
технологии
на
Дальнем
осложнений
Востоке
//
//
Новые
Материалы
II
Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием. Владивосток: Дальнаука, 1998. - С. 66-67. (Соавторы: В.И. Невожай,
В.А. Половой, А.В. Грицай).
2. Использование лазерного облучения крови для профилактики
послеоперационных осложнений // Актуальные проблемы в онкологии:
Тезисы докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. Владивосток:
Дальнаука,
1998.
(Соавторы:
В.И.
Невожай,
В.А. Половой, А.В. Грицай).
3. Применение гелий-неонового излучения у онкологических больных
в послеоперационном периоде // Актуальные проблемы в онкологии: Тезисы
24
докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. - Владивосток:
Дальнаука, 1998. (Соавторы: А.М. Долгунов, В.А. Половой, А.В. Грицай).
4. Опыт применения гелий-неонового лазерного излучения в комплексе
противоболевой терапии у онкологических больных // Тезисы докладов
Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". Новосибирск, 1999. (Соавторы: А.М. Долгунов, А.В. Грицай, Е.В. Худченко).
5. Внутривенное лазерное облучение крови для профилактики
послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы //
Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения
злокачественных
опухолей
//
Материалы
девятой
Дальневосточной
онкологической конференции. - Владивосток: Изд-во Дальневосточного
университета, 2007. - С. 42-45. (Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай).
6. Применение внутривенного лазерного облучения крови для
профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной
железы // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского
отделения Российской Академии медицинских наук. - 2007. - № 4 (56). С. 85-87. (Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай).
7. Результаты применения внутривенного лазерного облучения крови
для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком
молочной железы // Тезисы докладов XI Российского онкологического
конгресса. - Москва: Российская академия государственной службы при
Президенте Российской Федерации, 2007. (Соавторы: В.И. Невожай,
А.А. Полежаев).
8. Опыт использования внутривенного лазерного облучения крови для
профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной
железы // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 5. - С. 33-35.
(Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай).
25
ДЕНЕЖ
Андрей Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ
ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 02.07.2009. Формат 60х90/16. 1 уч.-изд. л.
Тираж 100 экз. Заказ № 112.
Отпечатано в типографии издательского центра ФГУП "ТИНРО-Центр"
г. Владивосток, ул. Западная, 10
Скачать