Амбулаторный этап лечения

Амбулаторный этап лечения
Лечение больных МЛУ-ТБ на амбулаторном этапе осуществляется, в основном, по завершению
интенсивной фазы в фактическом месте проживания пациента, в условиях города или села.
Преемственность.
Решение о переводе на амбулаторный этап лечения принимается коллегиально на заседании ЦВКК,
где каждый случай рассматривается строго индивидуально. В стационаре перед переводом больной
переводится на двукратный прием ПТП, дополнительно с пациентом оговариваются все
организационные моменты и условия контролируемого лечения на амбулаторном этапе по месту
жительства.
Перед выпиской из стационара районному фтизиатру передается информация о переходе больного
на амбулаторный этап. Райфтизиатр уточняет адрес больного и наличие подготовленного
персонала для проведения лечения в месте будущего нахождения больного через звонки или выезд.
В случае наличие персонала, проводится оценка знаний по контролируемому лечению МЛУ-ТБ,
побочных эффектах, ведению учетно-отчетной документации, и, в случае необходимости,
проводится обучение на рабочем месте. В случае затруднений по нахождению персонала для
следующего этапа контролируемого лечения пациента, райфтизиатр сообщает эту информацию в
больницу, и больного стараются удержать в больнице до окончания курса лечения. В случае неверно
указанного адреса, информация передается обратно в больницу для работы с больным по
согласованию адреса.

Перед освобождением из УФСИН районному фтизиатру передается информация о
переходе больного на амбулаторный этап. Райфтизиатр уточняет адрес больного и наличие
подготовленного персонала для проведения лечения в месте будущего нахождения больного
через звонки или выезд. В случае неверно указанного адреса, информация передается
обратно в УФСИН для работы с больным по согласованию адреса.
Пункты контролируемого лечения
Ответственность за амбулаторный этап лежит на противотуберкулезной службе, которая
осуществляет методологический мониторинг и непосредственно контролирует процесс лечения
каждого больного МЛУ-ТБ.
В сельской местности лечение МЛУ-ТБ организовано в туберкулезных кабинетах городских
противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных кабинетах ЦРБ, во врачебных амбулаториях,
участковых больницах ОЛС и ФАПах. Мониторинг лечения в сельской местности проводится
специально подготовленным районным фтизиатром, контролируемое лечение проводится
туберкулезной медицинской сестрой или фельдшером ОЛС в любом удобном для больного месте в
удобное для больного время.
График и место лечения на амбулаторном этапе оговаривается с каждым больным МЛУ-ТБ
индивидуально в строгом соответствии с требованиями программы ДОТС-Плюс: прием всех доз
препаратов двукратно под непосредственным наблюдением со стороны медицинского работника
или волонтера 6 дней в неделю.
Для больных с ограниченными возможностями передвижения, а так же для постоянно
пропускающих прием препаратов (из-за неудобного графика работы, семейных неурядиц и
злоупотребления алкоголем) организуется патронаж на дому/работе. Этот вид лечения может быть
организован во второй половине дня (пациент приходит за первой дозой ПТП утром, а на дом/ на
работу привозят только вторую дозу), либо в первой и второй половине дня на дому/ работе. Особо
важен этот вид лечения в отдаленных сельских районах, где расстояние до ближайшего ФАПа
исчисляется километрами, без общественного транспорта.
В случае невозможности организации патронажа на дому из-за отсутствия автотранспорта или
категорического отказа фельдшера, рекомендуется найти волонтера для контроля приема ПТП:
человека, которому больной доверяет, и который может объективно относится к больному (т.е. не
родственник!). Выбор может осуществляться двумя путями: либо выбирается человек, имеющий
1
положительную репутацию и знакомый поселковой администрации (учитель, почтальон и т.п.),
либо спрашивается у больного – кому он доверяет, и кто мог бы справиться с такой деятельностью.
За редким исключением, в случае отказа от госпитализации в стационар для прохождения
интенсивной фазы возможно принятие решения со стороны ЦВКК и организация лечения на
амбулаторном лечении по месту жительства с самого начала. В данном случае с больным заранее
оговаривается график посещения места приема ПТП строго под непосредственным наблюдением в
специализированном учреждении либо на дому, со строгим соблюдением мер инфекционного
контроля для снижения вероятности контакта с больными ТБ без бактериовыделения и здоровыми
людьми.
Социальная помощь
Оказание социальной помощи больным МЛУ-ТБ, получающим лечение по программе ДОТСПлюс является одним из важных факторов повышения приверженности к лечению, повышающих
вероятность завершения полного курса химиотерапии и развития благоприятного исхода в лечении.
Социальная помощь больным МЛУ-ТБ по программе ДОТС-Плюс оказывается только больным
гражданского сектора, находящимся на лечении на амбулаторном этапе, а также переведенным из
пенитенциарного сектора в гражданский для продолжения лечения. Во время прохождения
стационарного этапа лечения, а также на протяжении всего курса лечения в пенитенциарном секторе,
социальная помощь может не оказываться.
Социальная помощь оказывается в виде ежемесячных продуктовых наборов из гранта Глобального
Фонда РФ (только впервые выявленные больные МЛУ) и краевой целевой программы по борьбе с
туберкулезом, а также предоставления проездных билетов для проезда для места лечения в
муниципальном транспорте. Средства для предоставления проездных билетов выделяются из
бюджета Администрации. Следует отметить, что выдача продуктовых наборов на ежедневной
основе существенно повышает приверженность больных по сравнению с выдачей набора 1-2 раза
месяц. В программе предусматривается оказание социальной помощи в виде продуктовых наборов
больным, получающим лечение на амбулаторном этапе в сельской местности из средств
муниципального бюджета районов.
Возможна организация горячего питания на базе столовой ЦРБ/ ЦГБ/ УБ с целью стимуляции
самостоятельного прихода за второй дозой ПТП в обеденное время больных с низкой
приверженностью лечению.
Больные из отдаленных районов доставляются в областную противотуберкулезную больницу за
счет дотаций областной социальной службы или прямой транспортировкой автопарком ЦРБ.
Местные социальные службы ведут активную работу - проводят оценку нужд больных, и
предоставляют соответствующие льготы, помогают в оформлении документов, пособий и пенсий, а
так же помогают оказывать посильную помощь администрации поселений. Больные с низким
социально-экономическим положением обеспечиваются одеждой/ обувью, если это необходимо
для посещения пунктов контролируемого лечения.
Клинический мониторинг
Проведение регулярных обследований больного, находящегося на лечении, с целью клинического,
рентгенологического и бактериологического мониторинга проводится либо в ЦРБ, либо в
ближайшем ГПТД и РТБ. В виду того, что у большинства больных на амбулаторном этапе
отсутствует бактериовыделение, в случае возникновения сложных побочных реакций на ПТП
возможна госпитализация больного в общее или специализированное лечебно-профилактическое
учреждение.
Части больным в силу тяжести заболевания и особенности тестов/ анализов необходимо создать
условия для транспортировки до места сдачи анализов в некоторых случаях.
Доступность препаратов для купирования побочных эффектов являются очень важным фактором,
влияющим на приверженность больных к лечению. По возможности ЦРБ обеспечивает больных с
низким социально-экономическим статусом необходимыми препаратами. В том случае, если в схеме
2
лечения у больных с МЛУ-ТБ присутствует ПАСК, инструкция по его применению требует
принятия его с кислыми растворами, например, разведенная аскорбиновая кислота, либо кефир, сок.
По возможности, медицинский персонал обеспечивает больных, принимающих ПАСК во время
приема ПТП этими растворами (на пунктах контролируемого лечения, либо на дому).
Ежемесячно районный (участковый) фтизиатр представляет в КПТД сведения о больном МЛУ-ТБ,
лечащимся в районе, и информирует о каждом случае, повлекшем за собой перерыв в лечении
более одной недели, изменениях в схеме лечения в связи с побочными реакциями, а также любыми
организационными проблемами, препятствующими проведению непрерывной контролируемой
терапии. Районный фтизиатр является координатором реализации программы ДОТС-Плюс на
уровне района и самостоятельно проводит мониторинговые визиты мест лечения всех больных,
получающих химиотерапию по IV режиму, не реже одного раза в две недели.
На амбулаторном этапе вне зависимости от места лечения медицинские работники заполняют
утвержденную учетно-отчетную документацию по ведению больного МЛУ-ТБ.
Контроль организации и проведения лечебных мероприятий по программе ДОТС-Плюс на
амбулаторном этапе в условиях района проводится на регулярной основе в виде инспекторских
визитов участковыми фтизиатрами КПТД, являющимися кураторами районов не реже одного раза в
год.
Работа с оторвавшимися от лечения больными МЛУ-ТБ
Больные МЛУ-ТБ, находящиеся на лечении по IV режиму, временно или постоянно нарушающие
прием ПТП и режим лечения могут быть сняты с программы ДОТС-Плюс решением ЦВКК вне
зависимости от длительности химиотерапии и места лечения. Учет пропуска доз ПТП ведется на
протяжении всего курса лечения подготовленным медицинским работником по форме ТБ-01. В
случае отказа от лечения, постоянного (более двух месяцев) и/или систематических пропуска
приема ПТП больной снимается с программы ДОТС-Плюс с исходом «Отрыв». Результат лечения
фиксируется в той службе, где больной начал лечение ПВР. Обо всех случаях временного или
постоянного пропуска приема препаратов медицинский специалист или волонтер, проводящий
контролируемую терапию, сообщает в фтизиатрам КПТД.
В случае самостоятельного ухода больного из стационара, лечащий врач информирует КПТД о
случае отрыва от лечения больного МЛУ-ТБ. В случае отрыва или отказа от лечения больного
МЛУ-ТБ, находящегося на лечении на амбулаторном этапе, к больному по месту вероятного
местонахождения выезжает врач и медицинская сестра КПТД/ГПТД/РТБ, либо районный врач
фтизиатр и медицинская сестра туберкулезного кабинета ЦРБ, с целью проведения
разъяснительной беседы с больным и его окружением. При отрыве от лечения больного,
находящегося на лечении в отдаленном районе под наблюдением фельдшера ФАП, к больному с
целью привлечения выезжает районный врач фтизиатр, медицинская сестра туберкулезного
кабинета и фельдшер ФАП. Во всех случаях стойкого отказа больного МЛУ-ТБ от лечения также
возможно сотрудничество с участковыми милиционерами, а так же привлечение к химиотерапии в
принудительном порядке через прокуратуру и судебные органы. Для привлечения больного к
лечению используются все возможные механизмы возвращения пациента к химиотерапии: лечение
в удобном для больного месте, лечение по удобному для больного графику, лечение под
наблюдением медицинского работника или волонтера, которые вызывают у больного доверие, а
также с использованием доступных механизмов повышения приверженности и социальнопсихологической помощи.
3
Для выполнения изложенных выше рекомендаций
1. Главному врачу ЦРБ рекомендуется:
a. Увеличить оплату труда районного фтизиатра (доплаты за работу с инфекционными
пациентами) и среднего медперсонала
b. Выделить одну автомашину для:
i. Проведения инспекторских выездов районным врачом фтизиатром на места
лечения больных – ФАПы, врачебные амбулатории, участковые больницы (1-2
раза в неделю), а так же при проведении других незапланированных
мероприятий,
ii. Выдачи ПТП сложным пациентам на дому/ на работе (1-2 часа каждый день
после обеда, или утром и вечером),
iii. Транспортировки пациентов в ЦРБ или областной центр (одному пациенту 1
раз в месяц).
c. Обеспечить изначальное мотивирование персонала на местах – от этого зависит, как
фельдшера будут относиться к необходимости проведения ежедневного
контролируемого лечения пациентов на селе, и как будет заполняться учетно-отчетная
документация.
d. Рассмотреть возможность проведения необходимых анализов, закупки препаратов для
купирования побочных эффектов и организации приема ПАСКа с кислыми
растворами, а также горячего питания на базе столовой ЦРБ.
2. Администрации района рекомендуется:
a. Заключение местных соглашений с социальной службой, медицинской службой и
УВД о сотрудничестве в рамках районной программы по борьбе с ТБ,
b. Проводить регулярные заседания районной межведомственной комиссии, где
заслушивать ответственных лиц о ходе выполнения мероприятий и проблемах,
c. Обеспечить медицинскую службу необходимыми ресурсами в случае их отсутствия
(например, автотранспорт), а так же социальную службу.
3. Социальной службе района рекомендуется:
a. Обеспечить проездными билетами на общественный транспорт медперсонал и
больных
b. Обеспечить транспортировку
нуждающихся в этом
в
райцентр
или
областной
центр
больных,
c. Планирование в бюджете продуктовых наборов (плюс гигиенических по
возможности), желательно, на ежедневной основе для всех больных, находящихся на
активном лечении за вычетом предоставленной помощи через грант ГФ.
d. Обеспечение больных социальными услугами (дотации, одежда/ обувь,
уголь/древесина, помощь в восстановлении документов пациентов, в оформлении
гражданства, трудоустройстве и т.д. и пр.)
4